bronchiolite aigue

1. La bronchiolite aigue
Dr Zghal Mohamed Ali
AHU, service de pédiatrie, Hôpital Universitaire de Gab
Formation médicale continue
Direction régionale de Santé de Gabes
12/01/2024

3. 1- Introduction
• La bronchiolite aigue: infection respiratoire basse, d’origine virale, saisonnière du nourrisson < 1 an
• Touche ≈ 30% des nourrissons < 12 mois
• Bronchopathie obstructive + toux + difficulté respiratoire de sévérité variable
• Problème de santé publique+++
• Prise en charge: sujet de controverse, fait l’objet de recommandations de bonne pratique

5. Contage viral: VRS infecte les cellules épithéliales naso pharyngées :
détruites et inhalées vers les VAI en transportant le VRS
Réplication du virus au niveau des cellules ciliées des VAI
- Destruction et desquamation des cellules épithéliales dans la lumière bronchique.
- Altération de la clearance muco-ciliaire
- Infiltration péri-bronchique par des lymphocytes et des macrophages.
- Œdème de la muqueuse et sécrétion excessive de mucus.
Bronchopathie obstructive
- Terrain
- Virulence
- Tabac++
2- Physiopathologie

6. • 40 jours (né le 02/11/2021)
• Motif: gêne respiratoire + Accès de cyanose
• Toux grasse , refus de têter X 2 j
• Le père est enrhumé
• T: 38.3° C, rhinorrhée claire, cyanose péribuccale
• FR = 70 c/min, Sao2 : 86 % (AA)
• Tirage sous et intercostal, ACP: râles crépitants
• Pas de souffle cardiaque, Patient geignard

7. 1. Quel diagnostic ?
2. Quelles explorations ?
3. Quel traitement ?
4. Ambulatoire ou hospitalier: Gravité
?
5. Pronostic ?

8. 3- Diagnostic positif:
• Clinique +++
• Période d’épidémie
• Age: < 12 mois, 1er épisode ou
2ème épisode (en l’absence d’atopie)
• Phase prodromale:
- Rhinopharyngite
- Fièvre ±
- Toux sèche d’irritation
HAS, 2020

9. 3- Diagnostic positif
• Type de description:
- Dyspnée obstructive basse
- Râles crépitants ou sibilants parfois audibles à distance (wheezing)
- Abdomen distendu, ± Ptose hépatique, ± Difficultés alimentaires
- ±Irritabilité + troubles du sommeil
• 3 formes:
- Forme obstructive: classique, distension++; faible fréquence, PEP faible
- Forme apnéisante: NRS < 3 mois, ANTD de prématurité, apnée centrale ou obstructive
- Forme restrictive: rare, composante alvéolaire ++, PEP+

10. Bronchiolite aigue
Quel virus ?

11. 4- Epidémiologie
• Virus respiratoire syncitial (VRS): 80%
• Autres virus:
-Rhinovirus+++
-Adénovirus
-Virus Influenzae, Virus para influenzae
- Métapneumovirus, Coronavirus.

12. 4- Epidémiologie
• Epidémie: début septembre-Mars; pic en Décembre
de + en +: per annuelle!
• Age ++: 2 – 8 mois
• Contamination: directe (toux, éternuement) et indirecte (mains, matériel souillé…).
• Durée d’incubation: 2 - 8 j
• Tabac: Facteur aggravant (…Asthme).

13. 3- Diagnostic de gravité
Après désobstruction rhinopharyngée

14. 3- Diagnostic de gravité
STP, 2020

15. 3- Diagnostic de gravité
Score de Biermann et Pierson

16. 3- Diagnostic de gravité
Score de Wang modifié
0-3: Bronchiolite sans critères de gravité
4-7: Bronchiolite de gravité modérée
8-12: Bronchiolite sévère

17. 3- Diagnostic de gravité
Score de TAL modifié
Inbal Golan-Tripto Pediatric Pulmonology. 2018;1–6

18. 4- Critères d’hospitalisation
Signes de gravité
• Polypnée> 60
• Signes de lutte marqués ,
• cyanose
• SaO2 < 92% à l’air ambiant
• Signes d’hypercapnie: sueurs, agitation
• Troubles hémodynamiques,
neurologiques
• Troubles digestifs
Facteurs de risque de formes graves
• Age < 6 semaines qui présente un ou
plusieurs signes de lutte
• ANTD de prématurité <34 SA ou âge
corrigé< 3 mois
• Terrain : cardiopathie, dysplasie
broncho-pulmonaire, mucoviscidose,
déficit immunitaire...
• Environnement socioéconomique
défavorable

19. 5- Place des examens complémentaires
• Les examens complémentaires ne sont pas indiqués devant les bronchiolites légères à
modérée
• GDS: si bronchiolite sévère; normocapnie, hypercapnie= signes de gravite
• Bilan inflammatoire (NFS-CRP): suspicion de surinfection bactérienne
• Iono sanguin: SIADH (Forme sévère, NRS < 3 mois)
• Recherche virale (IF: Ag viral sur les cellules naso-pharyngées): pas d’indication; aucun
intérêt pour la PEC

20. 5- Place des examens complémentaires:
Indications
• 1er épisode hospitalisé
• Forme sévère: complications?
• Forme modérée trainante
• Terrain particulier: cardiopathie…
• Aggravation soudaine: trouble ventilatoire,
Pneumothorax, surinfection, pneumo médiastin…
Signes radiologiques
• Signes d’obstruction bronchiolaire:
- Hyper clarté, emphysème généralisé
- Coupole aplatie
- Côtes horizontales
- Elargissement de l’espace inter
costal
• Atteinte bilatérale
• Normale
• Surcharge hilaire
Rx de thorax

21. Rx de thorax

22. 6- Diagnostics différentiels
• Insuffisance cardiaque
• Corps étranger intra bronchique
• Pneumopathies virales
• Broncho-aspiration (RGO+++)

23. 7- PEC
• Hétérogène
• Recommandations de bonne
pratique
• Symptomatique+++

24. 7- PEC
• Minimiser la manipulation
• La désobstruction rhino-pharyngée
(DRP)
avec du sérum physiologique
• Couchage proclive dorsal à 30°
- STP++
- HAS: position dorsale à plat

25. 7- PEC
Si température > 38,5°C
Proscrire : tabagisme passif et baisers
Encourager l’allaitement maternel, gavage par lait de mère
Fractionnement des tétées, PIV : dernier recours
Aération de la chambre à température = 19-20°

26. 7- PEC:
Aucune indication
• Mucolytiques
• Antitussifs
• Humidificateurs: risque de bronchoconstriction
• Caféine (apnée), Ig IV, surfactant, Azithromycine

27. 7- PEC: Nébulisations d’épinéphrine
STP, 2020
Pas d’indication d’épinéphrine dans la
bronchiolite quelle que soit la sévérité

28. 7- PEC: Nébulisations d’épinéphrine

29. 7- PEC : nébulisations de B2+
STP, 2020
Pas d’indication de B2+ dans la
bronchiolite (1er épisode ) quelle que soit
la sévérité

30. 7- PEC : nébulisations de B2+

31. 7- PEC : nébulisations de B2+
Tester la réversibilité:
 2ème épisode de sifflement
 Terrain d’atopie

32. 7- PEC: Nébulisations de sérum salé hypertonique
• Sujet de controverse
• Mécanisme: améliore la clearance muco-ciliaire, la viscosité du liquide de surface.
• N’est pas indiqué: STP, HAS, AAP, SCP
• D’autres études sont nécessaires
• Diminue le taux et la durée d’hospitalisation…

33.  Bronchiolite légère à modérée
 18 études, 2102 nourrissons
 Bénéfices cliniques limités (observés pdt 2h)
 Différence significative SH% groupe control: diminue les Taux et durée d’hospitalisation

34. 7- PEC: Corticoïdes
• N’est pas indiqué: STP, HAS, AAP, SCP
• Quelle que soit la voie d’administration : inhalée, IV, IM
• Peut être indiqué dans le bronchiolite + laryngite
• Bronchiolite + trouble ventilatoire?

35. 7- PEC: Antibiothérapie
• Pas d’antibiothérapie sauf si coïnfection bactérienne documentée:
• A discuter devant :
– Fièvre > 38,5° pendant 48 heures et plus
– Otite moyenne aiguë avec bombement du tympan
– Affection pulmonaire ou cardiaque associée
 T°> 4 jours ou fièvre secondaire (> 48h)
 Foyer alvéolaire à la RX de thorax
 Sd inflammatoire biologique
 Secrétions purulentes

36. 7- PEC: Oxygénothérapie
•cible > 94%
Forme grave
• cible > 92% à l’éveil
• 90% au sommeil
Forme modérée
• celle habituelle du patient
• ou 92% par défaut
Cardiopathie
Les critères de SpO2% utilisés pour prescrire la supplémentation en oxygène ne sont pas les
mêmes que ceux utilisés pour le sevrage.

37. 7- PEC:
Oxygénothérapie:
• Besoin d’un support ventilatoire: Si non amélioration/ aggravation sous oxygénothérapie
standard (lunette nasale).
• VNI: lunettes à haut débit (LNHD) 2l/kg/min ou CPAP à 7cmH2O ; formes modérées à
sévères
• Surveillance PCO2, pH et retentissement hémodynamique (FC)
• Durée d’évaluation pour définir une non réponse : 24h, en l’absence d’aggravation
• Non réponse ou aggravation: discuter ventilation mécanique

38. Lunettes haut débit (LNHD)
CPAP
Dispositifs de VNI
Sonde nasale

39. 7- PEC
• La kinésithérapie respiratoire:
- N’est pas systématique, discutée au cas/cas
- Non recommandée en ambulatoire
- Technique d’augmentation du flux expiratoire sera proposée si encombrement,
atélectasie avec retentissement clinique significatif, pathologie sous
jacente (neuromusculaire ou respiratoire chronique)
- Drainage postural, vibration, clapping = contre indiquées Grade A

40. 7- PEC: Bronchiolite légère à modérée non hospitalisée
• Minimal handling, DRP, Position AR: 30°
• Fractionnement des tétées
• Eviter le tabac et les polluants
• Expliquer les signes de gravité amenant au recours aux urgences
• Les nourrissons < 3 mois non hospitalisés : doivent être revue le lendemain dans une structure de soin
adaptée pour réévaluer leur état clinique
Pas de nébulisations
Pas de corticothérapie

41. 7- PEC: Bronchiolite hospitalisée
• Hospitalisation
• Minimal handling
• DRP, Position AR: 30°, Alimentation par SNG
• 02: objectif; Sa02 > 92%, LHD
• RX thorax, ± bilan
• Surveillance: FR, SA02, travail respiratoire, état général

43. 7- PEC:
• Cible recommandée pour le sevrage : 92%, travail respiratoire rassurant, en l’absence de désaturations
brutales fréquentes (> 3/heure).
• Critère de sortie de l’hôpital:
- Etat clinique stable
- SpO2 en air ambiant au minimum de 92%
- Autonomie alimentaire
- Organiser le retour à domicile avec entretien avec les parents
- Planifier le contrôle clinique
90%

44. GPP, STP, 2020

45. 8- Evolution: A court terme
• Evolution simple: souvent favorable
• Acmé atteinte en 2 à 4 jours
• Disparition des signes d’obstruction en 8 - 10 jours
• Toux résiduelle, sèche, jusqu’à 10 -15 jours
• Anomalies radiologiques: résolutives en 10 jours
• Mortalité au stade aigu: 0,005 à 0,2 % pour l’ensemble des « bronchiolites » à VRS

46. 8- Evolution: A distance de l’épisode
• Récidive après un 1er épisode: 25-50%
• Séquelles anatomiques : rares, mais à connaître!
• Bronchiolite oblitérante
• DDB localisée
• Asthme: 25-30%

47. 9- Prévention
• Règles d’hygiène (lavage des mains, désinfection, l’éviction des collectivités en cas de syndrome grippal, pas
de baisers).
• Port des bavettes par les sujets symptomatiques
• Décontamination des objets (stéthoscope) et des surfaces après examen de chaque patient
• Proscrire le tabagisme+++
• L’allaitement maternel+++
• Education des parents+++
• Vaccination contre le VRS et Covid 19!

48. Bronchiolite et Covid 19?
• France
• 1er confinement
• Baisse de la BO de 79 %

49. Conclusion
• Infection virale (VRS++) < 12 mois
• Diagnostic clinique: facile
• Evolution souvent favorable
• Traitement symptomatique: DRP, fractionnement des tétées
• Forme sévères: réanimation, LHD, CPAP…
• Intérêt de la prévention et de l’éducation des parents

50. Merci pour votre
attention