Un cours court sur l'embolie pulmonaire, une pathologie courante et grave qui doit être évitée et correctement prise en charge, Ce fichier comprend les éléments essentiels que tout médecin doit connaître.

1. EMBOLIE PULOMONAIRE
ROUIBI DHIA EDDINE NADJM

3. L’embolie pulmonaire est
l’obstruction partielle ou totale
de l’artère pulmonaire ou une de
ses bronches par un emboles
Définition:

4. Stase
Hypercoagulabilité
Lésion endothéliale
Thrombose
TRIADE DE VIRCHOW

5. Acquis Constitutionnels
Facteurs de risque thromboembolique

6. • ATCD familial ou personnel de MTEV
• Sd des anti phospholipides
• Immobilisation prolongée
• Age > 60 ans
• Cancer
• Chirurgie majeure récente (petit bassin)
• Obésité
• Grossesse
• Maladie de Behçet
FdR acquis:

7. • Déficit en antithrombine,
• Déficit en protéine C, S, Fibrinogène
• Facteur V Leiden, Résistance à la protéine C activée
FdR constitutionnels : Thrombolphilie

8. Embolie pulmonaire
Artères pulmonaires
VCI
Embolus
Valve veineuse
Normale TVP TVP (avec detachement
d’un caillot sanguin)
PHYSIOPATHOLOGIE

9. Conséquences respiratoires :

10. Effet sur le cœur :

11. Cœur droit surchargé
Effet sur le cœur :
VG
VD VD dilaté VG
Cœur normal
VG compressé
en forme de D
Septum
rectiligne
Augmentation
de la tension
péricardique

12. Clinique
• Interrogatoire: FdR, heure de début, TRT pris
• Signes fonctionnels:
Dyspnée
Douleur basi-thoracique
Syncope
Tachypnée
Hémoptysie
Anxiété
• Signes de TVP
• Signes physiques : pauvres
Auscultation pulmonaire : râles diffus
ICD, Hypotension, Choc

13. Variable Points
ATCD de TVP ou EP + 1.5
FC > 100/min + 1.5
Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5
Signes de TVP + 3
Diagnostique autre moins probable que l’EP + 3
Hémoptysie + 1
Cancer + 1
Score Probabilité Analyse
0 – 1 Faible
Score > 4 : EP probale
Score ≤ 4 : EP improbabale
2 – 6 Moyenne
> 7 Forte
Score de Wells
Score de
probabilité
clinique :

14. Variable Points
Facteurs de risque
Age > 65ans 1
ATCD de MTEV 3
Chirurgie sous AG ou fracture d’un MI dans le mois précédent 2
Cancer actif ou en rémission depuis moins d’un an 2
Symptômes
Douleur unilatérale d’un MI 3
Hémoptysie 2
Signes cliniques
FC : 75 – 94/min 3
FC > 95/min 5
Douleur à la palpation d’un trajet veineux ou œdème unilatéral d’un MI 4
Score Probabilité Prévalence
0 – 3 Faible 8 %
4 – 10 Intermédiaire 28 %
11 Forte 73 %
Score révisé de
Genève
Score de
probabilité
clinique :

15. Paraclinique
• Examens de debrouillage:
▪ Gaz du sang
▪ Radiographie du thorax de face
▪ ECG

16. Gaz de sang
• Hypoxémie
• Hypocapnie
• Alcalose respiratoire

17. ECG
• Normal
• Tachycardie sinusale régulière
• Signes de cœur pulmonaire aigu :
❑ Aspect S1-Q3
❑ BBD
❑ Déviation axiale droite
❑ Inversion des ondes T de V1 à V3

19. Radiographie du thorax de face:
• Normale
• Atélectasie en bande
• Epanchement pleural
• Elévation d’une coupole diaphragmatique
• Hyper clarté pulmonaire

20. Atélectasie en bande Hyper clarté

21. Bosse de Hampton
Signe de Westermak

22. • Examens de certitude:
▪ D-dimères
▪ Angioscanner pulmonaire +++
▪ Scintigraphie ventilation perfusion
▪ Echographie cardiaque
▪ Echo-doppler veineux

23. D-dimères :
• Si négatifs éliminent le
diagnostique

24. Angioscanner pulmonaire :
• Injection de produit de
contraste
• Hypodensité, image en
lacune sur le trajet de
l’artère pulmonaire ou
sous segmentaire
• Normale élimine le
diagnostique

26. Scintigraphie ventilation perfusion:
• Ventilation normale
• Défaut de perfusion d’un segment pulmonaire
• Normal élimine le diagnostique

27. Echographie cardiaque :
• Evalue le retentissement sur le VD
• Dilatation du VD non hypertrophié
• Hypertension pulmonaire
• Thrombus dans les cavités droites ou
tronc de l’artère pulmonaire
• Septum paradoxal

28. Echographie cardiaque :

29. Echographie cardiaque :

30. Echo-doppler veineux :
• Recherche d’une TVP
• Si normale ne permet pas d’éliminer le diagnostique

31. Algorithmes diagnostiques:
Faible ou intermédiaire
Probanilité clinique
Forte
Négatifs
Pas de traitement
Angioscanner thoracique
multicoupes
Pas de thrombus
Confirmer le
résultat avec une
échographie
veineuse et/ou
scintigraphie
pulmonaire
Thrombus
traitement
D-dimères
Positifs
Angioscanner thoracique
multicoupes
Thrombus
Traitement
Pas de thrombus
Pas de traitement
Suspicion d’EP non grave

32. Algorithmes diagnostiques:
Non
Angioscanner accessible et patient stable
Oui
Non Angioscanner
Positif Négatif
Echographie cardiaque
Dilatation des cavités
cardiaques droites
Oui
Patient instable ou pas
d’autres tests disponibles
(Discuter ETO)
Traitement de l’EP
Thrombolyse ou
embolectomie
Scanner accessible
Et patient stable
Suspicion d’EP grave avec choc ou hypotension
Diagnostique
différentiel
Diagnostique
différentiel

33. Diagnostiques différentiels:
• Pneumopathie
• PNO
• IDM
• Péricardite
• Tamponnade si troubles
hémodynamiques
• Dissection de l’aorte
• Douleurs pariétales

34. Traitement:
• Mesures générales
▪ Hospitalisation obligatoire
▪ Mise en condition :
- 2 VVP de bon calibre
- Oxygénothérapie si SpO2 < 92%
- Monitorage de la TA, SpO2, Fc, FR, diurèse
- Voie centrale si drogues vasoactives
- SV si instabilité hémodynamique ou respiratoire

35. Traitement:
• Traitement curatif
▪ Anti coagulation à dose curative
➢ HBPM en sous cutané
- selon la molécule 1 a 2 fois par jour
- Pas de surveillance du TCA
➢ HNF à la SE
- Bolus de 50 UI/kg
- Puis 500 UI/kg/j
- Objectif TCA à 2-3
- A poursuivre au moins 5j
- Surveillance quotidienne du TCA et du taux de plaquettes
➢ AOD en PO
Traitement:

36. Traitement:
• Traitement curatif
▪ Anti coagulation à dose curative
➢ Relais AVK précoce dès J1
- Surveillance INR à 48h
- Objectif INR entre 2 et 3
- Arrêt de l’héparine si 2 INR cibles à 48h d’intervalle
- Durée déterminée par :
▪ Illimitée : si cancer en évolution, récidive, thrombophilie
▪ 3 mois : si facteur déclenchant transitoire (Chirurgie, voyage, hospitalisation,
contraception…)
▪ >3 mois : EP spontanée
Traitement:

37. Traitement:
• Traitement curatif
▪ Anti coagulation à dose curative
➢ Mesures associées :
- Arrêt du tabac
- Contre indication au traitement hormonal
- Bilan étiologique
- Aux AVK : carnet, carte, suivi INR 2fois/semaine, éducation, signes de surdosage,
alimentation adaptée, pas d’automédication, informer le médecin traitant
➢ Surveillance:
- Clinique : constantes, signes fonctionnels
- Paraclinique : INR, plaquettes 2fois/semaine, gaz du sang
Traitement:

38. Traitement:
• Traitement curatif
▪ Thrombolyse
- Dissolution rapide du thrombus
- Par voie veineuse périphérique
- Indiquée en cas d’une EP compliquée d’un choc ou d’une
hypotension artérielle sévère
▪ Embolectomie
- En cas d’une EP grave avec contre-indication ou échec de la
thrombolyse.
Traitement:

39. Interruption cave par filtre cave
• A pour objectif de prévenir la
récidive embolique.
• mais expose au risque d’extension
du thrombus veineux.
• Le filtre est placé par voie
percutanée en aval des veines
rénales.
• Indiqué si contre-indication a
l’anticoagulation.
Artères pulmonaires
TVP

40. Prévention
• Prévention des phlébites chez les malades à haut risque:
- Mobilisation précoce
- Compression pneumatique intermittente
- Contention veineuse élastique
- Traitement prophylactique par HNF ou HBM

41. MERCI