2. Objectifs
1. Reconnaître une urgence hypertensive
2. Comprendre les mécanismes de survenue
des complications
3. Etre capable de prendre en charge une
urgence hypertensive
2
4. 4
Urgences hypertensives : terminologie
•« Hypertensive emergencies » ou Crise hypertensive
ou urgences hypertensives véritables
•« hypertensives urgencies » ou Poussées
hypertensives ou urgences hypertensives relatives
•Absence de valeurs tensionnelles « evidence based »
définissant les urgences hypertensives
5. Urgence hypertensive relative ou « poussée
hypertensive »
Définition : élévation brutale de la pression
artérielle sans signes de souffrance des
organes cibles.
N.B
•PAS ≥ 180 mmHg
•PAD ≥ 110 – 120 mmHg
5
6. Urgence hypertensive véritable ou « Crise
hypertensive »
•Définition: élévation brutale de la pression
artérielle accompagnée de signes de souffrance
des organes cibles ( système nerveux central,
cœur, rein)
N.B: PAD ≥ 120 mmHg
6
7. Urgence hypertensive véritable ou « Crise
hypertensive »
7
L’HTA MALIGNE se définit comme :
- Elévation brusque de la PA
>180/120
- Signes de souffrance des organes cibles
rapidement progressive.
- Fond d’œil : Rétinopathie stade IV
(œdème papillaire)
10. Physiopathologie
10
Augmentation brusque de la PA
Lésions endothélialesActivation du
SRAA
Vasoconstriction
Nécrose fibrinoïde
Ischémie des
organes cibles
Libération
des substances
proinflammatoires
Libération
des substances
vasoconstrictives
Libération
des substances
vasodilatatrices
Pression hydrostatique
11. Présentation clinique
1. Urgences hypertensives relatives ou « poussée
hypertensive »
•La PA est élevée, l’examen clinique peut être
pauvre, ou montrer quelques signes :
•Céphalées légères
•Epistaxis
•Agitation psychomotrice
•Arythmie
11
21. Œdème aigu du poumon
21
Vasoconstriction – Post charge
Accumulation du sang dans le VG
Reflux du sang dans l’OG
Hyperpression veineuse pulmonaire
Pression capillaire pulmonaire
Œdème interstitiel pulmonaire
Œdème alvéolaire pulmonaire
Pression intraVG , VES
22. Hyperpression
capillaire
12mmHg <Pression cap<18
mmHg
Oedème interstitielle
18 mmHg <Pression cap < 25mmHg
Oedème
alvéolaire
Pression cap> 25 mmHg
Dyspnée d’effort
Dyspnée d’effort avec toux quinteuse
Dyspnée permanente, paroxystique
Toux productrice
Expectoration mousseuse, hémoptoïque
Signes de détresse respiratoire
Crépitants en marée montante
Œdème aigu du poumon
22
26. Dissection de l'aorte
26
Facteur de risque de
l’athérosclérose
Ou anomalies de la paroi
Artérielle (média)
Dégénérescence de la paroi
artérielle
épaississement de l’intima
+
brutale PA
27. Dissection de l'aorte thoracique
27
ECG sans signes
d’ischémie aigue du
myocarde
Enzymes cardiaques
normales
28. Dissection d'un de l'aorte
28
Radiographie pulmonaire d'une Dissection Aortique (Elargissement du mediastin )
29. Dissection d'un de l'aorte
29
Scanner d'une dissection aortique
Scanner : Dissection aortique
Flap séparant le vrai du faux chenal
30. Vasoconstriction
Ischémie rénale
Rigidité des parois vasculaires
Nécrose fibrinoïde
Manifestations rénales
IRA
•Asthénie
•Nausée
•Vomissement
•Epigastralgie
•Troubles neurologiques
Anémie hémolytique
microangiopathique
Destruction mécanique des hématies
Consommation des plaquettes Altération de la
Paroi des
glomérules
•Protéinurie
•Hématurie
30
32. 32
Traitement
Buts:
NE PAS TENTER DE NORMALISER RAPIDEMENT
LA PA
1. Urgences hypertensives relatives
Abaisser en 24-48 heures, les chiffres
tensionnels à une valeur telle que les organes
cibles ne sont plus menacés.
33. 33
Traitement
2. Urgences hypertensives véritables
•Atteindre dans les 2 – 6 heures, des chiffres
tensionnels auxquels les organes-cibles ne sont
plus menacés:
•1 ère heure: Abaisser la PAM de 25 %
•2è-6è heure: Atteindre des chiffres de 160/100
mmHg .
Exceptions
•Si dissection de l’aorte
100 mmHg < PAS<120 mmHg
60mmHg < PAD< 75 mmHg
•Si AVC
•Traitement étiologique
35. Traitement :
•Repos au lit strict.
•Prise de la tension aux 2 membres supérieurs +/-
membres inférieurs si nécessaire.
•Monitoring cardiaque, surveillance des constantes
toutes les 30 min jusqu'à H+2.
•Equipement avec VVP
35
41. 41
Moyens pharmacologiques Dose
délai
d'action
par voie
orale
durée
d'action
par voie
orale
délai
d'action
par voie
intra-
veineuse
durée d'action
après arrêt de
la perfusion
Nicardipine Bonus :2,5mg /IV en 2mn
5-15 mg·h-1
en perfusion
5-15min 3 à 5h 10 min 30 à 60min
Clonidine 0,15 mg/ 4 H jusqu'à une
dose totale de 0,7 m g
30 à 60min 6 à 8h
Labétalol 20-80 mg en bolus / 10
min ;jusqu'à 2 mg·min-1
5 à 10min 8 à 12h
Urapidil bolus 25 mg (évt à
répéter) puis 9-30 mlg/h
iv continu
5 - 10 min
Nitroprussiat
e de sodium
0,25-10 g·kg-1
·min-1 immédiat 2 – 5 min
Fénoldopam 0,1-0,3 mg·kg-1
·min-1
en perfusion
5 min < 30 min
Dihydralazine 5-10 mg en bolus de
20min
ou 10-40 mg IM/ 4-6 h
5 -20 min 2 – 6 h 60 min
Nifédipine R 20-60 mg /j 30 min - 4 h 10 – 16 h
Captopril 25-150mg / J 15 min 4 - 6 h
Enalapril 10 – 20 mg / j 2 – 4 h 12- 24 h
42. NICARDIPINE
• En pousse seringue:
• Bonus 2,5mg à raison de 1mg/min à répéter 10 min si nécessaire
• Entretien: 8-15 mg / heure
En perfusion
4 ampoule + 210 ml de SG 5%
• 4 mg / h ……….8 gouttes / min
• 6 mg / h………12 gouttes / min
• 8mg / h……….16 gouttes / min
• 10 mg / h……..21 gouttes / min
• 11 mg / h……..23 gouttes / min
• 14 mg / h……..29 gouttes / min
42
43. A good rule of thumb is
•to lower the initially elevated arterial pressure by
10% in the first hour
•and by an additional 15% during the next 12 hours to
a BP of no less than 160/110 mm Hg.
•BP can be reduced further during the next 48 hours.
•IV saline is often needed to prevent hypovolemic
hypotension from pressure natriuresis and
nausea/vomiting.
43
47. Arbre décisionnel
47
Recommandations: Initier un Tx antihypertenseur si:
•France: PAS > 220mmHg et /ou PAD > 120 mmHg
•USA: PAS > 220mmHg ou PAM > 130 mmHg
Valeur cible: la PAM ne devrait pas être abaissée de ≥ 20mmHg
HTA et AVC ischémique
HTA et AVC hémorragique
Recommandations: Initier un Tx antihypertenseur si:
PAS> 180 mmHg et /ou PAD > 105 mmHg
49. 49
Traitement ( suite)
•Traitement des les complications
•Encéphalopathie hypertensive
•Accident vasculaire cérébral
•Hémorragie méningée
•Dissection d'un l'aorte
•Œdème aigu du poumon
•Syndrome coronarien aigu
•Insuffisance rénale aiguë
•Anémie hémolytique microangiopathique
50. 50
Indications des antihypertenseurs en fonction des
complications
Schémas thérapeutiques pour les urgences hypertensives.
Situations cliniques Traitements préférentiels
Oedème aigu du poumon Nitroprussiate ou fenoldopam (Clonidine, nicardipine) en
association avec trinitrine et un diurétique de l'anse
Ischémie myocardique
aiguë
Labétalol ou en association avec la trinitrine
Si traitements insuffisants, ajouter ou fenoldopam
Encéphalopathie
hypertensive
Labétalol, nicardipine, nitroprussiate ou fenoldopam
AVC Nicardipine, Labétalol, nitroprussiate , fenoldopam
Dissection aortique aiguë Labétalol
Éclampsie Accouchement en attendant SO4Mg, dihydralazine
En soins intensifs, labétalol ou nicardipine
Insuffisance rénale
aiguë/anémie
microangiopathique
Fenoldopam ou nicardipine
Crise catécholinergique Nicardipine ou fenoldopam
51. 51
Traitement ( suite)
•Initier le traitement ci-dessous : bolus –dose
d’entretien –dose maximale autorisée :
•-TRANDATE 1 mg/kg en bolus IV sur 1 min, puis 0.1 à
0.3 mg/kg/h IVSE
•-EUPRESSYL 25 mg bolus IV sur 20 sec puis 9 à 60
mg/h IVSE
•-LOXEN 1 mg/kg en bolus sur 10 min puis 2 à 4 mg/h
En tant que médecin généraliste, au delà de votre implication indispensable dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, vous avez un rôle capital à jouer, synergique de celui du cardiologue à tous les niveaux de la réadaptation à l’effort des patients coronariens.
- Avant l’instauration du programme de réentraînement, en concertation avec le cardiologue prescripteur : le médecin généraliste peut être proactif dans la motivation des patients, pour les aider à accepter l’initiation de la réadaptation à l’effort.
- Pendant le programme de réadaptation : particulièrement chez les coronariens stables qui sont généralement pris en charge en ambulatoire, le médecin généraliste se doit d’être un relais actif du cardiologue pour soutenir et encourager le patient dans son programme de réadaptation.
- Lorsque le coronarien sortira du centre de réadaptation : le rôle du médecin généraliste est fondamental. En effet, le réentraînement à l’effort ne peut être réellement efficace que s’il est maintenu au cours du temps. Tout arrêt ou diminution importante de l’activité physique se traduira par une perte des bénéfices acquis lors du programme de reconditionnement à l’effort. Il est donc essentiel pour le MG qui va suivre régulièrement le coronarien et qui est son interlocuteur le plus proche de veiller à ce que son patient maintienne une activité physique quotidienne adaptée, définie en concertation avec le cardiologue.
Mais bien sûr, tous les coronariens stables ne pourront probablement pas entrer dans un programme de réentraînement en centre de réadaptation cardiologique… Pourtant, chez ces coronariens aussi, la reprise d’une activité physique paraît indispensable et bénéfique et là encore, le médecin généraliste, en concertation avec le cardiologue, doit inciter ses patients coronariens à reprendre une activité physique quotidienne même modérée.
Enfin, quel que soit le stade, le médecin généraliste a un autre rôle primordial : s’assurer de rendre le patient asymptomatique et non ischémique, en lui prescrivant le traitement antiangoreux optimal.
En tant que médecin généraliste, au delà de votre implication indispensable dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, vous avez un rôle capital à jouer, synergique de celui du cardiologue à tous les niveaux de la réadaptation à l’effort des patients coronariens.
- Avant l’instauration du programme de réentraînement, en concertation avec le cardiologue prescripteur : le médecin généraliste peut être proactif dans la motivation des patients, pour les aider à accepter l’initiation de la réadaptation à l’effort.
- Pendant le programme de réadaptation : particulièrement chez les coronariens stables qui sont généralement pris en charge en ambulatoire, le médecin généraliste se doit d’être un relais actif du cardiologue pour soutenir et encourager le patient dans son programme de réadaptation.
- Lorsque le coronarien sortira du centre de réadaptation : le rôle du médecin généraliste est fondamental. En effet, le réentraînement à l’effort ne peut être réellement efficace que s’il est maintenu au cours du temps. Tout arrêt ou diminution importante de l’activité physique se traduira par une perte des bénéfices acquis lors du programme de reconditionnement à l’effort. Il est donc essentiel pour le MG qui va suivre régulièrement le coronarien et qui est son interlocuteur le plus proche de veiller à ce que son patient maintienne une activité physique quotidienne adaptée, définie en concertation avec le cardiologue.
Mais bien sûr, tous les coronariens stables ne pourront probablement pas entrer dans un programme de réentraînement en centre de réadaptation cardiologique… Pourtant, chez ces coronariens aussi, la reprise d’une activité physique paraît indispensable et bénéfique et là encore, le médecin généraliste, en concertation avec le cardiologue, doit inciter ses patients coronariens à reprendre une activité physique quotidienne même modérée.
Enfin, quel que soit le stade, le médecin généraliste a un autre rôle primordial : s’assurer de rendre le patient asymptomatique et non ischémique, en lui prescrivant le traitement antiangoreux optimal.
En tant que médecin généraliste, au delà de votre implication indispensable dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, vous avez un rôle capital à jouer, synergique de celui du cardiologue à tous les niveaux de la réadaptation à l’effort des patients coronariens.
- Avant l’instauration du programme de réentraînement, en concertation avec le cardiologue prescripteur : le médecin généraliste peut être proactif dans la motivation des patients, pour les aider à accepter l’initiation de la réadaptation à l’effort.
- Pendant le programme de réadaptation : particulièrement chez les coronariens stables qui sont généralement pris en charge en ambulatoire, le médecin généraliste se doit d’être un relais actif du cardiologue pour soutenir et encourager le patient dans son programme de réadaptation.
- Lorsque le coronarien sortira du centre de réadaptation : le rôle du médecin généraliste est fondamental. En effet, le réentraînement à l’effort ne peut être réellement efficace que s’il est maintenu au cours du temps. Tout arrêt ou diminution importante de l’activité physique se traduira par une perte des bénéfices acquis lors du programme de reconditionnement à l’effort. Il est donc essentiel pour le MG qui va suivre régulièrement le coronarien et qui est son interlocuteur le plus proche de veiller à ce que son patient maintienne une activité physique quotidienne adaptée, définie en concertation avec le cardiologue.
Mais bien sûr, tous les coronariens stables ne pourront probablement pas entrer dans un programme de réentraînement en centre de réadaptation cardiologique… Pourtant, chez ces coronariens aussi, la reprise d’une activité physique paraît indispensable et bénéfique et là encore, le médecin généraliste, en concertation avec le cardiologue, doit inciter ses patients coronariens à reprendre une activité physique quotidienne même modérée.
Enfin, quel que soit le stade, le médecin généraliste a un autre rôle primordial : s’assurer de rendre le patient asymptomatique et non ischémique, en lui prescrivant le traitement antiangoreux optimal.
En tant que médecin généraliste, au delà de votre implication indispensable dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, vous avez un rôle capital à jouer, synergique de celui du cardiologue à tous les niveaux de la réadaptation à l’effort des patients coronariens.
- Avant l’instauration du programme de réentraînement, en concertation avec le cardiologue prescripteur : le médecin généraliste peut être proactif dans la motivation des patients, pour les aider à accepter l’initiation de la réadaptation à l’effort.
- Pendant le programme de réadaptation : particulièrement chez les coronariens stables qui sont généralement pris en charge en ambulatoire, le médecin généraliste se doit d’être un relais actif du cardiologue pour soutenir et encourager le patient dans son programme de réadaptation.
- Lorsque le coronarien sortira du centre de réadaptation : le rôle du médecin généraliste est fondamental. En effet, le réentraînement à l’effort ne peut être réellement efficace que s’il est maintenu au cours du temps. Tout arrêt ou diminution importante de l’activité physique se traduira par une perte des bénéfices acquis lors du programme de reconditionnement à l’effort. Il est donc essentiel pour le MG qui va suivre régulièrement le coronarien et qui est son interlocuteur le plus proche de veiller à ce que son patient maintienne une activité physique quotidienne adaptée, définie en concertation avec le cardiologue.
Mais bien sûr, tous les coronariens stables ne pourront probablement pas entrer dans un programme de réentraînement en centre de réadaptation cardiologique… Pourtant, chez ces coronariens aussi, la reprise d’une activité physique paraît indispensable et bénéfique et là encore, le médecin généraliste, en concertation avec le cardiologue, doit inciter ses patients coronariens à reprendre une activité physique quotidienne même modérée.
Enfin, quel que soit le stade, le médecin généraliste a un autre rôle primordial : s’assurer de rendre le patient asymptomatique et non ischémique, en lui prescrivant le traitement antiangoreux optimal.
En tant que médecin généraliste, au delà de votre implication indispensable dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, vous avez un rôle capital à jouer, synergique de celui du cardiologue à tous les niveaux de la réadaptation à l’effort des patients coronariens.
- Avant l’instauration du programme de réentraînement, en concertation avec le cardiologue prescripteur : le médecin généraliste peut être proactif dans la motivation des patients, pour les aider à accepter l’initiation de la réadaptation à l’effort.
- Pendant le programme de réadaptation : particulièrement chez les coronariens stables qui sont généralement pris en charge en ambulatoire, le médecin généraliste se doit d’être un relais actif du cardiologue pour soutenir et encourager le patient dans son programme de réadaptation.
- Lorsque le coronarien sortira du centre de réadaptation : le rôle du médecin généraliste est fondamental. En effet, le réentraînement à l’effort ne peut être réellement efficace que s’il est maintenu au cours du temps. Tout arrêt ou diminution importante de l’activité physique se traduira par une perte des bénéfices acquis lors du programme de reconditionnement à l’effort. Il est donc essentiel pour le MG qui va suivre régulièrement le coronarien et qui est son interlocuteur le plus proche de veiller à ce que son patient maintienne une activité physique quotidienne adaptée, définie en concertation avec le cardiologue.
Mais bien sûr, tous les coronariens stables ne pourront probablement pas entrer dans un programme de réentraînement en centre de réadaptation cardiologique… Pourtant, chez ces coronariens aussi, la reprise d’une activité physique paraît indispensable et bénéfique et là encore, le médecin généraliste, en concertation avec le cardiologue, doit inciter ses patients coronariens à reprendre une activité physique quotidienne même modérée.
Enfin, quel que soit le stade, le médecin généraliste a un autre rôle primordial : s’assurer de rendre le patient asymptomatique et non ischémique, en lui prescrivant le traitement antiangoreux optimal.