Pratique médicale 5ème année FMS

1. Œdème aigu des poumons
GHADDAB ANIS
Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse

3. Alvéole
P hydrostatique
interstitielle
P hydrostatique
Capillaire
P oncotique
capillaire
P oncotique
interstitielle
Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]

5. OAP hydrostatique ( cardiogénique )
↑ Pression hydrostatique capillaire
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]

6. OAP lésionnel ( SDRA)
Atteinte membrane alveolocapillaire
σ = 0
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) –σ (πc- πi) ]

7. OAP Hydrostatique

8. • Insuffisance ventriculaire gauche ++
• Rétrécissement mitral / Myxoeme OG
• Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique

9. Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche
(augmentation PTD VG )

10. 1) Altération de la fonction systolique :
Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite

11. 3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée
(FEVG) > 50 %
Troubles de la compliance et/ou de la relaxation
→↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG
• Cardiopathies hypertensives et CMH primitives
Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA
mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...

12. Signes de gravité
• Etat de choc cardiogénique
· Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène
· Impossibilité de parler
· Bradypnée, tirage, silence auscultatoire
· Signes cliniques d'hypercapnie
· Troubles de la conscience, agitation anxieuse
· Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg

13. • Radiographie thorax
• ECG
• GDSA
• Echographie cardiaque
• BNP ET TROPONINES

16. Doppler pulsé mitral

17. Dosage du BNP : peptide natriuretique type B
OAP hydrostatique
400 pg/ml

19. • Position semi assise
• Oxygénothérapie
• Diurétiques
• Vasodilatateurs
• Inotropes positifs si EDC cardiogéniques
• Traiter la cause

20. Oxygénation
• Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO)
• Masque à haute concentration
• Ventilation non invasive
• Intubation trachéale

21. Ventilation non invasive
• Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP :
VS –AI – PEEP
• Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP

22. PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4

29. Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg
En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au
bout de 15 minutes
L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse
( aux alentours de 20 minutes)
Diurétiques de l’anse

30. Vasodilatateurs
si PAS > 110 mmHg
Dérivés nitrés : VDV et coronaire
Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h
Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5
mg/heure

31. Inotrope positif : Dobutamine
• EDC cardiogénique :
PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base
+ Signes d’ypoperfusion périphérique
• OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs
• Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure

33. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA)

34. • Insuffisance respiratoire aiguë
• Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales
• PAPO < 18 mmHg
• PaO2/FiO2 ≤ 200
Définition

36. Physiopathologie

37. 1) Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours
• Destruction de la membrane alvéolo-capillaire
2) Phase Proliférative :
• Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale
• Evolution→ fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum
3) Phase de fibrose : > 15 jours
Fibrose interstitielle et alvéolaire
Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre

38. Volume(L)
Pressions (cmH2O)VRE
VR
↓Compliance pulmonaire (élasticité poumon)

39. Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances
à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT

40. Normal
Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion

41. Radiographie thorax

42. TDM thoracique
• Type du SDRA ( diffus ou focal )
• Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) ,
pneumothorax et des pneumomédiastins

44. • Intubation trachéale et ventilation mécanique
• Monoxyde d’azote
• Almitrine

45. Intubation trachéale et ventilation
mécanique

46. • Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI)
• Prévenir le barotraumatisme
• Prévenir le volotraumatisme

47. • VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique
Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg
( PH = 7,2)
(CI si Traumatisme crânien )
• Pplateau < 30 cmH2O
• Mode volume contrôlé
• FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96%

48. Pplateau < 30 cmH2O

50. Comment limiter l’hypercapnie?

51. FRp optimale
• Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP
intrinsèque = 14 à 25 cycles /min

52. Réduction de l'espace mort instrumental
• Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale
de la sonde d’IOT

53. Recrutement alvéolaire
=
Application d’une PEEP externe

54. • Ouverture d'alvéoles préalablement collabées
• Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++

55. PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O

56. • PEEP ≥ 5 cmH20
• Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O

57. SDRA Diffus
• PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du
poumon sans entraîner de surdistension notable
• Intêret de la courbe Pression-Volume +++

58. Point d’inflexion inférieur :
Début de recrutement alvéolaire
Point d’inflexion supérieur :
fin de recrutement et début de
l’hyperinflation alvéolaire
(surdistension)
Pourrait indiquer la P Plateau à
ne pas dépasser

59. SDRA Focal
• Risque : surdistension bronchio-alveolaire des
zones normalement aérées
→ Maintenir PEEP < 10 cmH2O

60. Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du
ventilateur

61. Monoxyde d’azote inhalé

62. • Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante
• Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne)
• Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond
• Contres indications :
Thrombopénie sévère, saignement

63. Almitrine

64. • Son utilisation systématique n’est pas recommandée
• 2 à 4 μg/kg/min
• Contres indications :
Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique