Le document traite de l'œdème aigu des poumons et de la prise en charge des insuffisances respiratoires, détaillant les mécanismes physiopathologiques et les interventions thérapeutiques telles que l'oxygénothérapie, les diurétiques, et les inotropes. Il aborde les signes cliniques de gravité, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, ainsi que les spécificités de la ventilation mécanique pour prévenir les lésions pulmonaires. Les recommandations incluent des techniques pour optimiser la ventilation et le traitement des complications associées.

1. Œdème aigu des poumons GHADDAB ANIS Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse

3. Alvéole P hydrostatique interstitielle P hydrostatique Capillaire P oncotique capillaire P oncotique interstitielle Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium Q = P x S x [ ( Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]

5. OAP hydrostatique ( cardiogénique ) ↑ Pression hydrostatique capillaire Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]

6. OAP lésionnel ( SDRA) Atteinte membrane alveolocapillaire σ = 0 Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]

7. OAP Hydrostatique

8. Insuffisance ventriculaire gauche ++ Rétrécissement mitral / Myxoeme OG Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique

9. Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche (augmentation PTD VG )

10. 1) Altération de la fonction systolique : Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite

11. 3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée (FEVG) > 50 % Troubles de la compliance et/ou de la relaxation ->↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG Cardiopathies hypertensives et CMH primitives Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...

12. Signes de gravité Etat de choc cardiogénique · Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène · Impossibilité de parler · Bradypnée, tirage, silence auscultatoire · Signes cliniques d'hypercapnie · Troubles de la conscience, agitation anxieuse · Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg

13. Radiographie thorax ECG GDSA Echographie cardiaque BNP ET TROPONINES

16. Doppler pulsé mitral

17. Dosage du BNP : peptide natriuretique type B OAP hydrostatique 400 pg/ml

19. Position semi assise Oxygénothérapie Diurétiques Vasodilatateurs Inotropes positifs si EDC cardiogéniques Traiter la cause

20. Oxygénation Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO) Masque à haute concentration Ventilation non invasive Intubation trachéale

21. Ventilation non invasive Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP : VS –AI – PEEP Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP

22. PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4

29. Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au bout de 15 minutes L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse ( aux alentours de 20 minutes) Diurétiques de l’anse

30. Vasodilatateurs si PAS > 110 mmHg Dérivés nitrés : VDV et coronaire Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5 mg/heure

31. Inotrope positif : Dobutamine EDC cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base + Signes d’ypoperfusion périphérique OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure

33. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë ( SDRA)

34. Insuffisance respiratoire aiguë Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales PAPO < 18 mmHg PaO2/FiO2 ≤ 200 Définition

36. Physiopathologie

37. Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours Destruction de la membrane alvéolo-capillaire 2) Phase Proliférative : Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale Evolution -> fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum 3) Phase de fibrose : > 15 jours Fibrose interstitielle et alvéolaire Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre

38. Volume (L) Pressions (cmH2O) VRE VR ↓ Compliance pulmonaire (élasticité poumon)

39. Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT

40. Normal Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion

41. Radiographie thorax

42. TDM thoracique Type du SDRA ( diffus ou focal ) Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) , pneumothorax et des pneumomédiastins

44. Intubation trachéale et ventilation mécanique Monoxyde d’azote Almitrine

45. Intubation trachéale et ventilation mécanique

46. Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI) Prévenir le barotraumatisme Prévenir le volotraumatisme

47. VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg ( PH = 7,2) (CI si Traumatisme crânien ) Pplateau < 30 cmH2O Mode volume contrôlé FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96%

48. Pplateau < 30 cmH2O

50. Comment limiter l’hypercapnie?

51. FRp optimale Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP intrinsèque = 14 à 25 cycles /min

52. Réduction de l'espace mort instrumental Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale de la sonde d’IOT

53. Recrutement alvéolaire = Application d’une PEEP externe

54. Ouverture d'alvéoles préalablement collabées Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++

55. PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O

56. PEEP ≥ 5 cmH20 Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O

57. SDRA Diffus PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du poumon sans entraîner de surdistension notable Int ê ret de la courbe Pression-Volume +++

58. Point d’inflexion inférieur : Début de recrutement alvéolaire Point d’inflexion supérieur : fin de recrutement et début de l’hyperinflation alvéolaire (surdistension) Pourrait indiquer la P Plateau à ne pas dépasser

59. SDRA Focal Risque : surdistension bronchio-alveolaire des zones normalement aérées -> Maintenir PEEP < 10 cmH2O

60. Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du ventilateur

61. Monoxyde d’azote inhalé

62. Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne) Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond Contres indications : Thrombopénie sévère, saignement

63. Almitrine

64. Son utilisation systématique n’est pas recommandée 2 à 4 μg/kg/min Contres indications : Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique