Le document traite de l'œdème aigu des poumons, mettant en évidence ses mécanismes physiopathologiques, notamment l'insuffisance ventriculaire gauche et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Il décrit les signes cliniques, les méthodes de diagnostic et les traitements, notamment l'oxygénothérapie, les diurétiques et les inotropes. Les différentes phases du SDRA et leurs implications dans la gestion des patients sont également abordées, avec des recommandations pour une ventilation mécanique protectrice.

1. Œdème aigu des poumons
GHADDAB ANIS
Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse

3. Alvéole
P hydrostatique
interstitielle
P hydrostatique
Capillaire
P oncotique
capillaire
P oncotique
interstitielle
Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]

5. OAP hydrostatique ( cardiogénique )
↑ Pression hydrostatique capillaire
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]

6. OAP lésionnel ( SDRA)
Atteinte membrane alveolocapillaire
σ = 0
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) –σ (πc- πi) ]

7. OAP Hydrostatique

8. • Insuffisance ventriculaire gauche ++
• Rétrécissement mitral / Myxoeme OG
• Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique

9. Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche
(augmentation PTD VG )

10. 1) Altération de la fonction systolique :
Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite

11. 3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée
(FEVG) > 50 %
Troubles de la compliance et/ou de la relaxation
→↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG
• Cardiopathies hypertensives et CMH primitives
Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA
mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...

12. Signes de gravité
• Etat de choc cardiogénique
· Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène
· Impossibilité de parler
· Bradypnée, tirage, silence auscultatoire
· Signes cliniques d'hypercapnie
· Troubles de la conscience, agitation anxieuse
· Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg

13. • Radiographie thorax
• ECG
• GDSA
• Echographie cardiaque
• BNP ET TROPONINES

16. Doppler pulsé mitral

17. Dosage du BNP : peptide natriuretique type B
OAP hydrostatique
400 pg/ml

19. • Position semi assise
• Oxygénothérapie
• Diurétiques
• Vasodilatateurs
• Inotropes positifs si EDC cardiogéniques
• Traiter la cause

20. Oxygénation
• Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO)
• Masque à haute concentration
• Ventilation non invasive
• Intubation trachéale

21. Ventilation non invasive
• Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP :
VS –AI – PEEP
• Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP

22. PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4

29. Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg
En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au
bout de 15 minutes
L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse
( aux alentours de 20 minutes)
Diurétiques de l’anse

30. Vasodilatateurs
si PAS > 110 mmHg
Dérivés nitrés : VDV et coronaire
Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h
Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5
mg/heure

31. Inotrope positif : Dobutamine
• EDC cardiogénique :
PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base
+ Signes d’ypoperfusion périphérique
• OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs
• Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure

33. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA)

34. • Insuffisance respiratoire aiguë
• Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales
• PAPO < 18 mmHg
• PaO2/FiO2 ≤ 200
Définition

36. Physiopathologie

37. 1) Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours
• Destruction de la membrane alvéolo-capillaire
2) Phase Proliférative :
• Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale
• Evolution→ fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum
3) Phase de fibrose : > 15 jours
Fibrose interstitielle et alvéolaire
Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre

38. Volume(L)
Pressions (cmH2O)VRE
VR
↓Compliance pulmonaire (élasticité poumon)

39. Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances
à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT

40. Normal
Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion

41. Radiographie thorax

42. TDM thoracique
• Type du SDRA ( diffus ou focal )
• Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) ,
pneumothorax et des pneumomédiastins

44. • Intubation trachéale et ventilation mécanique
• Monoxyde d’azote
• Almitrine

45. Intubation trachéale et ventilation
mécanique

46. • Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI)
• Prévenir le barotraumatisme
• Prévenir le volotraumatisme

47. • VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique
Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg
( PH = 7,2)
(CI si Traumatisme crânien )
• Pplateau < 30 cmH2O
• Mode volume contrôlé
• FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96%

48. Pplateau < 30 cmH2O

50. Comment limiter l’hypercapnie?

51. FRp optimale
• Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP
intrinsèque = 14 à 25 cycles /min

52. Réduction de l'espace mort instrumental
• Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale
de la sonde d’IOT

53. Recrutement alvéolaire
=
Application d’une PEEP externe

54. • Ouverture d'alvéoles préalablement collabées
• Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++

55. PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O

56. • PEEP ≥ 5 cmH20
• Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O

57. SDRA Diffus
• PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du
poumon sans entraîner de surdistension notable
• Intêret de la courbe Pression-Volume +++

58. Point d’inflexion inférieur :
Début de recrutement alvéolaire
Point d’inflexion supérieur :
fin de recrutement et début de
l’hyperinflation alvéolaire
(surdistension)
Pourrait indiquer la P Plateau à
ne pas dépasser

59. SDRA Focal
• Risque : surdistension bronchio-alveolaire des
zones normalement aérées
→ Maintenir PEEP < 10 cmH2O

60. Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du
ventilateur

61. Monoxyde d’azote inhalé

62. • Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante
• Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne)
• Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond
• Contres indications :
Thrombopénie sévère, saignement

63. Almitrine

64. • Son utilisation systématique n’est pas recommandée
• 2 à 4 μg/kg/min
• Contres indications :
Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique