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Dr Marie LINO-DANIEL, Néphrologue
Calydial
02/05/2018
 M S, 58 ans, ancien gros fumeur et buveur de
bière invétéré est admis aux urgences pour
obnubilation. Il a fait 2h auparavant une crise
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 FE Na> 1 % ou FE Urée >55 %
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vospressine:
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de NaCl 0.9 % ―‣3g/100 ml= 3 % (513 mmol de NA/L)
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symptômes(Na 120 mmol/l) puis NaCl 0,9%
◦ SS 3% à 1 ml/kg/h ―‣ ∆Na=1 mmol/l/h
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 >12 mmol/l/j si symptomatique ou 8
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 Max 130-135 mmol/L
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 M D, 76 ans
 Lombalgies insomniantes nécessitant la prise
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 AEG
 PA 80/45,FC 45/min
 ATCD:
◦ Diabète de type 2
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sanguin
◦ Créatininémie: 690 µmol/L
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◦ K: 6.7 mmol/l
◦ Ca: 2,9 mmol/L
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c) Bicarbonate 42 ‰
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 Sur quels critères doit on proposer une
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Gravité ECG Nature des anomalies
Stade 1
5.5 < K+ < 6.5 mmol/L
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Onde T ample, pointue, à base étroite,
symétrique (« en toit de tente »)
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6.5 < K+ < 8.0 mmol/L
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1 ampoule de Gluconate de Calcium
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ET/OU
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 Me G, 98 ans
 ATCD: Cardiopathie ischémique, maladie
d’Alzheimer. Maladie bipolaire. En EPHAD.
Poids habituel 52 kg
 Hospitalisée pour pneumopathie aigue droite
et troubles de la vigilance
 Antibiothérapie et perfusion de serum
physiologique en SC depuis 48 heures à
l’EPHAD
 Na 176 mmol/L
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 Dans les urines:
◦ Na U= 228 mmol/l
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◦ Urée U= 130 mmol/l
◦ Osmolarité urinaire c= 646 mOsmol/L
a) L’osmolarité plasmatique totale est de 368
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c) Il s’agit d’une deshydratation intra-
cellulaire
d) Il est urgent de corriger cette
hypernatrémie. L’objectif est de 156 mmol/l
dans 24 h
e) Il s’agit d’un diabète insipide lié au
traitement par Lithium?
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 Calcul de l’osmolarité plasmatique
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dysnatremies dyskaliemies

  • 1. Dr Marie LINO-DANIEL, Néphrologue Calydial 02/05/2018
  • 2.  M S, 58 ans, ancien gros fumeur et buveur de bière invétéré est admis aux urgences pour obnubilation. Il a fait 2h auparavant une crise convulsive. Il présente depuis 2 mois des crachats hémoptoïques et s’est plaint plus récemment de dysgueusie. Un traitement par Prozac® a été récemment instauré en raison d’un état dépressif et par Mopral ®pour brulure digestives. B Moulin- CUEN-2009
  • 3.  Poids 70 kg. PA 120/80 mmHg, pas de syndrome œdémateux  Rx de Thorax: opacité segmentaire du poumon droit
  • 4.
  • 5.  Quel est le trouble de l’hydratation a) Il s’agit d’une fausse hyponatrémie b) Il s’agit d’une hyponatrémie de déplétion c) Le patient est en hyperhydratation intra-cellulaire d) L’hyponatrémie témoigne d’une hypovolémie relative Réponse: C
  • 6.  Quels critères permettent de poser le diagnostic de SIADH a) Osmolarité U > 150 mOsm/kg d’H2O b) Osmolarité U> 300 mOsm/kg d’H2O c) Hypouricémie < 240 µmol/l d) ADH élevée Réponse a et c
  • 7.  Causes possibles du SIADH chez notre patient a) Mopral b) Cancer du poumon c) Prozac d) Forte ingestion de bière lors d’une foire pendant les 24 heures précèdent l’admission Réponses: a,b,c
  • 8.  Quel traitement en urgence? a) Restriction hydrique seule b) Perfusion de SS 0,9% 1L/24h + RH c) NaCl hypertonique( 3%) d) NaCL isotonique et furosémide 40 mgIV à H6 e) Utilisation d’un Vaptan (anti récepteur de la vasopressine) Réponses: c,e
  • 9.
  • 10.  Léthargie, apathie  Trouble de la vigilance  Désorientation  Crampes  Anorexie  Agitation  Troubles de la sensibilité  Areflexie  Respiration de Cheynes Stokes  Hypothermie  Comitialité
  • 11.  En cas d’osmolarité plasmatique normale ou élevée ◦ Fausses hyponatrémie (hyperprotidémie, hyperlipémie) ◦ Diabète, mannitol, glycerol, urée
  • 12.  Utile ◦ Iono, urée, créatininémie, uricémie,prot ◦ Iono U sur échantillon ◦ Mesure de l’osmolarité plasmatique et urinaire  Potentiellement utile: ◦ BNP ◦ Rénine, Aldostérone ◦ Cortisol, Test au synatcthène ◦ TSH  Inutile: ADH
  • 13.
  • 14.
  • 15. 1. Apprécier l’état d’hydratation extra-cellulaire 2. Mesurer l’osmolarité urinaire Osmolarité urinaire appropriée U smol/Posmol<1 Uosm<150mOsm/kg Réponse rénale appropriée (potomanie, dénutrition) Osmolarité urinaire inappropriée U smol/Posmol>1 Uosm>150mOsm/kg Appropriée au stimulus volémique de l’ADH = hypovolémie efficace (cirrhose, insuffisance cardiaque…) Non dépendant du stimulus volémique = SIADH
  • 16.  Osmolarité plasmatique < 275 mosm/kg d’H20  OsmoU> 100 mOsm/kg  Euvolémie  NaU>40 mmol/L  Fonctions thyroidienne et surrénalienne normales  Absence d’utilisation récente de diurétiques  Uricémie < 240 µmol/l  Urée<10 mmol/L  FE Na> 1 % ou FE Urée >55 %  Absence de correction après 1 litre de SS à 0,9 %
  • 17.  Analogues de l’ADH(DDAVP, Ocytocine)  Augmentation de la synthèse de la vasopressine: ◦ Carbamzépine (Tégrétol), chlorpropamide, phénothiazines,tricycliques, IMAO, IRS ◦ Oméprazole ◦ Nicotine, morphine, ectasy ◦ Anti-néoplasiques  Potentialisation de l’effet rénal de la vospressine: ◦ Sulfamides hypoglycémiants, ◦ AINS
  • 18.
  • 19.
  • 20.  Calcul de l’excès d’eau ∆H₂O= ECT x(1-Na/140) = Pdsx0,6x(1-Na/140) ECT: eau corporelle totale  Serum salé hypertonique(cf) si hyponatrémie symptomatique pour faire disparaitre les signes neuro (+ 3 à 7 mmol/l)  Traitement adapté à la cause suspectée
  • 21.  Hyponatrémie symptomatique (tout mécanisme): serum salé hypertonique sur VVC ◦ 62 ml de NaCl 20% (6,2 ampoules de 10 ml) + 500 ml de NaCl 0.9 % ―‣3g/100 ml= 3 % (513 mmol de NA/L) ◦ NaCL 3%: 1 à 5 ml/kg/h jusqu’à disparition des symptômes(Na 120 mmol/l) puis NaCl 0,9% ◦ SS 3% à 1 ml/kg/h ―‣ ∆Na=1 mmol/l/h ◦ Ou 2g de NaCl en 3h à adapter ensuite ◦ RH ± furosémide ◦ Surveillance de la natrémie toutes les 4 heures
  • 22.  Correction des signes neuro après augmentation de 3 à 7 mmol/l  >12 mmol/l/j si symptomatique ou 8 mmol/l/j si chronique asymptomatique  Max 130-135 mmol/L
  • 24.
  • 25. RH et restriction sodée Diurétiques de l’anse SS 0,9% RH SS hypertonique Apports de sel Vaptans (+ 6 à 8 mmol/L)
  • 26.  Hyponatrémie, hypovolémie, deshydratation extracellulaire  Cause: hémorragie sous-arachnoidienne, méningite  TT: apports sodés majorés jusqu’à disparition de la fuite
  • 27.
  • 28.  Lésion cérébrale définitive si: ◦ Hyponatrémie chronique corrigée trop rapidement(myélinolyse centro-pontine) ◦ Hyponatrémie aigue traitée insuffisamment
  • 29.  Intervalle libre de 1 à 7 j après correction  Somnolence, mutisme, dysarthrie, quadriparésie spastique « Locked-in- syndrome »  Diag IRM retardé (1à plusieurs semaines)  Favorisé par Cirrhose/ alcoolisme/grands brulés/ dénutrition/ Hypoxie/hypokaliémie.
  • 30.
  • 31.  M D, 76 ans  Lombalgies insomniantes nécessitant la prise d’anti-inflammatoire non stéroidiens depuis 3 mois  AEG  PA 80/45,FC 45/min  ATCD: ◦ Diabète de type 2
  • 32.  Adressé pas son MT suite au résultat du bilan sanguin ◦ Créatininémie: 690 µmol/L ◦ Urée: 20 mmol/L ◦ K: 6.7 mmol/l ◦ Ca: 2,9 mmol/L ◦ Bicarbonates: 16 mmol/L
  • 33.
  • 34.  Quel traitement proposez-vous pour améliorer la situation en urgence: a) Insuline + G10 b) 1 ampoule de gluconate de Ca à renouveler au bout de 5 minutes si persistance des anomalies ECG c) Bicarbonate 42 ‰ d) Kayexalate: 2 CM PO Réponses: a, b, c, d
  • 35.  Sur quels critères doit on proposer une dialyse en urgence chez ce patient: a) Oligo-anurie malgré restauration de la volémie b) Créatininémie > 700 µmol/L c) Surcharge hydro-sodée ne répondant pas aux diurétiques d) Persistance d’une hyperkaliémie et d’anomalies ECG Réponses: a, c, d
  • 36. Gravité ECG Nature des anomalies Stade 1 5.5 < K+ < 6.5 mmol/L Rythme sinusal Onde T ample, pointue, à base étroite, symétrique (« en toit de tente ») Espace QT court Stade 2 6.5 < K+ < 8.0 mmol/L BAV I Aplatissement des ondes P Léger élargissement des complexes QRS Abaissement du point J Stade 3 K + > 8.0 mmol/L Elargissement franc des QRS Echappement jonctionnel Bloc sino-auriculaire, ESV Onde T plate Stade 4 QRS très larges Fibrillation ventriculaire Asystolie Anomalies ECG et hyperkaliémies
  • 37. Hyperkaliémie K < 6 mMol/l ET ECG normal ET cause réversible à cours terme Traitement de la cause Kaliémie > 6 mMol/l OU ECH anormal OU Cause non réversible Si trouble de conduction 1 ampoule de Gluconate de Calcium Bicarbonate de Na 42 ‰ ET/OU G10% + Actrapid IV ET Kayexalate ET Traitement de la cause
  • 38.
  • 39.  Me G, 98 ans  ATCD: Cardiopathie ischémique, maladie d’Alzheimer. Maladie bipolaire. En EPHAD. Poids habituel 52 kg  Hospitalisée pour pneumopathie aigue droite et troubles de la vigilance  Antibiothérapie et perfusion de serum physiologique en SC depuis 48 heures à l’EPHAD
  • 40.  Na 176 mmol/L  Glycémie: 8 mmol/L  Creat: 70 µmol/L  Urée: 8 mmol/l  GB: 13,4 Giga/L  Hb: 10.9 g/dL  Dans les urines: ◦ Na U= 228 mmol/l ◦ K U=30 mmol/l ◦ Urée U= 130 mmol/l ◦ Osmolarité urinaire c= 646 mOsmol/L
  • 41. a) L’osmolarité plasmatique totale est de 368 mosmol/l (Na x 2+ Gly + urée) b) L’osmolarité efficace est de 360 mOsmol/kg c) Il s’agit d’une deshydratation intra- cellulaire d) Il est urgent de corriger cette hypernatrémie. L’objectif est de 156 mmol/l dans 24 h e) Il s’agit d’un diabète insipide lié au traitement par Lithium? Réponse: A,B,C
  • 42.  Calcul de l’osmolarité plasmatique (N=295mOsm/l) ◦ Na x 2 + Gly + Urée  Osmolarité efficace (N =290mOsmol/l) ◦ Na x 2 + Gly  Calcul de l’osmolarité urinaire: ◦ (NaU + KU)x2 + UréeU  Calcul du déficit en eau ◦ ECT x ((Na/140)-1)  Ex :52 x 0,6((176/140)-1)= 8 L  Correction < 10 mmol/L /j (risque d’œdème cérébral)  Calcul de volume d’eau libre à passer en 24h= ECTx((Naobs/Na souhaité)-1) ◦ Ex: 52x0,6x((176/166)-1)=1,8L