1. Cours destiné aux étudiants 6ème année médecine
Dr. Bensakhria. L
Maître assitante en anesthésie reanimation
Pour vos questions: bensakhria226@gmail.com
2. Complication aigues du diabète
hypoglycémie
• céto acidose
• coma hyper osmolaire
• acidose lactique
hyperglycémie
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
3. HYPOGLYCÉMIE DU DIABÉTIQUE
définition
• inadéquation entre traitement et besoins ++
• iatrogène avant tout (prise d'insuline ou d'antidiabétiques oraux -sulfamides ou glinides-)
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
4. HYPOGLYCÉMIE DU DIABÉTIQUE
diagnostic étiologique
facteurs
favorisants
diététique (saut d'un repas, repas insuffisant, alcoolisme)
exercice physique réalisé sans ajustement des doses
Surdosage (prises multiples en cas d'oubli ou amnésie)
gastroparésie: sensation fausse de plénitude gastrique
insuffisance rénale prolongée, maladie caeliaque
médicaments hypoglycémiants: dextropropoxyphène, IEC,fibrates, bêta-bloquants (propanolol),
cotrimoxazole
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
5. HYPOGLYCÉMIE DU DIABÉTIQUE
diagnostic positif
glycémie < 0,7 g/l associée à des signes cliniques spécifiques
toute Modification du comportement chez un diabétiquehypoglycémie
signes adrénergiques: sueurs, palpitations, tremblement, faim douloureuse
signes neuroglycopéniques: trouble de l'élocution, fatigue, céphalées, vertige, diplopie ou flou visuel,
paresthésies
risque d'évolution vers le coma hypoglycémique
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
6. HYPOGLYCÉMIE DU DIABÉTIQUE
prise en charge
traitement curatif = resucrage, glucagon ou G30%
− si le patient est conscient prise orale de 15 g de sucre, soit 3 morceaux de sucre ou 1 petit
verre d'un jus de fruit
− si le patient est inconscient administration d'une ampoule de glucagon en IM (par
l'entourage) ou 60 ml de sérum glucosé G30% en IV (milieu médicalisé, patient perfusé)
− la régression des symptômes est rapide, sinon nouvelle tentative de resucrage au bout de 20 à 30
minutes
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
7. HYPOGLYCÉMIE DU DIABÉTIQUE
pronostic
En cas d'hypoglycémie < 0,2 g/l pendant plus de 2 heures)
coma hypoglycémique avec séquelles neurologiques
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
8. ACIDOCÉTOSE
DIABÉTIQUE
définition
désordre métabolique, hydrique et électrolytique secondaire à:
une carence absolue ou relative en insuline
+
une augmentation des hormones de la contre régulation (glucagon, catécholamine, GH, cortisol )
Caractérisée par:
Une hyperglycémie + Une cétose + une acidose
DT1 > DT2
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
12. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
diagnostic étiologique
elle est secondaire à une carence absolue ( DT1) ou relative (DT2) en insuline suite à un facteur déclenchant augmente les besoins
en insuline)
Elle peut être révélatrice d’un diabète type 1
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
13. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
diagnostic positif
clinique
phase initiale = cétose sans acidose
syndrome cardinal très marqué, altération de l'état général
troubles digestifs: nausées-vomissements, anorexie, douleurs abdominales à type de crampe
Odeur caractéristique de l’haleine
phase constituée = cétose + acidose
la cétose évolue vers l'acidocétose après quelques jours
signes précédents plus sévères
déshydratation globale à prédominance extracellulaire
dyspnée de Küssmaul avec respiration ample bruyante
troubles de la vigilance habituellement limités à un état stuporeux ou un syndrome confusionnel avec obnubilation
haleine acétonique (odeur "pomme reinette") ++
phase de coma diabétique
coma calme, hypotonique, score de Glasgow < 7
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
14. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
diagnostic positif
biologique
diagnostic rapide:
glycémie capillaire, bandelettes réactives ( glycémie, cétonémie), bandelette urinaire(glycosurie et surtout cétonurie +++)
diagnostic positif: gaz du sang +++
glycémie veineuse souvent supérieure à 3 à 7 g/l
cétonémie veineuse >> 0,5 mmol/l
acidose métabolique: pH artériel < 7,2 et/ou baisse des bicarbonates < 15 mmol/l (réserve alcaline)
Autres signes biologiques:
hyponatrémie de dilution ( toujours calculer la natrémie corrigée)
kaliémie trompeuse (+++) normale ou élevée, alors qu'il existe en réalité un déficit global en ions potassium
trou anionique élevé (> 16 mmol/l)
insuffisance rénale aiguë fonctionnelle par déshydratation
hémoconcentration et hyperleucocytose par démargination
bilan étiologique: recherche d'un facteur déclenchant
ECG,lipasémie, enzymes cardiaques (troponine) ,bilan infectieux (hémocultures, ECBU, radio de thorax)
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
15. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
prise en charge
le traitement associe:
une insulinothérapie IVSE
une réhydratation IV
une supplémentation potassique
un traitement étiologique (facteur déclenchant)
lutter contre les complications thrombo-enboliques
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
16. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
prise en charge
insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique
critères d'arrêt de l'insuline IVSE:
patient conscient
capable de s'alimenter
glycémies stabilisées autour de
2,0 g/l
ionogramme normalisé
réserve alcaline > 25 mmol/l
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
17. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
prise en charge
réhydratation intraveineuse
par sérum salé isotonique au début: 4 à 6 litres sur 24 heures, dont la moitié lors des 8 premières heures,
moins en cas d'insuffisance cardiaque; elle doit permettre la reprise d'une diurèse > 50 ml/heure
− auscultation pulmonaire régulière pour surveiller l'OAP
− dans un 2e temps, remplacement par sérum glucosé G5% pour stabiliser les glycémies autour de 2,5
g/litre
± alcalinisation non systématique en cas d'acidose sévère avec pH < 7,10 (rare) par apport de
bicarbonates (HCO3-)
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
19. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
prise en charge
Surveillance
• Cardiaque
• Etat d’hydratation
• Diurèse /h
• Glycémie capillaires et chimie des urines / h
• Ionogramme sanguins, gazométrie / 3 h
• ECG / 4 h
• Rechercher les complications
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
20. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
Diagnostic de gravité
Si: − sujet âgé
− vomissements incoercibles
− choc hypovolémique, instabilité tensionnelle
− coma profond (score de Glasgow < 7)
− oligo-anurie
− pH sanguin < 7,0, kaliémie < 4,0 mmol/l ou > 6,0 mmol/l
transfert en unité de soins intensifs ++
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
21. ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
pronostic
• Évolution rapidement favorable sous traitement
• régression des troubles hydro-électrolytiques au bout de 24 à 48 heures
• Surtout si traitement du facteur déclenchant
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
22. COMA HYPEROSMOLAIRE
définition
• Complication métabolique grave du diabète type 2
• Sd clinico-biologique caractérisé par l’association de:
1. Hyper glycémie majeure ≥ 6g/l
2. Déshydratation majeure
3. Hyperosmolarité plasmatique ≥ 320 mosm/l
4. Des troubles de la conscience.
5. Absence de cétonémie notable et de l’acidose mais les formes mixtes existent.
• Mortalité élevée
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
24. COMA HYPEROSMOLAIRE
diagnostic étiologique
Pourquoi la cétogenèse est – elle minime ?
L’insulinémie est plus élevée par rapport à la cétoacidose mais elle ne
parvient pas à contrôler l’hyperglycémie mais elle est suffisante
pour limiter le recours à la lipolyse et donc la cétogenèse
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
25. COMA HYPEROSMOLAIRE
diagnostic positif
clinique
Polyurie, déshydratation globale sévère +++
hypotension artérielle voire collapsus cardiovasculaire
troubles de la vigilance nets voire coma profond
± crises convulsives généralisées ou localisées
pas de signe d'acidocétose (haleine acétonique, Küssmaul)
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
26. COMA HYPEROSMOLAIRE
diagnostic positif
biologique
Au lit du malade:
Cétonurie absente ou discrète + glycosurie massive + glycémie capillaire élevée
Traitement sans attendre résultat des examens complémentaires:
− hyperglycémie majeure > 6 g/l
− une natrémie élevée à la phase d‘état (calculer la Na corrigée+++ )
− déplétion potassique constante ( diurèse osmotique)
− hyperosmolarité >350 mosm/l (à corriger par la glycémie)
− hémoconcentration: protidémie et hématocrite élevées
− pas d'acidose (pH et HCO3 - normaux), pas de cétose
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
27. COMA HYPEROSMOLAIRE
prise en charge
− transfert en unité de soins intensifs (USI)
− traitement du facteur déclenchant (affection intercurrente)
− réhydratation parentérale importante mais prudente (âge):6-10 L SSI / 24h :
1L en 30 à 60 mn soit à 15 à 20 ml/kg/h pendant 2H
2L durant les 2 - 6h
2 L durant les 6-12h
puis sérum glucosé quand la glycémie est stabilisée à 2,5 g/l
− insulinothérapie à la seringue électrique (5 à 10 UI/heure)
− supplémentation en potassium (sauf signes ECG d’hyperkaliémie) en fonction de la kaliémie
de départ, après restauration de l’état hémodynamique, reprise de la diurèse
− Surveillance: *clinique/h (Pouls,TA, Diurèse, État de conscience)
*Paraclinique (Ionogramme /4h, Glycémie capillaire /h,ECG)
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
28. COMA HYPEROSMOLAIRE
prise en charge
Mesures thérapeutiques générales
• Héparinothérapie si pas de CI (hémorragie digestive)
• Compresse humide et soins de bouche, collyre ou gel ophtalmique
• Nursing: changement de position / 3h, mobilisation passive, massage articulaire, matelas anti escarre,
kinésithérapie respiratoire
• Traitement du facteur déclenchant
• SNG si trouble de la conscience
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
29. COMA HYPEROSMOLAIRE
complications et pronostic
naturelles Iatrogènes
collapsus→tubulopathie aigue anurique collapsus( Insuline →entrée de l’eau+G→ hypovolémie, correction insuffisante
de la déplétion sodée
Déplétion potassique Déplétion potassique
Infection Infection (sondage , cathéter)
Thrombo-embolie (hyperviscosité) Œdème cérébral(soluté hypotonique et insuline
Obstruction canalaire: épaississement des sécrétions → atélectasie , PA Hypoglycémie
Séquelle encéphalique et psychique Hémolyse intra vasculaire (soluté hypotonique en grande qtité)
Facteurs de mortalité
- Choc septique,AVC,IDM;
- Age, terrain CV précaire ;
- Hypotension, coma, hyperosmolarité, urée↑.
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
30. ACIDOSE LACTIQUE
Définition
− complication iatrogène survient chez un DT2 traité par biguanides (metformine
GLUCOPHAGE) lorsque les contre-indications n'ont pas été respectées
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
31. ACIDOSE LACTIQUE
physiopathologie
− les biguanides inhibent la synthèse hépatique du glucose (néoglucogenèse) ainsi que la glycolyse aérobie
− ils favorisent donc la glycolyse anaérobie qui aboutit à la production d'acide lactique
un foie normal est capable de métaboliser de fortes productions périphériques d’acide lactique
− l’acidose lactique survient en cas:
* d’ accumulation de lactates (insuffisance rénale)
* baisse de la néoglucogenèse (insuffisance hépatique)
* glycolyse anaérobie (anoxie: insuffisance respiratoire ou cardiaque)
* hyperproduction des lactates(mauvaise oxygénation tissulaire) ex: états de choc,
anémie sévère, une intoxication au CO.
* Défaut du catabolisme (hépatite aiguë ,cirrhose, foie cardiaque aigu, intoxication alcoolique)
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
32. ACIDOSE LACTIQUE
diagnostic positif
Clinique
− asthénie, douleurs musculaires diffuses et intenses
− Tbles digestifs: nauseés, vmst, diarrhée
− Hyperpnée: sans odeur acétonique
− état de choc, hypotension, signe de collapsus, Oigoanurie
− troubles de la vigilance inconstants et tardifs
Biologique
− acidose métabolique (pH ≤ 7.35)avec trou anionique > 16 mmol/l
− excès de lactates sanguins > 7 mmol/l
− glycémie normale ou peu élevée, pas de cétose
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L
33. ACIDOSE LACTIQUE
prise en charge
− arrêt de la metformine
− remplissage par macromolécules
− alcalinisation (perfusion de bicarbonates)
− épuration extra-rénale souvent nécessaire
− bien sûr, pas d'insulinothérapie ++
- respect des contre-indications de la metformine :
− insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire
− insuffisance cardiaque, choc hypovolémique
− infection respiratoire aiguë ou chronique
− anesthésie générale ou loco-régionale
− alcoolisme aigu ou chronique
− en cas d'injection produit de contraste iodé, arrêter la metformine trois jours avant ++
complications aigues du diabète Dr.Bensakhria.L