Interprétation d'une hyperglycémie

1. Hédia MILI
Avec l’aide précieuse de Anne Gabrielle Rahier
Septembre 2020

2. Urgence hyper-glycémique
Urgence hyper-glycémique:
Réagir
avant que le sucre ne gâche la
sauce !
Dr Simon Plourde,
omnipraticien, médecine d’urgence au CHA–Hôpital-Saint-Sacrement, à Québec.

3. Glycémie > 15 mmol/l
Nous sommes tenus de téléphoner toutes
les glycémies supérieures à 15 mmol/l
Que représente ce chiffre?
Que risque le patient?
Quand s'inquiéter?
Faut il les envoyer tous aux urgences?

4. Première question:
Diabète de type I ou de type II?
Le risque hyper-glycémique,
la valeur critique,
la physiopathologie,
les signes cliniques,
la gestion thérapeutique ne sont pas du
tout les mêmes selon le type de diabète

5. Diabète de type I et Diabète de type
II
Dans le diabète de type I, le risque n’est pas lié à
l’hyperglycémie elle-même, mais au déficit glycémique
tissulaire. Les tissus, n’ayant pas de glucose (qui est resté
dans le sang, faute d’insuline!), vont métaboliser les
graisses et produire des acides et des cétones. Le risque
est acidocétosique
Dans le diabète de type II, le risque de l’hyperglycémie est
directement lié à… l’hyperglycémie. C’est un risque
hyperosmolaire (même si le risque acidocétosique ne doit pas être écarté
systématiquement)
Nous les détaillons dans ce qui suit

6. Hyperglycémie du DTI
Quand apparaît l'hyperglycémie chez le diabétique Type I, c'est qu'il est en
manque aigu d'insuline.
"Les symptômes suivants sont associés à l’acidocétose diabétique :
 respiration profonde et rapide
 haleine fruitée (odeur cétonique)
 nausées, vomissements
 douleurs abdominales
 changement de l’état de conscience, confusion, agitation, comportement
inhabituel" (2)
La respiration « cherche » à atténuer l’acidose métabolique en éliminant du
CO2.
La confusion et l’agitation peuvent se solder par un coma, qui peut être fatal.

7. Hyperglycémie du DTI
 L’acidocétose survient surtout chez des patients
atteints de diabète de type 1 et très rarement chez
ceux présentant le type 2.
 La glycémie n’est pas toujours très élevée. Les
valeurs peuvent être aussi basses que 14 mmol/l(1)
 « Toute hyperglycémie (…) supérieure à 11
mmol/l accompagnée de symptômes
systémiques doit être considérée comme une
urgence hyper-glycémique jusqu’à preuve du
contraire. »(1)

8. Hyperglycémie du DTI(1)
Critères biologiques de l’Acidocétose diabétique (AD)
 Glycémie veineuse : ≥ 14 mmol/l.
 pH artériel : ≤ 7,3 (VU: 7.35-7.45)
 Bicarbonates : ≤ 18 mmol/l. (VU: 22 à 26 mmol/L)
 Cétones plasmatiques : positives.
 Cétones urinaires : positives.
 Trou anionique augmenté
 Osmolalité : variable.

9. Parenthèse: le trou
anionique
La notion de trou anionique est une notion fictive, dictée par l’ensemble des
anions sériques que nous ne dosons pas!
Selon le principe de l’électro-neutralité dans le plasma, la somme des
concentrations des anions est égale à la somme des concentrations des cations.
En routine, on dose le Na+ et K+ en cations, les HCO3 – et le Cl– en anions.
La différence entre la somme des (Na+ et K+) et celle des (HCO3- et Cl-) est le trou
anionique(TA).
TA = [Na+ + K+ ] – [Cl– + HCO3 –] = 16 ± 4
Un TA > 20mmol/L est considéré comme élevé.
Il existe aussi des cations que nous ne dosons pas en routine : les sulfates, les
nitrates, les phosphates,… mais quantitativement, il y a plus d’anions indosés
que de cations indosés.
Le jour où on dosera tout, on abandonne la notion

10. Acidocétose diabétique: le trou
anionique (5) Le trou anionique peut se calculer avec ou sans
potassium
Acidocétose diabétique: les bicarbonates sont consommés, la réserve
alcaline baisse et l’écart entre la natrémie et
les anions « mesurés » se creuse: le trou anionique augmente
A l’état physiologique, les bicarbonates sont
« normaux » et le trou anionique, correspondant aux
anions non dosés est physiologique

11. Epidémiologie
de l’acidocétose diabétique (4)
« Son incidence est devenue plus rare
depuis que les diabétiques sont mieux
éduqués et que la médicalisation des
populations s’améliore, mais il s’agit
encore d’une complication non
exceptionnelle (une cinquantaine de cas pour 10 000
diabétiques dans les populations occidentales), grave et
parfois mortelle.
Elle s’observe dans 90 % des cas en
présence d’un diabète de type 1. »

12. Epidémiologie
de l’acidocétose diabétique (3)
Selon une étude menée en milieu hospitalier incluant 185 patients
ayant présenté une acidocétose diabétique modérée ou sévère:
- Age moyen: 38 +/- 18 ans;
- Diabète connu= 159 patients (85%) dont 116 (63%) des diabétiques
type 1.
- L’acidocétose peut être inaugurale, dans 15% des cas de cette
étude
- Les facteurs de décompensation les plus fréquents étaient l'arrêt du
traitement chez 42% et l'infection chez 32% des patients.
- La glycémie moyenne a été de 32,7+/-12mmol/L, l’hypoglycémie a
été retrouvée dans 14% des cas
- pH =7,14+/-0,13, HCO3- =7,2+/-3,56 mmol /L.
- La mortalité au cours de l'hospitalisation a été de 2,1%.

13. Epidémiologie
de l’acidocétose diabétique (6)
La glycémie peut être
très élevée dans les
acidocétoses, surtout si
elles sont inaugurales

14. Urgence
Hyperglycémique du Diabète de type II
 Dans le diabète de type II, le risque hyperglycémique est
SURTOUT un risque hyperosmolaire, lié directement à
l’accumulation de sucre dans le sang.
 Pourquoi le diabétique de type II ne fait-il pas (ou
rarement) d'acido-cétose?
 Dans le diabète de type II, il persiste une certaine
insulino-secrétion endogène, insuffisante pour contrôler
l’hyperglycémie, mais suffisante pour éviter la lipolyse et
la production de corps cétoniques(4).
 A noter que l’acidocétose peut être inaugurale, lors de la
découverte du diabète de type II

15.  L’hyperglycémie considérable est responsable
de l’hyperosmolarité sanguine (VU entre 280 et
300), amenant une diurèse osmotique et une
déshydratation. L’hyperglycémie est aggravée
par l’hémoconcentration
 Le « coma » hyperosmolaire se définit par une
osmolarité plasmatique > 350 mmol/L, une
glycémie ≥ 30 mmol/l, théoriquement sans
cétose ni acidose, mais une cétose modérée
(traces à une croix) est possible.
Urgence
Hyperglycémique du Diabète de type II

16. Le coma hyperosmolaire survient surtout
chez des personnes âgées,
diabétiques de type 2 connus ou ignorés,
peu autonomes et
incapables d’une réhydratation hydrique spontanée
Toutes les causes de déshydratation
peuvent favoriser sa survenue
Urgence
Hyperglycémique du Diabète de type II

17. Causes de déshydratation
 Infection intercurrente, vomissements, diarrhée
 Traitement par diurétiques
 Intervention chirurgicale sans réanimation
adéquate
 Démence, accidents vasculaires cérébraux et
apports hydriques insuffisants
 Absorption massive de boissons sucrées pour
étancher une soif (due au diabète…)
 Forte chaleur…
Urgence
hyperglycémique du Diabète de type II
(4)

18. Biologiquement
 Hyperglycémie considérable, > 6 g/L, pouvant
atteindre 20 g/L (33 à 111 mmol/l!)
 Hyperosmolarité plasmatique (> 350 mosm/l).
Calcul de l’osmolarité :
(Na + K) × 2 +urée+glycémie
 Hémoconcentration : augmentation des protides
et de l’hématocrite
 Insuffisance rénale fonctionnelle avec élévation
de la créatinine et de l’urée sanguine
Urgence
Hyperglycémique du Diabète de type II
(4)

19. Prise en charge
des urgences
hyperglycémiques
Sans trop rentrer dans les détails thérapeutiques:
Diabète de type I:
Apport d’insuline pour faire rentrer le sucre dans les cellules et faire
cesser la lipolyse.
Correction hydro-électrolytique. Une attention particulière doit être
portée à la kaliémie car l'insuline modifie les transferts
électrolytiques dans la cellule et induire une hypokaliémie
Diabète de type II:
Réhydratation
Dans les 2 cas, prise en charge du facteur
déclenchant

20. Au total,
Comme pour de nombreux paramètres, la glycémie s’interprète en
fonction de la clinique, du contexte, du type de diabète. La valeur
« critique » n’est pas figée. La vigilance est de rigueur dès
qu’apparaissent des signes cliniques systémiques, même pour des
hyperglycémies modérées.
Marc, notre patient Décinois, diabétique de type II a l’habitude de
composer avec des glycémies à 20 mmol/l.
Nous ne disons pas qu’une glycémie à 20 mmol/l est inoffensive, nous
disons juste que sa prise en charge n’est pas une urgence.

21. 1/ Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire - Prise en charge multidisciplinaire du diabète : recommandations pour la pratique clinique
Chantal Arditi, Isabelle Hagon-Traub, Bernard Burnand
Rev Med Suisse 2019; volume 15. 449-449
2/ Urgence hyperglycémique réagir avant que le sucre ne gâche la sauce ! Simon Plourde
Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 6, juin 2008
3/ Profils épidémiologiques des acidocétoses diabétiques aux urgences
Sarra Jouini,1,2,& Asma Aloui,1,2 Olfa Slimani,2,3 Fatma Hebaieb,1,2 Rym Ben Kaddour,1,2 Héla Manai,1,2 et Hana Hedhli1,2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6815504/
4/ Chapitre 24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)
http://www.chups.jussieu.fr/polys/endocrino/poly/POLY.Chp.24.2.html
5/ http://cuen.fr/umvf/IMG/pdf/03_item__265_anomalies_du_bilan_du_potassium_ellipses_7e_ed.pdf
6/ JOURNÉE MONDIALE DU DIABÈTE 2017 WORLD DIABETES DAY 2017
http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2017/27-28/2017_27-28_2.html