Urgences en soins palliatifs, cours.pptx

1. Les situations d’Urgences
en soins palliatifs
Villemenay Charnee M. MD
Medecin de Famille
Medecin de service soins Palliatif

2. Introduction
 Les patients palliatifs peuvent aussi être confrontés à un problème médical soudain qui
nécessite une attention immédiate et urgente
 Les situations d’urgences peuvent provoquer une détérioration soudaine de la qualité de vie
du patient, et /ou un décès prématuré
 Réponse doit être envisagée en fonction du contexte clinique du patient plutôt que de
l'événement lui-même.
 Une mauvaise prise en charge pourrait provoquer un handicap sévère ou la mort.

3. Objectifs
 Décrire les situations d’urgence les plus courantes en soins palliatif
 Enumer les principales approches therapeutiques des urgences en soins palliatif

4. Plan
 Définition
 Principes des soins d’urgences en soins palliatif
 Evaluation de l’etat d’urgence
 Types des soins d’urgence
-Retention aigue d’urine
-Hypercalcemie
-Hémorragie Massive
-Compression médullaire maligne
-Syndrome cave superieur
- Syndrome occlusif
- Etat d’agitation
- Les fractures
- Sepsis chez patient neutropénique
 Conclusion
 Références

5. Définition - Urgences en soins palliatif
 Une situation d’urgence en soins palliatifs est un changement dans l’état du patient
qui nécessite une intervention urgente et immédiate.
 L’évaluation doit être rapide et complète si on doit atteindre de bons résultats.
Association Africaine des soins palliatif

6. Principes de soins d’urgence en soins palliatifs
Les éléments suivants doivent être considérés lors de la gestion d’urgence des
soins palliatifs:
 La nature de l’urgence
 L’état général du patient
 Le stade de la maladie et le pronostic
 La disponibilité des traitements possibles

7. Principes de soins d’urgence en soins palliatifs
Les éléments suivants doivent être considérés lors de la gestion d’urgence des
soins palliatifs:
 L’accessibilité financière des traitements possibles
 L’efficacité et la toxicité probables des traitements disponibles
 Les souhaits du patient
 Les souhaits du prestataire des soins.

8. Évaluation de l’état d’urgence
 Quel est le problème? Il est important de faire un bon diagnostic
 Le problème peut-il être inversé?
 Quel sera l’effet sur la condition générale du patient si le problème est inversé ?
 Une intervention active peut-elle maintenir ou améliorer la qualité générale de vie du patient?
 Est-ce que l’option de traitement est disponible ou abordable?
 Quel est le souhait du patient ?

9. Types de soins palliatifs d’urgences les plus courants
Syndrome cave supérieur
 Syndrome occlusif
 Etat d’agitation
 Les fractures des os
 Sepsis chez le patient neutropénique
 Rétention aigue d’urine
 Hypercalcemie
 Syndrome hémorragique
 Compression médullaire
 Syndrome de lyse tumoral

10. Rétention aïgue d’urine
Définition
 Impossibilité brutale et totale d’uriner malgré la repletion vesicale accompagnée
d’une envie presssante et douloureuse d’uriner++
 3 mécanismes :
 Obstacles sous-vesical++
 Alteration commande neurologique
 Défaut de contraction vesicale (rare)

11. Rétention d’urine
Causes mécaniques : Hypertrophie benigne de la prostate, prostatite aïgue , tumeur vesicale,
tumeur pelvienne, cancer de la prostate, caillotage vesical, prolapsus génital ( femme)
Causes Fonctionelle : Contraction reflexe sur pathologie anorectale ( fecalome), Parkinson,
AVC, compression medullaire
Cause iatrogènes : Médicaments avec des effets anticholinergiques, neuroleptiques,
antidepresseurs, morphiniques

12. Rétention aigue d’urine
Approche thérapeutique
 La priorité reste le soulagement du patient
 Sondage vesical
 Cathétérisme sous-pubien (en cas d’echec ou de contre indication du sondage)

13. Hypercalcémie
Définition
https://litfl.com/hypercalemia-ecg-library/

14. Hypercalcémie

Max watson , Rachelle Cambell ,The
essentiel holistic guide to palliative care,
Oxford hanbook.

15. Hypercalcémie
Etiologies
 Augmentation de l’absorption digestive ( apports en calcium ou vitamine D)
 Augmentation de la résorption osseuse (métastases osseuse lytiques, syndrome
paraneoplasique, hyperparathyroïdie,)
 Diminution de l’excretion rénale (deshydratation, diuretique)

16. Hypercalcemie
Approche thérapeutique
 Mesures étiologiques : traiter si possible la maladie de base
 Mesures générales : hydratation saline isotonique , correction des troubles electrolytiques,
stabilisation
 Mesures médicamenteuses : bisphosphates apres réhydratation et controle de la fonction
rénale

17. Hémorragie massive
 Hémoptysie , hémorragie digestive+++
 Affecte 20% de patients dans les pays en voie de développement
 Mécanisme
-Erosion des vaisseaux sanguins
-Ulcération secondaire
-Infection locales sur le site
-Troubles de coagulation

18. Hémorragie massive
Approche thérapeutique
 Ne laissez pas le patient seul !!!!
 Correction des troubles de la coagulation
 Arrêt AINS et anticoagulants
 Radiotherapie hémostatique

19. Hémorragie massive
Approche thérapeutique
 Compresse hémostatique,administration locale de vasopressine, cautérisation
 Voie respiratoires, envisager une sedation ( si patient en detresse)
 Voies urinaires : Poser une sonde a double voie
 Voies digestives : omeprazole injectable, endoscopie

20. Compréssion médullaire maligne
Causes : Métastase osseuse ou progression locale
Clinique
Variable selon la localisation
-Douleur rachidienne dans 95% , inaugurale
-Déficit moteur , deficit sensitif, ou les troubles spincteriens
-Au diagnostic, 50% des patients ne peuvent deja plus marcher

21. Compréssion médullaire maligne
Approche thérapeutique
 Dans l’immediat: immobilisation, corticotherapie á forte dose, controle de la douleur,
sonde vesicale, imagerie ( IRM)
 Approche multidisciplinaire : radiothérapie, chirurgie ou chimiothérapie

22. Syndrome cave supérieur
Obstruction de la veine cave supérieur:
 Compression externe par des noeuds lymphatiques ou de tumeur,ou une
thrombose à la suite de la compression.
 Tumeur bronchique +++, lymphome
 Goitre plongeant ou autres…

23. Syndrome cave supérieur
 Signes
 Dyspnée, céphalées, troubles visuels, vertiges, cyanose
 Oedèmes dit << en pèlerine >> : bras , cou, face , haut du thorax , comblement des
creux sus-claviculaires
 Veines superficielle collatérales dilatées de la partie supérieure de la poitrine
 Les signes sont accrus lors d’une antéflexion et d’un décubitus.

24. Approche thérapeutique patient atteint de
cancer
Obstruction de la veine cave
supérieure Compression
extrinsèque ou infiltration
Préconisation:
-Patient en position assise
-Oxygénothérapie
-Traitement anticoagulant à
dose curative
-Traitement antalgique
-Discussion de la pose d’un
stent (radiologue)
Thrombose sur cathéter
veineux central
Préconisation:
-Traitement symptomatique :
-Patient en position assise
-Oxygénothérapie
-Traitement anticoagulant à dose préventive
-Traitement antalgique
-Corticothérapie courte (prednisone 2 à 3
mg/kg minimum ou méthylprednisolone 2,4 à
3,6 mg/kg)

25. Poursuivre de la prise en charge, Préconisations :
-Dans tous les cas, contact avec l’équipe référente d’hémato/oncologie
-Avis équipe radiologie interventionnelle: discussion revascularisation
endovasculaire -Selon les cas (hors thrombose du cathéter), discussion d’un flash
de radiothérapie, discussion avec l’équipe de chirurgie thoracique
-Discussion du retrait du cathéter thrombosé.

26. Syndrome de Lyse tumoral
 Caracterisé par : hyper uricemie – Hyperkaliemie – Hyperphosphatemie – Hypocalcemie.
 Causé par la destruction d’un grand nombre de cellules neoplasiques qui poliferent rapidement
 Survient le plus souvent lors du traitement du lymphome de Burkitt, d’autres lymphomes de
grade eleves et des leucemies au cours des 5 premiers jours de chimiotherapie quand les
cellules malignes meurent.

27. Syndrome de Lyse tumoral
Signes accompagnateur
 Acidose lactique
 Deshydratation
 Insuffisance renale aigue
 Arythmie

28. Syndrome de Lyse tumoral
Approche thérapeutique
Allopurinol – Alcalinisation urinaire – Rehydratation aggressive +++
Correction des troubles electrolytiques
Dialyse a envisager

29. Syndrome occlusif
 Fréquent chez les patients atteints de cancer avancé
 Symptomes varaiables selon le niveau
 Obstruction gastro-duodenale : nausées, vomissements, peu/pas de coliques, bruits
abdomonaux normaux.
 Obstruction colique basse : crampes abdominales, bruits abdomonaux absents,
nausees et vomissements tardifs
 Arrêt des matières et des gaz

30. Syndrome occlusif
Etiologies
 Adhérences , carcinose peritoneale, infiltrations tumorales
 Foyer infectieux intra-abdominal, épanchement intraperitoneal
 Médicaments : opoïdes, anticholinergiques

31. Syndrome occlusif
Approche thérapeutique
 Avis chirurgical
 Prise en charge symptomatique
 Sonde urinaire
 Surveiller troubles electrolytiques

32. Syndrome occlusif
Traitement médicamenteux symptomatique
 Passer tous les medicaments en (SC ou IV et SNG)
 Stopper les laxatifs stimulants
 Antalgie: anticholinergique spasmolytique (bromure de butylscopolamine , morphine ou
hydromorphone par voie SC)

33. Syndrome occlusif
Traitement médicamenteux symptomatique
 Anti-secretoire
 Antiémétique: ondansetron
 Dexamethasone: 4-16 mg sc une prise quotidienne
 Hydratation : 1000-1500 ml/ 24h

34. Etats d’agitation
 Pertubation du comportement moteur, psychique et relationnel suscitant une reaction
d’intolerance de l’entourage et du milieu
 Activités motrice sans but précis
 Causes
-Organiques : inconforts ( fecalome, retention d’urine) douleur, hypoxie, insuffisance
hépatique ou rénale.
- Toxiques: Effets indésirables/intoxication de certains médicaments, sevrage
- Psychique : anxiété, états de paniques, delirium

35. Etats d’agitation
Approche
 Examiner le malade á la recherche de la cause
 Prise en charge des causes traitables
 Mesures environnementales : ecarter les objets dangereux, assurer une présence constante
et rassurante
 Sédation dans les situations sévères : halopéridol, Midazolam á titrer selon les besoins

36. Les Fractures
 Les fractures des os peuvent se produire sans ou avec un traumatisme minime, en
particulier pour les os porteurs comme le fémur ou des vertèbres
Causes
 Métastases osseuse généralisée (poumon, sein, rein , myélome)
 Ostéoporose / traumatisme.

37. Les Fractures
Les signes et symptômes
 La douleur intense autour du site
 Le membre déformé
 L’impossibilité d’utiliser le membre
 Etat de confusion aiguë.

38. Les Fractures
Évaluation et gestion
 L’analgésie et les efforts visant à immobiliser le site de fracture constituent les
premières étapes.
 Immobiliser le membre si possible ou stabiliser la fracture chirurgicalement.
 La radiothérapie peut être donnée

39. Sepsis chez le patient neutropénique
Définition
Le sepsis neutropénique est défini comme une fièvre supérieure à 38°C, ou des symptômes et/ou des
signes de sepsis chez une personne ayant un nombre de neutrophiles de < 0,5x10^9/L ou moins.
 L’état précaire des patients devenus neutropéniques et fébriles à la suite de traitements oncologiques
necessite une prise en charge rapide et efficace sinon il risqué de mourrir d’une infection massive.

40. Sepsis chez le patient neutropenique
Evaluation des risques
 En pratique, tous les patients ayant un nombre de neutrophiles <0,5x10^9/L doivent
être surveillé de près.
 Dès la première suspicion de fièvre et et /ou deterioration du patient les investigations
et le traitement du sepsis neutropénique doivent être instaurés de toute urgence.

41. Sepsis chez le patient neutropenique
Approche générale
 Prise en charge principalement de soutien et basée sur l'étiologie, la gravité et la
durée de la neutropénie.
 La fièvre et les infections survenant comme complications d'une neutropénie
nécessitent un traitement spécifique.

42. Sepsis chez le patient neutropénique
Mesures préventives générales
 Adoptez une hygiène bucco-dentaire soigneuse pour prévenir les infections de la
muqueuse buccale et dents
 Pour les personnes souffrant de mucite persistante, incluez des bains de bouche 4
à 6 fois par jour
 Soins dentaire quotidien

43. Sepsis chez le patient neutropenique
Mesures préventives générales
 Eviter les mesures et les examens de température rectale.
 Les soins de la peau pendant la neutropénie doivent inclure une inspection
quotidienne de la peau (sites susceptibles d'être des portes d'infection)
 Observation et soins réguliers des plaies et des écorchures.
 Administrer des émollients fécaux en cas de constipation. Évitez les lavements.

44. Sepsis chez le patient neutropénique
Antibiothérapie
 Traitez la septicémie neutropénique suspectée comme une urgence médicale aiguë
 Proposez immédiatement une antibiothérapie empirique.
 Le régime doit être démarré avec les conseils du bactériologiste

45. Sepsis chez le patient neutropénique
Rôle du traitement antifongique
 Si la fièvre du patient neutropénique ne répond pas dans les 4 à 5 jours ou si la fièvre réapparaît avec
l'administration d'antibiotiques à large spectre après un intervalle apyrétique initial, envisager de
réexaminer et d'ajouter une couverture antifongique empirique avec de l'amphotéricine B , un azolé à
large spectre (voriconazole) ou une échinocandine ( caspofungine).

46. Sepsis chez le patient neutropénique
Rôle de la thérapie antivirale
 Le traitement antiviral contre l’infection par le HSV ou le virus varicelle-zona (VZV) est
uniquement indiqué s’il existe des preuves cliniques ou de laboratoire d’une maladie virale
active.

47. Sepsis chez le patient neutropénique
Plan d’exeat des patients recevant une antibiothérapie empirique pour le sepsis
neutropénique uniquement après les conditions suivantes :
 Le risque du patient de développer des complications septiques a été réévalué comme
étant faible
 Consideration de la situation sociale et clinique du patient
 Discuter des symptômes à surveiller et de la nécessité de revenir à hôpital rapidement

48. Conclusion
 Certaines situations urgentes sont prévisibles, en soins palliatif, il faut les prevenir
se préparer en conséquence
 Ces situations d’urgence ne signifient pas seulement des situations où la vie est tout
à fait en danger, mais aussi celles qui pourraient conduire à une altération de la
qualité de vie restant du patient et celle de la famille dans son deuil.

49. Références
 Hospice Africa (Uganda), 2012. Medicine Palliative. Contrôle de la Douler et Autres Symptômes Chez le Patient Atteint
de Cancer et/ou Du SIDA en Ouganda et Autres Pays D'Afrique. Cinquième edition
 Twycross, 2016. Introducing Palliative Care, Fifth edition (IPC5). Palliativedrugs.com Ltd
 Max watson , Rachelle Cambell ,The essentiel holistic guide to palliative care, Oxford hanbook
 Currow D, Clark K (2014) Emergencies in Palliative and Supportive Care. Oxford: Oxford University Press.
 Cherny N, et al. (eds) (2015) Oxford Textbook of Palliative Medicine (5th edn). Oxford: Oxford University Press.
 Twycross R, Wilcock A (2001) Symptom Management in Advanced Cancer (3rd edn). Oxford: Radcliffe Medical Press.

50. Références
 Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. (2011) Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious
Diseases 52(4): e56– e93.
 L’Espérance S, et al. (2012) Treatment of metastatic spinal cord compression: cepo review and clinical
recommendations. Current Oncology 19(6): e478– e490.
 Wright LE, Guise TA (2014) The role of PTHrP in skeletal metastases and hypercalcemia of malignancy.
 Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism 12(3): 119– 29.

51. Merci
‘’Vous comptez parce que vous êtes qui vous êtes,
Et vous compterez jusqu’au dernier moment de votre vie,
Et nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir
Non seulement de vous laisser mourir paisiblement,
Mais à vivre jusqu’à la fin ’’
Dame Cicely Saunders a réitéré ceci