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Hyponatrémie chez la personne âgée
Clinique de l’hyponatrémie
Les signes sont bien souvent aspécifiques. Ils sont
corrélés au degré de l’hyponatrémie et à sa rapidité
d’installation. On retrouve souvent une altération de l’état
général, ou une confusion. Des troubles digestifs (nau-
sées, vomissements) et des troubles de la conscience
peuvent apparaitre, généralement si la natrémie est in-
férieure à 120 mmol/L ; des crises convulsives jusqu’au
décès devant une hyponatrémie inférieure à 110 mmol/L.
On notera que le risque de chute, et les complications
qu’il implique, est majoré dès que la natrémie est infé-
rieure à 132 mmol/L.
Conduite à tenir devant une hyponatrémie
Deux étapes devant une hyponatrémie :
Confirmer l’hyponatrémie vraie.
Evaluer l’état volémique du patient.
Définition
L’hyponatrémie se définit par une natrémie inférieure à 135 mmol/L. 	
Il s’agit du désordre hydro-électrolytique le plus fréquent : 7 % en ambulatoire, 15 à 30 % chez des patients hospitali-
sés, 15 à 22 % des résidents en EHPAD. La prévalence augmente avec l’âge, et l’incidence augmente l’été.
L’hyponatrémie est la conséquence d’une anomalie de régulation du bilan de l’eau et du sel, conduisant à un excès
d’eau par rapport à la quantité de sodium, aboutissant à une hyperhydratation intracellulaire relative.
14
Fiche gériatrique
Confirmer l’hyponatrémie hypo-osmolaire (ou
hypotonique) et éliminer une fausse hyponatrémie
ou une pseudo-hyponatrémie
Par l’évaluation de l’osmolarité, idéalement mesurée ou
bien calculée avec la formule simplifiée (qui ne prend ce-
pendant pas en compte toutes les situations) :
Osmolarité sanguine = 2 (Na) + glycémie (en mmol/L).
Une hyper-osmolarité (osmolarité > 290 mmol/kg) se
retrouve dans l’hyperglycémie brutale, les intoxications,
mais aussi dans le contexte de perfusion de solutés
hypertoniques (mannitol par exemple).
Une iso-osmolarité (osmolarité entre 280 et 290 mmol/kg)
se retrouve dans l’hyperlipidémie (> 30g/l) ou l’hyperpro-
tidémie (> 90 g/l).
En pratique, ces situations sont rares chez les patients
âgés, et le plus souvent, il s’agit d’une hyponatrémie hy-
po-osmolaire avec osmolarité < 280 mmol/kg.
Evaluer l’état volémique du patient
L’examen physique a toute son importance, il permet
d’évaluer le secteur extra-cellulaire.
yy Etat d’hypo-volémie (patient déshydraté)
L’hyperhydratation intra-cellulaire est associée à une
déshydratation extra-cellulaire, la perte de sodium est
supérieure à la perte d’eau. Biologiquement, on re-
trouve une augmentation de l’acide urique, de l’urée,
de l’hématocrite et des protides.
On peut s’aider d’une analyse biochimique urinaire
avec la natriurèse pour déterminer l’origine de la dés-
hydratation extra-cellulaire.
ÆÆ Ces pertes peuvent être extra-rénales  : digestives,
cutanées, ou par formation d’un troisième secteur
(occlusion, brûlures, pancréatite). La natriurèse sera
alors effondrée (<20-30mmol/L).
ÆÆ Elles peuvent aussi être rénales : diurétiques (hypo-
kaliémie fréquemment associée), tubulopathies, syn-
drome de levée d’obstacle. La natriurèse est alors
inadaptée (>20-30mmol/L).
L’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison)
est relativement rare chez la personne âgée. La déshy-
dratation est alors importante et symptomatique. S’y as-
socie une hyperkaliémie dans 50 % des cas.
Traitement : réhydratation avec sérum salé isotonique
0,9 %, associé à un traitement étiologique, sans oublier
l’arrêt des diurétiques.
yy Etat d’euvolémie (patient normalement hydraté)
Le secteur extra-cellulaire est alors normal, il s’agit
d’une hyper-hydratation cellulaire pure avec un excès
d’eau libre. Biologiquement, l’acide urique est fré-
quemment abaissé.
Deux étiologies seront distinguées par le calcul de
l’osmolarité urinaire (sur échantillon urinaire) avec la
formule :
Omsolarité urinaire = (Na+K) x 2 + glucose + urée.
Dans le cas d’une hyponatrémie, l’osmolarité est
adaptée si elle est < 100-200 mOsm (en fonction des
capacités rénales, propres à chaque patient, à évaluer
avec les néphrologues).
La prise en compte de l’osmolarité urinaire implique le
recueil des urines, qui peut s’avérer difficile chez les
patients gériatriques.
ÆÆ Si la réponse rénale est inadaptée, on parle de SIADH.
Le syndrome de sécrétion inapproprié d’hormone
antidiurétique (SIADH) est l’étiologie la plus fréquente.
Chez les patients âgés hospitalisés, l’étiologie des
SIADH n’est retrouvée que dans 50 % des cas. Mêmes
si elles sont fréquentes, les causes idiopathiques et
médicamenteuses doivent rester des diagnostics
d’exclusion.
15
N° 14 | Mars 2017
Tableau des étiologies courantes de SIADH en gériatrie
d’après les références Miller, Liamis, Janicic
1.	 SIADH idiopathique de la personne âgée
2.	 Cancers
a.	 Cancers pulmonaires à petites cellules
b.	 Carcinome gastrique
c.	 Carcinome pancréatique
d.	 Carcinome oesophagien
e.	 Lymphomes, leucémies
3.	 Pathologies pulmonaires non néoplasiques
a.	 Infections
b.	 Tuberculose
c.	 Pneumonie
d.	 Bronchiectasies
e.	 Abcès pulmonaires
f.	 Insuffisance respiratoire aigue
4.	 Pathologies neurologiques
a.	 Maladies vasculaires (thromboses, hémorragies, vasculites)
b.	 Traumatisme
c.	 Tumeur cérébrale
d.	 Infections
5.	 Médicaments
a.	 Antidépresseurs
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (paroxétine, citalopram, escitalopram, fluoxétine,
etc…)
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) (venlafaxine, duloxétine)
Autres antidépresseurs (mirtazapine)
Inhibiteurs de la mono amino-oxydases
b.	 Antipsychotiques (cyamémazine, halopéridol, olanzapine, etc…)
c.	 Antiépileptiques (carbamazépine, oxcarbazine, acide valproïque, etc…)
d.	 Agents anticancereux (vincristine, vinblastine, agents alkylants, etc…)
e.	 Antidiabétiques oraux (chorpropamide tolbutamine)
f.	 Opiacés
g.	 Agents antihypertenseurs 
Inhibiteurs système rénine-angiotensine-aldostérone
Amlodipine
h.	 Antiarythmiques
Amiodarone
Lorcaïnide
i.	 Hypolipémiants (clofibrate)
j.	 Inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole, etc…)
k.	 Théophylline
16
Fiche gériatrique
Concernant les antidépresseurs, médicaments les plus
pourvoyeurs d’hyponatrémie, le délai moyen d’apparition
est de 13 jours, justifiant une surveillance biologique à
une semaine puis à un mois de l’introduction.
Certaines endocrinopathies  : l’hypothyroidie sévère ou
l’insuffisance cortico-surrénalienne peuvent aussi être
à l’origine d’une hyponatrémie vraie, avec une réponse
rénale inadaptée.
ÆÆ Si la réponse rénale est adaptée, ce sont les apports
qui sont déséquilibrés :
La polydipsie primaire, ou potomanie. Le syndrome
« des buveurs de bière » peut se retrouver chez des
patients âgés. De par le même mécanisme, les patients
ayant une alimentation pauvre en sel et en protéines
peuvent présenter des hyponatrémies significatives,
malgré une consommation d’eau relativement faible
(2-3 litres par jour). C’est ce que les Anglais appellent
le « Tea and toast syndrom ».
En pratique, le bilan de débrouillage si suspicion de
SIADH comprend :
•	 Lonogramme complet.
•	 Urémie.
•	 Protidémie.
•	 Acide urique.
•	 TSH et éventuellement cortisol à 8h.
•	 Sur échantillon urinaire : Na, K, Cl, urée, glucose,
créatinine.
•	 Imagerie pour éliminer une étiologie néoplasique :
radiographie thoracique, éventuellement TDM
cérébrale.
Traitement : la restriction hydrique est la mesure princi-
pale, associée à un régime normo-sodé et si possible à
un traitement étiologique (SIADH). Le sérum salé isoto-
nique peut avoir un intérêt pour s’affranchir d’une déshy-
dratation associée ou pour ne pas aggraver l’hyponatré-
mie si une perfusion est nécessaire.
yy Etat d’hyper-volémie (patient en surcharge) :
L’hyper-hydratation intra-cellulaire est associée à une
hyper-hydratation extra-cellulaire, l’excès d’eau est
supérieur à l’excès de sodium. On parle d’hypovolé-
mie efficace.
Les quatre étiologies principales sont :
•	 L’insuffisance cardiaque,
•	 L’insuffisance hépatique au stade de cirrhose ou
de décompensation oedémato-ascitique,
•	 Le syndrome néphrotique,
•	 L’hypoalbuminémie.
Traitement  : diurétiques de l’anse, restriction hydrique,
apports sodés faibles de l’ordre de 4g par jour.
Prise en charge thérapeutique
La difficulté chez les patients gériatriques réside dans le
fait que, souvent, plusieurs mécanismes sont intriqués.
Le traitement de l’hyponatrémie ne sera pas le même
selon l’étiologie. Il faudra avant tout corriger l’état volé-
mique du patient.
Si l’état hypervolémique (syndrome œdémateux) peut
paraitre évident, il est parfois difficile de distinguer l’état
euvolémique d’un état hypovolémique chez la personne
âgée.
On peut alors réaliser un test thérapeutique à base de
perfusion de sérum salé isotonique 0,9 % de 500 à
1000 ml par 24 heures, qui n’améliorera peu ou pas la
natrémie des patients euvolémiques.
Dans tous les cas : traitement rapide si symptômes sé-
vères, lent dans les autres cas (8 à 12 mmol/24h).
Sophie SAMSO
CH Angoulême
17
N° 14 | Mars 2017

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Hyponatrémie chez la personne âgée

  • 1. Hyponatrémie chez la personne âgée Clinique de l’hyponatrémie Les signes sont bien souvent aspécifiques. Ils sont corrélés au degré de l’hyponatrémie et à sa rapidité d’installation. On retrouve souvent une altération de l’état général, ou une confusion. Des troubles digestifs (nau- sées, vomissements) et des troubles de la conscience peuvent apparaitre, généralement si la natrémie est in- férieure à 120 mmol/L ; des crises convulsives jusqu’au décès devant une hyponatrémie inférieure à 110 mmol/L. On notera que le risque de chute, et les complications qu’il implique, est majoré dès que la natrémie est infé- rieure à 132 mmol/L. Conduite à tenir devant une hyponatrémie Deux étapes devant une hyponatrémie : Confirmer l’hyponatrémie vraie. Evaluer l’état volémique du patient. Définition L’hyponatrémie se définit par une natrémie inférieure à 135 mmol/L. Il s’agit du désordre hydro-électrolytique le plus fréquent : 7 % en ambulatoire, 15 à 30 % chez des patients hospitali- sés, 15 à 22 % des résidents en EHPAD. La prévalence augmente avec l’âge, et l’incidence augmente l’été. L’hyponatrémie est la conséquence d’une anomalie de régulation du bilan de l’eau et du sel, conduisant à un excès d’eau par rapport à la quantité de sodium, aboutissant à une hyperhydratation intracellulaire relative. 14 Fiche gériatrique
  • 2. Confirmer l’hyponatrémie hypo-osmolaire (ou hypotonique) et éliminer une fausse hyponatrémie ou une pseudo-hyponatrémie Par l’évaluation de l’osmolarité, idéalement mesurée ou bien calculée avec la formule simplifiée (qui ne prend ce- pendant pas en compte toutes les situations) : Osmolarité sanguine = 2 (Na) + glycémie (en mmol/L). Une hyper-osmolarité (osmolarité > 290 mmol/kg) se retrouve dans l’hyperglycémie brutale, les intoxications, mais aussi dans le contexte de perfusion de solutés hypertoniques (mannitol par exemple). Une iso-osmolarité (osmolarité entre 280 et 290 mmol/kg) se retrouve dans l’hyperlipidémie (> 30g/l) ou l’hyperpro- tidémie (> 90 g/l). En pratique, ces situations sont rares chez les patients âgés, et le plus souvent, il s’agit d’une hyponatrémie hy- po-osmolaire avec osmolarité < 280 mmol/kg. Evaluer l’état volémique du patient L’examen physique a toute son importance, il permet d’évaluer le secteur extra-cellulaire. yy Etat d’hypo-volémie (patient déshydraté) L’hyperhydratation intra-cellulaire est associée à une déshydratation extra-cellulaire, la perte de sodium est supérieure à la perte d’eau. Biologiquement, on re- trouve une augmentation de l’acide urique, de l’urée, de l’hématocrite et des protides. On peut s’aider d’une analyse biochimique urinaire avec la natriurèse pour déterminer l’origine de la dés- hydratation extra-cellulaire. ÆÆ Ces pertes peuvent être extra-rénales  : digestives, cutanées, ou par formation d’un troisième secteur (occlusion, brûlures, pancréatite). La natriurèse sera alors effondrée (<20-30mmol/L). ÆÆ Elles peuvent aussi être rénales : diurétiques (hypo- kaliémie fréquemment associée), tubulopathies, syn- drome de levée d’obstacle. La natriurèse est alors inadaptée (>20-30mmol/L). L’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison) est relativement rare chez la personne âgée. La déshy- dratation est alors importante et symptomatique. S’y as- socie une hyperkaliémie dans 50 % des cas. Traitement : réhydratation avec sérum salé isotonique 0,9 %, associé à un traitement étiologique, sans oublier l’arrêt des diurétiques. yy Etat d’euvolémie (patient normalement hydraté) Le secteur extra-cellulaire est alors normal, il s’agit d’une hyper-hydratation cellulaire pure avec un excès d’eau libre. Biologiquement, l’acide urique est fré- quemment abaissé. Deux étiologies seront distinguées par le calcul de l’osmolarité urinaire (sur échantillon urinaire) avec la formule : Omsolarité urinaire = (Na+K) x 2 + glucose + urée. Dans le cas d’une hyponatrémie, l’osmolarité est adaptée si elle est < 100-200 mOsm (en fonction des capacités rénales, propres à chaque patient, à évaluer avec les néphrologues). La prise en compte de l’osmolarité urinaire implique le recueil des urines, qui peut s’avérer difficile chez les patients gériatriques. ÆÆ Si la réponse rénale est inadaptée, on parle de SIADH. Le syndrome de sécrétion inapproprié d’hormone antidiurétique (SIADH) est l’étiologie la plus fréquente. Chez les patients âgés hospitalisés, l’étiologie des SIADH n’est retrouvée que dans 50 % des cas. Mêmes si elles sont fréquentes, les causes idiopathiques et médicamenteuses doivent rester des diagnostics d’exclusion. 15 N° 14 | Mars 2017
  • 3. Tableau des étiologies courantes de SIADH en gériatrie d’après les références Miller, Liamis, Janicic 1. SIADH idiopathique de la personne âgée 2. Cancers a. Cancers pulmonaires à petites cellules b. Carcinome gastrique c. Carcinome pancréatique d. Carcinome oesophagien e. Lymphomes, leucémies 3. Pathologies pulmonaires non néoplasiques a. Infections b. Tuberculose c. Pneumonie d. Bronchiectasies e. Abcès pulmonaires f. Insuffisance respiratoire aigue 4. Pathologies neurologiques a. Maladies vasculaires (thromboses, hémorragies, vasculites) b. Traumatisme c. Tumeur cérébrale d. Infections 5. Médicaments a. Antidépresseurs Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (paroxétine, citalopram, escitalopram, fluoxétine, etc…) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) (venlafaxine, duloxétine) Autres antidépresseurs (mirtazapine) Inhibiteurs de la mono amino-oxydases b. Antipsychotiques (cyamémazine, halopéridol, olanzapine, etc…) c. Antiépileptiques (carbamazépine, oxcarbazine, acide valproïque, etc…) d. Agents anticancereux (vincristine, vinblastine, agents alkylants, etc…) e. Antidiabétiques oraux (chorpropamide tolbutamine) f. Opiacés g. Agents antihypertenseurs  Inhibiteurs système rénine-angiotensine-aldostérone Amlodipine h. Antiarythmiques Amiodarone Lorcaïnide i. Hypolipémiants (clofibrate) j. Inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole, etc…) k. Théophylline 16 Fiche gériatrique
  • 4. Concernant les antidépresseurs, médicaments les plus pourvoyeurs d’hyponatrémie, le délai moyen d’apparition est de 13 jours, justifiant une surveillance biologique à une semaine puis à un mois de l’introduction. Certaines endocrinopathies  : l’hypothyroidie sévère ou l’insuffisance cortico-surrénalienne peuvent aussi être à l’origine d’une hyponatrémie vraie, avec une réponse rénale inadaptée. ÆÆ Si la réponse rénale est adaptée, ce sont les apports qui sont déséquilibrés : La polydipsie primaire, ou potomanie. Le syndrome « des buveurs de bière » peut se retrouver chez des patients âgés. De par le même mécanisme, les patients ayant une alimentation pauvre en sel et en protéines peuvent présenter des hyponatrémies significatives, malgré une consommation d’eau relativement faible (2-3 litres par jour). C’est ce que les Anglais appellent le « Tea and toast syndrom ». En pratique, le bilan de débrouillage si suspicion de SIADH comprend : • Lonogramme complet. • Urémie. • Protidémie. • Acide urique. • TSH et éventuellement cortisol à 8h. • Sur échantillon urinaire : Na, K, Cl, urée, glucose, créatinine. • Imagerie pour éliminer une étiologie néoplasique : radiographie thoracique, éventuellement TDM cérébrale. Traitement : la restriction hydrique est la mesure princi- pale, associée à un régime normo-sodé et si possible à un traitement étiologique (SIADH). Le sérum salé isoto- nique peut avoir un intérêt pour s’affranchir d’une déshy- dratation associée ou pour ne pas aggraver l’hyponatré- mie si une perfusion est nécessaire. yy Etat d’hyper-volémie (patient en surcharge) : L’hyper-hydratation intra-cellulaire est associée à une hyper-hydratation extra-cellulaire, l’excès d’eau est supérieur à l’excès de sodium. On parle d’hypovolé- mie efficace. Les quatre étiologies principales sont : • L’insuffisance cardiaque, • L’insuffisance hépatique au stade de cirrhose ou de décompensation oedémato-ascitique, • Le syndrome néphrotique, • L’hypoalbuminémie. Traitement  : diurétiques de l’anse, restriction hydrique, apports sodés faibles de l’ordre de 4g par jour. Prise en charge thérapeutique La difficulté chez les patients gériatriques réside dans le fait que, souvent, plusieurs mécanismes sont intriqués. Le traitement de l’hyponatrémie ne sera pas le même selon l’étiologie. Il faudra avant tout corriger l’état volé- mique du patient. Si l’état hypervolémique (syndrome œdémateux) peut paraitre évident, il est parfois difficile de distinguer l’état euvolémique d’un état hypovolémique chez la personne âgée. On peut alors réaliser un test thérapeutique à base de perfusion de sérum salé isotonique 0,9 % de 500 à 1000 ml par 24 heures, qui n’améliorera peu ou pas la natrémie des patients euvolémiques. Dans tous les cas : traitement rapide si symptômes sé- vères, lent dans les autres cas (8 à 12 mmol/24h). Sophie SAMSO CH Angoulême 17 N° 14 | Mars 2017