Sujet sur les diverticules sigmoïdiennes pour le symposium des internes de chirurgie lillois du 14 décembre 2016

1. LEBRUN Hugo
Urgences Chirurgicales
Dr. PLENIER
Dr. NZAMUSHE
Sigmoïdites : quelle prise en charge
pour quelle sigmoïdite ?

2. Mme. V
(30/09/1955)

3. Mme V.
• Antécédents : Hystérectomie, appendicectomie, HTA.
• Traitement : ALTEIS 40 mg
• Histoire de la maladie : Consulte le 22 septembre 2016 pour douleur
abdominale en hypogastrique et fosses iliaques depuis 3 jours, avec
nausées et vomissements.

4. Mme V.
• Biologie : Hyperleucocytose à 27 000/mm3, CRP à 261 mg/L.
• Constantes hémodynamiques dans les normes.
• Cliniquement : Défense en fosse iliaque gauche avec signe de
Blumberg. Reste de l’abdomen sans particularité.

5. Mme V.

6. Mme V.
• Scanner abdomino-pelvien : Volumineuse collection hydroaérique
pelvienne multiloculée de 8 x 4,1 cm.
• Traitement : Antibiothérapie par AUGMENTIN 1g x 3 et coelio-lavage
car abcès inaccessible radiologiquement (23/09).
• Réalisation d’un scanner de contrôle à J4 montrant la persistance
d’une collection hydro-aérique péri-sigmoïdienne multiloculée
d’environ 5 x 6 cm.

7. Mme V.

8. Mme V.
• Reprise pour coelioscopie lavage devant la persistance de la
collection à J5 (28/09) et mise en place d’un DIL non productif
• Retour à domicile le 1/10 après 9 jours d’hospitalisation avec
traitement antibiotique.
• Coloscopie à 4 semaines retrouvant une sténose.

9. Mme V.
• Hyperthermie à un mois du premier épisode. (24/10/2016)
• Réalisation d’un scanner trouvant une majoration de la collection de
10 centimètres de grand axe. Dilatation des anses grêles en amont.

10. Mme V.

11. Mme V.
• Donc échec de la prise en charge et décision de traitement radical si
possible
• Sigmoïdectomie à un mois par laparotomie médiane avec anastomose
colo-rectale iléo-protégée.
• Suites compliquées d’un abcès de paroi puis retour à domicile.
• Anatomopathologie de la pièce opératoire : Diverticulose colique avec
remaniements inflammatoires subaigus de la sous séreuse. Pas de tumeur.

12. Prise en charge de la sigmoïdite

13. Classifications
• Classification de Hinchey modifiée (par Wasvary et Al. )
• Autres classifications : Ambrosetti (diverticulite modérée/sévère), Dharmarajan, WSES…

14. Hinchey Ia
• Phlegmon péri-colique.
• Infiltration de la graisse péricolique.
Flèches : phlegmon péri-colique,
Tête de flèche : épaississement pariétal

15. Hinchey Ib
• Abcès péri-colique.
• La collection peut contenir du liquide, de l’air
ou les deux à la fois.
Abcès péri-colique de 42 mm sans fistule visible

16. Hinchey II
• Abcès s’étendant à distance du côlon :
abdominal ou rétropéritonéal.
• Majoritairement dans le pelvis.
• 14% de fistulisation : principalement colo-
iléales, colo-vaginales, colo-vésicales.
Flèches : abcès de 56 mm envahissant la paroi antérieure
Tête de flèche : petit abcès additionnel

17. Hinchey III
• Diverticulite avec péritonite purulente.
Flèche : Liquide péritonéal
Tête de flèche : pneumopéritoine

18. Hinchey III
Flèche : pneumopéritoine
Tête de flèche : épaississement de la paroi du
sigmoïde.

19. Hinchey IV
• Péritonite fécale.
• Peut parfois être sous catégorisée en
Hinchey III devant la difficulté à mettre en
évidence des selles dans le péritoine au
scanner.
Flèches : matériel fécal extra-colique
Tête de flèche : liquide péritonéal

20. World Society of Emergency Surgery
Guidelines 2016

21. Sigmoïdite aigue non compliquée (Hinchey 1a)
Il n’y a pas d’infériorité de l’abstention thérapeutique versus
l’antibiothérapie (recommandation GRADE 1A)
Il est recommandé de prescrire une antibiothérapie visant les bactéries à Gram- pour les patients présentant
des signes généraux d’infection et chez l’immunodéprimé.
Il n’y a pas de supériorité de l’antibiothérapie intraveineuse par rapport à l’administration orale. (Recommandation GRADE
IB)
Il est recommandé de traiter les patients présentant une sigmoïdite aigue non compliquée sans co-morbidités
significatives de façon ambulatoire, permettant une économie de 1124,70€ par patient. (Recommandation grade IB)

22. L. Daniels et al., Randomized clinical trial of observational versus
antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated
acute diverticulitis. British Journal of Surgery 2016
• Etude DIABOLO(Diverticulitis: AntiBiotics Or cLose Observation)
• Multicentrique : 22 sites hollandais
• Randomisée
• Contrôlée
• Inclusion : 1er épisode de sigmoïdite aigue, non compliquée (Hinchey Ia – Ib
jusqu’à 5cms), confirmée par un scanner dans les 24 heures.
• Deux groupes :
+ Groupe antibiothérapie :10 jours d’AUGMENTIN : 1200 mg/j en
IV pendant 48 heures puis switch 625 mg trois fois par jour. (CIFLOX + FLAGYL
en cas d’allergie)
+ Groupe traitement observationnel : Scanner et début de
l’antibiothérapie si T°>39°C, sepsis et hémocultures positives.
• 528 analysés

23. L. Daniels et al., Randomized clinical trial of observational versus
antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated
acute diverticulitis. British Journal of Surgery 2016
Durée de guérison :
+ Groupe observationnel : 14 jours (6 – 35)
+ Groupe antibiotiques : 12 jours (7 – 30)
Hazard ratio : 0.91 (p = 0,151)
Taux de guérison à 6 mois :
+ Groupe observationnel : 89,3% (234 patients)
+ Groupe antibiotiques : 93,2% (248 patients) (p=0,183)
Taux de réadmission :
+ Groupe observationnel : 17,6%
+ Groupe antibiotiques : 12% (p = 0,148)
Diverticulite compliquée :
+ Groupe observationnel : 3,8%
+ Groupe antibiotiques : 2,6% (p = 0,377)
Récidive de sigmoïdite :
+ Groupe observationnel : 3,4%
+ Groupe antibiotiques : 3% (p = 0,494)

24. L. Daniels et al., Randomized clinical trial of observational versus
antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated
acute diverticulitis. British Journal of Surgery 2016
• Conclusion : il n’y a pas d’infériorité du traitement observationnel par
rapport à l’antibiothérapie.
• Il faut néanmoins une antibiothérapie pour les patients présentant :
+ Co-morbidités significatives
+ MICI
+ Femmes enceintes
+ Immunodéprimés
+ Signes généraux : Température > 39°c, sepsis,
hémocultures positives.

25. Sigmoïdite compliquée d’un abcès (Hinchey Ib
/ II)
• Les patients présentant un abcès de petite taille (< 4-5cm) peuvent
être traités par une antibiothérapie seule. (recommandation GRADE 1C)
• Les patients présentant un abcès de grande taille (> 4-5cm) peuvent
au mieux être traités par un drainage percutané associé à une
antibiothérapie. (recommandation GRADE 1C)
• Quand le drainage percutané de l’abcès n’est pas possible, le patient
peut être traité par une antibiothérapie associée à une surveillance
clinique rapprochée. (recommandation GRADE 1C)

26. Sigmoïdite compliquée d’une péritonite
(Hinchey III)
• Peuvent être traités de façon conservative, les patients s’ils présentent :
Un pneumopéritoine péricolique
Un pneumopéritoine à distance de faible abondance (< 1cm x 1 cm)
ET une hémodynamique stable
(recommandation GRADE IC).

27. Sigmoïdite compliquée d’une péritonite
(Hinchey III)
• En cas d’échec du traitement conservateur :
 Résection chirurgicale avec anastomose chez les patients stables
hémodynamiquement.
 Intervention de Hartmann pour les patients instables ou avec de
nombreuses co-morbidités.
(recommandation GRADE IB).

28. Sallinen et al., Nonoperative Management of Perforated Diverticulitis
with extraluminal air is safe and effective in selected patients.
Disease of the Colon & Rectum, 2014
• Etude de cohorte rétrospective de 2006 à 2010.
• 180 patients inclus présentant un pneumopéritoine.
• 132 patients traités de façon non-opératoire, 48 opérés.
• Parmi les 132 patients traités de façon non-opératoires initialement, 20 ont
nécessité une chirurgie. L’indication de chirurgie : aggravation clinique sous
traitement antibiotique ou drainage percutané.
• 3 facteurs identifiés comme responsable de l’échec ou de la réussite du
traitement non opératoire.
• Responsables de l’échec du traitement non opératoire : pneumopéritoine
abondant (> 1 cm x 1 cm), épanchement aérique rétro-péritonéal à distance (> 5
cms de la zone inflammatoire)
• En faveur du traitement non opératoire : pneumopéritoine péricolique (< 5 cm de
la zone inflammatoire) en absence de pneumopéritoine à distance ou d’abcès.

29. Sallinen et al., Nonoperative Management of Perforated Diverticulitis
with extraluminal air is safe and effective in selected patients.
Disease of the Colon & Rectum, 2014

30. Sigmoïdite compliquée d’une péritonite
(Hinchey III/IV)
• Le lavage péritonéal par laparoscopie et drainage ne doit pas être
considéré comme le traitement de choix chez les patients
présentant une péritonite généralisée (Recommandation GRADE IA)

31. Schultz et al., Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute
Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial.
JAMA 2015
• Etude scandinave, de février 2010 à juin 2014.
• Multicentrique : 21 centres ; 9 en Suède, 12 en Norvège
• Randomisée
• Contrôlée
• Critères d’inclusion : > 18 ans, sigmoïdite perforée nécessitant un traitement chirurgical.
• Deux groupes : un groupe traité chirurgicalement (Hartmann ou résection-anastomose
avec ou sans stomie), un groupe traité par lavage laparoscopique.
• Suivi à 3 mois et à un an. Coloscopie à 3 mois.
• Critère principal : complications sévères à 90 jours.
• Critères secondaires : durée de temps opératoire, qualité de vie à 90 jours.
• 199 patients randomisés : 101 traités par lavage péritonéal laparoscopique, 98 traités par
résection colique.

32. Schultz et al., Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute
Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial.
JAMA 2015
• Pas de différence significative de complications sévères entre les deux groupes :
Traitement laparoscopique : 30,7%
Traitement chirurgical : 26% (p = 0,53)
• Mortalité à 3 mois :
Traitement laparoscopique : 13,9%
Traitement chirurgical : 11,5% (p=0,67)

33. Schultz et al., Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute
Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial.
JAMA 2015
En analysant en
sous groupes,
en retirant les
péritonites
fécales, on
trouve des
différences
significatives

34. Vennix et al.; Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy for
perforated diverticulitis with purulent peritonitis:
a multicentre, parallel-group, randomised, open-label trial. LANCET
2015

35. Sigmoïdite compliquée d’une péritonite
(Hinchey III/IV)
• L’intervention de Hartmann est toujours conseillée pour les patients
sévères présentant une péritonite diffuse ou de nombreuses
comorbidités.
• Cependant, chez les patients cliniquement stables sans comorbidités,
la résection avec anastomose avec ou sans stomie de dérivation est
l’intervention de référence. (recommandation GRADE IB)

36. Treatment of Hinchey stage III–IV diverticulitis: a systematic
review and meta-analysis, International Journal of Colorectal
Disease, 2014
• Méta-analyse, 14 études inclues, de 1985 à 2011, représentant 1,041
patients.
• Critères primaires : mortalité des différentes techniques opératoires
• Critères secondaires : durée d’hospitalisation, taux de réintervention
• 4 techniques étudiées : résection-anastomose, Hartmann, colostomie
proximale, fermeture de la perforation par suture simple.

37. Cirrochi et al.,Treatment of Hinchey stage III–IV diverticulitis: a
systematic review and meta-analysis, International Journal of
Colorectal Disease, 2014
• Résection-anastomose versus Hartmann
Taux de mortalité : 9,7% versus 21,95% (p=0,02)
Taux de réintervention : 6,6% versus 15,3% (p=0,30)
Durée de séjour : -15,08 jours pour résection anastomose (p < 0,001)

38. Sigmoïdite compliquée d’une péritonite
(Hinchey III/IV)
• Pour les patients instables en choc septique, une chirurgie de type
« damage-control » est possible. (Recommandation GRADE IB)
• Elle consiste en un lavage, resection limitée, laparostomie, et second
look programmé (24-48h), pour renforcer le contrôle du sepsis et une
augmentation du taux de réussite de l’anastomose.
• Kafka-Ritsch R, Birkfellner F, Perathoner A, Raab H, Nehoda H, Pratschke J, Zitt M.
Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV.
J Gastrointest Surg. 2012;16:1915–22.

39. Quand faire une coloscopie ?
• Chez les patients présentant une sigmoïdite non-compliquée, traités
de façon conservative, la coloscopie n’est pas nécessaire avant 50
ans. Après 50 ans, les patients doivent participer au programme
classique de dépistage du cancer colo-rectal. (Recommandation GRADE IC)
• Chez les patients présentant une sigmoïdite compliquée d’un abcès,
une coloscopie à 4 à 6 semaines doit être réalisée. (Recommandation GRADE IC)

40. De Vries et al., Routine colonoscopy is not required in uncomplicated
diverticulitis: a systematic review, Surgical Endoscopy 2014
• 9 études inclues, représentant 2,490 patients dont 1,468 ont réalisé
une coloscopie.
• Critère principal : nombre de cancer colo-rectaux détectés chez les
patients ayant présenté une sigmoïdite non-compliquée.
• Critères secondaires : nombre de polypes.

41. De Vries et al., Routine colonoscopy is not required in uncomplicated
diverticulitis: a systematic review, Surgical Endoscopy 2014
• Résultats : 17 cancers colo-rectaux identifiés sur 1,468 patients, soit 1,16%.
• 6 patients ont présenté un cancer colo-rectaux parmi les 751 qui n’ont pas
réalisé de coloscopie, soit ~1% des patients. (registre national du cancer)
• Incidence des cancer colo-rectaux sur un screening de 2,821,392
coloscopies de dépistage du CCR réalisées dans le monde occidental : 0,9%.
(Strul H et al., The prevalence rate and anatomic location of colorectal adenoma and cancer detected by colonoscopy in averagerisk individuals aged 40-80 years, Am J
Gastroenterol. 2006)
• => Pas d’augmentation de l’incidence chez les patients ayant présenté une
diverticulite non-compliquée par rapport à la population générale.

42. Sallinen et al., Risk of colon cancer after computed tomography-
diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary?
Surgical Endoscopy, 2014
Parmi les 17 cancers identifiés,
16 étaient lus comme des abcès
au scanner (94%). Sur les 145
abcès initiaux, 16 étaient donc
finalement des cancers (11,4%)

43. Quand faire une sigmoïdectomie
prophylactique ?
• Les facteurs propres au patient, et non le nombre d’épisodes de
sigmoïdites doivent être considérés pour réaliser une sigmoïdectomie
prophylactique chez les patients ayant été traité de façon
conservative. (Recommandation GRADE IC)
• Après un épisode de sigmoïdite traité de façon conservative, une
sigmoïdectomie prophylactique doit être réalisée chez les patients à
haut-risque, comme les immunodéprimés. (Recommandation GRADE IC)

44. Quand faire une sigmoïdectomie
prophylactique ?
• Il est communément admis qu’un tiers des patients vont récidiver,
majoritairement dans la première année.
• Les récurrences chez les patients ayant présenté une sigmoïdite non
compliquée sont beaucoup plus faibles : 1,7% à 5 ans.

45. Regenbogen et al., Surgery for Diverticulitis in the 21st Century A
Systematic Review, JAMA Surgery 2014
• Méta-analyse de 11 études.
• Taux de récurrence de 10 à 35%.
• La probabilité de récidive n’est pas déterminée par l’âge mais par la
sévérité du premier épisode.
• Après 2 épisodes de sigmoïdite, la probabilité de récidives est
modestement plus élevée, mais leur sévérité n’augmente pas, la
majorité étant non-compliquées. (3 à 5% de récidive compliquée
après un épisode non compliqué.)
• Probabilité de perforation : 25% au premier épisode, 12% au
deuxième, 6% au troisième, 1% ensuite.

46. Quand faire une sigmoïdectomie
prophylactique ?
• Considérer : le risque de récurrence, la morbidité de la chirurgie, la
persistance des symptômes, la complexité de la maladie, le risque
opératoire.
• Indications claires : sténoses, fistules, saignement diverticulaire
récidivant, patients à haut-risque comme les immunodéprimés.

47. Conclusion
Quelle prise en charge pour quelle sigmoïdite ?
Sigmoïdite simple
(Hinchey Ia)
Sigmoïdite compliquée
d’un abcès (Hinchey Ib/II)
Sigmoïdite compliquée
d’une perforation
(Hinchey III/IV)
Traitement aigu Aucun
Antibiothérapie si signes
généraux ou Ids,
grossesse, MICI, Co-
morbidités
Si > 5 cm : Drainage
percutané +
Antibiothérapie
Si < 5 cm : Antibiothérapie
seule
Parfois, antibiothérapie
seule.
Patient stable : Résection-
Anastomose
Patient instable ou
comorbide : Hartmann
Coloscopie à distance Non 4 – 6 semaines X
Sigmoïdectomie
prophylactique
En fonction du contexte En fonction du contexte En fonction du contexte