HEPATITE AIGUE Causes: médicaments (paracétamol, autres), virus (A,B, C, D, E, CMV, varicelle-zona, herpès, parvovirus B19, autres), toxiques (alcool, champignons), vasculaires (foie de choc, Budd-Chiari), hépatite auto-immune, maladie de Wilson. Traitement médical (antiviral, N-acétylcystéine, acyclovir). Transplantation hépatique (pour quoi, pour qui)

1. HÉPATITE AIGUË
Conduite à tenir
Claude EUGÈNE 1
Voir aussi les topos sur hépatite B, hépatite C, hépatite E, hépatite
alcoolique, hépatites auto-immune ou hépatites médicamenteuses, dans
foiepratique.fr et slideshare.

2. HÉPATITE AIGUË
Introduction
Claude EUGÈNE 2

3. HÉPATITE AIGUË
Définition
Inflammation du foie de durée < 6 mois
Survenue possible sur une cirrhose pré-existante 1)
.......................................................................................................................................
1) Une hépatite aiguë peut survenir sur une cirrhose pré-existante et
entraîner une "ACLF" (Acute-on-chronic liver failure)
ACLF = Décompensation (ascite, encéphalopathie, hémorragie digestive)
+ défaillance d'1 ou plusieurs organes (foie, rein, cerveau, coagulation,
circulation, respiration).
Une transplantation hépatique en urgence peut s'avérer nécessaire.
Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome
that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology
2013;144:1426-1437
Claude EUGÈNE 3

4. HÉPATITE AIGUË
Épidémiologie
Europe et USA
Causes les plus fréquentes:
- Médicaments 1)
- Virus
...........................................................
1) En tête de liste: paracétamol.
Claude EUGÈNE 4

5. HÉPATITE AIGUË
Biologie
(1/2)
1) Évaluer la gravité
a) Forme sévère 1)
TP < 50% ou INR > 1,5
=> Hospitalisation en milieu spécialisé
b) Forme grave Fulminante ou subfulminante 2)
Facteur V < 20% si < 30 ans, < 30% si > 30 ans
Encéphalopathie hépatique
=> Centre de transplantation du foie
.....................................................................................................
1) Souvent ictérique (bilirubine augmentée).
2) Délai ictère / encéphalopathie:
< 2 semaines = fulminante; 2 semaines à 3 mois = sub-fulminante.
Claude EUGÈNE 5

6. HÉPATITE AIGUË
Biologie
(2/2)
2) Cytolytique / Cholestatique / Mixte 1)
Cytolytique
Si rapport ALAT 2) / phosphatases alcalines > 5
Cholestatique
Si rapport ALAT / phosphatases alcalines < 2
Mixte
Rapport ALAT / phosphatases alcalines > 2 et < 5
................................................................................................................................
1) Classification utilisée notamment lors des hépatites médicamenteuses.
2) Alanine aminotransferase (transaminase)
Claude EUGÈNE 6

7. HÉPATITE AIGUË
Manifestations cliniques
- Absentes
- Non spécifiques
- Asthénie
- Troubles digestifs
- Syndrome grippal
- Arthralgies
- Ictère ? 1)
- Gravité ?
- Encéphalopathie ? 2)
- Disparition de la matité hépatique ?
- Signes de cirrhose ? 3)
..............................................................................................................
1) Inconstant. À rechercher au niveau des conjonctives, à la lumière naturelle si possible.
2) Stade 1: astérixis, ralentissement psycho-moteur, stade 2: confusion, stade 3: stupeur,
somnolence, stade 4: coma.
3) Hépatomégalie ferme, splénomégalie, angiomes stellaires, érythème palmaire, ascite.
Claude EUGÈNE 7

8. HÉPATITE AIGUË
Causes
Claude EUGÈNE 8

9. HÉPATITE AIGUË
Obstruction biliaire
Souvent facilement évoquée 1)
1) Lithiase du cholédoque
- Douleurs
Épigastre et/ou hypochondre droit
- Fièvre
Et polynucléose neutrophile
- Ictère
2) Cancer
Ampullome vatérien, cancer du pancréas, cholangiocarcinome
3) Autres
Cholangite sclérosante primitive ou secondaire
........................................................................................................................
1) Confirmée par l'imagerie: échographie (1ère ligne) puis selon les cas: cholangio-
IRM, scanner, voire échoendoscopie.
Claude EUGÈNE 9

10. HÉPATITE AIGUË
Causes les plus fréquentes 1)
1) Médicaments
Paracétamol en 1er
2) Virus
A 2), B 2), E (+++)
..........................................................................
1) En Occident
2) Prévention simple: vaccin pour A et B; pour E, surtout en Chine.
Claude EUGÈNE 10

11. HÉPATITE AIGUË
Médicaments
1ère cause en Occident 1)
Plus de 50% des hépatites graves = médicamenteuses 2)
Éléments du diagnostic
- Chronologie
- Régression à l'arrêt (rechute à la réintroduction / à éviter)
- Exclusion des autres causes
- Bases de données sur le net (livertox)
- Recommandations de l'EASL 3)
..........................................................................................
1) Prévalence : 14 à 19/100000.
2) La plupart dues au paracétamol.
3) EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol
2019;70:1222-1261.
Claude EUGÈNE 11

12. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 12
Hépatites médicamenteuses: 3 types 1)
Hépatotoxicité : Directe Idiosyncrasique 3) Indirecte
Fréquence +++ rare +/-
Dose-dépendance (+) (-) (+/-)
Prédictible 2) (+) (-) (+/-)
Latence jours jours à années mois
Exemples
Paracétamol
Amiodarone
Aspirine
Chimiothérapie
Méthotrexate
Acide clavulanique
Céphalosporines
Fluoroquinolone
Isoniazide
Minocycline
Nitrofurantoïne
Anticorps monoclonaux
Chimiothérapie
Corticoïdes
Inhibiteurs protéine kinase
1) D'après Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une hépatite aiguë. Hépato-Gastro et Oncologie digestive
2019;26:751-759.
2) Recoupe les constatations faites chez l'animal.
3) Si immuno-médié: possibilité de rash, arthralgies et DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms)

13. HÉPATITE AIGUË
Hépatite au paracétamol 1)
a) Tentative de suicide
b) Mésusage
Dose thérapeutique (2 à 3 g) 2), mais facteurs de risque
- Jeûne, vomissements
- Alcool
- Opiacés, autres médicaments
Conduite à tenir
=> paracétamolémie
(mais dosage négatif ne permet pas d'éliminer une toxicité)
=> N-acétylcystéine (voie intra-veineuse)
(si toxicité ou tableau d'hépatite aiguë sévère)
...............................................................................................................................................................................
1) D'après Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une hépatite aiguë. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2019;26:751-759.
1) Par exemple au cours d'une hépatite virale.
Claude EUGÈNE 13

14. HÉPATITE AIGUË
Autres hépatites médicamenteuses 1)
Antibiotiques
Acide clavulanique, trimethoprime-sulfamethoxazole, quinolones, céfalozine,
nitrofurantoine, minocycline, ketoconazole
Anti-épileptiques
Phénytoine, valproate, carbamazepine
Anti-tuberculeux
Isoniazide
AINS 2)
Statines
Divers
Amiodarone, Azathioprine
.....................................................................
1) Liste non exhaustive
2) Anti-inflammatoires non stéroïdiens
3) Pour plus de détails voir le topo sur hépatite médicamenteuses dans foiepratique.fr et
slideshare.
Claude EUGÈNE 14

15. HÉPATITE AIGUË
Hépatites toxiques
Drogues 1)
Ecstasy 2), cocaïne, héroïne, métamphétamine, chemsex
Alcool
Cf plus bas
Champignons
Amanite phalloïde 3)
........................................................................................
1) Interrogatoire, dosages plasmatiques ou urinaires (amphétamine, cocaïne, chemsex)
2) Hyperthermie, rhabdomyolyse, défaillance multiviscérale, CIVD (coagulation intra-vasculaire
disséminée).
3) Très rare, très grave. Automne, contexte familial. Symptômes identiques chez ceux ayant partagé le
repas. "Incubation": 6 à 40 heures. "Gastro-entérite": 12 à 24 heures (risque de
déshydratation)."Intervalle libre": 1 à 2 jours. Puis "hépatite aiguë" et souvent insuffisance hépatique.
Claude EUGÈNE 15

16. HÉPATITE AIGUË
Hépatite alcoolique
(1/6)
Deux formes
a) Asymptomatique 1)
b) Forme sévère
. Consommation importante d'alcool 2)
. Souvent associée à la décompensation d'une cirrhose
. Signe principal: ictère 3)
< 2 à 3 mois, survenue brutale 4)
.....................................................................................................................
1) Au plan biologique: cytolyse modérée prédominant sur les ASAT (aspartate aminotransferase;
transaminase appelée auparavant SGOT), élévation de la GGT (gamma-glutamyl transferase), macrocytose.
2) Femme 40 g/j, homme 50-60 g/j durée > 5 ans.
2) Nombreux diagnostics à éliminer: infection, hépatite virale aiguë (hépatite E notamment), médicaments
hépatotoxiques, CHC (carcinome hépatocellulaire), hémolyse (acanthocytose)...
4) Sinon, plutôt en faveur d'une cirrhose avancée avec insuffisance hépatique. Biopsie du foie généralement
nécessaire au diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë, par voie transjugulaire (troubles de la coagulation).
Claude EUGÈNE 16

17. HÉPATITE AIGUË
Hépatite alcoolique
(2/6)
Biologie
- Cytolyse
. Modérée, < 300 UI/L
. Prédominant sur les ASAT 1) (ASAT/ALAT > 1,5 à 2)
- Bilirubine
. > 50 mcmol/L (> 30 mg/L)
. Prédominance conjuguée
- Signes d'insuffisance hépatique
. Baisse: TP, albuminémie
- NFS
. Hyperleucocytose, polynucléose neutrophile
- En faveur d'une cirrhose
. Bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protéines
. Thrombopénie (signe évocateur d'hypersplénisme)
.........................................................................................................................
1) ASAT = aspartate aminotransferase (transaminase appelée auparavant SGOT).
Claude EUGÈNE 17

18. HÉPATITE AIGUË
Hépatite alcoolique
(3/6)
Scores pronostiques 1)
- Score de Maddrey (+++)
. Basé sur temps de Quick et bilirubine 2)
. Score > 32 = Hépatite alcoolique aiguë sévère
=> corticothérapie
- Autres scores
. Score MELD
. Score de Glasgow
. Score ABIC
................................................................................................................
1) Destinés surtout à reconnaître les malades ayant un mauvais pronostic et justifiant un
traitement.
2) Score de Maddrey = 4,6 x (temps de Quick du patient - temps de Quick du témoin) +
(bilirubine totale en mcmol/L)/17. Calculable sur http://medicalcul.free.fr/maddrey.html.
Claude EUGÈNE 18

19. HÉPATITE AIGUË
Hépatite alcoolique
(4/6)
Traitement
a) Corticothérapie (+++) 1)
- Prednisolone2) 40 mg le matin x 28 jours 3)
b) Autres traitements
- Antibiothérapie 4)
- Efficacité non confirmée ou controversée
. N-acétylcystéine , x 5 jours, voie IV (?)
. Nutrition entérale (apport > 35-40 kcal/kg/j; 1,2-1,5 g/kg protéines)
. Pentoxyfilline (diminution de l'insuffisance rénale)
............................................................................................................................................................
1) Indication: Score de Maddrey (voir plus haut): > 32.
2) Ou methylprednisolone 32 mg/j
3) Si efficacité confirmée par le score de Lille (Cf diapo suivante)
4) Infection = complication fréquente (25%) => radio thoracique, ECBU (uroculture), hémoculture,
ponction d'ascite (si présente): systématiques avant la corticothérapie et ensuite au moindre doute.
Claude EUGÈNE 19

20. HÉPATITE AIGUË
Hépatite alcoolique
(5/6)
Corticothérapie : efficace ?
Score de Lille (+++) 1)
- Distingue les patients répondeurs à la corticothérapie 2)
- Évalue la mortalité précoce
- Biologie de départ & bilirubine J0 et J7
Âge, INR (ou TP en secondes), créatinine, albumine
Bilirubinémie à J0 et J7
- Calculable sur http://medicalcul.free.fr/lille.html
..................................................................................................
1) Score à J7 > 0,56 => arrêt corticoïdes (traitement inefficace); risque de décès à 1 mois > 45%.
Score < 0,45: "répondeur" => continuer (28 jours en tout), puis arrêt "brutal"; le risque de décès
à 6 mois "chute" à 20%.. Score entre les 2: au cas par cas.
2) Si stagnation ou augmentation de la bilirubine à J7: mortalité # 75% à 6 mois.
Claude EUGÈNE 20

21. HÉPATITE AIGUË
Hépatite alcoolique
(6/6)
Et la transplantation hépatique (TH) ?
Controversée
Nécessité d'une sélection très rigoureuse
- Survie semblable à celle des autres indications de TH 1)
(80% à 85%) 2)
- Reprise de l'alcool : 20%
(délétère dans 15% des cas)
....................................................................................
1) Après 6 mois d'abstinence.
2) Survie très supérieure à celle des malades qui ne répondent pas à la
corticothérapie et qui ne sont pas transplantés en urgence (environ 25%).
Claude EUGÈNE 21

22. HÉPATITE AIGUË
Hépatites virales
(1/3)
Virus hépatotropes
A, B (+/- Delta), C, E 1)
Autres virus
CMV 2), MNI 3), herpès 4), varicelle/zona
............................................................................
1) En France, l'hépatite E est devenue plus fréquente que l'hépatite A.
2) Cytomegalovirus.
3) Mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr).
4) Diagnostic à ne pas négliger chez la femme enceinte.
Claude EUGÈNE 22

23. HÉPATITE AIGUË
Hépatites virales
(2/3)
Éléments d'orientation
- Séjour en pays d'endémie ? 1)
- Contage ?
. Familial
. Sexuel
- Conduites à risque ?
. Sexuelles
. Toxicomanie orale ou nasale
- Manifestations cliniques
. Fièvre, syndrome grippal
. Troubles digestifs
. Arthralgies, myalgies
.......................................................................................................................................
1) En rappelant cependant, qu'en France, l'hépatite E est devenue plus fréquente que
l'hépatite A.
Claude EUGÈNE 23

24. HÉPATITE AIGUË
Hépatites virales
(3/3)
Sérologies virales
1ère ligne 1)
- Ag HBs, IgM anti-HBc, anti-HBs 2)
- IgM anti-virus A
- IgM anti-virus E
- PCR du virus C (sérologie souvent (-) au début)
2ème ligne
- IgM anti-CMV 3) (et PCR)
- IgM anti-EBV 3) (et PCR)
- IgM anti-herpès (et PCR)
........................................................................
1) En cas d'hépatite grave (fulminante): bilan étiologique complet d'emblée.
2) Si Ag HBs (+) => ARN du virus Delta et anticorps anti-Delta.
3) CMV= Cytomegalovirus; EBV = Epstein-Barr Virus (Mononucléose infectieuse / MNI).
Claude EUGÈNE 24

25. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 25
Virus hépatotropes: aspects cliniques
Virus Commentaires Fulminante
A
Transaminases 1) 20 à 40 N 2)
IgM anti-VHA < 0,5%
B
Transaminases 5 à 20 N
Ag HBs (+), anti-HBc (+), IgM anti-HBc (+) / Ag HBe, anti-HBe 1 %
D
Co-infection ou sur-infection avec le virus B
Transaminases < 10 N
IgM anti-VHD (+), PCR de l'ARN du VHD (+)
5 %
C
Transaminases < 10 N
IgG anti-VHC (+) 3), PCR de l'ARN du VHC (+)
# 0
E
Transaminases variables
IgM anti-VHE (+), ARN du VHE (sang et selles)
< 0,5% 4)
1) Ou aminotransferases, ASAT (aspartate aminotransferase), ALAT (alanine aminotransferase). Taux généralement
observés.
2) Limite supérieure de la normale.
3) Parfois (-) au début de l'infection ou si forte immunodépression (certaines co-infections VIH)
4)Mortalité plus élevée dans des cas particuliers, femmes enceintes, pays en voie de développement.

26. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 26
Famille des herpès virus
CMV EBV Herpès
Varicelle-
zona
Clinique Peu sévères
Cytolyse parfois très élevée
Lésions cutanées possibles
Hyperthermie 1)
Fulminantes Non Oui
Traitement
Aciclovir voie veineuse
En urgence 2)
1) Survenue possible dans un contexte d'immunodépression.
2) Sans attendre le résultat de la PCR.

27. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 27
Causes infectieuses rares 1)
Virus Bactéries Parasites
Parvovirus B19
Coxsackies
Adenovirus
Dengue
Leptospirose
Rickettsiose
Borrelia burgdoferi
(maladie de Lyme)
Paludisme
Toxoplasmose
1) Séjour en pays d'endémie, contage, sérologies...

28. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 28
Hépatite A
Endémique dans les pays pauvres 1)
Transmission féco-orale, aliments et eau contaminée 2)
Aspects cliniques
Cas sporadiques, petites épidémies
Incubation: 15 à 50 jours.
Signes:
- Souvent absents (90% des cas). Formes plus sévères chez sujets âgés.
- Ictère, manifestations digestives (aspect parfois pseudo-chirurgical chez l'enfant)
- Formes prolongées: cholestatiques ou à rechutes
- Compliquées (rares), néphrite, déclenchement d'une hépatite auto-immune
Évolution
Forme fulminante (rare, surtout chez l'adulte)
Pas de formes chroniques
Diagnostic IgM anti-VHA (disparaît en 3 à 4 mois > 6 mois dans 25% des cas). IgG = contact antérieur.
Traitement
Prévention
. Mesures d'hygiène (contrôle des eaux, lavage des mains)
. Injection d'immuno-globulines polyvalentes ou spécifiques 3)
. Vaccin (vérifier l'absence d IgG anti-VHA, surtout à partir d'un certain âge)
1) Jusqu'à 100% d'anticorps anti-VHA de type IgG à 20 ans. Contamination plus tardive (souvent à l'occasion d'un voyage) et moins fréquente dans les
pays industrialisés.
2) Aliments crus ou peu cuits (crudités, fruits de mer, aliments contaminés par un sujet infectés); contamination directe (promiscuité, homosexualité).
3) A envisager chez des sujets contacts (séro-négatifs), La protection apparaît en 3 à 5 jours. Non nécessaire pour les camarades de classe ou les
collègues de travail.

29. HÉPATITE AIGUË
Hépatite virale B aiguë
Adulte
> 95% des cas: guérison spontanée
Indications du traitement (Cf diapos suivantes)
Traiter en particulier, si:
. Troubles de la coagulation
. Évolution prolongée
=> traitement (analogues nucléos(t)idiques) 1)
Enfant
(Contamination à la naissance...)
Souvent non diagnostiquée, passage à la chronicité
Nécessité fréquente d'un traitement à l'âge adulte
.....................................................................................................................
1) Analogues puissants, à haute barrière de résistance: entécavir, tenofovir. .
Claude EUGÈNE 29

30. HÉPATITE AIGUË
Reconnaître une réactivation virale B 1)
Sur les anomalies suivantes
Patient Ag HBs (+), anti-HBc (+)
- Augmentation ADN VHB 1) > 2 log (100 fois)
- ADN indétectable, puis > 3 log (1000 UI/ml)
- ADN ?, puis > 4 log (10000 UI/ml)
Patient Ag HBs (-), anti-HBc (+)
- Détection de l'ADN VHB
- Ré-apparition de l'Ag HBs
...................................................................................
1) Réactivation, par exemple après une chimiothérapie ou un traitement
immunosuppresseur.
Claude EUGÈNE 30

31. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 31
Hépatite B : Qui traiter ? 1)
Ag HBe (+) ou Ag HBe (-)
ADN viral B > 2000 UI/ml et/ou biopsie > nécro-inflammation ou fibrose
ALAT 2) > N 3)
Cirrhose compensée ou décompensée
Quel que soit le taux d'ADN viral B ou d'ALAT
Patients avec un ADN viral B > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N
Patients > 30 ans, infection chronique,
Avec ALAT = N, mais Ag HBe (+) et ADN élevé
Infection chronique, Ag HBe (+) ou (-), mais:
- Antécédent familial de cirrhose ou de cancer du foie
- Manifestations extra-hépatiques
1) EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol
2017;67:370-398.
2) Alanine aminotransferase (transaminase)
3) Limite supérieure de la normale.

32. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 32
Hépatite Delta 1)
Pathogénie
VHD = Virus défectif, nécessite comme enveloppe l'Ag HBs
2 formes:
a) Co-infection (simultanée) => risque: hépatite fulminante
b) Surinfection (d'un porteur Ag HBs) => risque: cirrhose, CHC 2)
Facteurs de risque
- Origine géographique 3)
- Drogue voie IV ou nasale
- Homosexualité masculine, partenaires multiples
- Co-infection VIH et/ou VHC 4)
Formes cliniques
- Asymptomatiques (transaminases peu élevées)
- Fulminante
- Compliquées (cirrhose, CHC: plus fréquents que VHB seul ou VHC)
Biologie
- ADN viral B: bas ou indétectable (piège possible)
- Anticorps anti-Delta, si (+) => ARN du VHD par PCR
Traitement
- Interféron pegylé x 12 mois (maladie compensée) => efficacité: 25-30% 5)
- Autres traitements en cours d'étude
1) Gilman C, Heller T, Koh C. Chronic hepatitis delta: a state-of-the-art review and new therapies. World J Gastroenterol
2019;25:4580-4597.
2) CHC = carcinome hépatocellulaire
3) Afrique centrale et du nord, bassin d'Amazonie, Europe de l'est et méditerranéenne, Moyen orient, certaines parties
d'Asie; avec des génotypes différents (8 génotypes).
4) VIH = Virus de l'immuno-déficience humaine; VHC = virus de l'hépatite C.
5) Se méfier des rechutes tardives.

33. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 33
Hépatite C
Définition Durée < 6 mois
Facteurs de risque
- Drogue voie IV ou nasale
(Adultes jeunes, < 30 ans, personnes incarcérées...)
- Homosexuels masculins VIH 1) (+)
- Soins non stériles
(Pays en voie de développement)
Signes cliniques
- Inconstants (15%)
- Fatigue, anorexie, nausées, céphalées
Transaminases - Généralement < 10 N 2)
Diagnostic
- Anti-VHC d'apparition retardée
- ARN du VHC par PCR
Traitement ? - Controversé au stade aigu. Au cas par cas.
1) Virus de l'immuno-déficience humaine.
2) Valeur supérieure de la normale

34. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 34
Hépatite E 1)
1ère cause d'hépatite aiguë 2)
1) Virus humains => péril fécal (pays pauvres). Génotypes 1 et 2 => formes graves fréquentes (femme enceinte)
2) Virus zoonotiques => porc mal cuit, gibier, cervidés, lapin. Génotypes 3 3) et 4 => décrit ci-dessous
Aspects cliniques
Incubation: 15 à 60 jours
Signes:
- Souvent absents (> 95% avec le génotype 3)
- Parfois extra-hépatiques
. Guillain-Barré, méningo-encéphalite, mylélite aigue transverse
. Atteintes rénales, hématologiques, pancréatiques (génotype 1, Asie)
- Âge médian: 50-55 ans; homme > femme
- Co-morbidités ? Alcool, stéatose hépatique...
Évolution
Résolutive en 2 à 3 semaines
Sauf immuno-dépression => Forme chronique (diagnostic: PCR)
Diagnostic IgM anti-VHE et ARN du VHE 4) (faux (-) possibles avec l'un ou l'autre)
Traitement
ARN VHE (+) à 3 mois: Ribavirine 5) (10-12 mg/kg x 3 mois +/- encore 3 mois)
Forme sévère ou acute-on-chronic liver failure => Ribavirine
1) a) EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol 2018;68:1256-1271.
b) Roque-Afonso A-M Hépatite E. Post'U 2016:151-158. 2) Y compris en France => sérologie du VHE en 1ère
intention, surtout après 40 ans. 3) Responsable de la plupart des infections autochtones en France et aux USA.
4) ARN VHE par PCR indispensable en cas d'immuno-dépression (infection VIH, transplantés d'organe) et formes
chroniques. 5) Attention femme enceinte: tératogène.

35. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 35
Hépatite herpétique 1)
Risque majeur vers l'hépatite fulminante
Importance d'un diagnostic et d'un traitement précoce par acyclovir
Aspects cliniques
Terrain
. Immuno-dépression: Corticothérapie, VIH 2), maladie auto-immune.
. Femme enceinte
Signes:
. Souvent anictérique
. Fébrile
. Lésions cutanéo-muqueuses (< 50% des cas !)
. Leucopénie et thrombopénie, troubles de la coagulation (CIVD possible)
Évolution Forme fulminante +++
Diagnostic
Sérologie
PCR (+++): supérieure à la sérologie
Scanner: Hépatomégalie, lésions hypo-denses diffuses de 1-4 mm
Biopsie du foie (+++) 3): Corps de Cowdry type A, entourés d'un halo
Traitement Acyclovir IV (urgent, sans attendre la confirmation du diagnostic)
1) Then EO, Gayam V, Are VS et al. Herpes Simplex Virus hepatitis: a brief review of an oft-overlooked pathology.
Cureus 2019;11(3):e4313. doi: 10.7759/cureus.4313
2) Virus de l'immuno-déficience humaine.
3) Voie transjugulaire en raison des troubles de la coagulation.

36. HÉPATITE AIGUË
Hépatites d'origine vasculaire
(1/3)
1) Foie de choc (hypoxie hépatique)
Tableau très sévère
. Forte augmentation des transaminases
. +/- Insuffisance rénale
Contexte
. Choc hémodynamique, septique
. Parfois épisode d'hypotension artérielle inaperçu
. Troubles du rythme
. Coup de chaleur
Transplantation, rarement car:
. Âge, co-morbidités
Claude EUGÈNE 36

37. HÉPATITE AIGUË
Hépatites d'origine vasculaire
(2/3)
2) Insuffisance cardiaque
Baisse fonction cardiaque droite
=> Épisodes de cholestase
=> Hépatomégalie douloureuse
=> Dilatation des veines (sus) hépatiques
(écho-doppler)
Claude EUGÈNE 37

38. HÉPATITE AIGUË
Hépatites d'origine vasculaire
(3/3)
3) Syndrome de Budd-Chiari
- Thrombose des veines (sus) hépatiques 1)
=> Douleurs abdominales
=> Hépatomégalie
=> Ascite
- Écho-doppler (+++)
......................................................................................
1) Parfois évoquée devant des antécédents familiaux ou personnels de
thrombose.
Claude EUGÈNE 38

39. HÉPATITE AIGUË
Hépatite auto-immune
(1/4)
Quel terrain ?
Génétique (HLA DR3 et DR4) +/- agent déclencheur
Femme > Homme
Adulte et Enfant
Survenue: âge jeune ou 50-60 ans
Claude EUGÈNE 39

40. HÉPATITE AIGUË
Hépatite auto-immune
(2/4)
Manifestations très variées
Formes aiguës (voire fulminantes), à rechutes, cirrhose
Adulte: ictère: Jusqu'à 30%
Biologie
Cytolyse variable (aminotransferases, ALAT, ASAT)
Hypergammglobulinémie, augmentation des IgG
Type 1 (adulte ++)
. Anti-muscle lisse, anti-nucléaire 1)
Type 2 (enfant surtout)
. Anti LKM 1 (Liver Kidney Microsome) +/- Anti-cytosol type 1
............................................................................................................................................................................
1) Ces arguments peuvent manquer et le diagnostic peut nécessiter une biopsie du foie, de toutes façons
nécessaire avant d'envisager un traitement immuno-suppresseur (corticoïdes, azathioprine). Traitement à débuter
rapidement. Il existe d'autres auto-anticorps de recherche moins courante.
Claude EUGÈNE 40

41. HÉPATITE AIGUË
Hépatite autoimmune (3/4) : a) Qui traiter ?
Claude EUGÈNE 41
Forme
active 1)
Forme
peu active 3)
Forme
avancée 2)
1) Pour l'AASLD: ASAT > 10 N ou > 2 N et IgG > 2 N
2) Fibrose, cirrhose (non décompensée)
3) ALAT (alanine aminotransferase, transaminase) < 3 N, peu ou pas de fibrose
4) ALAT et IgG tous les 3 mois, +/- biopsie du foie
5) Traitement souvent nécessaire. Sans traitement la mortalité des formes actives a pu
atteindre 40% à 6 mois.
TRAITER 5) SURVEILLER 4)
TRAITER ?
cas par cas 5)

42. HÉPATITE AIGUË
Hépatite auto-immune (4/4) : b) Comment traiter ?
1) Traitement d'induction
But : rémission biologique et histologique
L'élastométrie (Fibroscan*) semble également utile pour le suivi de ces malades
Plusieurs modalités 1)
a) Soit prednisone (ou prednisolone) 60 mg/j, diminution (4 semaines) => 20 mg/j,
+/- ensuite diminution (2,5 à 5 mg/semaine) => dose minima efficace
b) Soit (+++) prednisolone (ou prednisone) 30 mg/j diminution (4 semaines) => 10mg/
+ azathioprine: 2) soit 50 mg/j (USA), soit 1-2 mg/kg (Europe)
Moins d'effets secondaires de la corticothérapie: option recommandée
2) Traitement d'entretien
Dose minimum efficace pour diminuer les effets secondaires (corticoïdes +++ 3))
Si possible azathioprine seule
. Commencer à 50mg/j, faire NFS tous les 15 j, les premiers mois.
. Prévenir des possibles effets secondaires
Si intolérance à l'azathioprine: mycophenolate mofetil, voire inhibiteur de calcineurine
.
............................................................................................................................................................................
1) Selon les guidelines américaine (AASLD), britanniques (BSG) ou européennes (EASL). Il existe cependant des variantes
dans différents centre experts. Plus la dose de corticoïde initiale est élevée (1 mg/kg par exemple) et plus la rémission sera
rapide.
2) L'EASL (European Association for the Study of the Liver) recommande d'attendre 2 semaines avant d'introduire
l'azathioprine
3) Alternative possible, en l'absence de cirrhose: budesonide (moins d'effets systémiques).
Claude EUGÈNE 42

43. HÉPATITE AIGUË
Maladie de Wilson
Rare
Surcharge tissulaire en cuivre, héréditaire
Y penser devant
Notion familiale
Sujet jeune (classiquement < 30 ans)
Anneaux verts péri-cornéens de Kayser-Fleisher 1)
Anémie hémolytique
Arguments du diagnostic
Céruléoplasminémie basse
Cuprurie et cuprémie augmentées
..........................................................................................................
1) Leur détection nécessite parfois un examen ophtalmologique à la lampe à fente.
Claude EUGÈNE 43

44. HÉPATITE AIGUË
Infiltration tumorale
Quels arguments ?
- Maladie tumorale
Connue (parfois en rémission) ou inconnue
Le plus souvent en cause: cancer du sein, lymphome
- Imagerie
. Échographie
Peut être normale (caractère infiltrant des lésions)
. Scanner ou IRM
Plus performants
- Biopsie du foie
Claude EUGÈNE 44

45. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 45
Grossesse et hépatite aiguë
1) Virus
A
Au cours 2ème ou 3ème trimestre, risques:
. Accouchement prématuré
. Complications obstétricales
B
Dépistage obligatoire au 6ème mois de grossesse.
. Si Ag HBs (+) => séro-vaccination à la naissance
. Si ADN viral B très élevé (> 7 log UI/ml) => ténofovir 1)
C
Risque de transmission à l'enfant:
. 3% à 5%
. 15% à 20% en cas de co-infection VIH
E
En zone de forte endémie:
. Risque élevé de mortalité maternelle et infantile
Hépatite herpétique (voir plus haut)
1) À envisager au 3ème trimestre. À défaut: telbivudine ou lamivudine (en plus de la séro-
vaccination à la naissance).2)
Allaitement habituellement non contre-indiqué

46. HÉPATITE AIGUË
Grossesse et hépatite aiguë
2) Affections spécifiques : Tenir compte du trimestre
1er Trimestre
- Vomissements gravidiques
Forme sévère
Déshydratation possible
3ème Trimestre
- Cholestase gravidique
Prurit
Augmentation des acides biliaires
- Pré-éclampsie
Risque de HELLP syndrome 1) 2)
- Stéatose aiguë gravidique 2)
.............................................................................................................................
1) Hemolysis Elevated Liver enzymes Low platelet
2) Déclenchement d'un accouchement en urgence à envisager.
Claude EUGÈNE 46

47. HÉPATITE AIGUË
Bilan étiologique
Synthèse
Claude EUGÈNE 47

48. HÉPATITE AIGUË
Quel bilan étiologique ?
(Synthèse 1/2)
1ère ligne 1)
a) Guidé par le contexte
Grossesse
État de choc
Tentative de suicide (paracétamol...)
b) Systématique
Médicaments ?
Toxiques (alcool ? champignons ?)
Virus hépatotropes (A, B, C, E)
2ème ligne
Autre virus
Causes rares (Cf tableau récapitulatif suivant)
.............................................................................................................................
1) Signes de sévérité => bilan complet d'emblée
Claude EUGÈNE 48

49. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 49
Quel bilan étiologique ?
(Synthèse 2/2)
Causes fréquentes Causes rares
Médicaments (Paracétamol, autres)
Toxiques (alcool, drogues)
Virus hépatotropes (A, B, C, E)
Autres virus (CMV, EBV, herpès)
Obstruction biliaire (calcul, cancer)
Vasculaires:
Foie de choc
Insuffisance cardiaque
Syndrome de Budd-Chiari
Certains médicaments
Hépatite auto-immune
Maladie de Wilson
Infiltration tumorale
Toxiques (amanite phalloïde)
Certains virus (exotiques)
.
Grossesse
1er trimestre 3ème trimestre
Vomissements gravidiques
Cholestase gravidique
Pré-éclampsie (HELLP syndrome)
Stéatose aiguë gravidique

50. HÉPATITE AIGUË
Pronostic
Claude EUGÈNE 50

51. HÉPATITE AIGUË
Quel pronostic ?
- Bon, généralement
- Préoccupant, si forme grave 1)
...................................................................
1) Risques: décès transplantation.
Claude EUGÈNE 51

52. HÉPATITE AIGUË
Formes graves
1) Troubles de la coagulation + troubles de la conscience
2) Généralement une cirrhose
3) Foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, respiration.
Claude EUGÈNE 52
Atteinte hépatique aiguë
Foie sain Foie malade 2)
Insuffisance hépatique aiguë 1) 'Acute-on-chronic liver failure'
Fulminante
Sub-fulminante
Défaillance d'organe 3)

53. HÉPATITE AIGUË
Formes graves
(1/3)
1) Causes dominantes
a) USA et Europe occidentale
Médicaments
- Paracétamol (+++) 1)
- Autres médicaments 2)
b) Pays à l'hygiène plus précaire
Virus A, B, E
......................................................................................................................
1) Soir surdosage (suicide, > 10 g). Soit "mésaventure": dose thérapeutique +
alcool / jeûne / vomissements. Exemple: phase pseudo-grippale d'une hépatite
virale chez un buveur excessif.
2) Anti-infectieux, anti-convulsivants, anti-inflammatoires en tête.
Claude EUGÈNE 53

54. HÉPATITE AIGUË
Formes graves
(2/3)
2) Autres causes 1) 2)
- Foie de choc
- Coup de chaleur
- Hépatite auto-immune
- Maladie de Wilson
- Syndrome de Budd-Chiari
- Infiltration maligne du foie
- Stéatose aiguë gravidique
- Syndrome de Reye 3)
......................................................................................................................
1) Décrites plus haut.
2) Dans 15% des cas, aucune cause n'est retrouvée, malgré la réalisation d'une biopsie du
foie par voie transjugulaire.
3) Prise de salicylés chez un enfant dans un contexte d'allure grippale.
Claude EUGÈNE 54

55. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 55
Formes graves (3/3) : Quels signes ?
Cliniques Biologiques
- Ictère
- Ascite
- Encéphalopathie (+++)
Stade 1: ralentissement + astérixis
Stade 2: confusion
Stade 3: stupeur / somnolence 1)
Stade 4: coma
- Bilirubine élevée
- Troubles de la coagulation
TP < 50%
Baisse des facteurs II, V 2), VII, IX
CIVD 3) possible
- Insuffisance rénale
1) Oedème cérébral présent dès le stade 3 = 1ère cause de mortalité.
2) Facteur V < 20% si < 30 ans, TP < 30% si > 30 ans
3) Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée.Thrombopénie, élévation des D-dimères.

56. HÉPATITE AIGUË
Hépatite fulminante
Conduite à tenir
En urgence
(En quelques heures)
- Trouver la cause
- Éliminer une contre-indication à la transplantation hépatique 1)
- Prévenir / traiter les complications 2)
....................................................................................................
1) Bilan à visée pronostique et opératoire.
2) Hypoglycémie, hypertension intra-crânienne, insuffisance rénale, infection...
Claude EUGÈNE 56

57. HÉPATITE AIGUË
Hépatite fulminante
Pronostic
Sans transplantation
Mortalité: environ 80%
Avec transplantation
Survie: environ 70% à 1 et 5 ans
Claude EUGÈNE 57

58. HÉPATITE AIGUË
Hépatite fulminante
Indications de la transplantation du foie 1) 2)
- Encéphalopathie de grade > 3
Stupeur ou coma
+
- Facteur V < 20% ou < 30%
Sujets respectivement < 20 ans ou > 30 ans
......................................................................
1) Critères de Clichy-Paul Brousse
2) Transplantation du foie envisagée plus en détail plus loin.
Claude EUGÈNE 58

59. HÉPATITE AIGUË
Hépatite aiguë: Surveillance
Synthèse
Surveillance 1)
- Clinique
Encéphalopathie...
- Biologie
TP et facteur V ...
Transplantation hépatique ? 2)
Si aggravation, sauf contre-indications
...........................................................................................................
1) Éviter ce qui peut aggraver: paracétamol en particulier.
2) Envisagée plus en détail plus bas.
Claude EUGÈNE 59

60. HÉPATITE AIGUË
Traitement
Claude EUGÈNE 60

61. HÉPATITE AIGUË
Traitement 1)
(1/2)
1) Mesures générales
Arrêt :
AA a) Alcool
b) Médicaments non indispensables ou suspects :
- Paracétamol, Psychotropes, anti-vomitifs
- Médicaments néphrotoxiques
- Facteurs de coagulation
2) Traitement de la cause
Cf diapos précédentes
3) Formes graves
Diapo suivante
.............................................................................................................................
1) D'après Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une hépatite aiguë. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2019;26:751-759.
Claude EUGÈNE 61

62. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 62
Traitement (2/2) : Selon gravité 1)
TP < 50%
ou
INR > 1,5
Forme sévère
Hospitalisation, milieu spécialisé
Service transplantation prévenu
N-acétyl-cystéine (voie IV)
Si risque HSV ou VZV 2)
=> Aciclovir (voie IV)
Encéphalopathie
+/-
< 30 ans TP < 30%
< 20 ans TP < 20%
Forme grave
(fulminante)
Centre transplantation hépatique
Transplantation hépatique
(sauf contre-indication)
1) D'après Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une hépatite aiguë. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2019;26:751-759.
2) Virus herpès et varicelle-zona.

63. HÉPATITE AIGUË
Transplantation hépatique
(1/5)
Quand diriger les malades ? 1)
1) D'après F Durand. Hépatite grave: quand adresser les patients pour une
transplantation ? Post'U 2015:85-91
2) Nécrose, apoptose, autophagie (anorexie mentale), stéatose microvésiculaire diffuse.
Claude EUGÈNE 63
Insuffisance hépatique aiguë
Destruction des
hépatocytes 2)
Régénération
hépatocytaire
Décès Guérison

64. HÉPATITE AIGUË
Transplantation hépatique
(2/5)
Quels risques ?
Insuffisance hépatique aiguë grave
Claude EUGÈNE 64
Encéphalopathie 1)
Défaillance multiviscérale
Oedème cérébral Circulatoire, rénale ...
Décès
1) Ictère puis encéphalopathie, délai < 2 semaines = insuffisance hépatique aiguë; > 2
semaines = insuffisance hépatique subaiguë. Pronostic meilleur si évolution rapide.

65. HÉPATITE AIGUË
Transplantation hépatique
(3/5)
Insuffisance hépatique aiguë
Pronostic
Complexe, difficile, nombreux éléments, dont:
- Exacerbation d'une hépatopathie ?
. Alcool (cirrhose, hépatite alcoolique)
. Virus (réactivation virale B)
- Taux de bilirubinémie
- Rapidité d'évolution
Claude EUGÈNE 65

66. HÉPATITE AIGUË
Claude EUGÈNE 66
Insuffisance hépatique aiguë (4/5) : Quelles causes ?
Principales causesParacétamol
Autres médicaments
Interrogatoire
Interrogatoire, ordonnances, exclusion autre cause 1)
Virus hépatotropes
Virus herpès simplex 1 et 2
Virus herpès type 6
Virus varicelle / zona
Parvovirus B19
A, B 1), C, D, E. Sérologies, PCR (Cf plus haut)
Fièvre, leucopénie, immunodépression, grossesse
PCR
Clinique, PCR
PCR
Amanite Phalloïde
Drogues 2)
Herbes médicinales
Solvants industriels
Interrogatoire, clinique
Interrogatoire, examen de la peau (traces d'injection ?)
Interrogatoire
Interrogatoire
Hypoxie hépatique Chute tensionnelle
Hépatite auto-immune Terrain, anticorps anti-muscle lisse, nucléaire, LKM
Maladie de Wilson Anneau péri-cornéen, céruloplasminémie, cuprurie...
Causes diverses rares Budd-Chiari 3) Coup de chaleur, infiltration néoplasique
Grossesse Stéatose aiguë gravidique, toxémie gravidique et HELLP
Enfant Syndrome de Reye
1) Base de données sur les hépatites médicamenteuses (livertox)
2) Ecstasy, cocaïne, buprénorphine IV
3) Obstruction des veines (sus) hépatiques. Imagerie.

67. HÉPATITE AIGUË
Transplantation hépatique
(5/5) Synthèse
Quant transférer ?
TP et/ou facteur V < 50%
À défaut, causes de bon pronostic 1)
. Surveillance rapprochée
. Contact étroit avec le centre de transplantation
Quant transplanter ? 2)
Encéphalopathie avec coma (stade 3 et 4)
+
Baisse du facteur V
< 30 ans < 20%; > 30 ans < 30%
.................................................................................................................................................
1) Paracétamol, hépatite A, foie de choc.
2) Critères de Clichy. Ceux du King's College de Londres sont plus complexes.
Claude EUGÈNE 67

68. RÉFÉRENCES (1/3)
Choisies pour leur valeur scientifique, leur caractère didactique et aussi leur facilité d'accès.
Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une hépatite aiguë. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2019;26:751-759.
EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol
2019;70:1222-1261.
Gilman C, Heller T, Koh C. Chronic hepatitis delta: a state-of-the-art review
and new therapies. World J Gastroenterol 2019;25:4580-4597.
Then EO, Gayam V, Are VS et al. Herpes Simplex Virus hepatitis: a brief review
of an oft-overlooked pathology. Cureus 2019;11(3):e4313. doi: 10.7759/
cureus.4313
Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis requires expedited decision
for transplantation. Gastroenterology. 2019;156:1248-1249. (Editorial)
Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ et al. Update on prevention, diagnosis, and
treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance.
Hepatology 2018;67:1560-1599.
Claude EUGÈNE 68

69. RÉFÉRENCES (2/3)
Choisies pour leur valeur scientifique, leur caractère didactique et aussi leur facilité d'accès.
EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol
2018;68:1256-1271.
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver
disease. J Hepatol 2018;69:154-181.
Lowe D, John S. Autoimmune hepatitis: Appraisal of current treatment
guidelines. World J Hepatol 2018;10:911-923.
EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B
virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398.
EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute
(fulminant) liver failure. J Hepatol 2017;66:1047-1081.
Louvet A. Hépatite alcoolique aiguë. Post'U 2017;179-183.
Claude EUGÈNE 69

70. RÉFÉRENCES (3/3)
Choisies pour leur valeur scientifique, leur caractère didactique et aussi leur facilité d'accès.
Roque-Afonso A-M Hépatite E. Post'U 2016:151-158.
EASL Clinical Practice Guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol
2015;63:971-1004.
F Durand. Hépatite grave: quand adresser les patients pour une
transplantation ? Post'U 2015:85-91
Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a
distinct syndrome that develops in patients with acute
decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426-1437.
Claude EUGÈNE 70