HEPATITE C Après les recommandations américaines de 2020 (et celles de l'AFEF sur le traitement simplifié. Dépistage. Evaluation de la sévérité de la maladie du foie: FIB-4, APRI, Fibrotest, Fibromètre, élastométrie (Fibroscan). Bilan préthérapeutique. Traitement simplifié (Epclusa*, Maviret*). Conduite à tenir après traitement.

1. Hépatite C
Après les recommandations américaines
publiées en 2020 1) 2)
Claude EUGÈNE 1
1) Les recommandations de l'AFEF (Association Française pour l'Etude du Foie) seront
également rappelées.
2) Voir aussi les autres topos sur l'hépatite C dans foiepratique.fr et Slideshare

2. Hépatite C
Principales abréviations
VHC Virus de l'hépatite C
VIH Virus de l'Immuno-déficience Humaine
AFEF Association Française pour l'Etude du Foie
HAS Haute Autorité de Santé
Claude EUGÈNE 2

3. Hépatite C
Histoire naturelle
Claude EUGÈNE 3
HÉPATITE AIGUË
Guérison
30%
Hépatite chronique
70%
Cirrhose
20% en 20 ans
Insuffisance
hépatique
Hypertension
portale
Carcinome
hépatocellulaire
3% / an

4. Hépatite C
Qui dépister ?
> 18 ans
Au moins une fois dans la vie 1)
(Voir tableau suivant)
< 18 ans
Si facteur de risque 2)
À répéter si besoin, annuellement ou à la demande
Toxicomanie, Homosexuels masculins VIH (+) 3) ...
................................................................................................
1) Auparavant, en l'absence de facteur de risque, un dépistage systématique était recommandé pour les
personnes nées entre 1945 et 1965.
2) Cf tableau plus bas.
3) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.
Claude EUGÈNE 4

5. Hépatite C
Claude EUGÈNE 5
Qui dépister 1)
Exposition Conditions Comportements
Transfusion < 1992
Facteurs de coagulation < 1987
Greffe d'organe
Hémodialyse
Soignants 2)
Enfant né de mère VHC 3) (+)
Incarcération
Infection par le VIH 4)
Atteinte hépatique inexpliquée
Donneurs (et receveurs) d'organes
Toxicomanie IV ou nasale
Homosexuels masculins
1) D'après AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for
the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and
treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721.
2) Piqure ou exposition muqueuse avec personne VHC 3) (+)
3) VHC = Virus de l'Hépatite C.
4) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.

6. Hépatite C
Comment dépister ?
Méthodes
a) TROD 1)
Test Rapide d'Orientation Diagnostique
- Pour qui ?
Personnes à risque éloignées des structures classiques de prise en charge
- Comment ?
Prélèvement d'une goutte de sang au bout du doigt
- Signification ?
a) (-) => pas d'infection, sauf si immunodépression sévère 2) ou exposition < 3 mois
(refaire alors dans 3 mois TROD ou prélèvement veineux)
b) (+) => À confirmer par la méthode classique ci-dessous
b) Prélèvement veineux
Test immuno-enzymatique
(EIA ou ELISA)
............................................................................................................................................................................................
1) Recommandation de l'HAS (Haute Autorité de Santé)
2) Faire une recherche de l'ARN du VHC par PCR.
Claude EUGÈNE 6

7. Hépatite C
Que signifie un anti-VHC (+) ?
Trois possibilités
a) Infection active
Aiguë ou Chronique
=> ARN VHC (+) en PCR
b) Infection guérie
=> ARN VHC (-) en PCR
c) Faux positif
Rare
Claude EUGÈNE 7

8. Hépatite C
Quand rechercher l'ARN du VHC par PCR?
Sérologie (Anti-VHC 1) )
a) (+)
=> ARN du VHC par PCR 2)
b) (-)
= > ARN du VHC quand même...
Si
a) Exposition au VHC les 6 dernier mois 3)
b) Immunodépression (VIH 4) +, etc)
.............................................................................................................................................
1) Dire au patient que cet anticorps n'indique pas à lui seul une guérison et qu'il n'est pas protecteur...
2) Pour confirmer une infection virale actuelle. Après une guérison (spontanée ou après traitement), il
persiste habituellement une sérologie anti-VHC (+), il faut donc refaire une recherche d'ARN en cas de doute,
en particulier chez les patients à risque (toxicomanes, homosexuels masculins).
3) On peut aussi refaire la sérologie VHC au bout de 3 mois.
4) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine
Claude EUGÈNE 8

9. Hépatite C
ARN quantitatif ?
(Charge virale)
Avant de débuter un traitement anti-viral 1)
Génotypage ?
S'il peut influencer le traitement 2)
.........................................................................................................................
1) La charge virale peut influencer la durée d'un traitement par ledipasvir/
sofosbuvir.
2) Génotypage non toujours nécessaire depuis les traitements
pangénotypiques.
Utile en cas d'échec d'un premier traitement par anti-viraux directs.
Claude EUGÈNE 9

10. Hépatite C
Patient ARN VHC (+) : quels conseils ?
a) Alcool = Stop 1)
Surtout si fibrose avancée
Si besoin => aide d'un addictologue
b) Précautions à prendre
Tableau plus bas
..........................................................................................................
1) Cependant, la poursuite d'une consommation d'alcool n'est pas une
contre-indication au traitement.
Claude EUGÈNE 10

11. Hépatite C
Expliquer les précautions à prendre 1)
(1/2)
(Transmission par le sang 2) )
Claude EUGÈNE 11
Hygiène Sexe Drogue
Pas de partage de:
- Brosse à dent
- Rasoir
Saignement
=> pansement
Surfaces contaminées
=> eau de Javel
Patients VIH 3) (+)
Partenaires multiples
=> Préservatif 4)
Pas de partage (seringue, cotton, etc)
1) Personne anti-VHC (+) et contagieuse, donc avec ARN VHC (+).
2) Pas de don du sang, pas de don d'organe.
3) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.
4) En dehors de ces cas la transmission sexuelle est rare.

12. Hépatite C
Expliquer les précautions à prendre
(2/3)
Autres virus
a) Sérologie VIH 1)
Précautions, traitement...
b) Sérologie VHB 1)
Si Ag HBs (-), anti-HBc (-), anti-HBs (-) => vacciner
c) Sérologie VHA 1)
Si anticorps (-) => vacciner
(Maladie du foie => vacciner aussi contre le pneumocoque)
......................................................................................................................................................................................................
1) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine; VHB = Virus de l'hépatite B,
VHA = Virus de l'hépatite A.
Claude EUGÈNE 12

13. Hépatite C
Expliquer les précautions à prendre
(3/3)
Cirrhose :
=> Pas d'excès de paracétamol ( < 2 g/j )
=> Attention à :
- Certaines phytothérapies
- Médicaments néphrotoxiques : AINS 1) ...
.................................................................................................................................................................
1) AINS = Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
Claude EUGÈNE 13

14. Hépatite C
Rechercher des comorbidités
1) Coinfection virale
Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs; sérologie VIH 1)
2) Consommation d'alcool
3) Syndrome métabolique
Surpoids ou obésité, HTA 2) , diabète, dyslipidémie
4) Insuffisance rénale sévère
..................................................................................................
1) VIH = Virus de l'Immunodéficience Humaine
2) HTA = Hypertension artérielle
Claude EUGÈNE 14

15. Hépatite C
Bilan sanguin initial 1)
NFS-plaquettes
ASAT, ALAT, GGT 2)
Bilirubine
Débit de filtration glomérulaire (créatininémie)
Glycémie
Sérologies VIH et VHB 3)
..................................................................................
1) Recherche du génotypage non nécessaire si le cadre du parcours simplifié peut
s'appliquer.
2) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase
(transaminases). GGT = gammaglutamyl transferase.
3) VIH = Virus de l'Immunodéficience Humaine, VHB =Virus de l'Hépatite B =>
Ag HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs.
Claude EUGÈNE 15

16. Hépatite C
Évaluer la sévérité de la maladie du foie
Comment ?
(1/2)
a) Clinique
Hépatomégalie, splénomégalie
Angiomes stellaires, érythème palmaire
b) Échographie
Dysmorphie hépatique, splénomégalie
Circulation collatérale...
Claude EUGÈNE 16

17. Hépatite C
Évaluer la sévérité de la maladie du foie
Comment ?
(2/2)
c) Scores biologiques 1)
FIB-4
(Âge (ans) x ASAT (U/L)) / (plaquettes (109/L) x ALAT (UI/L))
APRI
((ASAT/N) 100) / plaquettes (109/L)
Fibrotest* 2)
Alpha-2 macroglobuline, apolipoprotéine A1, haptoglobine, bilirubine, GGT
Fibromètre* 2)
Alpha-2 macroglobuline, acide hyaluronique, plaquettes, TP, ASAT, ALAT, urée
d) Élastométrie ultrasonore (Fibroscan*) (+++)
Décrite plus bas
.....................................................................................................................................................
1) ALAT Alanine aminotransferase, ASAT = Aspartate aminotransferase (transaminases);
N = Limite supérieure de la normale
2) Validés en France.
Claude EUGÈNE 17

18. Hépatite C
Fibrose hépatique sévère ?
Fibrose extensive (F3) / Cirrhose (F4)
Élastométrie (Fibroscan*)
10 kPa 15 kPa
Claude EUGÈNE 18
Non ? Oui

19. Hépatite C
Évaluer la fibrose
Synthèse (1/2)
Fibrose significative (> F2)
(Seuils admis par l’AFEF (1)
- Fibroscan* > 7 kPa
- Fibrotest* > 0,48
- Fibromètre* > 0,41
Indications de la PBH
(ponction biopsie hépatique)
- Discordance entre les tests non invasifs
- Co-morbidité
................................................................................................................
1) Association Française d’Etude du Foie
Claude EUGÈNE 19

20. Hépatite C
Évaluer la fibrose
Synthèse (2/2)
Maladie hépatique sévère (F2-F3)
Écartée si 1)
- Fibroscan* < 10 kPa
- Fibrotest* < 0,58
- Fibromètre* < 0,786
................................................................................................................
1) Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date
de validation: 18 septembre 2019)
Claude EUGÈNE 20

21. Hépatite C
En cas cirrhose : 2 réflexes
a) Recherche de varices oesophagiennes
b) Dépistage semestriel du CHC 1)
- Échographie (+++)
- Alpha foetoprotéine (optionnel)
............................................................................................................................................................................
1) CHC = carcinome hépatocellulaire.
Claude EUGÈNE 21

22. Hépatite C
Traitement
(1/10)
Éradiquer l'hépatite C
=> Diminuer la mortalité
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
=> Diminuer les manifestations extra-hépatiques
- Vascularite cryoglobulinémique
- Lymphome non hodgkinien
Claude EUGÈNE 22

23. Hépatite C
Traitement
(2/10)
Recommandations américaines récentes 1)
Traiter tous les adultes 2)
ayant une hépatite C, aiguë ou chronique
..................................................................................
1) AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update:
American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of
America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus
infection. Hepatology 2020;71:686-721.
2) Y compris ceux qui n'ont pas ceux qui n'ont pas arrêté l'alcool ou la drogue.
Claude EUGÈNE 23

24. Hépatite C
Traitement
(3/10)
Traitements actuels
Rapidement efficaces 1)
Bien tolérés
Sûrs
.......................................................................................
1) Éradication du virus: 95% des cas (en 8 à 12 semaines).
Claude EUGÈNE 24

25. Hépatite C
Traitement
(4/10)
Adulte naïf 1), non cirrhotique ou cirrhose compensée
=> Traitement simplifié
.........................................................................................
1) Encore jamais traité
2) Bureau C, Fontaine H, de Lédinghen V. Recommandations pour
l'élimination de l'infection par le VHC en France. Site internet de l'AFEF:
www.afef.asso.fr
3)Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez
l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019)
Claude EUGÈNE 25

26. Hépatite C
Traitement
Recommandations AFEF
Claude EUGÈNE 26
ARN +
Hépatite déjà traitée ?
Co-morbidité ?
oui
non
Fibroscan* < 10 kPa
Fibrotest* < 0,58
Fibromètre* < 0,78
Spécialiste
Généraliste
non
oui

27. Hépatite C
Claude EUGÈNE 27
Bilan avant traitement simplifié
Fibrose ? Médicaments ? Bilan viral
FIB-4
Autres scores:
. Fibrotest* 1)
. ELF 2)
. Autres 3)
Risques:
. Interférence 4) (+++)
. Hépatotoxicité 5)
Vérifier aussi:
. Phytohérapie
. Compléments alimentaires
Charge virale C
Sérologie VIH 6)
Ag HBs
Bilan hépatique
Albuminémie
INRCirrhose ?
FIB-4 > 3,25
Fibroscan* > 12,5 kPa
Hépatomégalie nodulaire
Plaquettes < 150000/mm3
NFS-plaquettes
Transaminases
Bilirubinémie
Échographie
Créatinémie
(Débit filtration glomérulaire)
Test de grossesse
(Juste avant début traitement)
1) Fibrosure* aux USA.
2) ELF = Enhanced Liver Fibrosis
3) Autres scores de fibrose: Fibromètre*, APRI
4) https://www.hep-druginteractions.org/checker
5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/#IX-S
6) VIH =Virus de l'immuno-déficience humaine

28. Hépatite C
Claude EUGÈNE 28
Non indication au traitement simplifié 1)
Malade ayant déjà été traité
Consommation d'alcool à risque
Cirrhose décompensée
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Co-infection virale
Insuffisance rénale 3)
Grossesse
Anamnèse
Clinique
Score de Child-Pugh B et C; > 7
Échographie < 6 mois
Virus B (Ag HBs +); VIH 2) (sérologie)
Créatininémie
Test
1) Recours au spécialiste
2) VIH = Virus de l'immuno-déficience humaine.
3) Débit de filtration glomérulaire < 30 ml/mn/1,73 m2.

29. Hépatite C
Traitement
(5/10)
Conditions du "traitement simplifié"
Résumé 1)
- Pas de maladie hépatique sévère
- Pas de comorbidité 2)
- Pas de traitement antérieur par un antiviral d'action directe
......................................................................................
1) Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date de
validation: 18 septembre 2019)
2) Pas de co-infection virale B ou VIH; pas d'insuffisance rénale. sévère...
Claude EUGÈNE 29

30. Hépatite C
Traitement
(6/10)
Interférences médicamenteuses : Attention !
- hep-druginteractions.org
- smartphone: HEP iChart
Attention aussi à d'autres interférences
- Millepertuis
- Pamplemousse, orange sanguine
Claude EUGÈNE 30

31. Hépatite C
Traitement
(7/10)
Avec quoi ?
a) MAVIRET *
Glecaprevir (100 mg) / Pibrenstavir (40 mg)
Génotypes 1 à 6
3 cp en une prise avec de la nourriture
8 semaines (cirrhose : 12 semaines)
b) EPCLUSA*
Sofosbuvir (400 mg) / Velpatasvir (100 mg)
Génotypes 1, 2, 3 1), 4, 5, 6
1 cp/j
12 semaines
...........................................................................................
1) Génotype 3 en l'absence de la mutation Y93H, sinon glecaprevir / pibrenstavir ou un
autre traitement.
Claude EUGÈNE 31

32. Hépatite C
Traitement
(8/10)
Quels risques ? 1)
a) Diabète traité
Risque d'hypoglycémie
b) Anticoagulation par warfarine
Surveiller l'INR
(Risque d'une diminution de l'efficacité)
.............................................................................................
1) Selon les besoins, contact par téléphone, télé-consultation, consultation
classique.
Claude EUGÈNE 32

33. Hépatite C
Traitement
(9/10)
Quelle surveillance ?
a) Au cas par cas
- Contact par téléphone, télé-consultation
- Consultation classique.
b) Réponse au traitement ?
- 12 semaines après la fin du `traitement
- ARN du VHC par PCR, transaminases 1)
.............................................................................................
1) Alanine aminotransferase (ALAT), aspartate aminotransferase (ASAT).
Claude EUGÈNE 33

34. Hépatite C
Traitement
(10/10)
Le point 12 semaines après la fin du traitement
Claude EUGÈNE 34
Si ARN du VHC (-)
=> Réponse virale soutenue = guérison de l'infection MAIS
Si Cirrhose
=>Continuer le dépistage du CHC 1)
Si transaminases 2) élevées
=> Chercher une autre maladie du foie (alcool ?, NASH 3) ?, etc)
Si ARN du VHC (+)
=> milieu spécialisé
1) CHC = Carcinome hépatocellulaire
2) Transaminases = alanine aminotransferases (ALAT), aspartate aminotransferases (ASAT).
3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.

35. Hépatite C
12 semaines après l'arrêt du traitement
Synthèse
RVS (Réponse Virologique Soutenue)
ARN du VHC non détectable en PCR
= Guérison de l'infection virale
Sérologie virale reste +
Prévenir le malade
Comportements à risque
Risque de ré-infection
Recherche régulière de l'ARN du VHC par PCR
Claude EUGÈNE 35

36. Hépatite C
Claude EUGÈNE 36
Surveillance après traitement
RVS 1) : oui non
Cirrhose :
=> dépistage semestriel du CHC 2)
=> dépistage des varices oesophagiennes
Idem
Risque de ré-infection virale C :
(Toxicomanie, homosexuels masculins)
=> ARN VHC annuel ou si anomalie biologique
(augmentation ALAT, ASAT 3), bilirubine)
Avis spécialisé
=> en vue nouveau traitement
Surveillance tous 6 à 12 mois
1) RVS = Réponse virologique soutenue
2) CHC = Carcinome hépatocellulaire

37. Hépatite C
Hépatite aiguë
(1/3)
Définition arbitraire
6 premiers mois
Contexte
Toxicomanie, exposition à du sang contaminé...
Symptômes
Minimes et non spécifiques 1)
...................................................................................
1) Fatigue, anorexie, douleurs abdominales, nausées, fébricule.
Claude EUGÈNE 37

38. Hépatite C
Hépatite aiguë
(2/3)
Biologie
Voir aussi le tableau plus bas
- Délai d'apparition après l'exposition
- Anticorps anti-VHC : 2 à 3 mois
- ARN du VHC : 2 à 3 semaines
- Bilan hépatique
Toutes les 2 à 4 semaines, jusqu'à guérison
ALAT, ASAT 1), bilirubine, INR 2)
...............................................................................................................
1) ALAT = alanine aminotransferase, ASAT = aspartate aminotransferase (transaminases).
2) Insuffisance hépatique aiguë = rare (< 1%), mais si: INR > 1,5, encéphalopathie hépatique
=> transfert dans un centre de transplantation hépatique.
Claude EUGÈNE 38

39. Hépatite C
Claude EUGÈNE 39
Hépatite aiguë : biologie 1)
ALAT 2) - Brusque augmentation
. Suggestif
. Non spécifique (alcool...)
- Normales parfois
Anticorps anti-VHC - Apparition retardée
. Peut rester (-) 6 mois
- Séroconversion non constante
. Immuno-dépression , sujet VIH (+) 3)
ARN du VHC (PCR) - Peut être (-) au début
- (+) d'emblée = Aigu ou Chronique ?
. Exclure aussi une autre cause 4)
- Fluctuation > 1 log10 UI/ml en faveur infection aiguë
1) D'après AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American
Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for
testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721.
2) ALAT = alanine aminotransferase (transaminase).
3) VIH = Virus de l'Immuno-dépression Humaine.
4) Hépatite aiguë A ou B (ou surinfection Delta sur hépatite B), hépatite E, hépatite auto-immune...

40. Hépatite C
Hépatite aiguë
(3/3)
Conduite à tenir
- Ne pas attendre (une résolution spontanée 1) )
=> Traiter
(Mêmes traitements que pour l'hépatite chronique)
- Si toxicomanie
=> Addictologue
- Conseiller
=> Stop alcool
=> Éviter paracétamol
=> Ne pas contaminer l'entourage
(En période aiguë certains recommandent l'usage du préservatif)
................................................................................................................
1) 20% à 50% des cas, dans les 6 mois suivant l'infection. Ne pas se contenter d'une seule
recherche (-) de l'ARN du VHC.
Claude EUGÈNE 40

41. RÉFÉRENCES
AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019
Update: American Association for the Study of Liver Diseases-
Infectious Diseases Society of America Recommendations for
testing, managing, and treating hepatitis C virus infection.
Hepatology 2020;71:686-721.
Bureau C, Fontaine H, de Lédinghen V. Recommandations pour
l'élimination de l'infection par le VHC en France. Site internet de
l'AFEF: www.afef.asso.fr
Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez
l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019)
Claude EUGÈNE 41