L'hépatite E, après les recommandations de l'EASL (2018) : épidémiologie (zoonose...), clinique (dont manifestations neurologiques et rénales), biologie, traitement (ribavirine...)

1. HÉPATITE E
Après les recommandations de l'EASL 1) 2)
1) EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection
European Association for the Study of the Liver
J Hepatol 2018;68:1256-1271.
2) Centrées sur les génotypes 3 et 4 endémiques dans les pays développés
Voir aussi le topo sur l'hépatite E dans foiepratique.fr et les lectures recommandées à la
fin de cette présentation
Claude EUGÈNE 1

2. HÉPATITE E
Recommandations
Dans cet exposé les recommandations
de l'EASL
seront en rouge
Claude EUGÈNE 2

3. HÉPATITE E
Introduction
Évolution des connaissances sur les virus de l'hépatite E (VHE) depuis une décennie
- Le VHE est endémique dans les pays développés, dont l'Europe
Europe : VHE = cause la plus fréquente d'hépatite aiguë.
Devant un tableau d'hépatite aiguë il faut rechercher les virus A, B, C et E
- C'est une zoonose : facteurs de risque principaux : porc mal cuit 1), sanglier, cerf
- En Europe les génotypes prédominants sont le génotype 3 (et à un moindre degré le 4)
.............................................................................................................................
1) Par exemple les saucisses séchées à l'air comme le figatellu (sud de la France)
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4. HÉPATITE E
Génotypes
8 Génotypes (G)
- G1 et G2
. seulement l'homme. Inde, Afrique, Mexico
. mortalité femme enceinte (25%)
=> unité transplantation du foie si insuffisance hépatique
. transmission féco-orale (eau contaminée)
- G3 et G4
. porc, sanglier : zoonose => homme
. viande mal cuite ++, contact direct, +/- autres
. Europe
- G3
. divers => lapin et parfois homme
- G5 et G6
. sanglier
- G7 et G8 = chameau (=> un cas humain)
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5. HÉPATITE E
Épidémiologie
Europe
- environ 2 millions de cas annuels
- zoonose +++ (porc, sanglier...)
France
- environ 2000 cas annuels 1)
- 9 fois sur 10 chez des non voyageurs
- génotype 3 +++
- génotype 4
..............................................................................
1) En France, incidence variable dans le temps et l'espace : anti IgM VHE de
0,4% à 4,6%, plus élevée dans le sud-est et le sud-ouest ("hot-spot" :
incidence 3-4%).
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6. HÉPATITE E
Aspects cliniques (1/2)
A) Infection aiguë
- VHE génotype 3 : infection le plus souvent silencieuse
- Symptômes < 5% des cas
- Souvent hommes "âgés" (# 60 ans) 1)
- Enzymes hépatiques
- Europe, avec génotype 3 :
. Risque insuffisance hépatique = faible
. Pas d'augmentation de mortalité maternelle
- Ré-infection possible, habituellement atténuée
....................................................................................................................
1) Peut-être en raison d'un stéatose et/ou d'un fibrose hépatique pré-existante,
plus fréquente que dans le reste de la population
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7. Claude EUGÈNE
Hépatite aiguë
ou
Poussée inexpliquée d'une maladie du foie
Chercher une hépatite E
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8. HÉPATITE E
Aspects cliniques (2/2)
B) Infection chronique
- Définition
. Persistance de la réplication virale : 6 mois
- Facteurs favorisants
. génotype 3 ou 4
. immuno-dépression (transplantation d'organes +++)
(si immuno-dépression : chronicité = 2/3 des cas)
- Symptômes
. 1/3 des cas
. Fatigue surtout
. GGT, ASAT, ALAT :
=> augmentation minime ou modérée
=> parfois N
. Sérologie parfois (-)
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9. Claude EUGÈNE
Sujet immuno-déprimé
+
anomalies du bilan hépatique
=>
Chercher une hépatite E
(tests moléculaires parfois nécessaires)
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10. HÉPATITE E
Manifestations extra-hépatiques (1/3)
A) Neurologiques
- Surtout en Europe avec génotype 3 (et génotype 1 en Asie)
- Sujet immuno-compétent (> 90% des cas)
- Plusieurs entités :
. Amyotrophie neurologique douloureuse 1) 2) (+++)
. Syndrome de Guillain Barré
. Encéphalite/Myélite
. Mononévrites multiples
. Spamodicité de Bell
. Névrite vestibulaire
. Myosite
. Neuropathie périphérique
- Bilan biologique hépatique peu perturbé, voire normal
.............................................................................
1)Souvent bilatérale, plexus brachial, nerf phrénique.
2) Douleurs des 2 épaules chez un homme d'âge moyen + anomalies du bilan
hépatique => rechercher le VHE (fréquemment en cause)
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11. HÉPATITE E
Manifestations extra-hépatiques (2/3)
B) Atteinte rénale
- Plusieurs types
- Glomérulonéphrite
Sujet immuno-compétent ou immunodéprimé
(transplanté d'organe)
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
+/- cryoglobulinémie
- Glomérulonéphrite membraneuse
- Amélioration possible
Spontanée ou sous traitement
C) Cryoglobulinémie
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12. HÉPATITE E
Manifestations extra-hépatiques (3/3)
D) Autres manifestations
- Pancréatite
Aiguë, génotype 1 en Asie du sud-est
Pas de cas avec le génotype 3
- Hématologiques
Thrombopénie sévère : génotype 1 et 3
Autres 1)
...................................................................................................
1) Souvent des case reports, références in EASL Clinical Practice
Guidelines on hepatitis E virus infection. European Association for the
Study of the Liver. J Hepatol 2018;68:1256-1271.
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13. Claude EUGÈNE
Tests pour l'hépatite E
(Même si bilan hépatique normal)
devant
Amyotrophie neurologique douloureuse 1)
Syndrome de Guillain Barré 1)
Encéphalite/Myélite 2)
Protéinurie 2) 3) 4)
.....................................................................
1) Recommandation
2) Suggestion
3) Infection VHE + protéinurie => biopsie rénale
4) Infection VHE chronique + atteinte glomérulaire => traitement antiviral
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14. HÉPATITE E
Diagnostic : Quelles méthodes ?
A) Introduction
- Incubation : 15 à 60 jours
- 3 semaines après contamination ARN VHE détectable, sang 1), selles
(durée jusqu'à 6 semaines)
B) Sérologies
- au moment des symptômes IgM anti-VHE 2)
- peu après : IgG 3)
C) Analyse moléculaire
- Détection de l'ARN du VHE dans le sang ou les selles 4)
- Quantification : utile en cas d'infection chronique (> 3 mois),
permet d'évaluer la réponse à :
1) la baisse d'une immuno-suppression,
2) un traitement anti-viral
........................................................................................................
1) L'ARN VHE est détectable dans le sang peu avant le début des symptômes.
2) Persistance des IgM : 3 à 4 mois, parfois 1 an.
3) Longue persistance des IgG.
4)Technique particulièrement nécessaire chez le sujet immuno-déprimé, car la sérologie est
souvent (-).
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15. Claude EUGÈNE
DIAGNOSTIC 1)
COMBINER LES TESTS
Sérologie
+
Biologie moléculaire 2)
.......................................................
1) Devant toute hépatite : en 1ère ligne, même en l'absence de voyage,
ainsi que devant toute suspicion d'hépatite médicamenteuse.
ou devant un bilan hépatique anormal après une transfusion sanguine.
2) Recommandée en cas d'infection chronique
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16. HÉPATITE E
Quand traiter ?
(1/2)
Traitement généralement non nécessaire ...
A/ Hépatite aiguë
=> Guérison spontanée : habituelle
=> Ribavirine: envisageable devant
- Hépatite aiguë sévère
- Acute-on-chronic liver failure
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17. HÉPATITE E
Quand traiter ?
(2/2)
B/ Hépatite chronique / immunodépression
=> Transplanté d'organe
- Réduire l'immunodépression si possible 1)
=> Persistance ARN VHE à 3 mois
- Ribavirine (monothérapie) x 3 mois
Si (-) : (sang et selles) : stop traitement
Si (+) : envisager 3 mois supplémentaires 2)
.............................................................................................
1) Permet d'obtenir une clairance virale soutenue dans environ 30% des cas
2) Transplanté hépatique et non réponse à la ribavirine : envisager un traitement par
l'interféron pegylé alpha
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18. HÉPATITE E
Quelle prévention ?
- Immunodépression / maladie chronique du foie
Éviter :
Viande mal cuite (porc, sanglier, venaison)
Fruits de mer
- Sujet immunodéprimé
Ne consommer que de la viande cuite à 70° C 1)
........................................................................
1) Le VHE semble détruit par une température de 70° C pendant 2 minutes
(et 80°C pendant 1 minute), alors qu'il résiste à 28 jours de congélation.
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19. RÉFÉRENCES
EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection.
European Association for the Study of the Liver. J Hepatol
2018;68:1256-1271.
Pischke S, Hartl J, PAS SD et al. Hepatitis E virus: Infection
beyond the liver ? J Hepatol 2017;66:1082-1095.
Debing Y, Moradpour D, Neyts J et al. Update on hepatitis E
virology: Implications for clinical practice. J Hepatol
2016;65:200-212.
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