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Le document traite du carcinome hépatocellulaire (CHC) en mettant à jour les recommandations de l'AASLD et du TNCD en 2023, portant sur le dépistage, le diagnostic, et les traitements. Il détaille les différents stades de la maladie ainsi que les options thérapeutiques, y compris la transplantation, la résection chirurgicale et les traitements systémiques. L'épidémiologie révèle une prévalence croissante des causes non virales et présente les critères de diagnostic et les classifications utilisées pour évaluer et traiter le CHC.

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CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Après les recommandations publiées en 2023 de l'AASLD 1) et du TNCD 2) * 1) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases 2) TNCD = Thésaurus National de Cancérologie Digestive Claude EUGÈNE 1 * Complète et actualise les topos déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) Claude EUGÈNE 2 Plan Principales abréviations 3 TRAITEMENT 15 Épidémiologie 4 Transplantation hépatique 19 Dépistage 5 Résection chirurgicale 25 Critères du diagnostic de cirrhose 7 Destruction percutanée 30 Évaluer la fonction hépatique 8 Traitement par voie artérielle 33 Critères du diagnostic de CHC 9 Radiothérapie 37 Critères LI-RADS de CHC 10 Traitement systémique 43 Bilan d'extension 11 INDICATIONS THERAPEUTIQUES 49 Classification BCLC 12 Scores 74
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Principales abréviations * AASLD = American Association for the Study of Liver Disease AFP = Alpha foetoprotéine CHC = Carcinome HépatoCellulaire EASL = European Association for the Study of the Liver TNCD = Thésaurus National de Cancérologie digestive VHB = Virus de l'hépatite B * Ces abréviations seront également explicitées sur chaque diapo. Claude EUGÈNE 3
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE - Développement sur une cirrhose (75% à 80%) - Plus rarement avant ce stade (virus B, stéatose métabolique) - Exceptionnellement sur foie sain - Tabac et surpoids augmentent le risque Quelle que soit la cause de l'atteinte du foie Claude EUGÈNE 4 > 70% des tumeurs primitives du foie France Incidence annuelle (2018) Homme: 12,5/ 100000 Femme: 2,5/100000 Principales causes . Alcool . Infections virales B et C (en diminution) . Stéatopathie métabolique (en augmentation) Épidémiologie 1) 2) 3) Diminution des étiologies virales et augmentation des causes non virales Alcool et stéatohépatite non alcoolique Rôle protecteur suggéré mais non prouvé de Aspirine, statine, metformine, café 3) 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 / 3) Singal 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Dépistage 1) 2) Si cirrhose Child-Pugh A et B a) Child C si transplantation hépatique envisagée. => échographie semestrielle Sans dosage de l'AFP b) peu spécifique (voir commentaires ci-contre) a) Voir tableau du Child-Pugh en fin de topo. b) AFP = Alpha foetoprotéine Claude EUGÈNE 5 Commentaires Cancer dépisté => traitement à visée curative > 70% des cas 2) __________________________________________________ Auparavant AFP b) > 400 ng/ml = critère de CHC. Mais: a) 40% des CHC ont une AFP normale, b) son augmentation n'est pas spécifique; elle s'observe aussi dans le cholangiocarcinome intrahépatique, le cancer gastrique et des tumeurs germinales. 1) 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose => échographie => Nodule < 1 cm Claude EUGÈNE 6 > 1 cm a) CHC = Carcinome hépatocellulaire 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo) Échographie à 3 mois Stable Changement Diamètre Aspect Scanner ou IRM Hypervascularisation Lavage tardif (wash-out) OUI CHC a) NON Autre examen / Biopsie Si possible biopsie quand même 1)
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 7 Critères du diagnostic de cirrhose Cliniques Érythème palmaire, angiomes stellaires, ictère Hépatomégalie à bord tranchant, splénomégalie Circulation collatérale, ascite Biologiques TP, plaquettes, albuminémie Endoscopiques Varices oesophagiennes Imagerie Dysmorphie hépatique, circulation collatérale Tests sanguins non invasifs a) Élastométrie (Fibroscan*) Valeur non établie en cas de tumeur du foie 1) Biopsie du foie Si absence d'arguments clinique, radiologique et biologique pour une cirrhose 1) a) Dont Fibrotest*, Fibromètre*, Hepascore*, 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 8 Évaluation de la fonction hépatique Score de Child-Pugh Diapo en fin de topo Score MELD a) Bilirubine (mcmol/L), Créatinine (mcmol/l), INR Calculable sur lillemodel.com Score ALBI b) Albumine (g/dL), Bilirubine (mg/dL) Calculable sur mdcalc.com Hypertension portale Thrombopénie Endoscopie (varices oesophagiennes...) Élastographie (Fibroscan*, ...) mal évaluée dans ce contexte tumoral. a) Score MELD = Model for End stage Disease / b) Score ALBI = Score Albumine Bilirubine 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 9 Critères du diagnostic de CHC a) Sans biopsie Cirrhose et infection VHB b) 1) Avec biopsie En plus de l'imagerie, même en cas de cirrhose, si possible. 2) Échographie: Lésion > 1 cm => Scanner (TDM) ou IRM multiphasique * Hypervascularisé au temps artériel précoce Lavage (wash-out) au temps portal ou tardif TDM ou IRM également recommandés si 1) AFP > 20 ng/ml AFP croissante * Algorithmes de diagnostic LI-RADS recommandés (diapo suivante) Le TNCD 2) souligne - Critères non invasifs seulement si cirrhose - Concertation multidisciplinaire Sinon biopsie indispensable (tumeur + foie non tumoral) Biopsie utile pour la caractérisation des tumeurs à visée thérapeutique (hétérogénéité histologique et moléculaire) a) CHC = Carcinome HépatoCellulaire / b) VHB = Virus de l'hépatite B 1)Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 10 Critères LI-RADS a) du diagnostic de CHC b) 1) LR-1 Certainement bénin LR-2 Probablement bénin LR-3 Probabilité intermédiaire de CHC (20-40%) LR-4 CHC probable (60-70%) LR-5 CHC quasi certain (95%) LR-M Cancer probable / CHC ? (CHC environ 35%) a) LI-RADS = Liver Imaging Reporting and Data System b) CHC = Carcinome HépatoCellulaire 1)Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Commentaires 1) 2) LR-3 => Répéter imagerie à 3 ou 6 mois LR4 => Concertation multidisciplinaire . Nouvelle imagerie à 3 mois ? . Biopsie ? LR4 et LR5 1) 2) Biopsie ? . Confirme le CHC . Permet une étude moléculaire LR-M => Biopsie
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 11 Bilan d'extension (staging) 1) 2) Il existe plusieurs classifications, dont la classification TNM (diapo en fin de topo) et la classification BCLC a), la plus employée (diapo suivante) Scanner multiphasique ou IRM avec contraste Oui, d'excellente qualité Lecture en comité multidisciplinaire Scanner (TDM) thoracique non injecté Surtout si tumeur > 2 cm PET-Scan au FDG Non, sauf indication particulière Scintigraphie osseuse au technetium Non, sauf indication particulière a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer 1)Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Classification BCLC a) 2022 Résumée ci-après Généralement recommandée, y compris par les USA et laFrance 1) 2) - Elle inclue - Extension tumorale - Degré d'atteinte hépatique (Score de Child-Pugh b) ), - État général (ECOG PS c) ). - Elle permet un pronostic - Elle propose des choix thérapeutiques Envisagés plus loin a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer. Classification résumée sur la diapo suivante et envisagée aussi au chapitre thérapeutique. b) Score de Child Pugh: diapo en fin de topo. c) ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Claude EUGÈNE 12 1) Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 13 Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) 1) Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal stage (D) Tumeur unique < 2 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Tumeur unique ou < 3 Chacune < 3 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Multi-nodulaire Fonction hépatique préservée PS 0 2) l Invasion portale et/ou extra-hépatique Fonction hépatique préservée PS 1-2 Toutes tumeurs Insuffisance hépatique terminale PS 3-4 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internet). 2) PS = ECOG-PS, Eastern Cooperative oncology Group Performance Status
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Classification BCLC a) et traitement C'est l'objet de diapos après l'exposé des différents moyens thérapeutiques, au chapitre indications thérapeutiques. Cette approche est également résumée dans un tableau assez exhaustif d'accès libre dans un article concernant les recommandations américaines sur le carcinome hépatocellulaire (page 1935 de l'article cité ci-dessous). a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer Claude EUGÈNE 14 1) Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2023;78:1922-1965 (Accès libre sur internet).
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE TRAITEMENT Introduction Moyens Indications Claude EUGÈNE 15
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Introduction IL y a 3 traitements du CHC a) à visée curatrice: transplantation hépatique (rarement réalisable), résection chirurgicale et destruction percutanée. La plupart des CHC e sont pas opérables en raison de l'extension tumorale ou de la cirrhose sous- jacente. Le sorafenib (Nexavar*), voie orale, a été pendant longtemps le traitement standard des CHC avancés (survie 10,7 mois versus 7,9 mois). Dans cette situation le traitement actuel de 1ère ligne est l'association bevacizumab + atezolizumb. Le recours à l'immunothérapie (checkpoint inhibitors) est en pleine expansion. Pour les CHC de stade intermédiaire, les traitements par voie artérielle hépatique sont recommandés: chimio-embolisation et radio-embollsation. a) CHC = Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 16
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE MOYENS THÉRAPEUTIQUES * * Les indications thérapeutiques, partiellement évoquées dans ce chapitre, seront aussi envisagées plus loin, en fonction de chaque stade BCLC a), puis en fonction des recommandations les plus récentes. a) Les stades Barcelona Clinic Liver Cancer sont aussi résumés dans un tableau en fin de topo. Claude EUGÈNE 17
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Moyens thérapeutiques À visée curative - Transplantation thérapeutique - Résection chirurgicale - Destruction percutanée Autres - Traitement par voie artérielle hépatique - Radiothérapie - Traitement systémique Claude EUGÈNE 18
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation Claude EUGÈNE 19
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation a) Pour qui ? (1ère partie) 1) 2) - CHC a) sur cirrhose = "traitement idéal" Enlève la tumeur et traite la maladie sous-jacente . En particulier, cirrhose avec hypertension portale significative et/ou décompensation. . Récidive après résection chirurgicale (dans le cadre des critères de Milan, décrits plus bas) . Si besoin après un traitement loco-régional ("downstaging" vers les critères de Milan, ou "bridging therapy" pour éviter une sortie de la liste d'attente de transplantation) - Quels critères ? a) Critères de Milan ("petit CHC") (+++) - CHC strictement localisé au foie - Unique (mesurant 2 à 5 cm) ou Multiple (2 à 3 nodules < 3 cm) - Pas de thrombose portale ou hépatique b) Autres critères (diapo suivante) Claude EUGÈNE 20 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation a) Pour qui ? (2ème partie) 1) - Au delà des critères de Milan - Critères de San Francisco En France: résultats proches de ceux des critères de Milan. - Autres critères (critères 5-5, "up-to seven") - Critères d'attribution en France Agence de Biomédecine / Score AFP (alpha foetoprotéine) a) - Tumeur < 2 cm, on tient compte du score MELD (Model for End Stage Liver disease) - Tumeur > 2 cm, on se base sur le Score AFP (basé sur: taille, nombre, taux d'AFP) a) Diapo en fin de topo Claude EUGÈNE 21 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation hépatique b) Quels résultats ? Surveillance après transplantation 1) - Scanner ou IRM abdominale multiphasique - Scanner thoracique Guérison = 2/3 des cas 2) - Survie globale à 5 ans: 63% à 80% - Récidive tumorale: 4% à 20% Claude EUGÈNE 22 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicale ou Destruction percutanée Claude EUGÈNE 23
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicale ou Destruction percutanée ? D'après 1) Claude EUGÈNE 24 Ablation Résection Nodules Nombre / Taille Unique < 3 cm 3 à 5 cm Plusieurs 2 ou 3 Localisation Profonde oui non Zones éloignées même segment Fonction hépatique Bonne Très bonne Hypertenion portale Possible Non 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicale Claude EUGÈNE 25
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 26 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Résection chirurgicale a) Pour qui ? (1ère partie) 1) 2) Idéalement: résection anatomique avec des marges de 2 cm Traitement de choix en l'absence de cirrhose sous-jacente a) CHC a) sur cirrhose 1) 2) - Fonction hépatique préservée (Child-Pugh A) b) - Pas d'hypertension portale significative - Volume du foie restant suffisant (> 40%) b) CHC sans fibrose importante (< F3) Chirurgie = traitement de référence, même en cas de tumeur volumineuse 1) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) Score de Child-Pugh résumé sur une diapo en fin de topo.
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 27 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) Résection chirurgicale a) Pour qui ? (2ème partie, d'après 1)) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. / b) Stade de "début" de la classification BCLC (voir diapo en fin de topo). CHC a) "Early stage" b) 1 lésion 2-5 cm 2-3 lésions < 3 cm (Critères de Milan) Unique Cirrhose Child A Hypertension portale > 1 lésion OUI NON NON OUI Résection chirurgicale Transplantation hépatique Récidive Critères de Milan (+) et Critères de Milan parfois "élargis"
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicale b) Quels résultats ? (1ère partie) 1) 2) Mortalité post-opératoire < 5% Risque de récidive élevé 50% à 70% à 5 ans (Risque le plus élevé la 1ère année) => surveillance renforcée: imagerie en coupe, abdomen et thorax x 3 à 6 mois. (pour une durée indéfinie) Survie à 5 ans Globale: environ 50% Sans récidive: environ 30%, puis 65% voire plus... Claude EUGÈNE 28 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLC 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicale c) Améliorer les résultats ? 1) 2) Traitement adjuvant ? Chez les patients à haut risque de récidive après résection chirurgicale (ou ablation), l'AASLD a) recommande un traitement systémique par immunothérapie (checkpoint inhibitors). Traitement néo-adjuvant ? L'AASLD a) et le TNCD b) ne sont pas favorables à un traitement néo- adjuvant en dehors d'essais cliniques. (Plusieurs sont en cours) a) AASLD = Association for the Study of Liver Diseases b) TNCD : Thésaurus National de Cancérologie Digestive Claude EUGÈNE 29 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLC 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Destruction percutanée Claude EUGÈNE 30
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Destruction percutanée a) Pour qui et comment ? 1) Radiofréquence monopolaire - Tumeur < 3 cm - Accessible à la ponction sous échographie ou scanner - À distance du hile et des grosses voies biliaires Contre-indications: ascite importante et anastomose bilio-digestive. Autres techniques - Sondes multipolaires => tumeurs plus volumineuses (3 à 5 cm). - Destruction par micro-ondes => résultats comparables à la radiofréquence - Électroporation irréversible => utile si ablation par la chaleur impossible (?) Claude EUGÈNE 31 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Destruction percutanée b) Quels résultats ? 1) 2) Radiofréquence monopolaire versus chirurgie - Quelques études en faveur de la chirurgie. - Moins de complications sévères avec la radiofréquence - Globalement peu ou pas de différence significative (nodules < 3 cm: survie globale à 3 ans = 76%, sans récidive = 46%) - Survie identique et moins onéreux (nodules < 2 cm) 2) Claude EUGÈNE 32 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements par voie artérielle hépatique Claude EUGÈNE 33
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Chimio-Embolisation artérielle (CE) et Radio-Embolisation (RE) a) Pour qui et comment ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) La radiothérapie interne sélective par voie artérielle ("Radio-Embolisation") sera aussi envisagée au chapitre radiothérapie Stade BCLC B (Intermédaire) a) : Recommandations 1) - Chimio-Embolisation = Option thérapeutique principale - Radio-Embolisation = Alternative à la CE Voie sélective / segmentaire, chaque fois que possible, pour diminuer le risque d'insuffisance hépatique. La CE peut aussi être indiquée en cas de stade BCLC 0/A non candidats à la destruction percutanée, la résection chirurgicale ou la transplantation, en raison de: localisation tumorale, hypertension portale, comorbidité 4) 5), ainsi qu'aux stades BCLC A chez qui les traitements de 1ère ligne sont impossibles ou ont échoué. 3) Un article récent envisage les recommandations d'autres guidelines, les différentes techniques de CE, éventuellement associées à un autre traitement, dont les traitements sytémiques (y compris l'immunothérapie). 6) Pour les patients non éligibles à un traitement loco-régional, ou progressant malgré lui, l'AASLD recommande un traitement systémique. Critères d'échec de CE 2):: absence de réponse après 2 CE, invasion macro-vasculaire, dissémination extra- hépatique. Des études sont en cours concernant l'association d'une immunothérapie à la CE. Claude EUGÈNE 34 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 / 3) Reig 2022 / 4) Galle EASL 2028 / 5) Heimbach AASLD 2028 / 6) Zhong 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Chimio-Embolisation (CE) et Radio-Embolisation (RE) b) Mesurer l'effet RECIST a) et mRECIST adapté au CHC b) 1) - Permet d'apprécier une réponse malgré l'absence de diminution de taille, après un traitement local ou systémique. - Scanner ou IRM multiphasique après injection de contraste . CE: après 6 semaines . RE: après 12 semaines a) RECIST = Response Evaluation Criteria In Solid Tumors. Claude EUGÈNE 35 1) Singal 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Chimio-Embolisation artérielle (CE) c) Quels résultats ? Résultats d'une méta-analyse incluant 101 articles et 10108 patients 1) - Réponse objective > 52% - Survie globale = 1an: > 70%; 2 ans: > 51%; 3 ans: > 40%; 5 ans: > 32%. - Survie globale médiane: > 19 mois. * - Effets secondaires: . Augmentation des enzymes hépatiques . Syndrome post-embolisation (nausées, douleurs, fièvre; durée < 10 jours) - Mortalité: 0,6% * Survie globale médiane > 19 mois également retrouvée dans le travail cité ci-dessous 2) Claude EUGÈNE 36 1) Lencioni 2016 / 2) Han 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie Claude EUGÈNE 37
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie / Comment ? 1) 2) a) Radio-embolisation Meilleure dénomination : Radiothérapie interne sélective b) Radiothérapie externe Contrairement à la destruction percutanée, peut s'appliquer à des tumeurs centrales, adjacentes aux vaisseaux, volumineuses (mais généralement < 8 cm). 1) Il s'agit de: . Radiothérapie stéréotaxique . Radiothérapie conformationnelle (Techniques envisagées au chapitre Indications thérapeutique / Résumé actualisé) Claude EUGÈNE 38 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radio-embolisation (RE) = Radiothérapie interne sélective * (1ère partie) 1) 2) Injection intra-artérielle hépatique de microsphères porteuses d'un radio-isotope (Yttrium-90 / Y90 ou Holium-166 / Ho166 **) dans 1 segment hépatique ou 2 contigus. - CHC a) unique ou pauci-nodulaire (< 5 cm) ne pouvant bénéficier des options curatives. - Autorisation de l'HAS b) en 2018: Microsphères chargées à l'Y90 TeraSphere pour les CHC stade BCLC c) B/C, avec thrombose portale, état général conservé, fonction hépatique correcte, non éligibles au sorafenib. À discuter en concertation multi-disciplinaire. * Terminologie préférable (il n'y a pas de véritable embolisation). Autres appellations: = Selective internal radiation therapy (SIRT) = Radiothérapie segmentaire ** Avec HO166, nécessité d'un isolement en chambre plombée a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) HAS = Haute Autorité de Santé c) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé en fin de topo. Claude EUGÈNE 39 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radio-embolisation (RE) = Radiothérapie interne sélective (2ème partie) Traitement par microbilles de verres marquées à l'yttrium 90 et dosimétrie personnalisée. Étude multicentrique française 1) Patients ayant au moins une lésion index > 7 cm. Dosimétrie basée sur une scintigraphie de perfusion aux macro-aggrégats d'albumine. Dosimétrie standard (120 +/- 20 Gy) / dosimétrie personnalisée (> 205 Gy à la lésion index) Résultats: . Augmentation du taux de réponse objective par rapport au groupe dosimétrie standard . Pas d'augmentation des effets secondaires. Claude EUGÈNE 40 1) Garin 2021 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie stéréotaxique 1) Accélérateur de particules de dernière génération - CHC a) unique ou pauci-nodulaire. . Lésion < 10 cm . > 5 cm => augmentation probable du risque d'hépatite radique - Non accessible à: Transplantation hépatique, résection chirurgicale, ablation percutanée a) CHC = Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 41 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie conformationnelle (RC) focalisée à haute dose 1) Indications limitées CHC a) unique ou pauci-nodulaire (< 5 cm) ne pouvant bénéficier des options curatives. RC associée à la chimio-embolisation (CE) (??) * Pour des CHC de grande taille (5-10 cm) non éligibles à un autre traitement (transplantation, chirurgie, radiofréquence) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. * Une étude française n' a pas montré de supériorité de cette association par rapport à la CE seule (Féray 2023) Claude EUGÈNE 42 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique Claude EUGÈNE 43
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Médicaments En Bref 1) 2) - Pour CHC a) non résécable et non éligible à un traitement loco-régional. - Traitement médicamenteux de 1ère ligne actuel: Association atézolumab-bévacizumab a) CHC = Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 44 1) Blanc TNCD 2023 / Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique Pour qui ? 1) CHC a) non opérable et non éligible à un traitement loco-régional. (concertation multidisciplinaire) La tumeur . Stade avancé (BCLC b) stade C) * . Stade intermédiaire (BCLC stade B) *non éligible à un traitement loco-régional ou progressant après. * Les indications thérapeutiques seront aussi envisagées plus loin en fonction de chaque stade BCLC Le terrain . Fonction hépatique préservée: cirrhose Child-Pugh A c) (voire B sélectionné) . ECOG PS 0-1 d) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) résumée dans un tableau en fin de topo. c) Score de Child-Pugh résumé dans un tableau en fin de topo. d) ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Claude EUGÈNE 45 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 46 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) Traitement systémique Avec quoi ? 1) a) 2 classes principales Anti-angiogéniques Immune Checkpoint Inhibitor b) - Inhibiteurs de multi kinase . Sorafenib . Lenvatinib . Carbozantinib . Regorafenib - Anticorps monoclonaux . Ramucirumab . Bevacizumab c) - Inhibitors of programmed death 1 (PD1) . Pembrolizumab . Nivolumab - Inhibitors of programmed death 1 ligand (PD-L1) . Durvalumab . Atezolizumab c) - Cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4 (CTLA4) . Tremelimumab . Ipilimumab a) Les études concernant ces molécules sont indiquées dans des tableaux synthétiques dans l'article cité ci-dessous d'accès libre sur internet. b) Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires c) Actuellement traitement systémique de 1ère ligne
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique Quels effets secondaires ? 1) - Inhibiteurs de multikinase Syndrome pied-main, diarrhée, asthénie, perte de poids. - Inhibiteurs de multikinase et anti-angiogéniques monoclonaux Hémorragie, protéinurie, hypertension, thrombo-embolie, perforation digestive. (contre-indiqués si varices oesophagiennes à risque de saignement) - Immune Checkpoint Inhibitor a) (ICI) - Généralement bien tolérés - Effets secondaires immuno-médiés, surtout en cas d'association de 2 ICI (contre-indiqués si maladie auto-immune ou transplantation hépatique) a) Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. Claude EUGÈNE 47 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique Quelle stratégie ? (D'après 1)) Stade avancé BCLC a) avancé (C) ou intermédiaire (B) avec contre-indication à un traitement loco-régional, ou avec progression après ce traitement. Score Child-Pugh A b) et ECOG c) 0 à 1. Claude EUGÈNE 48 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Immunothérapie contre-indiquée ? oui Sorafenib ou Lenvatinib Non Risque élevé d'hémorragie digestive ? d) Atezolizumab + Bevacizumab (1ère ligne actuellement recommandée) 1) 2) Non Oui Tremelimumab + Durvalumab a) Barcelona Clinic Liver Cancer (Diapo en fin de topo) b) Diapo en fin de topo c) Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status d) Recherche de VO par endoscopie (critères de Baveno VI non validé si CHC)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Claude EUGÈNE 49 y
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1) Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 50 y
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Indications thérapeutiques / Introduction CHC a) sur cirrhose, facteurs à prendre en compte 1) - Extension tumorale - État hépatique, anatomique et fonctionnel (Score de Child-Pugh b) ) - État général : . OMS 0-1 => chirurgie / destruction percutanée / traitement loco-régional . OMS < 2 ("état général conservé") => traitement systémique a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) Score de Child-Pugh résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 51 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1) Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer (ce score est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 52 y
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 53 BCLC-0 (Very early stage) 1) Définition Traitement - CHC unique < 2 cm - Pas d'invasion vasculaire, ni extra-hépatique - Fonction hépatique préservée - Pas de symptômes liés à la tumeur (PS-0) - Transplantation hépatique (TH) ? Vu la fréquence des récidives après résection, surtout si: invasion micro-vasculaire, nodules satellites - Ablation 2) ou résection chirurgicale Si ablation (percutanée ou laparosopique) non faisable => résection chirurgicale Si non réalisable envisager chimioembolisation par voie artérielle ou radio-embolisation si nodule unique < 8 cm) 3) - TH indiquée si: . Insuffisance hépatique et critères de mise sur liste OK . Récidive 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) L'ablation donne dans le cadre du BCLC 0 des survies similaires à la résection. Techniques préférées: radiofréquenve et micro-ondes. Dans certains cas: injection d'éthanol. 3) Salem R, Johnson GE, Kim E et al. Yttrium-90 radioembolization for the treatment of solitary, unresectable HCC: The Legacy study. Hepatology; 2021;74(5):2342-2352 (Accès libre sur internet)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 54 BCLC-A (early stage) 1) (1/2) Définition Traitement - CHC unique quel que soit la taille ou - Jusqu'à 3 nodules de taille < 3 cm Pas d'invasion macro-vasculaire, ni extra-hépatique. - Fonction hépatique préservée, sinon envisager transplantation hépatique 2) - Pas de symptômes liés à la tumeur (PS-0) 2 situations différentes a) CHC unique => RÉSECTION 3) en l'absence d'HTP 4) cliniquement significative 5) => Transplantation hépatique, si l'étude de la pièce montre invasion micro-vasculaire, nodules satellites b) CHC multiples dans les critères de Milan 2) => TRANSPLANTATION HÉPATIQUE, sinon: . Résection ou ablation (récidives fréquentes) . CHIMIO-EMBOLISATION PAR VOIE ARTÉRIELLE (de préférence) 1) 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) Si critères généraux OK, en plus des critères de Milan (jusqu'à 3 nodules de < 3 cm.) 3) En cas de CHC < 3 cm, l'ablation (radio-fréquence) donne des résultats similaires à la résection chirurgicale. 4) HTP = Hypertension portale. 5) Il n'y a pas de seuil d'HTP significative bien établi. Si l'HTP n'est pas trop élevée on peut envisager une résection sous laparoscopie.
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 55 BCLC-A (early stage) 1) (2/2) Commentaires complémentaires - CHC < 2 cm: résection chirurgicale et ablation par radiofréquence => survies similaires - CHC > 2 cm: plus de récidives en cas d'ablation => chirurgie préférable Tumeurs relativement volumineuses, mais < 4 cm => nécrose plus étendue avec l'ablation par micro-ondes - Taille du CHC: pas un facteur limitant pour la chirurgie si: a) l'imagerie ne détecte pas d'invasion vasculaire b) le calul du volume restant du foie après chirurgien'expose pas à une insuffisance hépatique (une lobectomie par radioembolisation par voie artérielle peut entraîner une augmentation de l'autre lobe) - Transplantation hépatique: Si délai d'attente > 6 mois => envisager un traitement d'attente: ablation, chimio-embolisation, radio-embolsation... 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 56 BCLC-B (intermediate stage) (1/2) 1) Définition Traitement - CHC multifocal au delà des critères de Milan 2) Pas d'invasion macro-vasculaire, ni extra-hépatique. - Fonction hépatique préservée 3) Child-Pugh A 4) - Pas de symptômes liés à la tumeur (PS-0) 3 situations différentes a) Nodules de CHC bien définis => Transplantation hépatique (TH) Dans le cadre des critères étendus de TH 5) TH non recommandée si AFP3) > 1000 ng/dl b) TH non faisable => Chimio-embolisation par voie artérielle ? Si non faisable : => Chimiothérapie c) Infiltration diffuse => Traitement systémique 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) Critères de Milan: 1 lésion < 5 cm ou jusqu'à 3 nodules de < 3 cm. 3) Le pronostic est aussi fonction du taux d'AFP (alpha foetoprotéine). 4) Score de Child-Pugh: tableau au début de l'exposé. 5) Mehta N, Bhangui P, Yao FY et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Working group report from the ILTS Transplant oncology consensus conference. Transplantation 2020;104:1136-1142. (Accès libre sur internet).
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 57 BCLC-B (intermediate stage) (2/2) 1) Commentaires complémentaires - Transplantation hépatique (TH) a) pas de véritable consensus sur les critères étendus b) TH envisageable grâce à un "downstaging" - Chimio-embolisation par voie artérielle a) Nécessité d'une fonction hépatique préservée Survie sub-optimale si bilirubine > 20 mg ou rétention hydro-sodée nécessitant des diurétiques b) Résultats similaires avec l'emploi de microsphères pour la diffusion des drogues - Si la chimio-embolisation est contre-indiquée Traitement systémique 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 58 BCLC-C (advanced stage) 1) (1/2) En rouge : AMM (autorisation de mise sur le marché en France en 2023) Définition Traitement Invasion vasculaire ou extra-hépatique - En relativement bonne forme (PS < 2) - Fonction hépatique préservée Évaluation en vue d'un traitement systémique 1ère ligne => Atezolizumab (Tecentriq*) + bevacizumab (Avastin* ou autre) 1er choix, car efficacité > sorafenib (Nexavar*) / Précautions: a) Pas de risque de rupture de varices (endoscopie) b) Fonction hépatique préservée (Child-Pugh A) 2ème ligne (détails plus loin) => Regorafénib => Cabozantinib => Ramucirumab 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 59 BCLC-C (advanced stage) 1) (2/2) Commentaires complémentaires En rouge : AMM (autorisation de mise sur le marché en France en 2023) Traitement de 1ère ligne: Atézolumab (Tecentriq*) + Bévazcizumab (Avastin* ou autre), mais parfois contre-indiqué (comorbidité, saignement par hypertension portale) d'autres traitements peuvent être efficaces: . tremelimumab (France = protocole PUT-RD hospitalier)+ durvalumab . durvalumab . Inhibiteurs de tyrosine kinase: sorafenib (Nexavar*) ou lenvatinib 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 60 BCLC-D (end stage) 1) Définition Traitement Symptômes importants dus au cancer (PS >2) et/ou Insuffisance hépatique et TH 2) impossible Traitement symptomatique Soins palliatifs 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) TH = Transplantation hépatique.
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1) Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 61 y
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements à visée curatrice - Transplantation - Résection chirurgicale - Destruction percutanée Claude EUGÈNE 62 a) Le stade BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) est résumé sur une diapo en fin de topo. b) Appelée aussi radiothérapie interne sélective ou segmentaire. (SIRT en anglais). 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Résumé : introduction 1) 2) Traitements par voie artérielle Stade BCLC B (intermédiaire) a) - Chimio-embolisation - Radio-embolisation b)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement à visée curatrice (1/2) Transplantation hépatique - Temps passé en liste d'attente = risque de progression. D'où le recours à des "traitements d'attente" non clairement définis 1) 2). . Soit une chimio-embolisation par voie artérielle ou une radio-embolisation a). . Soit un "premier" traitement curatif (résection ou destruction percutanée). - Ces traitements sont aussi parfois utilisés pour un "down-staging", visant à faire rentrer dans les critères de Milan des tumeurs au départ au delà. 1) 2) a) Radiothérapie interne sélective ou segmentaire. Claude EUGÈNE 63 1) Blanc TNCD 2023. / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement à visée curatrice (2/2) 1) - CHC a) BCLC A ("Early stage") b) < 3 cm et CHC solitaire < 5 cm Si non éligible à la résection chirurgicale ou refus de celle-ci => Destruction tumorale (radiofréquence ou micro-ondes) - Patients BCLC A, mais non candidats à la chirurgie dont lésions > 3 cm: alternatives possibles à la destruction thermique => Radio-embolisation (radiothérapie segmentaire) ou Radiothérapie externe Claude EUGÈNE 64 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire b) Classification BCLC résumée sur une diapo en fin de topo.
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie (1/3) Pour des patients BCLC stade A a) non éligibles à une résection chirurgicale: 2 alternatives possibles à la destruction percutanée thermique , (y compris pour des tumeurs > 3 cm) .1) Radioembolisation (radiothérapie interne segmentaire) Radiothérapie par voie externe. a) Classification BCLC résumée sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 65 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie (2/3) Radiothérapie par voie externe 1) 2) a) Radiothérapie stéréotaxique Radiothérapie guidée par l'image, de très haute précision, nécessite des accélérateurs de dernière génération. Rares complications (peut-être un risque plus net d'hépatite radique > 5cm). Pour des CHC a) uniques ou pauci-nodulaires, non accessibles à la chirurgie. Contrairement à la destruction percutanée peut s'appliquer à des lésions centrales ou proches des vaisseaux, volumineuses mais souvent < 8 cm dans les études. a) CHC = Carcinnome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 66 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie (3/3) Radiothérapie par voie externe b) Radiothérapie conformationnelle focalisée à haute dose 1) Forte dose d'irradiation sur le nodule tumoral, en épargnant de façon relative le foie non tumoral. Pour des CHC a) de grande taille (5-10 cm) des études de cohorte ont montré l'importance de l'associer à une chimioembolisation. a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 67 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique: introduction 1) - Pour le stade BCLC B a) : pas d'association systématique au traitement par voie artérielle. Des études sont en cours. b) - Indication: Stade B non éligible ou réfractaire à un traitement loco-régional. - Traitement actuel de 1ère ligne: atezolizumab (immunothérapie anti-PD-L1) + bevacizumab (anticorps monoclonal anti-VEGF) a) Classification BCLC résumée sur une diapo en fin de topo. b) Voir la diapo sur ce sujet à la fin de l'exposé. Claude EUGÈNE 68 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique et cirrhose Child-Pugh B a) ? 1) Chez des patients sélectionnés sont envisageables: - Sorafenib (Nexavar*) - Lenvatinib - Immunothérapie b): un anti-PD1 ou un anti-PDL 1 a) Le score Child-Pugh est résumé dans une diapo en fin de topo. b) Immune Checkpoint Inhibitors (Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire) Claude EUGÈNE 69 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements systémiques de seconde ligne (1ère partie) Chez des patients Child-Pugh a) A ou B sélectionnés, ECOG PS 0-1 b) 1) Différents traitements sont proposés en 2023 par l'AASLD c) et le TNCD d) Ils sont consultables dans les articles ci-dessous d'accès libre sur internet 1) 2) et résumés ci-après. a) Le score Child-Pugh est résumé dans une diapo en fin de topo. b) ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status c) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases d) TNCD = Thésaurus National de Cancérologie Digestive Claude EUGÈNE 70 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements systémiques de seconde ligne (2ème partie) 1) 2) Efficaces après progression ou intolérance au sorafenib 2) - Régorafénib (inhibiteur de tyrosine kinases) - Carbozantinib (inhibiteur de tyrosine kinases) - Ramucirumab (anticorps monoclonal anti-VEGF) - Apatinib (étude en Chine) - Pembrolizumab (Une étude négative et une étude positive en population asiatique) Claude EUGÈNE 71 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1) Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 72 y
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements combinés Traitement loco-régional + immunothérapie Un article récent d'accès libre sur internet 1) fait le point sur: - L'immunothérapie Les différents immune checkpoint inhibitors (inhibiteurs de points de contrôle immunitaires) Leur mode d'action sur l'environnement immunitaire des tumeurs. - L'intérêt de l'association d'une immunothérapie à un traitement loco-régional Chirurgie, destruction percutanée, chimio-embolisation, radio-embolisation (tableau de 2 pages avec les études en cours) Claude EUGÈNE 73 1) Tamai 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SCORES Claude EUGÈNE 74 y
Classification TNM (American Liver Tumor Study Group) 75 T1 Nodule unique < 2 cm T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille T4b T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire : veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis) M1 Atteinte métastatique ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 76 Score de Child-Pugh Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C Calculable sur medicalcul.free.fr
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 77 Score AFP (Alpha foetoprotéine) 1) Paramètre Classe Score Taille < 3 cm 0 3-6 cm 1 > 6 cm 4 Nombre de nodules < 3 0 > 4 2 AFP < 100 ng/ml 0 10-1000 ng/ml 2 > 1000 ng/ml 3 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 78 Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) 1) Classification envisagée en détail, avec ses conséquences thérapeutiques, au chapitre indications thérapeutiques Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal stage (D) Tumeur unique < 2 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Tumeur unique ou < 3 Chacune < 3 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Multi-nodulaire Fonction hépatique préservée PS 0 2) l Invasion portale et/ou extra-hépatique Fonction hépatique préservée PS 1-2 Toutes tumeurs Insuffisance hépatique terminale PS 3-4 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internet). 2) PS = ECOG-PS, Eastern Cooperative oncology Group Performance Status
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE RÉFÉRENCES Claude EUGÈNE 79 y
Références (1/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès - Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2023;78:1922-1965 (Accès libre sur internet). - Blanc JF (coordonateur), Baumann AS, Boige V et al. Carcinome hépatocellulaire TNCD (Thésaurus National de Cancérologie Digestive), septembre 2023. (Accès libre sur internet: tncd.org). - Singal AG, Kanwal F, Llovet JM. Global trends in hepatocellular carcinoma epidemiology: implications for screening, prevention and therapy. Nat Rev Clin Oncol 2023;20:864-884. - Zhong B-Y, Jin Z-C, Chen J-J et al. Role of transarterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma. J Clin Transl Hepatol 2023;11(2):480-489. (Accès libre sur internet). - Tamai Y, Fujiwara N, Tanaka T et al. Combination therapy of immune checkpoint inhibitors with locoragional therapy for hepatocellular carcinoma. Cancers 2023;155:5072 1-18 (Accès libre sur internet). - Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internet). - Salem R, Johnson GE, Kim E et al. Yttrium-90 radioembolization for the treatment of solitary, unresectable HCC: The Legacy study. Hepatology; 2021;74(5):2342-2352. (Accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 80
Références (2/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès - Garin E, Tselikas L, Guiu B et al. Personalised versus standard dosimetry approach for selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicenter, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6:17-19. - AFEF (Association Française pour l'étude du Foie). Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie. Coordination V. de Lédinghen. Diagnostic et suivi non-invasif d'une tumeur maligne primitive du foie. Ganne-Carrié N, Nahon P. (publié en juin 2020 sur le site de l'AFEF, accès libre) Mehta N, Bhangui P, Yao FY et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Working group report from the ILTS Transplant oncology consensus conference. Transplantation 2020;104:1136-1142. (Accès libre sur internet). Han G, Berhane S, Toyoda H et al. Prediction of survival among patients receiving transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: a response-based approach. Hepatology 2020;72:198-212 . (Accès libre sur internet). Galle PR, Forner A, Llovet JM et al. EASL Clinical Practice Guidelines: mannagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018;69:182-236. (Accès libre sur internet). Heimbach JK, Kulik ML, Finn RS et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380. (Accès libre sur internet). Lencioni R, de Baere T, MIchael C et al. Lipiodol transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: a systematic review of efficacy and sagety data. Hepatology 2016;64(1):106-116. Claude EUGÈNE 81

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  • 1.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Après lesrecommandations publiées en 2023 de l'AASLD 1) et du TNCD 2) * 1) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases 2) TNCD = Thésaurus National de Cancérologie Digestive Claude EUGÈNE 1 * Complète et actualise les topos déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare
  • 2.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) ClaudeEUGÈNE 2 Plan Principales abréviations 3 TRAITEMENT 15 Épidémiologie 4 Transplantation hépatique 19 Dépistage 5 Résection chirurgicale 25 Critères du diagnostic de cirrhose 7 Destruction percutanée 30 Évaluer la fonction hépatique 8 Traitement par voie artérielle 33 Critères du diagnostic de CHC 9 Radiothérapie 37 Critères LI-RADS de CHC 10 Traitement systémique 43 Bilan d'extension 11 INDICATIONS THERAPEUTIQUES 49 Classification BCLC 12 Scores 74
  • 3.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Principales abréviations* AASLD = American Association for the Study of Liver Disease AFP = Alpha foetoprotéine CHC = Carcinome HépatoCellulaire EASL = European Association for the Study of the Liver TNCD = Thésaurus National de Cancérologie digestive VHB = Virus de l'hépatite B * Ces abréviations seront également explicitées sur chaque diapo. Claude EUGÈNE 3
  • 4.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE - Développementsur une cirrhose (75% à 80%) - Plus rarement avant ce stade (virus B, stéatose métabolique) - Exceptionnellement sur foie sain - Tabac et surpoids augmentent le risque Quelle que soit la cause de l'atteinte du foie Claude EUGÈNE 4 > 70% des tumeurs primitives du foie France Incidence annuelle (2018) Homme: 12,5/ 100000 Femme: 2,5/100000 Principales causes . Alcool . Infections virales B et C (en diminution) . Stéatopathie métabolique (en augmentation) Épidémiologie 1) 2) 3) Diminution des étiologies virales et augmentation des causes non virales Alcool et stéatohépatite non alcoolique Rôle protecteur suggéré mais non prouvé de Aspirine, statine, metformine, café 3) 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 / 3) Singal 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 5.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Dépistage 1)2) Si cirrhose Child-Pugh A et B a) Child C si transplantation hépatique envisagée. => échographie semestrielle Sans dosage de l'AFP b) peu spécifique (voir commentaires ci-contre) a) Voir tableau du Child-Pugh en fin de topo. b) AFP = Alpha foetoprotéine Claude EUGÈNE 5 Commentaires Cancer dépisté => traitement à visée curative > 70% des cas 2) __________________________________________________ Auparavant AFP b) > 400 ng/ml = critère de CHC. Mais: a) 40% des CHC ont une AFP normale, b) son augmentation n'est pas spécifique; elle s'observe aussi dans le cholangiocarcinome intrahépatique, le cancer gastrique et des tumeurs germinales. 1) 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 6.
    Cirrhose => échographie=> Nodule < 1 cm Claude EUGÈNE 6 > 1 cm a) CHC = Carcinome hépatocellulaire 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo) Échographie à 3 mois Stable Changement Diamètre Aspect Scanner ou IRM Hypervascularisation Lavage tardif (wash-out) OUI CHC a) NON Autre examen / Biopsie Si possible biopsie quand même 1)
  • 7.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE7 Critères du diagnostic de cirrhose Cliniques Érythème palmaire, angiomes stellaires, ictère Hépatomégalie à bord tranchant, splénomégalie Circulation collatérale, ascite Biologiques TP, plaquettes, albuminémie Endoscopiques Varices oesophagiennes Imagerie Dysmorphie hépatique, circulation collatérale Tests sanguins non invasifs a) Élastométrie (Fibroscan*) Valeur non établie en cas de tumeur du foie 1) Biopsie du foie Si absence d'arguments clinique, radiologique et biologique pour une cirrhose 1) a) Dont Fibrotest*, Fibromètre*, Hepascore*, 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 8.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE8 Évaluation de la fonction hépatique Score de Child-Pugh Diapo en fin de topo Score MELD a) Bilirubine (mcmol/L), Créatinine (mcmol/l), INR Calculable sur lillemodel.com Score ALBI b) Albumine (g/dL), Bilirubine (mg/dL) Calculable sur mdcalc.com Hypertension portale Thrombopénie Endoscopie (varices oesophagiennes...) Élastographie (Fibroscan*, ...) mal évaluée dans ce contexte tumoral. a) Score MELD = Model for End stage Disease / b) Score ALBI = Score Albumine Bilirubine 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 9.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE9 Critères du diagnostic de CHC a) Sans biopsie Cirrhose et infection VHB b) 1) Avec biopsie En plus de l'imagerie, même en cas de cirrhose, si possible. 2) Échographie: Lésion > 1 cm => Scanner (TDM) ou IRM multiphasique * Hypervascularisé au temps artériel précoce Lavage (wash-out) au temps portal ou tardif TDM ou IRM également recommandés si 1) AFP > 20 ng/ml AFP croissante * Algorithmes de diagnostic LI-RADS recommandés (diapo suivante) Le TNCD 2) souligne - Critères non invasifs seulement si cirrhose - Concertation multidisciplinaire Sinon biopsie indispensable (tumeur + foie non tumoral) Biopsie utile pour la caractérisation des tumeurs à visée thérapeutique (hétérogénéité histologique et moléculaire) a) CHC = Carcinome HépatoCellulaire / b) VHB = Virus de l'hépatite B 1)Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 10.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE10 Critères LI-RADS a) du diagnostic de CHC b) 1) LR-1 Certainement bénin LR-2 Probablement bénin LR-3 Probabilité intermédiaire de CHC (20-40%) LR-4 CHC probable (60-70%) LR-5 CHC quasi certain (95%) LR-M Cancer probable / CHC ? (CHC environ 35%) a) LI-RADS = Liver Imaging Reporting and Data System b) CHC = Carcinome HépatoCellulaire 1)Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Commentaires 1) 2) LR-3 => Répéter imagerie à 3 ou 6 mois LR4 => Concertation multidisciplinaire . Nouvelle imagerie à 3 mois ? . Biopsie ? LR4 et LR5 1) 2) Biopsie ? . Confirme le CHC . Permet une étude moléculaire LR-M => Biopsie
  • 11.
    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE11 Bilan d'extension (staging) 1) 2) Il existe plusieurs classifications, dont la classification TNM (diapo en fin de topo) et la classification BCLC a), la plus employée (diapo suivante) Scanner multiphasique ou IRM avec contraste Oui, d'excellente qualité Lecture en comité multidisciplinaire Scanner (TDM) thoracique non injecté Surtout si tumeur > 2 cm PET-Scan au FDG Non, sauf indication particulière Scintigraphie osseuse au technetium Non, sauf indication particulière a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer 1)Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 12.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Classification BCLCa) 2022 Résumée ci-après Généralement recommandée, y compris par les USA et laFrance 1) 2) - Elle inclue - Extension tumorale - Degré d'atteinte hépatique (Score de Child-Pugh b) ), - État général (ECOG PS c) ). - Elle permet un pronostic - Elle propose des choix thérapeutiques Envisagés plus loin a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer. Classification résumée sur la diapo suivante et envisagée aussi au chapitre thérapeutique. b) Score de Child Pugh: diapo en fin de topo. c) ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Claude EUGÈNE 12 1) Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 13.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE13 Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) 1) Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal stage (D) Tumeur unique < 2 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Tumeur unique ou < 3 Chacune < 3 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Multi-nodulaire Fonction hépatique préservée PS 0 2) l Invasion portale et/ou extra-hépatique Fonction hépatique préservée PS 1-2 Toutes tumeurs Insuffisance hépatique terminale PS 3-4 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internet). 2) PS = ECOG-PS, Eastern Cooperative oncology Group Performance Status
  • 14.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Classification BCLCa) et traitement C'est l'objet de diapos après l'exposé des différents moyens thérapeutiques, au chapitre indications thérapeutiques. Cette approche est également résumée dans un tableau assez exhaustif d'accès libre dans un article concernant les recommandations américaines sur le carcinome hépatocellulaire (page 1935 de l'article cité ci-dessous). a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer Claude EUGÈNE 14 1) Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2023;78:1922-1965 (Accès libre sur internet).
  • 15.
  • 16.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Introduction IL ya 3 traitements du CHC a) à visée curatrice: transplantation hépatique (rarement réalisable), résection chirurgicale et destruction percutanée. La plupart des CHC e sont pas opérables en raison de l'extension tumorale ou de la cirrhose sous- jacente. Le sorafenib (Nexavar*), voie orale, a été pendant longtemps le traitement standard des CHC avancés (survie 10,7 mois versus 7,9 mois). Dans cette situation le traitement actuel de 1ère ligne est l'association bevacizumab + atezolizumb. Le recours à l'immunothérapie (checkpoint inhibitors) est en pleine expansion. Pour les CHC de stade intermédiaire, les traitements par voie artérielle hépatique sont recommandés: chimio-embolisation et radio-embollsation. a) CHC = Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 16
  • 17.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE MOYENS THÉRAPEUTIQUES* * Les indications thérapeutiques, partiellement évoquées dans ce chapitre, seront aussi envisagées plus loin, en fonction de chaque stade BCLC a), puis en fonction des recommandations les plus récentes. a) Les stades Barcelona Clinic Liver Cancer sont aussi résumés dans un tableau en fin de topo. Claude EUGÈNE 17
  • 18.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Moyens thérapeutiques Àvisée curative - Transplantation thérapeutique - Résection chirurgicale - Destruction percutanée Autres - Traitement par voie artérielle hépatique - Radiothérapie - Traitement systémique Claude EUGÈNE 18
  • 19.
  • 20.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation a)Pour qui ? (1ère partie) 1) 2) - CHC a) sur cirrhose = "traitement idéal" Enlève la tumeur et traite la maladie sous-jacente . En particulier, cirrhose avec hypertension portale significative et/ou décompensation. . Récidive après résection chirurgicale (dans le cadre des critères de Milan, décrits plus bas) . Si besoin après un traitement loco-régional ("downstaging" vers les critères de Milan, ou "bridging therapy" pour éviter une sortie de la liste d'attente de transplantation) - Quels critères ? a) Critères de Milan ("petit CHC") (+++) - CHC strictement localisé au foie - Unique (mesurant 2 à 5 cm) ou Multiple (2 à 3 nodules < 3 cm) - Pas de thrombose portale ou hépatique b) Autres critères (diapo suivante) Claude EUGÈNE 20 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire
  • 21.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation a)Pour qui ? (2ème partie) 1) - Au delà des critères de Milan - Critères de San Francisco En France: résultats proches de ceux des critères de Milan. - Autres critères (critères 5-5, "up-to seven") - Critères d'attribution en France Agence de Biomédecine / Score AFP (alpha foetoprotéine) a) - Tumeur < 2 cm, on tient compte du score MELD (Model for End Stage Liver disease) - Tumeur > 2 cm, on se base sur le Score AFP (basé sur: taille, nombre, taux d'AFP) a) Diapo en fin de topo Claude EUGÈNE 21 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 22.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Transplantation hépatiqueb) Quels résultats ? Surveillance après transplantation 1) - Scanner ou IRM abdominale multiphasique - Scanner thoracique Guérison = 2/3 des cas 2) - Survie globale à 5 ans: 63% à 80% - Récidive tumorale: 4% à 20% Claude EUGÈNE 22 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 23.
  • 24.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicaleou Destruction percutanée ? D'après 1) Claude EUGÈNE 24 Ablation Résection Nodules Nombre / Taille Unique < 3 cm 3 à 5 cm Plusieurs 2 ou 3 Localisation Profonde oui non Zones éloignées même segment Fonction hépatique Bonne Très bonne Hypertenion portale Possible Non 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 25.
  • 26.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE26 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Résection chirurgicale a) Pour qui ? (1ère partie) 1) 2) Idéalement: résection anatomique avec des marges de 2 cm Traitement de choix en l'absence de cirrhose sous-jacente a) CHC a) sur cirrhose 1) 2) - Fonction hépatique préservée (Child-Pugh A) b) - Pas d'hypertension portale significative - Volume du foie restant suffisant (> 40%) b) CHC sans fibrose importante (< F3) Chirurgie = traitement de référence, même en cas de tumeur volumineuse 1) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) Score de Child-Pugh résumé sur une diapo en fin de topo.
  • 27.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE 27 1)Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) Résection chirurgicale a) Pour qui ? (2ème partie, d'après 1)) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. / b) Stade de "début" de la classification BCLC (voir diapo en fin de topo). CHC a) "Early stage" b) 1 lésion 2-5 cm 2-3 lésions < 3 cm (Critères de Milan) Unique Cirrhose Child A Hypertension portale > 1 lésion OUI NON NON OUI Résection chirurgicale Transplantation hépatique Récidive Critères de Milan (+) et Critères de Milan parfois "élargis"
  • 28.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicaleb) Quels résultats ? (1ère partie) 1) 2) Mortalité post-opératoire < 5% Risque de récidive élevé 50% à 70% à 5 ans (Risque le plus élevé la 1ère année) => surveillance renforcée: imagerie en coupe, abdomen et thorax x 3 à 6 mois. (pour une durée indéfinie) Survie à 5 ans Globale: environ 50% Sans récidive: environ 30%, puis 65% voire plus... Claude EUGÈNE 28 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLC 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 29.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Résection chirurgicalec) Améliorer les résultats ? 1) 2) Traitement adjuvant ? Chez les patients à haut risque de récidive après résection chirurgicale (ou ablation), l'AASLD a) recommande un traitement systémique par immunothérapie (checkpoint inhibitors). Traitement néo-adjuvant ? L'AASLD a) et le TNCD b) ne sont pas favorables à un traitement néo- adjuvant en dehors d'essais cliniques. (Plusieurs sont en cours) a) AASLD = Association for the Study of Liver Diseases b) TNCD : Thésaurus National de Cancérologie Digestive Claude EUGÈNE 29 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLC 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 30.
  • 31.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Destruction percutanéea) Pour qui et comment ? 1) Radiofréquence monopolaire - Tumeur < 3 cm - Accessible à la ponction sous échographie ou scanner - À distance du hile et des grosses voies biliaires Contre-indications: ascite importante et anastomose bilio-digestive. Autres techniques - Sondes multipolaires => tumeurs plus volumineuses (3 à 5 cm). - Destruction par micro-ondes => résultats comparables à la radiofréquence - Électroporation irréversible => utile si ablation par la chaleur impossible (?) Claude EUGÈNE 31 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 32.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Destruction percutanéeb) Quels résultats ? 1) 2) Radiofréquence monopolaire versus chirurgie - Quelques études en faveur de la chirurgie. - Moins de complications sévères avec la radiofréquence - Globalement peu ou pas de différence significative (nodules < 3 cm: survie globale à 3 ans = 76%, sans récidive = 46%) - Survie identique et moins onéreux (nodules < 2 cm) 2) Claude EUGÈNE 32 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 33.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements parvoie artérielle hépatique Claude EUGÈNE 33
  • 34.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Chimio-Embolisation artérielle(CE) et Radio-Embolisation (RE) a) Pour qui et comment ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) La radiothérapie interne sélective par voie artérielle ("Radio-Embolisation") sera aussi envisagée au chapitre radiothérapie Stade BCLC B (Intermédaire) a) : Recommandations 1) - Chimio-Embolisation = Option thérapeutique principale - Radio-Embolisation = Alternative à la CE Voie sélective / segmentaire, chaque fois que possible, pour diminuer le risque d'insuffisance hépatique. La CE peut aussi être indiquée en cas de stade BCLC 0/A non candidats à la destruction percutanée, la résection chirurgicale ou la transplantation, en raison de: localisation tumorale, hypertension portale, comorbidité 4) 5), ainsi qu'aux stades BCLC A chez qui les traitements de 1ère ligne sont impossibles ou ont échoué. 3) Un article récent envisage les recommandations d'autres guidelines, les différentes techniques de CE, éventuellement associées à un autre traitement, dont les traitements sytémiques (y compris l'immunothérapie). 6) Pour les patients non éligibles à un traitement loco-régional, ou progressant malgré lui, l'AASLD recommande un traitement systémique. Critères d'échec de CE 2):: absence de réponse après 2 CE, invasion macro-vasculaire, dissémination extra- hépatique. Des études sont en cours concernant l'association d'une immunothérapie à la CE. Claude EUGÈNE 34 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 / 3) Reig 2022 / 4) Galle EASL 2028 / 5) Heimbach AASLD 2028 / 6) Zhong 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 35.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Chimio-Embolisation (CE)et Radio-Embolisation (RE) b) Mesurer l'effet RECIST a) et mRECIST adapté au CHC b) 1) - Permet d'apprécier une réponse malgré l'absence de diminution de taille, après un traitement local ou systémique. - Scanner ou IRM multiphasique après injection de contraste . CE: après 6 semaines . RE: après 12 semaines a) RECIST = Response Evaluation Criteria In Solid Tumors. Claude EUGÈNE 35 1) Singal 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 36.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Chimio-Embolisation artérielle(CE) c) Quels résultats ? Résultats d'une méta-analyse incluant 101 articles et 10108 patients 1) - Réponse objective > 52% - Survie globale = 1an: > 70%; 2 ans: > 51%; 3 ans: > 40%; 5 ans: > 32%. - Survie globale médiane: > 19 mois. * - Effets secondaires: . Augmentation des enzymes hépatiques . Syndrome post-embolisation (nausées, douleurs, fièvre; durée < 10 jours) - Mortalité: 0,6% * Survie globale médiane > 19 mois également retrouvée dans le travail cité ci-dessous 2) Claude EUGÈNE 36 1) Lencioni 2016 / 2) Han 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 37.
  • 38.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie /Comment ? 1) 2) a) Radio-embolisation Meilleure dénomination : Radiothérapie interne sélective b) Radiothérapie externe Contrairement à la destruction percutanée, peut s'appliquer à des tumeurs centrales, adjacentes aux vaisseaux, volumineuses (mais généralement < 8 cm). 1) Il s'agit de: . Radiothérapie stéréotaxique . Radiothérapie conformationnelle (Techniques envisagées au chapitre Indications thérapeutique / Résumé actualisé) Claude EUGÈNE 38 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 39.
    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radio-embolisation (RE)= Radiothérapie interne sélective * (1ère partie) 1) 2) Injection intra-artérielle hépatique de microsphères porteuses d'un radio-isotope (Yttrium-90 / Y90 ou Holium-166 / Ho166 **) dans 1 segment hépatique ou 2 contigus. - CHC a) unique ou pauci-nodulaire (< 5 cm) ne pouvant bénéficier des options curatives. - Autorisation de l'HAS b) en 2018: Microsphères chargées à l'Y90 TeraSphere pour les CHC stade BCLC c) B/C, avec thrombose portale, état général conservé, fonction hépatique correcte, non éligibles au sorafenib. À discuter en concertation multi-disciplinaire. * Terminologie préférable (il n'y a pas de véritable embolisation). Autres appellations: = Selective internal radiation therapy (SIRT) = Radiothérapie segmentaire ** Avec HO166, nécessité d'un isolement en chambre plombée a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) HAS = Haute Autorité de Santé c) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé en fin de topo. Claude EUGÈNE 39 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radio-embolisation (RE)= Radiothérapie interne sélective (2ème partie) Traitement par microbilles de verres marquées à l'yttrium 90 et dosimétrie personnalisée. Étude multicentrique française 1) Patients ayant au moins une lésion index > 7 cm. Dosimétrie basée sur une scintigraphie de perfusion aux macro-aggrégats d'albumine. Dosimétrie standard (120 +/- 20 Gy) / dosimétrie personnalisée (> 205 Gy à la lésion index) Résultats: . Augmentation du taux de réponse objective par rapport au groupe dosimétrie standard . Pas d'augmentation des effets secondaires. Claude EUGÈNE 40 1) Garin 2021 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie stéréotaxique1) Accélérateur de particules de dernière génération - CHC a) unique ou pauci-nodulaire. . Lésion < 10 cm . > 5 cm => augmentation probable du risque d'hépatite radique - Non accessible à: Transplantation hépatique, résection chirurgicale, ablation percutanée a) CHC = Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 41 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie conformationnelle(RC) focalisée à haute dose 1) Indications limitées CHC a) unique ou pauci-nodulaire (< 5 cm) ne pouvant bénéficier des options curatives. RC associée à la chimio-embolisation (CE) (??) * Pour des CHC de grande taille (5-10 cm) non éligibles à un autre traitement (transplantation, chirurgie, radiofréquence) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. * Une étude française n' a pas montré de supériorité de cette association par rapport à la CE seule (Féray 2023) Claude EUGÈNE 42 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Médicaments En Bref1) 2) - Pour CHC a) non résécable et non éligible à un traitement loco-régional. - Traitement médicamenteux de 1ère ligne actuel: Association atézolumab-bévacizumab a) CHC = Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 44 1) Blanc TNCD 2023 / Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémiquePour qui ? 1) CHC a) non opérable et non éligible à un traitement loco-régional. (concertation multidisciplinaire) La tumeur . Stade avancé (BCLC b) stade C) * . Stade intermédiaire (BCLC stade B) *non éligible à un traitement loco-régional ou progressant après. * Les indications thérapeutiques seront aussi envisagées plus loin en fonction de chaque stade BCLC Le terrain . Fonction hépatique préservée: cirrhose Child-Pugh A c) (voire B sélectionné) . ECOG PS 0-1 d) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) résumée dans un tableau en fin de topo. c) Score de Child-Pugh résumé dans un tableau en fin de topo. d) ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Claude EUGÈNE 45 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE46 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) Traitement systémique Avec quoi ? 1) a) 2 classes principales Anti-angiogéniques Immune Checkpoint Inhibitor b) - Inhibiteurs de multi kinase . Sorafenib . Lenvatinib . Carbozantinib . Regorafenib - Anticorps monoclonaux . Ramucirumab . Bevacizumab c) - Inhibitors of programmed death 1 (PD1) . Pembrolizumab . Nivolumab - Inhibitors of programmed death 1 ligand (PD-L1) . Durvalumab . Atezolizumab c) - Cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4 (CTLA4) . Tremelimumab . Ipilimumab a) Les études concernant ces molécules sont indiquées dans des tableaux synthétiques dans l'article cité ci-dessous d'accès libre sur internet. b) Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires c) Actuellement traitement systémique de 1ère ligne
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémiqueQuels effets secondaires ? 1) - Inhibiteurs de multikinase Syndrome pied-main, diarrhée, asthénie, perte de poids. - Inhibiteurs de multikinase et anti-angiogéniques monoclonaux Hémorragie, protéinurie, hypertension, thrombo-embolie, perforation digestive. (contre-indiqués si varices oesophagiennes à risque de saignement) - Immune Checkpoint Inhibitor a) (ICI) - Généralement bien tolérés - Effets secondaires immuno-médiés, surtout en cas d'association de 2 ICI (contre-indiqués si maladie auto-immune ou transplantation hépatique) a) Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. Claude EUGÈNE 47 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémiqueQuelle stratégie ? (D'après 1)) Stade avancé BCLC a) avancé (C) ou intermédiaire (B) avec contre-indication à un traitement loco-régional, ou avec progression après ce traitement. Score Child-Pugh A b) et ECOG c) 0 à 1. Claude EUGÈNE 48 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Immunothérapie contre-indiquée ? oui Sorafenib ou Lenvatinib Non Risque élevé d'hémorragie digestive ? d) Atezolizumab + Bevacizumab (1ère ligne actuellement recommandée) 1) 2) Non Oui Tremelimumab + Durvalumab a) Barcelona Clinic Liver Cancer (Diapo en fin de topo) b) Diapo en fin de topo c) Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status d) Recherche de VO par endoscopie (critères de Baveno VI non validé si CHC)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1)Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 50 y
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Indications thérapeutiques/ Introduction CHC a) sur cirrhose, facteurs à prendre en compte 1) - Extension tumorale - État hépatique, anatomique et fonctionnel (Score de Child-Pugh b) ) - État général : . OMS 0-1 => chirurgie / destruction percutanée / traitement loco-régional . OMS < 2 ("état général conservé") => traitement systémique a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) Score de Child-Pugh résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 51 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1)Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer (ce score est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 52 y
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE53 BCLC-0 (Very early stage) 1) Définition Traitement - CHC unique < 2 cm - Pas d'invasion vasculaire, ni extra-hépatique - Fonction hépatique préservée - Pas de symptômes liés à la tumeur (PS-0) - Transplantation hépatique (TH) ? Vu la fréquence des récidives après résection, surtout si: invasion micro-vasculaire, nodules satellites - Ablation 2) ou résection chirurgicale Si ablation (percutanée ou laparosopique) non faisable => résection chirurgicale Si non réalisable envisager chimioembolisation par voie artérielle ou radio-embolisation si nodule unique < 8 cm) 3) - TH indiquée si: . Insuffisance hépatique et critères de mise sur liste OK . Récidive 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) L'ablation donne dans le cadre du BCLC 0 des survies similaires à la résection. Techniques préférées: radiofréquenve et micro-ondes. Dans certains cas: injection d'éthanol. 3) Salem R, Johnson GE, Kim E et al. Yttrium-90 radioembolization for the treatment of solitary, unresectable HCC: The Legacy study. Hepatology; 2021;74(5):2342-2352 (Accès libre sur internet)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE54 BCLC-A (early stage) 1) (1/2) Définition Traitement - CHC unique quel que soit la taille ou - Jusqu'à 3 nodules de taille < 3 cm Pas d'invasion macro-vasculaire, ni extra-hépatique. - Fonction hépatique préservée, sinon envisager transplantation hépatique 2) - Pas de symptômes liés à la tumeur (PS-0) 2 situations différentes a) CHC unique => RÉSECTION 3) en l'absence d'HTP 4) cliniquement significative 5) => Transplantation hépatique, si l'étude de la pièce montre invasion micro-vasculaire, nodules satellites b) CHC multiples dans les critères de Milan 2) => TRANSPLANTATION HÉPATIQUE, sinon: . Résection ou ablation (récidives fréquentes) . CHIMIO-EMBOLISATION PAR VOIE ARTÉRIELLE (de préférence) 1) 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) Si critères généraux OK, en plus des critères de Milan (jusqu'à 3 nodules de < 3 cm.) 3) En cas de CHC < 3 cm, l'ablation (radio-fréquence) donne des résultats similaires à la résection chirurgicale. 4) HTP = Hypertension portale. 5) Il n'y a pas de seuil d'HTP significative bien établi. Si l'HTP n'est pas trop élevée on peut envisager une résection sous laparoscopie.
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE55 BCLC-A (early stage) 1) (2/2) Commentaires complémentaires - CHC < 2 cm: résection chirurgicale et ablation par radiofréquence => survies similaires - CHC > 2 cm: plus de récidives en cas d'ablation => chirurgie préférable Tumeurs relativement volumineuses, mais < 4 cm => nécrose plus étendue avec l'ablation par micro-ondes - Taille du CHC: pas un facteur limitant pour la chirurgie si: a) l'imagerie ne détecte pas d'invasion vasculaire b) le calul du volume restant du foie après chirurgien'expose pas à une insuffisance hépatique (une lobectomie par radioembolisation par voie artérielle peut entraîner une augmentation de l'autre lobe) - Transplantation hépatique: Si délai d'attente > 6 mois => envisager un traitement d'attente: ablation, chimio-embolisation, radio-embolsation... 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE56 BCLC-B (intermediate stage) (1/2) 1) Définition Traitement - CHC multifocal au delà des critères de Milan 2) Pas d'invasion macro-vasculaire, ni extra-hépatique. - Fonction hépatique préservée 3) Child-Pugh A 4) - Pas de symptômes liés à la tumeur (PS-0) 3 situations différentes a) Nodules de CHC bien définis => Transplantation hépatique (TH) Dans le cadre des critères étendus de TH 5) TH non recommandée si AFP3) > 1000 ng/dl b) TH non faisable => Chimio-embolisation par voie artérielle ? Si non faisable : => Chimiothérapie c) Infiltration diffuse => Traitement systémique 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) Critères de Milan: 1 lésion < 5 cm ou jusqu'à 3 nodules de < 3 cm. 3) Le pronostic est aussi fonction du taux d'AFP (alpha foetoprotéine). 4) Score de Child-Pugh: tableau au début de l'exposé. 5) Mehta N, Bhangui P, Yao FY et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Working group report from the ILTS Transplant oncology consensus conference. Transplantation 2020;104:1136-1142. (Accès libre sur internet).
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE57 BCLC-B (intermediate stage) (2/2) 1) Commentaires complémentaires - Transplantation hépatique (TH) a) pas de véritable consensus sur les critères étendus b) TH envisageable grâce à un "downstaging" - Chimio-embolisation par voie artérielle a) Nécessité d'une fonction hépatique préservée Survie sub-optimale si bilirubine > 20 mg ou rétention hydro-sodée nécessitant des diurétiques b) Résultats similaires avec l'emploi de microsphères pour la diffusion des drogues - Si la chimio-embolisation est contre-indiquée Traitement systémique 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE58 BCLC-C (advanced stage) 1) (1/2) En rouge : AMM (autorisation de mise sur le marché en France en 2023) Définition Traitement Invasion vasculaire ou extra-hépatique - En relativement bonne forme (PS < 2) - Fonction hépatique préservée Évaluation en vue d'un traitement systémique 1ère ligne => Atezolizumab (Tecentriq*) + bevacizumab (Avastin* ou autre) 1er choix, car efficacité > sorafenib (Nexavar*) / Précautions: a) Pas de risque de rupture de varices (endoscopie) b) Fonction hépatique préservée (Child-Pugh A) 2ème ligne (détails plus loin) => Regorafénib => Cabozantinib => Ramucirumab 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE59 BCLC-C (advanced stage) 1) (2/2) Commentaires complémentaires En rouge : AMM (autorisation de mise sur le marché en France en 2023) Traitement de 1ère ligne: Atézolumab (Tecentriq*) + Bévazcizumab (Avastin* ou autre), mais parfois contre-indiqué (comorbidité, saignement par hypertension portale) d'autres traitements peuvent être efficaces: . tremelimumab (France = protocole PUT-RD hospitalier)+ durvalumab . durvalumab . Inhibiteurs de tyrosine kinase: sorafenib (Nexavar*) ou lenvatinib 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update.J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat).
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE60 BCLC-D (end stage) 1) Définition Traitement Symptômes importants dus au cancer (PS >2) et/ou Insuffisance hépatique et TH 2) impossible Traitement symptomatique Soins palliatifs 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internat). 2) TH = Transplantation hépatique.
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1)Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 61 y
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements àvisée curatrice - Transplantation - Résection chirurgicale - Destruction percutanée Claude EUGÈNE 62 a) Le stade BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) est résumé sur une diapo en fin de topo. b) Appelée aussi radiothérapie interne sélective ou segmentaire. (SIRT en anglais). 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Résumé : introduction 1) 2) Traitements par voie artérielle Stade BCLC B (intermédiaire) a) - Chimio-embolisation - Radio-embolisation b)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement àvisée curatrice (1/2) Transplantation hépatique - Temps passé en liste d'attente = risque de progression. D'où le recours à des "traitements d'attente" non clairement définis 1) 2). . Soit une chimio-embolisation par voie artérielle ou une radio-embolisation a). . Soit un "premier" traitement curatif (résection ou destruction percutanée). - Ces traitements sont aussi parfois utilisés pour un "down-staging", visant à faire rentrer dans les critères de Milan des tumeurs au départ au delà. 1) 2) a) Radiothérapie interne sélective ou segmentaire. Claude EUGÈNE 63 1) Blanc TNCD 2023. / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement àvisée curatrice (2/2) 1) - CHC a) BCLC A ("Early stage") b) < 3 cm et CHC solitaire < 5 cm Si non éligible à la résection chirurgicale ou refus de celle-ci => Destruction tumorale (radiofréquence ou micro-ondes) - Patients BCLC A, mais non candidats à la chirurgie dont lésions > 3 cm: alternatives possibles à la destruction thermique => Radio-embolisation (radiothérapie segmentaire) ou Radiothérapie externe Claude EUGÈNE 64 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo) a) CHC = Carcinome hépatocellulaire b) Classification BCLC résumée sur une diapo en fin de topo.
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie (1/3) Pourdes patients BCLC stade A a) non éligibles à une résection chirurgicale: 2 alternatives possibles à la destruction percutanée thermique , (y compris pour des tumeurs > 3 cm) .1) Radioembolisation (radiothérapie interne segmentaire) Radiothérapie par voie externe. a) Classification BCLC résumée sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 65 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie (2/3) Radiothérapiepar voie externe 1) 2) a) Radiothérapie stéréotaxique Radiothérapie guidée par l'image, de très haute précision, nécessite des accélérateurs de dernière génération. Rares complications (peut-être un risque plus net d'hépatite radique > 5cm). Pour des CHC a) uniques ou pauci-nodulaires, non accessibles à la chirurgie. Contrairement à la destruction percutanée peut s'appliquer à des lésions centrales ou proches des vaisseaux, volumineuses mais souvent < 8 cm dans les études. a) CHC = Carcinnome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 66 1) Blanc TNCD 2023 / 2) Singal AASLD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Radiothérapie (3/3) Radiothérapiepar voie externe b) Radiothérapie conformationnelle focalisée à haute dose 1) Forte dose d'irradiation sur le nodule tumoral, en épargnant de façon relative le foie non tumoral. Pour des CHC a) de grande taille (5-10 cm) des études de cohorte ont montré l'importance de l'associer à une chimioembolisation. a) CHC = Carcinome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 67 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémique:introduction 1) - Pour le stade BCLC B a) : pas d'association systématique au traitement par voie artérielle. Des études sont en cours. b) - Indication: Stade B non éligible ou réfractaire à un traitement loco-régional. - Traitement actuel de 1ère ligne: atezolizumab (immunothérapie anti-PD-L1) + bevacizumab (anticorps monoclonal anti-VEGF) a) Classification BCLC résumée sur une diapo en fin de topo. b) Voir la diapo sur ce sujet à la fin de l'exposé. Claude EUGÈNE 68 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitement systémiqueet cirrhose Child-Pugh B a) ? 1) Chez des patients sélectionnés sont envisageables: - Sorafenib (Nexavar*) - Lenvatinib - Immunothérapie b): un anti-PD1 ou un anti-PDL 1 a) Le score Child-Pugh est résumé dans une diapo en fin de topo. b) Immune Checkpoint Inhibitors (Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire) Claude EUGÈNE 69 1) Singal AASLD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements systémiquesde seconde ligne (1ère partie) Chez des patients Child-Pugh a) A ou B sélectionnés, ECOG PS 0-1 b) 1) Différents traitements sont proposés en 2023 par l'AASLD c) et le TNCD d) Ils sont consultables dans les articles ci-dessous d'accès libre sur internet 1) 2) et résumés ci-après. a) Le score Child-Pugh est résumé dans une diapo en fin de topo. b) ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status c) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases d) TNCD = Thésaurus National de Cancérologie Digestive Claude EUGÈNE 70 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements systémiquesde seconde ligne (2ème partie) 1) 2) Efficaces après progression ou intolérance au sorafenib 2) - Régorafénib (inhibiteur de tyrosine kinases) - Carbozantinib (inhibiteur de tyrosine kinases) - Ramucirumab (anticorps monoclonal anti-VEGF) - Apatinib (étude en Chine) - Pembrolizumab (Une étude négative et une étude positive en population asiatique) Claude EUGÈNE 71 1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 1)Introduction 2) Selon la classification BCLC a) mise à jour de 2022 3) Résumé des dernières recommandations 4) Quel avenir ? a) BCLC = Le score Barcelona Clinic Liver Cancer est résumé sur une diapo en fin de topo. Claude EUGÈNE 72 y
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Traitements combinés Traitementloco-régional + immunothérapie Un article récent d'accès libre sur internet 1) fait le point sur: - L'immunothérapie Les différents immune checkpoint inhibitors (inhibiteurs de points de contrôle immunitaires) Leur mode d'action sur l'environnement immunitaire des tumeurs. - L'intérêt de l'association d'une immunothérapie à un traitement loco-régional Chirurgie, destruction percutanée, chimio-embolisation, radio-embolisation (tableau de 2 pages avec les études en cours) Claude EUGÈNE 73 1) Tamai 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    Classification TNM (American LiverTumor Study Group) 75 T1 Nodule unique < 2 cm T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille T4b T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire : veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis) M1 Atteinte métastatique ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques
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    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE76 Score de Child-Pugh Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C Calculable sur medicalcul.free.fr
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    CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE77 Score AFP (Alpha foetoprotéine) 1) Paramètre Classe Score Taille < 3 cm 0 3-6 cm 1 > 6 cm 4 Nombre de nodules < 3 0 > 4 2 AFP < 100 ng/ml 0 10-1000 ng/ml 2 > 1000 ng/ml 3 1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
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    CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Claude EUGÈNE78 Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) 1) Classification envisagée en détail, avec ses conséquences thérapeutiques, au chapitre indications thérapeutiques Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal stage (D) Tumeur unique < 2 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Tumeur unique ou < 3 Chacune < 3 cm Fonction hépatique préservée PS 0 2) Multi-nodulaire Fonction hépatique préservée PS 0 2) l Invasion portale et/ou extra-hépatique Fonction hépatique préservée PS 1-2 Toutes tumeurs Insuffisance hépatique terminale PS 3-4 1) Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internet). 2) PS = ECOG-PS, Eastern Cooperative oncology Group Performance Status
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    Références (1/2) Choisies pourleur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès - Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2023;78:1922-1965 (Accès libre sur internet). - Blanc JF (coordonateur), Baumann AS, Boige V et al. Carcinome hépatocellulaire TNCD (Thésaurus National de Cancérologie Digestive), septembre 2023. (Accès libre sur internet: tncd.org). - Singal AG, Kanwal F, Llovet JM. Global trends in hepatocellular carcinoma epidemiology: implications for screening, prevention and therapy. Nat Rev Clin Oncol 2023;20:864-884. - Zhong B-Y, Jin Z-C, Chen J-J et al. Role of transarterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma. J Clin Transl Hepatol 2023;11(2):480-489. (Accès libre sur internet). - Tamai Y, Fujiwara N, Tanaka T et al. Combination therapy of immune checkpoint inhibitors with locoragional therapy for hepatocellular carcinoma. Cancers 2023;155:5072 1-18 (Accès libre sur internet). - Reig M, Forner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76:681-693. (Accès libre sur internet). - Salem R, Johnson GE, Kim E et al. Yttrium-90 radioembolization for the treatment of solitary, unresectable HCC: The Legacy study. Hepatology; 2021;74(5):2342-2352. (Accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 80
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