Le document traite de l'évaluation des hépatites chroniques, en se concentrant sur les lésions histologiques, les marqueurs sériques et les classifications d'activité et de fibrose. Il décrit les nuances entre les différents types d'hépatite, les méthodes de biopsie hépatique et les critères pour le suivi des patients. La documentation est soutenue par des études et des scores établis pour le diagnostic et le pronostic des hépatites chroniques.

1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE 12 Janvier 2009

2. Ponction Biopsie Hépatique Hépatite chronique

3. Hépatite chronique et place de la PBH Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques Transaminases normales 2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques Pronostic (fibrose) Décision thérapeutique 3. Suivi des patients ( ± traitement ) marqueurs sériques 4. Lésions associées Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques Stéatopathie non alcoolique Surcharge en fer Autres (auto-immune, médicaments) Ann Intern Med 2002, 137:961–64

4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose

5. Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose Hépatite chronique - Lésions élémentaires

6. Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique. Hépatite chronique - Lésions élémentaires

8. Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (/ espace porte) - Nombre d ’EP atteints La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique Nécrose périportale Piecemeal necrosis Nécrose parcellaire Hépatite d’interface Hépatite chronique - Lésions élémentaires

9. NP2

10. NP2 NP2

11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente Nécrose intralobulaire

12. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente

13. Hépatite chronique Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente

14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente

15. Fibrose

16. F0 F2 F0 F1

17. F3 F3 F3 F4

18. Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification Grade ou activité : intensité des lésions nécrotico-inflammatoires Stade : degré de fibrose

19. Hépatite chronique - Classifications Knodell et al. (1981) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)

20. KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981, 1:431-5. Score de Knodell

21. Score d’Ishak activité A. Hépatite d’interface 0: Absente 1: discrète (focale, qq EP) 2: Discrète/modérée (focale, plupart des EP) 3: Modérée (continue <50% des EP ou septa) 4: Sévère (continue >50% des EP ou septa) B. nécrose confluente 0: Absente 1: nécrose confluente focale 2: nécrose CL qq zones 3: nécrose CL plupart des zones 4: nécrose CL +qq pont nécrotiques 5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques 6: nécrose panlobulaire C. Corps acidophile ou amas cellules inflammatoires 0 : Absent 1: ≤1 foyer/obj x10 2: 2-4 foyer/obj x10 3: 5-10 foyer/obj x10 4: > 10 foyer/obj x10 D. inflammation Portale 0: None 0 1: discrète, qq ou tous les EP 2: Modérée, qq ou tous les EP 3: Modérée/sévère , tous les EP 4: sévère , tous les EP Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995

22. Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVIR activité The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

23. Scores de fibrose cirrhose Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux Fibrose portale sans septa Pas de fibrose METAVIR 1994 cirrhose, probable or certaine 6 Nbx ponts fibreux, qq nodules (cirrhose incomplète) 5 Nbx ponts fibreux, (EP-EP ou EP-CL) cirrhose 4 qq ponts fibreux Ponts fibreux (EP-EP ou EP-CL) 3 Expansion fibreuse de la plupart des EP 2 Expansion fibreuse de qq EP Fibrose portale sans septa 1 Pas de fibrose Pas de fibrose 0 Ishak 1995 Knodell 1981 Score

24. Score METAVIR – Avantages 1. Dissocie l’activité de la fibrose 2. Score linéaire 3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs pour la fibrose, satisfaisante pour l’activité nécrotico-inflammatoire The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

25. Stéatose Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires Hépatite chronique virale C - Lésions associées

26. Macrovacuolaire 35 à 85% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas Hépatite chronique virale C - Lésions associées Stéatose Leandro et al. GE 2006. Bedossa et al. Hepatology 2007

27. Corrélée au BMI génotype 3 Alcool Age Diabète Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose Leandro et al. GE 2006.

28. Bedossa et al. Hepatology 2007 Bedossa et al. Hepatology 2007 278 patients HCV+NASH : 9% Déf de la NASH dans un contexte VHC+: Ballonisation FPS NASH corrélé au F du METAVIR Génotypes 1 4 IR et TG (MASH) ≠ Génotype 3 (VASH) FPS B

29. Autres causes d’hépatite chronique Virales virus B virus B + delta Auto-immune Toxique (médicaments) Lésions simulant une hépatite chronique Cirrhose biliaire primitive Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson Diagnostics différentiels Hépatite chronique virale C

30. Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0 activité nécrotico-inflammatoire +++ Pas de stéatose Hépatocytes en verre dépoli Immunohistochimie AgHbS, Ag HbE Hépatite chronique virale B

31. Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette Hépatite chronique autoimmune

32. Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes Polynucléaires éosinophiles Hépatite chronique médicamenteuse

33. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire primitive Maladie de Wilson

34. Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal biliaire manquant Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire

35. Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson

36. - Souvent non acceptée Variation d’échantillonnage (1/50 000 e du foie) 25% des PBH de 25 mm mal classées ( bedossa et al hepatolgy 2003 ) hétérogénéité des lésions Variation inter- et intraoservateurs Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++ Coût de la PBH Évaluation de La fibrose hépatique PBH: gold standard imparfait

37. Eviter Aiguille fine: 20-22G; 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004 Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005 Fragmentation : Argt Dg Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004, Lésions associées Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL) Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4) --> désorganisation de l’architecture Évaluation de La fibrose hépatique PBH: éléments à décharge

38. Score de fibrose Aire de fibrose Standish et al. Gut 2006

39. Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008

40. Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008 Index tectonique TCI = D-D  D = dimension fractale D  = dimension euclidienne

41. Quelques exemples

42. 4 EP 13 mm 10 fragments Exemple 1

43. Exemple 1

44. 16 mm 15 fragments Exemple 2

45. Exemple 2

46. Exemple 3 Cirrhose B+C THO 2 prélvts Prélvt 1 Prélvt 2

47. PBH en 2005 VIH+VHC 1 fragment 40 mm Exemple 4

48. Exemple 4

49. 7,5 mm 1 fragments 4 EP VHC guéri fibrotest Exemple 4

50. Exemple 4