TIPS (Transjugular PortoSystemic Shunt), traitement de l'hypertension portale (hémorragies par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, ascite réfractaire, hydrothorax, thrombose porte...). Indications, contre-indications, complications.

1. TIPS
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Ce qu’il faut savoir en 2018
1Claude EUGÈNE
Principales références :
- Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS, première partie:
vers une meilleure sélection des patients Hépato-Gastro 2018;25:30-37.
- Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018:
complications et contre-indications. Hépato-Gastro 2018;25:154-159.

2. TIPS
Qu’est-ce ?
Anastomose porto-systémique
entre
Réseau portal et Réseau veineux hépatique
2Claude EUGÈNE

3. TIPS
Comment ?
Mise en place par voie transjugulaire
d’un stent couvert 1) entre
- Veine porte
- Veine cave inférieure, via une veine hépatique
pression portale
…………………………………………………..
1) Shunt latéro-latéral calibré par voie radiologique;
prothèse couverte en polytétrafluoroéthylène (PTFE).
3Claude EUGÈNE

4. TIPS
Quelles indications ?
1) Hémorragie digestive par HTP 1)
2) Ascite réfractaire
3) Hydrothorax réfractaire
4) Maladie vasculaire du foie
5) HTP non cirrhotique
6) Gestion pré-opératoire de l’HTP
…………………………………………………
1) Hypertension portale
4Claude EUGÈNE

5. TIPS
1) Hémorragie digestive (1/4)
Hémorragie : 3 indications 1) :
a) Sauvetage
b) Préamptif (« Early Tips »)
b) Prévention secondaire
………………………………………………………..…………
1) Pas d’indication du TIPS en prévention primaire de l’hémorragie
5Claude EUGÈNE

6. TIPS
1) Hémorragie digestive (2/4)
a) Sauvetage (1)
Hémorragie réfractaire (2)
Non contrôlée par le traitement classique, l’association :
- Traitement vaso-actif
- Antibiotique
- Ligature endoscopique
Traitement d’attente
Sonde de tamponnement ou prothèse hémostatique (3)
TIPS de sauvetage
Efficacité # 90%
(mais survie à 6 semaines moindre; et # 50% à 1 an)
…………………………………………………………………………..………………
1) Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS, première partie: vers une meilleure sélection des
patients Hépato-Gastro 2018;25:30-37.
2) 5% des cas en France
3) Plus sûre et plus efficace que la sonde de tamponnement
6Claude EUGÈNE

7. TIPS
1) Hémorragie digestive (3/4)
b) Préamptif (« Early Tips »)
Hémorragie contrôlée mais,
risque de récidive précoce car :
- Sévérité de la maladie du foie 1) 2)
- Sévérité de l’hémorragie
(choc / hémorragie active malgré le traitement vaso-actif)
Early TIPS versus traitement classique 3)
récidive hémorragique probable 4) de la survie
………………………………………………………………………....………...............………
1) Par exemple : CHILD-PUGH B + saignement actif lors de l’endoscopie initiale ou CHILD-PUGH C 10 à 12.
Mais l'indication d'un "Early TIPS" en cas d'hémorragie active au moment de l'endoscopie chez un malade
de stade B de Child-Pugh est controversée (D'Amico G, D'Amico M, Malizia G. Refining early-TIPS criteria
requires good quality prognostic studies. Liver Int 2018;38:412-414.
2) Attitude recommandée par la Conférence Baveno VI sur l’hypertension portale
3) Traitement vasoactif + antibiotique + endoscopie; puis bêtabloquant et ligature
4) Hayes PC, MoorkerjeRP. Early TIPS for portal hypertensive related bleeding: is resource or education the
reason for failure to show clear survival benefit. J Hepatol 2018;68:8-9.
7Claude EUGÈNE

8. TIPS
1) Hémorragie digestive (4/4)
c) Échec prévention secondaire de la rupture de VO 1)
En cas d’échec du traitement classique :
- Bêtabloquant non sélectif et ligature de VO
- Injection de colle en cas de varices gastriques
=> Envisager un TIPS 2)
………………………………………..……………………………………..
1) Varices oesophagiennes
2) Le TIPS est plus efficace que le traitement classique pour la prévention
secondaire d’hémorragie par rupture de VO, mais sans diminution de la mortalité.
8Claude EUGÈNE

9. TIPS
2) Ascite réfractaire
DÉFINITION
Échec de la mobilisation de l’ascite 1) ,
ou récidive précoce ( < 4 semaines) malgré le traitement médicamenteux
RÉCIDIVE DE L'ASCITE
- Paracentèse : … # 90%
- TIPS : ………….. # 40%
TIPS ET MORTALITÉ
- Résultats contradictoires; favorables dans une étude récente 2)
survie à 1 an : paracentèse = 52%, TIPS = 92%
- Sélectionner les bons candidats
bilirubine < 50 mcmol/L, plaquettes > 75000 3)
TIPS ET ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE
Paracentèse ou TIPS : pas de différence (35%)
…………………………………………………………………………….……..
1) L’ascite réfractaire est résistante au traitement diurétique, ou intraitable en raison d’effets secondaires des diurétiques
2) Bureau C, Thabut D, Oberti F et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase
transplant-free survival in patients with cirrhosis and recurrent ascites. Gastroenterology 2017;152:157-153.
3) Bureau C, Métivier S, D'Amico S et al. Serum bilirubin and platelet count: a simple predictive model for survival in
patients with refractory ascites treated by TIPS. J Hepatol 2011;54:901-907.
9Claude EUGÈNE

10. TIPS
3) Hydrothorax réfractaire
DÉFINITION
Épanchement pleural,
en l'absence de pathologie pulmonaire ou cardiaque
PREVALENCE
5% des cirrhotiques avec ascite réfractaire
à droite : 85% des cas
EFFICACITE 1)
Réponse complète : ..... > 50%
Réponse partielle : ....... # 20%
Aucune amélioration :... # 20%
……….....…………………………………………………………………….
1) Ditah IC, Al Bawardy BF, Saberi B et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for
medically refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and cumulative meta-analysis. World J
Hepatol 2015;7:1797-1806.
10Claude EUGÈNE

11. TIPS
4) Maladie vasculaire (1/2)
1) THROMBOSE PORTE 1)
Plus une contre-indication
(même en cas de cavernome porte)
Parfois même une indication:
- si échec ou contre-indication au traitement anticoagulant
- si complication de l'hypertension portale
Succès : ...................67-100%
Dysfonction : ............8-33%
Encéphalopathie : ... 0-50%
………....………………………..................................…………
1) Principale référence: Qi X, Han G. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the
treatment of portal vein thrombosis : a critical review of literature. Hepatol Int 2012;6:576-590.
11Claude EUGÈNE

12. TIPS
4) Maladie vasculaire (2/2)
2) BUDD-CHIARI
Si échec du traitement classique
Centre expert (technique difficile)
Efficacité : ... # 90%
Survie sans transplantation
- 1 an : ........ > 80%
- 5 ans : ...... > 70%
12Claude EUGÈNE

13. TIPS
5) HTP intra-hépatique non cirrhotique
Maladies rares
Maladies porto-sinusoidales 1)
Contexte
- Immunosuppresseurs (Azathioprine)
- Chimiothérapies (Oxaliplatine)
- Toxiques
- Hémopathies, Néoplasies,
- Thrombophilie
- VIH (virus de l'immunodéficience humaine)
Bonnes indications du TIPS
Fonction rénale normale, absence de maladie extra-hépatique sévère
....................................................................................................
1) Principales références : Bissonnette J, Garcia-Pagan JC, Albillos A et al. Role of the transjugular
intrahepatic portosystemic shunt in the management of severe complications of portal hypertension
in idiopathic non cirrhotic portal hypertension. Hepatology 2016;64:224-231. Groupe européen
des maladies vasculaires du foie (VALDIG / Vascular Disease Group)
13Claude EUGÈNE

14. TIPS
6) Traitement de l'HTP 1)
avant chirurgie abdominale ou endoscopie interventionnelle 2)
Pourquoi ?
Diminuer
- complications hémorragiques per-opératoires
- décompensation post-opératoire
Dépister l'HTP
Clinique, endoscopie
Fibroscan
Mesure du gradient
Quelles indications ?
Chirurgie hépatique (CHC 3) ...) ?
Chirurgie abdominale extra-hépatique
Résultats
Encourageants... 4)
....................................................................................................
1) HTP significative (> 10 mm Hg) = facteur de complications post-opératoires et de mortalité .
2) "TIPS néoadjuvant"
3) Carcinome hépatocellulaire : indication controversée, au cas par cas...
4) Fares N, Robic M-A, Péron J-M et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement before
abdominal intervention in cirrhotic patients with portal hypertension: lessons from a pilot study. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2018;30:21-26.
14Claude EUGÈNE

15. TIPS
Complications 1)
Mortalité due à la procédure
< 1%, liée à :
Score `MELD, Score de Child-Pugh, Bilirubinémie, Âge
Quelles complications ?
A) Précoces
. Encéphalopathie hépatique
. Décompensation cardiaque
. Insuffisance hépatocellulaire
. Thrombose précoce
. Infection du TIPS
B) Tardives
. Dysfonction du TIPS
. Anémie hémolytique
.....................................................................................................
1) Réf. principale : Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018: complications et
contre-indications. Hépato-Gastro 2018;25:154-159.
15Claude EUGÈNE
Complications principales

16. TIPS
Encéphalopathie hépatique (EH)
Apparition ou aggravation d'une EH
- Fréquence : 30%
- L'EH est liée principalement à :
Antécédent d'EH
- EH chronique = TIPS contre-indiqué
- EH épisode inexpliqué = TIPS plutôt contre-indiqué
- EH minimale (tests ,+) = cas par cas
Child-Pugh élevé
Contre-indications au TIPS :
- Child- Pugh > 11
- MELD > 18
- Bilirubinémie > 50 mcmol/L
- INR > 2
Âge (> 60 ans)
Le diamètre du TIPS (8 ou 10 mm 2) ) ne semble pas jouer)
..............................................................................................................................
1) Référence principale : Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018: complications
et contre-indications. Hépato-Gastro 2018;25:154-159.
16Claude EUGÈNE

17. TIPS
Décompensation cardiaque 1)
TIPS => augmentation pré-charge cardiaque
- Peut révéler une cardiomyopathie cirrhotique
- Insuffisance cardiaque : > 25% dans une série d' "early-TIPS" 2)
Pourrait contribuer, dans cette étude, à l'absence de gain de survie versus une série
contrôle sans "early-TIPS"; cirrhoses plus sévères dans le groupe "early-TIPPS;
résultats différents de ceux de Garcia-Pagan et al. 3)
=> si possible, bilan cardiaque avant TIPS
Consultation + échographie trans-thoracique (ETT)
Contre-indications au TIPS :
- Insuffisance cardiaque avec FEVG < 50%
- Insuffisance tricuspide sévère
- HTAP >45 mm Hg
- Pression oreillette droite > 20 mm Hg
......................................................................................................
1) Référence principale : Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018: complications et contre-indications.
Hépato-Gastro 2018;25:154-159.
2) Rudler M, Cluzel P, Corvec TL et al. Early-TIPSS placement prevents rebleeding in high-risk patients with variceal bleeding,
without imporving survivalAliment Pharmacol Ther 2014;40:1074-1080.
3) Un gain de survie était observé dans l'étude de Garcia-Pagan JC, Di Pascoli M, Caca K et al. Use of early-TIPS for high-risk
variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study. J Hepatol 2013;58:45-50.
17Claude EUGÈNE

18. TIPS
Infarcissement hépatique segmentaire 1)
Mécanisme
Obstruction veine hépatique par la prothèse couverte
Signes
Douleurs
Perturbation du bilan hépatique
Échographie
Défaut triangulaire de perfusion
Comment l'éviter ?
Abord de la veine hépatique moyenne au plus près de la veine cave
...........................................................................................
1) Référence principale : Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018: complications et
contre-indications. Hépato-Gastro 2018;25:154-159.
18Claude EUGÈNE

19. TIPS
Anémie hémolytique
Fréquence
10%
Délai d'apparition
Rapide
(dans les jours qui suivent)
Symptômes
50%
Quelle évolution
Disparition habituelle < 3 mois
19Claude EUGÈNE

20. TIPS
Infection du TIPS
Rare
# 1%
Signes
Bactériémie
Prolongée
Pas d'autre point d'appel
20Claude EUGÈNE

21. Bilan pré-TIPS
(Recherche de contre-indications : synthèse (1) )
21Claude EUGÈNE
Contre-indications (2) Détection
Insuffisance hépatique sévère
Child-Pugh > C11, MELD > 18
INR > 2, Bilirubine > 50 mcmol/L
Plaquettes < 50 G/L
Examen clinique
Bilan biologique
Encéphalopathie hépatique
Interrogatoire
Examen clinique
Insuffisance cardiaque
FEVG < 50%
HTAP > 45 mm Hg
Consultation cardiologique
Echocardiographie trans-thoracique
Anatomique
CHC (3)
Polykytose hépatique
Dilatation des voies biliaires
Echo-doppler hépatique
si besoin :
scanner abdomino-pelvien avec injection
(1) D'après Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018: complications et contre-
indications. Hépato-Gastro 2018;25:154-159.
(2) Contre-indications et bilan modulables en fonction du degré d'urgence (TIPS de sauvetage,
"Early-TIPS")
(3) Carcinome hépatocellulaire

22. RÉFÉRENCES (1/2)
Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS, première partie: vers une
meilleure sélection des patients Hépato-Gastro 2018;25:30-37.
Billey C, Depaire M, Bureau C. Actualités du TIPS en 2018: complications et contre-
indications. Hépato-Gastro 2018;25:154-159.
D'Amico G, D'Amico M, Malizia G. Refining early-TIPS criteria requires good quality
prognostic studies. Liver Int 2018;38:412-414.
Fares N, Robic M-A, Péron J-M et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
placement before abdominal intervention in cirrhotic patients with portal
hypertension: lessons from a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30:21-26.
Bureau C, Thabut D, Oberti F et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts
with covered stents increase transplant-free survival in patients with cirrhosis and
recurrent ascites. Gastroenterology 2017;152:157-153.
Bissonnette J, Garcia-Pagan JC, Albillos A et al. Role of the transjugular intrahepatic
portosystemic shunt in the management of severe complications of portal
hypertension in idiopathic non cirrhotic portal hypertension. Hepatology
2016;64:224-231.
22Claude EUGÈNE

23. RÉFÉRENCES (2/2)
Qi X, Tian Y, Zhang W et al. Covered TIPS for secondary prophylaxis of variceal bleeding in liver
cirrhosis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Medicine (Baltimore)
2016;95:e5680
Ditah IC, Al Bawardy BF, Saberi B et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for medically
refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and cumulative meta-analysis. World J Hepatol
2015;7:1797-1806.
Rudler M, Cluzel P, Corvec TL et al. Early-TIPSS placement prevents rebleeding in high-
risk patients with variceal bleeding, without imporving survivalAliment Pharmacol Ther
2014;40:1074-1080.
Garcia-Pagan JC, Di Pascoli M, Caca K et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results
of a post-RCT surveillance study. J Hepatol 2013;58:45-50.
Qi X, Han G. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal vein
thrombosis : a critical review of literature. Hepatol Int 2012;6:576-590.
Bureau C, Métivier S, D'Amico S et al. Serum bilirubin and platelet count: a simple predictive model
for survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. J Hepatol 2011;54:901-907.
Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal
bleeding. N Engl J Med 2010;362:2370-2379.
23Claude EUGÈNE