HEPATITE C Après les recommandations américaines de 2020 (et celles de l'AFEF sur le traitement simplifié. Dépistage. Evaluation de la sévérité de la maladie du foie: FIB-4, APRI, Fibrotest, Fibromètre, élastométrie (Fibroscan). Bilan préthérapeutique. Traitement simplifié (Epclusa*, Maviret*). Conduite à tenir après traitement.
Hépatite C, diagnostic, bilan et traitement pangénotypique (Epclusa ou Maviret). Le parcours simplifié proposé par l'AFEF (Association Française d'Etude du Foie)
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020 Epidémiologie Pathogénie Formes cliniques Biologie (auto-anticorps, IgG) Histologie Diagnostic différentiel et positif (biologie, biopsie du foie) Traitement médical (corticoïdes, azathioprine, autres) Transplantation hépatique Pronostic
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Claude EUGENE
Description des recommandations récentes sur la prise en charge de l'hypertension portale. Un point sur le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose veineuse porte et la MVPS (maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
Hépatite C, diagnostic, bilan et traitement pangénotypique (Epclusa ou Maviret). Le parcours simplifié proposé par l'AFEF (Association Française d'Etude du Foie)
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020 Epidémiologie Pathogénie Formes cliniques Biologie (auto-anticorps, IgG) Histologie Diagnostic différentiel et positif (biologie, biopsie du foie) Traitement médical (corticoïdes, azathioprine, autres) Transplantation hépatique Pronostic
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Claude EUGENE
Description des recommandations récentes sur la prise en charge de l'hypertension portale. Un point sur le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose veineuse porte et la MVPS (maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...Claude EUGENE
Recommandations européennes 2018 pour la prise en charge des complications de la cirrhose. 1ère partie : ascite et hydrothorax, hyponatrémie, hémorragie digestive .
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?Claude EUGENE
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ? Prophylaxie primaire et secondaire de la rupture de varices oesophagiennes. Ascite, péritonite spontanée bactérienne, ACLF : Conduite à tenir (réduction de dose, voire arrêt). Place du carvédilol.
Carcinome hépatocellulaire. Cancer du foie Le point après les recommandations de 2023. Facteurs de risque Dépistage Diagnostic Bilan d'extension, staging (scanner, IRM) Traitement (transplantation, chirurgie, destruction percutanée / ablation, chimioembolisation, radioembolisation, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie / checkpoint inhibitors) Pronostic.
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...Claude EUGENE
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe négatif. Diagnostic et prise en charge. Indications du traitement préemptif par analogues.
Prise en charge de la cholangite biliaire primitive (appelée avant cirrhose biliaire primitive) ou CBP : diagnostic et traitement (AUDC, ursodiol, Cholurso*, Delursan*, Ursodiol*, transplantation du foie). Traitement du prurit (cholestyramine, rifampicine...).
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsClaude EUGENE
Les traitements d'une ascite au cours de la cirrhose : régime sans sel, diurétiques, ponctions évacuatrices, antibiotiques, terlipressine, albumine, transplantation du foie, TIPS
HEPATITE VIRALE B : bilan, qui traiter, quelle surveillance, avec quels médicaments : interféron (Pegasys*), entecavir (Baraclude*), tenofovir (Viread*), tenofovir alafenamide..., quels résultats.
Evaluation non invasive de la fibrose hépatique. Marqueurs sanguins (APRI, FIB-4, Fibrotest*, Fibromètre*, NAFLD Fibrosis Score, ELF*), seuls ou séquentiels et/ou élastométrie ultrasonore (FibroScan* et autres méthodes échographies, élastométrie par IRM).1) Indications: hépatites virales B et C, NAFLD et NASH (stéatose et stéatohépatite), alcool, cirrhoses. 2) Limites et résultats.
Elastometrie (fibroscan*) et fibrose (cirrhose...) hepatiqueClaude EUGENE
Mesure non invasive de la fibrose et détection de la cirrhose au cours des maladies du foie (hépatite B et C, stéatose due au syndrome métabolique et à l'obésité, alcool) et de l'hypertension portale.
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...Claude EUGENE
Recommandations européennes 2018 pour la prise en charge des complications de la cirrhose. 1ère partie : ascite et hydrothorax, hyponatrémie, hémorragie digestive .
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?Claude EUGENE
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ? Prophylaxie primaire et secondaire de la rupture de varices oesophagiennes. Ascite, péritonite spontanée bactérienne, ACLF : Conduite à tenir (réduction de dose, voire arrêt). Place du carvédilol.
Carcinome hépatocellulaire. Cancer du foie Le point après les recommandations de 2023. Facteurs de risque Dépistage Diagnostic Bilan d'extension, staging (scanner, IRM) Traitement (transplantation, chirurgie, destruction percutanée / ablation, chimioembolisation, radioembolisation, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie / checkpoint inhibitors) Pronostic.
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...Claude EUGENE
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe négatif. Diagnostic et prise en charge. Indications du traitement préemptif par analogues.
Prise en charge de la cholangite biliaire primitive (appelée avant cirrhose biliaire primitive) ou CBP : diagnostic et traitement (AUDC, ursodiol, Cholurso*, Delursan*, Ursodiol*, transplantation du foie). Traitement du prurit (cholestyramine, rifampicine...).
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsClaude EUGENE
Les traitements d'une ascite au cours de la cirrhose : régime sans sel, diurétiques, ponctions évacuatrices, antibiotiques, terlipressine, albumine, transplantation du foie, TIPS
HEPATITE VIRALE B : bilan, qui traiter, quelle surveillance, avec quels médicaments : interféron (Pegasys*), entecavir (Baraclude*), tenofovir (Viread*), tenofovir alafenamide..., quels résultats.
Evaluation non invasive de la fibrose hépatique. Marqueurs sanguins (APRI, FIB-4, Fibrotest*, Fibromètre*, NAFLD Fibrosis Score, ELF*), seuls ou séquentiels et/ou élastométrie ultrasonore (FibroScan* et autres méthodes échographies, élastométrie par IRM).1) Indications: hépatites virales B et C, NAFLD et NASH (stéatose et stéatohépatite), alcool, cirrhoses. 2) Limites et résultats.
Elastometrie (fibroscan*) et fibrose (cirrhose...) hepatiqueClaude EUGENE
Mesure non invasive de la fibrose et détection de la cirrhose au cours des maladies du foie (hépatite B et C, stéatose due au syndrome métabolique et à l'obésité, alcool) et de l'hypertension portale.
L'hépatite E, après les recommandations de l'EASL (2018) : épidémiologie (zoonose...), clinique (dont manifestations neurologiques et rénales), biologie, traitement (ribavirine...)
HEPATITE ALCOOLIQUE Causes, diagnostic (biologie, biopsie, élastographie), pronostic (score de Maddrey, MELD, score de Lille) traitement: du foie (corticothérapie, N acetyl-cystéine. transplantation...), du mesurage de l'alcool (acamprosate, disulfiram, naltrexone, nalmefène...), du sevrage (benzodiazepine...)
TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoirClaude EUGENE
TRANSPLANTATION HEPATIQUE Cirrhose et hépatite alcoolique Virus B et C Carcinome hépatocellulaire Stéatose métabolique (NAFLD, NASH) Hépatite aiguë grave (fulminante) et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) Suivi après transplantation
MALADIES DU FOIE : hépatites virales B et C, cirrhoses, cholangite biliaire primitive (CBP), stéatose non alcoolique (NASH) ET LIPIDES: (anomalies lipidiques et leur traitement, statines (hépatotoxicité et effets bénéfiques sur le foie), fibrates, ezetimibe.
D'après les Guidelines 2018 de l'EASL sur la prise en charge des complications de la cirrhose (suite) : infections bactériennes, dysfonction rénale, acute-on-chronic,liver disease, insuffisance surrrénale relative , complications cardio-pulmonaires (cardiomyopathie cirrhotique, syndrome hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire)
Cirrhose et hémostase. Thrombopénie. Précautions avant un geste invasif. Traitements à visée hémostatique. Thrombose de la veine porte: diagnostic et prise en charge.
Hépatite Delta. La plus agressive des hépatites virales. Le point en 2021. Signes Diagnostic (Sérologie, ARN du VHD) Pronostic (évaluer la fibrose, cirrhose, carcinome hépatocellulaire), traitement (interféron pégylé, analogues nucléos(t)idiques, nouveaux traitements: bulévirtide / Hepcludex*, lonafarnib, interféron lambda
TUMEURS DU FOIE ET GROSSESSE (Angiome / Hyperplasie Nodulaire Focale / Adénom...Claude EUGENE
TUMEURS DU FOIE ET GROSSESSE (Angiome / Hyperplasie Nodulaire Focale / Adénome / Cancer). Conduite à tenir: a) chez une femme désirant une grossesse, b) chez une femme enceinte.
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementClaude EUGENE
Tumeurs de l'ampoule de Vater ou ampullomes (adénome; adénocarcinome). Diagnostic (endoscopie, duodénoscopie) Bilan (échoendoscopie, scanner, IRM, cholangiographie rétrograde endoscopique) Traitement (ammplullectomie endoscopique ou chirurgicale, duodéno-pancréatectomie céphalique) Pronostic
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdfClaude EUGENE
Hyperferritinémie et hémochromatoses. Surcharges en fer. Diagnostic. Clinique, biologie, IRM. génétique, biopsie. Formes cliniques (hémochromatose HFE, hémochromatoses juvéniles, maladie de la ferroportine...). Traitement (saignées, érythrocytaphérèse, chélateurs du fer).
Cancers primitifs du foie en dehors du carcinome hépatocellulaire.: hépatocholangiocarcinome, cancer fibrolamellaire, hémangioendothéliome épithélioïde, angiosarcome, tumeur des petits vaisseaux hépatiques, hémangiopéricytome.
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?Claude EUGENE
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours. Diminution des complications et de la mortalité dans certaines études. Posologie et modalités d'action de l'albumine.
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
1. Hépatite C
Après les recommandations américaines
publiées en 2020 1) 2)
Claude EUGÈNE 1
1) Les recommandations de l'AFEF (Association Française pour l'Etude du Foie) seront
également rappelées.
2) Voir aussi les autres topos sur l'hépatite C dans foiepratique.fr et Slideshare
2. Hépatite C
Principales abréviations
VHC Virus de l'hépatite C
VIH Virus de l'Immuno-déficience Humaine
AFEF Association Française pour l'Etude du Foie
HAS Haute Autorité de Santé
Claude EUGÈNE 2
3. Hépatite C
Histoire naturelle
Claude EUGÈNE 3
HÉPATITE AIGUË
Guérison
30%
Hépatite chronique
70%
Cirrhose
20% en 20 ans
Insuffisance
hépatique
Hypertension
portale
Carcinome
hépatocellulaire
3% / an
4. Hépatite C
Qui dépister ?
> 18 ans
Au moins une fois dans la vie 1)
(Voir tableau suivant)
< 18 ans
Si facteur de risque 2)
À répéter si besoin, annuellement ou à la demande
Toxicomanie, Homosexuels masculins VIH (+) 3) ...
................................................................................................
1) Auparavant, en l'absence de facteur de risque, un dépistage systématique était recommandé pour les
personnes nées entre 1945 et 1965.
2) Cf tableau plus bas.
3) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.
Claude EUGÈNE 4
5. Hépatite C
Claude EUGÈNE 5
Qui dépister 1)
Exposition Conditions Comportements
Transfusion < 1992
Facteurs de coagulation < 1987
Greffe d'organe
Hémodialyse
Soignants 2)
Enfant né de mère VHC 3) (+)
Incarcération
Infection par le VIH 4)
Atteinte hépatique inexpliquée
Donneurs (et receveurs) d'organes
Toxicomanie IV ou nasale
Homosexuels masculins
1) D'après AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for
the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and
treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721.
2) Piqure ou exposition muqueuse avec personne VHC 3) (+)
3) VHC = Virus de l'Hépatite C.
4) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.
6. Hépatite C
Comment dépister ?
Méthodes
a) TROD 1)
Test Rapide d'Orientation Diagnostique
- Pour qui ?
Personnes à risque éloignées des structures classiques de prise en charge
- Comment ?
Prélèvement d'une goutte de sang au bout du doigt
- Signification ?
a) (-) => pas d'infection, sauf si immunodépression sévère 2) ou exposition < 3 mois
(refaire alors dans 3 mois TROD ou prélèvement veineux)
b) (+) => À confirmer par la méthode classique ci-dessous
b) Prélèvement veineux
Test immuno-enzymatique
(EIA ou ELISA)
............................................................................................................................................................................................
1) Recommandation de l'HAS (Haute Autorité de Santé)
2) Faire une recherche de l'ARN du VHC par PCR.
Claude EUGÈNE 6
7. Hépatite C
Que signifie un anti-VHC (+) ?
Trois possibilités
a) Infection active
Aiguë ou Chronique
=> ARN VHC (+) en PCR
b) Infection guérie
=> ARN VHC (-) en PCR
c) Faux positif
Rare
Claude EUGÈNE 7
8. Hépatite C
Quand rechercher l'ARN du VHC par PCR?
Sérologie (Anti-VHC 1) )
a) (+)
=> ARN du VHC par PCR 2)
b) (-)
= > ARN du VHC quand même...
Si
a) Exposition au VHC les 6 dernier mois 3)
b) Immunodépression (VIH 4) +, etc)
.............................................................................................................................................
1) Dire au patient que cet anticorps n'indique pas à lui seul une guérison et qu'il n'est pas protecteur...
2) Pour confirmer une infection virale actuelle. Après une guérison (spontanée ou après traitement), il
persiste habituellement une sérologie anti-VHC (+), il faut donc refaire une recherche d'ARN en cas de doute,
en particulier chez les patients à risque (toxicomanes, homosexuels masculins).
3) On peut aussi refaire la sérologie VHC au bout de 3 mois.
4) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine
Claude EUGÈNE 8
9. Hépatite C
ARN quantitatif ?
(Charge virale)
Avant de débuter un traitement anti-viral 1)
Génotypage ?
S'il peut influencer le traitement 2)
.........................................................................................................................
1) La charge virale peut influencer la durée d'un traitement par ledipasvir/
sofosbuvir.
2) Génotypage non toujours nécessaire depuis les traitements
pangénotypiques.
Utile en cas d'échec d'un premier traitement par anti-viraux directs.
Claude EUGÈNE 9
10. Hépatite C
Patient ARN VHC (+) : quels conseils ?
a) Alcool = Stop 1)
Surtout si fibrose avancée
Si besoin => aide d'un addictologue
b) Précautions à prendre
Tableau plus bas
..........................................................................................................
1) Cependant, la poursuite d'une consommation d'alcool n'est pas une
contre-indication au traitement.
Claude EUGÈNE 10
11. Hépatite C
Expliquer les précautions à prendre 1)
(1/2)
(Transmission par le sang 2) )
Claude EUGÈNE 11
Hygiène Sexe Drogue
Pas de partage de:
- Brosse à dent
- Rasoir
Saignement
=> pansement
Surfaces contaminées
=> eau de Javel
Patients VIH 3) (+)
Partenaires multiples
=> Préservatif 4)
Pas de partage (seringue, cotton, etc)
1) Personne anti-VHC (+) et contagieuse, donc avec ARN VHC (+).
2) Pas de don du sang, pas de don d'organe.
3) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.
4) En dehors de ces cas la transmission sexuelle est rare.
12. Hépatite C
Expliquer les précautions à prendre
(2/3)
Autres virus
a) Sérologie VIH 1)
Précautions, traitement...
b) Sérologie VHB 1)
Si Ag HBs (-), anti-HBc (-), anti-HBs (-) => vacciner
c) Sérologie VHA 1)
Si anticorps (-) => vacciner
(Maladie du foie => vacciner aussi contre le pneumocoque)
......................................................................................................................................................................................................
1) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine; VHB = Virus de l'hépatite B,
VHA = Virus de l'hépatite A.
Claude EUGÈNE 12
13. Hépatite C
Expliquer les précautions à prendre
(3/3)
Cirrhose :
=> Pas d'excès de paracétamol ( < 2 g/j )
=> Attention à :
- Certaines phytothérapies
- Médicaments néphrotoxiques : AINS 1) ...
.................................................................................................................................................................
1) AINS = Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
Claude EUGÈNE 13
14. Hépatite C
Rechercher des comorbidités
1) Coinfection virale
Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs; sérologie VIH 1)
2) Consommation d'alcool
3) Syndrome métabolique
Surpoids ou obésité, HTA 2) , diabète, dyslipidémie
4) Insuffisance rénale sévère
..................................................................................................
1) VIH = Virus de l'Immunodéficience Humaine
2) HTA = Hypertension artérielle
Claude EUGÈNE 14
15. Hépatite C
Bilan sanguin initial 1)
NFS-plaquettes
ASAT, ALAT, GGT 2)
Bilirubine
Débit de filtration glomérulaire (créatininémie)
Glycémie
Sérologies VIH et VHB 3)
..................................................................................
1) Recherche du génotypage non nécessaire si le cadre du parcours simplifié peut
s'appliquer.
2) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase
(transaminases). GGT = gammaglutamyl transferase.
3) VIH = Virus de l'Immunodéficience Humaine, VHB =Virus de l'Hépatite B =>
Ag HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs.
Claude EUGÈNE 15
16. Hépatite C
Évaluer la sévérité de la maladie du foie
Comment ?
(1/2)
a) Clinique
Hépatomégalie, splénomégalie
Angiomes stellaires, érythème palmaire
b) Échographie
Dysmorphie hépatique, splénomégalie
Circulation collatérale...
Claude EUGÈNE 16
17. Hépatite C
Évaluer la sévérité de la maladie du foie
Comment ?
(2/2)
c) Scores biologiques 1)
FIB-4
(Âge (ans) x ASAT (U/L)) / (plaquettes (109/L) x ALAT (UI/L))
APRI
((ASAT/N) 100) / plaquettes (109/L)
Fibrotest* 2)
Alpha-2 macroglobuline, apolipoprotéine A1, haptoglobine, bilirubine, GGT
Fibromètre* 2)
Alpha-2 macroglobuline, acide hyaluronique, plaquettes, TP, ASAT, ALAT, urée
d) Élastométrie ultrasonore (Fibroscan*) (+++)
Décrite plus bas
.....................................................................................................................................................
1) ALAT Alanine aminotransferase, ASAT = Aspartate aminotransferase (transaminases);
N = Limite supérieure de la normale
2) Validés en France.
Claude EUGÈNE 17
18. Hépatite C
Fibrose hépatique sévère ?
Fibrose extensive (F3) / Cirrhose (F4)
Élastométrie (Fibroscan*)
10 kPa 15 kPa
Claude EUGÈNE 18
Non ? Oui
19. Hépatite C
Évaluer la fibrose
Synthèse (1/2)
Fibrose significative (> F2)
(Seuils admis par l’AFEF (1)
- Fibroscan* > 7 kPa
- Fibrotest* > 0,48
- Fibromètre* > 0,41
Indications de la PBH
(ponction biopsie hépatique)
- Discordance entre les tests non invasifs
- Co-morbidité
................................................................................................................
1) Association Française d’Etude du Foie
Claude EUGÈNE 19
20. Hépatite C
Évaluer la fibrose
Synthèse (2/2)
Maladie hépatique sévère (F2-F3)
Écartée si 1)
- Fibroscan* < 10 kPa
- Fibrotest* < 0,58
- Fibromètre* < 0,786
................................................................................................................
1) Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date
de validation: 18 septembre 2019)
Claude EUGÈNE 20
21. Hépatite C
En cas cirrhose : 2 réflexes
a) Recherche de varices oesophagiennes
b) Dépistage semestriel du CHC 1)
- Échographie (+++)
- Alpha foetoprotéine (optionnel)
............................................................................................................................................................................
1) CHC = carcinome hépatocellulaire.
Claude EUGÈNE 21
22. Hépatite C
Traitement
(1/10)
Éradiquer l'hépatite C
=> Diminuer la mortalité
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
=> Diminuer les manifestations extra-hépatiques
- Vascularite cryoglobulinémique
- Lymphome non hodgkinien
Claude EUGÈNE 22
23. Hépatite C
Traitement
(2/10)
Recommandations américaines récentes 1)
Traiter tous les adultes 2)
ayant une hépatite C, aiguë ou chronique
..................................................................................
1) AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update:
American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of
America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus
infection. Hepatology 2020;71:686-721.
2) Y compris ceux qui n'ont pas ceux qui n'ont pas arrêté l'alcool ou la drogue.
Claude EUGÈNE 23
24. Hépatite C
Traitement
(3/10)
Traitements actuels
Rapidement efficaces 1)
Bien tolérés
Sûrs
.......................................................................................
1) Éradication du virus: 95% des cas (en 8 à 12 semaines).
Claude EUGÈNE 24
25. Hépatite C
Traitement
(4/10)
Adulte naïf 1), non cirrhotique ou cirrhose compensée
=> Traitement simplifié
.........................................................................................
1) Encore jamais traité
2) Bureau C, Fontaine H, de Lédinghen V. Recommandations pour
l'élimination de l'infection par le VHC en France. Site internet de l'AFEF:
www.afef.asso.fr
3)Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez
l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019)
Claude EUGÈNE 25
26. Hépatite C
Traitement
Recommandations AFEF
Claude EUGÈNE 26
ARN +
Hépatite déjà traitée ?
Co-morbidité ?
oui
non
Fibroscan* < 10 kPa
Fibrotest* < 0,58
Fibromètre* < 0,78
Spécialiste
Généraliste
non
oui
27. Hépatite C
Claude EUGÈNE 27
Bilan avant traitement simplifié
Fibrose ? Médicaments ? Bilan viral
FIB-4
Autres scores:
. Fibrotest* 1)
. ELF 2)
. Autres 3)
Risques:
. Interférence 4) (+++)
. Hépatotoxicité 5)
Vérifier aussi:
. Phytohérapie
. Compléments alimentaires
Charge virale C
Sérologie VIH 6)
Ag HBs
Bilan hépatique
Albuminémie
INRCirrhose ?
FIB-4 > 3,25
Fibroscan* > 12,5 kPa
Hépatomégalie nodulaire
Plaquettes < 150000/mm3
NFS-plaquettes
Transaminases
Bilirubinémie
Échographie
Créatinémie
(Débit filtration glomérulaire)
Test de grossesse
(Juste avant début traitement)
1) Fibrosure* aux USA.
2) ELF = Enhanced Liver Fibrosis
3) Autres scores de fibrose: Fibromètre*, APRI
4) https://www.hep-druginteractions.org/checker
5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/#IX-S
6) VIH =Virus de l'immuno-déficience humaine
28. Hépatite C
Claude EUGÈNE 28
Non indication au traitement simplifié 1)
Malade ayant déjà été traité
Consommation d'alcool à risque
Cirrhose décompensée
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Co-infection virale
Insuffisance rénale 3)
Grossesse
Anamnèse
Clinique
Score de Child-Pugh B et C; > 7
Échographie < 6 mois
Virus B (Ag HBs +); VIH 2) (sérologie)
Créatininémie
Test
1) Recours au spécialiste
2) VIH = Virus de l'immuno-déficience humaine.
3) Débit de filtration glomérulaire < 30 ml/mn/1,73 m2.
29. Hépatite C
Traitement
(5/10)
Conditions du "traitement simplifié"
Résumé 1)
- Pas de maladie hépatique sévère
- Pas de comorbidité 2)
- Pas de traitement antérieur par un antiviral d'action directe
......................................................................................
1) Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date de
validation: 18 septembre 2019)
2) Pas de co-infection virale B ou VIH; pas d'insuffisance rénale. sévère...
Claude EUGÈNE 29
31. Hépatite C
Traitement
(7/10)
Avec quoi ?
a) MAVIRET *
Glecaprevir (100 mg) / Pibrenstavir (40 mg)
Génotypes 1 à 6
3 cp en une prise avec de la nourriture
8 semaines (cirrhose : 12 semaines)
b) EPCLUSA*
Sofosbuvir (400 mg) / Velpatasvir (100 mg)
Génotypes 1, 2, 3 1), 4, 5, 6
1 cp/j
12 semaines
...........................................................................................
1) Génotype 3 en l'absence de la mutation Y93H, sinon glecaprevir / pibrenstavir ou un
autre traitement.
Claude EUGÈNE 31
32. Hépatite C
Traitement
(8/10)
Quels risques ? 1)
a) Diabète traité
Risque d'hypoglycémie
b) Anticoagulation par warfarine
Surveiller l'INR
(Risque d'une diminution de l'efficacité)
.............................................................................................
1) Selon les besoins, contact par téléphone, télé-consultation, consultation
classique.
Claude EUGÈNE 32
33. Hépatite C
Traitement
(9/10)
Quelle surveillance ?
a) Au cas par cas
- Contact par téléphone, télé-consultation
- Consultation classique.
b) Réponse au traitement ?
- 12 semaines après la fin du `traitement
- ARN du VHC par PCR, transaminases 1)
.............................................................................................
1) Alanine aminotransferase (ALAT), aspartate aminotransferase (ASAT).
Claude EUGÈNE 33
34. Hépatite C
Traitement
(10/10)
Le point 12 semaines après la fin du traitement
Claude EUGÈNE 34
Si ARN du VHC (-)
=> Réponse virale soutenue = guérison de l'infection MAIS
Si Cirrhose
=>Continuer le dépistage du CHC 1)
Si transaminases 2) élevées
=> Chercher une autre maladie du foie (alcool ?, NASH 3) ?, etc)
Si ARN du VHC (+)
=> milieu spécialisé
1) CHC = Carcinome hépatocellulaire
2) Transaminases = alanine aminotransferases (ALAT), aspartate aminotransferases (ASAT).
3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
35. Hépatite C
12 semaines après l'arrêt du traitement
Synthèse
RVS (Réponse Virologique Soutenue)
ARN du VHC non détectable en PCR
= Guérison de l'infection virale
Sérologie virale reste +
Prévenir le malade
Comportements à risque
Risque de ré-infection
Recherche régulière de l'ARN du VHC par PCR
Claude EUGÈNE 35
36. Hépatite C
Claude EUGÈNE 36
Surveillance après traitement
RVS 1) : oui non
Cirrhose :
=> dépistage semestriel du CHC 2)
=> dépistage des varices oesophagiennes
Idem
Risque de ré-infection virale C :
(Toxicomanie, homosexuels masculins)
=> ARN VHC annuel ou si anomalie biologique
(augmentation ALAT, ASAT 3), bilirubine)
Avis spécialisé
=> en vue nouveau traitement
Surveillance tous 6 à 12 mois
1) RVS = Réponse virologique soutenue
2) CHC = Carcinome hépatocellulaire
37. Hépatite C
Hépatite aiguë
(1/3)
Définition arbitraire
6 premiers mois
Contexte
Toxicomanie, exposition à du sang contaminé...
Symptômes
Minimes et non spécifiques 1)
...................................................................................
1) Fatigue, anorexie, douleurs abdominales, nausées, fébricule.
Claude EUGÈNE 37
38. Hépatite C
Hépatite aiguë
(2/3)
Biologie
Voir aussi le tableau plus bas
- Délai d'apparition après l'exposition
- Anticorps anti-VHC : 2 à 3 mois
- ARN du VHC : 2 à 3 semaines
- Bilan hépatique
Toutes les 2 à 4 semaines, jusqu'à guérison
ALAT, ASAT 1), bilirubine, INR 2)
...............................................................................................................
1) ALAT = alanine aminotransferase, ASAT = aspartate aminotransferase (transaminases).
2) Insuffisance hépatique aiguë = rare (< 1%), mais si: INR > 1,5, encéphalopathie hépatique
=> transfert dans un centre de transplantation hépatique.
Claude EUGÈNE 38
39. Hépatite C
Claude EUGÈNE 39
Hépatite aiguë : biologie 1)
ALAT 2) - Brusque augmentation
. Suggestif
. Non spécifique (alcool...)
- Normales parfois
Anticorps anti-VHC - Apparition retardée
. Peut rester (-) 6 mois
- Séroconversion non constante
. Immuno-dépression , sujet VIH (+) 3)
ARN du VHC (PCR) - Peut être (-) au début
- (+) d'emblée = Aigu ou Chronique ?
. Exclure aussi une autre cause 4)
- Fluctuation > 1 log10 UI/ml en faveur infection aiguë
1) D'après AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American
Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for
testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721.
2) ALAT = alanine aminotransferase (transaminase).
3) VIH = Virus de l'Immuno-dépression Humaine.
4) Hépatite aiguë A ou B (ou surinfection Delta sur hépatite B), hépatite E, hépatite auto-immune...
40. Hépatite C
Hépatite aiguë
(3/3)
Conduite à tenir
- Ne pas attendre (une résolution spontanée 1) )
=> Traiter
(Mêmes traitements que pour l'hépatite chronique)
- Si toxicomanie
=> Addictologue
- Conseiller
=> Stop alcool
=> Éviter paracétamol
=> Ne pas contaminer l'entourage
(En période aiguë certains recommandent l'usage du préservatif)
................................................................................................................
1) 20% à 50% des cas, dans les 6 mois suivant l'infection. Ne pas se contenter d'une seule
recherche (-) de l'ARN du VHC.
Claude EUGÈNE 40
41. RÉFÉRENCES
AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019
Update: American Association for the Study of Liver Diseases-
Infectious Diseases Society of America Recommendations for
testing, managing, and treating hepatitis C virus infection.
Hepatology 2020;71:686-721.
Bureau C, Fontaine H, de Lédinghen V. Recommandations pour
l'élimination de l'infection par le VHC en France. Site internet de
l'AFEF: www.afef.asso.fr
Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez
l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019)
Claude EUGÈNE 41