Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Claude EUGENE
Description des recommandations récentes sur la prise en charge de l'hypertension portale. Un point sur le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose veineuse porte et la MVPS (maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020 Epidémiologie Pathogénie Formes cliniques Biologie (auto-anticorps, IgG) Histologie Diagnostic différentiel et positif (biologie, biopsie du foie) Traitement médical (corticoïdes, azathioprine, autres) Transplantation hépatique Pronostic
STEATOSE COMMENT EVALUER LA FIBROSE EN 2019 ?Claude EUGENE
Stéatose métabolique (NAFLD, NASH): comment évaluer la fibrose en 2019 ? a) Biologie: FIB-4, NAS (Nafld Fibrosis Score, autres; b) Elastométrie (FibroScan). Donc: a) Diminuer le recours à la biopsie et au spécialiste et b) Mieux prendre en charge fibrose extensive et cirrhose (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du cancer du foie, essais thérapeutiques...)
Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)Claude EUGENE
Pysiopathologie, signes cliniques et biologiques, diagnostic et traitement de l'insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Claude EUGENE
Description des recommandations récentes sur la prise en charge de l'hypertension portale. Un point sur le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose veineuse porte et la MVPS (maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020 Epidémiologie Pathogénie Formes cliniques Biologie (auto-anticorps, IgG) Histologie Diagnostic différentiel et positif (biologie, biopsie du foie) Traitement médical (corticoïdes, azathioprine, autres) Transplantation hépatique Pronostic
STEATOSE COMMENT EVALUER LA FIBROSE EN 2019 ?Claude EUGENE
Stéatose métabolique (NAFLD, NASH): comment évaluer la fibrose en 2019 ? a) Biologie: FIB-4, NAS (Nafld Fibrosis Score, autres; b) Elastométrie (FibroScan). Donc: a) Diminuer le recours à la biopsie et au spécialiste et b) Mieux prendre en charge fibrose extensive et cirrhose (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du cancer du foie, essais thérapeutiques...)
Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)Claude EUGENE
Pysiopathologie, signes cliniques et biologiques, diagnostic et traitement de l'insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)Claude EUGENE
Diagnostic et traitement de la cholangite biliaire primitive (CBP), de la cholangite sclérosante primitive (CSP), de la cholangite à IgG4, des MICI associées (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), du cholangiocarcinome, du prurit. Traitements: acide ursodésoxycholique (ursodiol), acide obéticholique, fibrates, transplantation hépatique. Traitement du prurit: cholestyramine, rifampicine, naloxone, sertraline...
HEPATITE ALCOOLIQUE Causes, diagnostic (biologie, biopsie, élastographie), pronostic (score de Maddrey, MELD, score de Lille) traitement: du foie (corticothérapie, N acetyl-cystéine. transplantation...), du mesurage de l'alcool (acamprosate, disulfiram, naltrexone, nalmefène...), du sevrage (benzodiazepine...)
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSEClaude EUGENE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE (signes, diagnostic, pronostic, prévention, traitement : a) médical (produits vaso-actifs, propranolol, nadolol, carvedilol), b) endoscopique (ligature), c) TIPS. A propos des "recommandations" américaines récentes.
D'après les Guidelines 2018 de l'EASL sur la prise en charge des complications de la cirrhose (suite) : infections bactériennes, dysfonction rénale, acute-on-chronic,liver disease, insuffisance surrrénale relative , complications cardio-pulmonaires (cardiomyopathie cirrhotique, syndrome hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire)
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?Claude EUGENE
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ? Prophylaxie primaire et secondaire de la rupture de varices oesophagiennes. Ascite, péritonite spontanée bactérienne, ACLF : Conduite à tenir (réduction de dose, voire arrêt). Place du carvédilol.
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...Claude EUGENE
Recommandations européennes 2018 pour la prise en charge des complications de la cirrhose. 1ère partie : ascite et hydrothorax, hyponatrémie, hémorragie digestive .
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)Claude EUGENE
Diagnostic et traitement de la cholangite biliaire primitive (CBP), de la cholangite sclérosante primitive (CSP), de la cholangite à IgG4, des MICI associées (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), du cholangiocarcinome, du prurit. Traitements: acide ursodésoxycholique (ursodiol), acide obéticholique, fibrates, transplantation hépatique. Traitement du prurit: cholestyramine, rifampicine, naloxone, sertraline...
HEPATITE ALCOOLIQUE Causes, diagnostic (biologie, biopsie, élastographie), pronostic (score de Maddrey, MELD, score de Lille) traitement: du foie (corticothérapie, N acetyl-cystéine. transplantation...), du mesurage de l'alcool (acamprosate, disulfiram, naltrexone, nalmefène...), du sevrage (benzodiazepine...)
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSEClaude EUGENE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE (signes, diagnostic, pronostic, prévention, traitement : a) médical (produits vaso-actifs, propranolol, nadolol, carvedilol), b) endoscopique (ligature), c) TIPS. A propos des "recommandations" américaines récentes.
D'après les Guidelines 2018 de l'EASL sur la prise en charge des complications de la cirrhose (suite) : infections bactériennes, dysfonction rénale, acute-on-chronic,liver disease, insuffisance surrrénale relative , complications cardio-pulmonaires (cardiomyopathie cirrhotique, syndrome hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire)
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?Claude EUGENE
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ? Prophylaxie primaire et secondaire de la rupture de varices oesophagiennes. Ascite, péritonite spontanée bactérienne, ACLF : Conduite à tenir (réduction de dose, voire arrêt). Place du carvédilol.
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...Claude EUGENE
Recommandations européennes 2018 pour la prise en charge des complications de la cirrhose. 1ère partie : ascite et hydrothorax, hyponatrémie, hémorragie digestive .
STEATOSE Quand adresser au spécialiste ?Claude EUGENE
STEATOSE Quand adresser au spécialiste ? A) Introduction (stéatose métabolique). B) Tests non invasifs de fibrose. 1) Tests sanguins. a) Simples: FIB-4 et NFS (NAFLD Fibrosis Score). b) Complexes: ELF* et autres (Fibrotest*, Fibromètre*,etc). 2) Elastométrie (FibroScan* et autres). C) Stratégie. Tests et biopsie du foie. D) Conclusions pratiques.
MALADIES DU FOIE : hépatites virales B et C, cirrhoses, cholangite biliaire primitive (CBP), stéatose non alcoolique (NASH) ET LIPIDES: (anomalies lipidiques et leur traitement, statines (hépatotoxicité et effets bénéfiques sur le foie), fibrates, ezetimibe.
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)Claude EUGENE
Revue sur la pathogénie, le diagnostic, l'évaluation non invasive, l'histoire naturelle et le traitement de la stéatose et de la stéatohépatite (NAFLD et NASH des anglo-saxons)
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020Claude EUGENE
HEPATITE C Après les recommandations américaines de 2020 (et celles de l'AFEF sur le traitement simplifié. Dépistage. Evaluation de la sévérité de la maladie du foie: FIB-4, APRI, Fibrotest, Fibromètre, élastométrie (Fibroscan). Bilan préthérapeutique. Traitement simplifié (Epclusa*, Maviret*). Conduite à tenir après traitement.
TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoirClaude EUGENE
TRANSPLANTATION HEPATIQUE Cirrhose et hépatite alcoolique Virus B et C Carcinome hépatocellulaire Stéatose métabolique (NAFLD, NASH) Hépatite aiguë grave (fulminante) et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) Suivi après transplantation
Prise en charge de la cholangite biliaire primitive (appelée avant cirrhose biliaire primitive) ou CBP : diagnostic et traitement (AUDC, ursodiol, Cholurso*, Delursan*, Ursodiol*, transplantation du foie). Traitement du prurit (cholestyramine, rifampicine...).
Evaluation non invasive de la fibrose hépatique. Marqueurs sanguins (APRI, FIB-4, Fibrotest*, Fibromètre*, NAFLD Fibrosis Score, ELF*), seuls ou séquentiels et/ou élastométrie ultrasonore (FibroScan* et autres méthodes échographies, élastométrie par IRM).1) Indications: hépatites virales B et C, NAFLD et NASH (stéatose et stéatohépatite), alcool, cirrhoses. 2) Limites et résultats.
TUMEURS DU FOIE ET GROSSESSE (Angiome / Hyperplasie Nodulaire Focale / Adénom...Claude EUGENE
TUMEURS DU FOIE ET GROSSESSE (Angiome / Hyperplasie Nodulaire Focale / Adénome / Cancer). Conduite à tenir: a) chez une femme désirant une grossesse, b) chez une femme enceinte.
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementClaude EUGENE
Tumeurs de l'ampoule de Vater ou ampullomes (adénome; adénocarcinome). Diagnostic (endoscopie, duodénoscopie) Bilan (échoendoscopie, scanner, IRM, cholangiographie rétrograde endoscopique) Traitement (ammplullectomie endoscopique ou chirurgicale, duodéno-pancréatectomie céphalique) Pronostic
Carcinome hépatocellulaire. Cancer du foie Le point après les recommandations de 2023. Facteurs de risque Dépistage Diagnostic Bilan d'extension, staging (scanner, IRM) Traitement (transplantation, chirurgie, destruction percutanée / ablation, chimioembolisation, radioembolisation, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie / checkpoint inhibitors) Pronostic.
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdfClaude EUGENE
Hyperferritinémie et hémochromatoses. Surcharges en fer. Diagnostic. Clinique, biologie, IRM. génétique, biopsie. Formes cliniques (hémochromatose HFE, hémochromatoses juvéniles, maladie de la ferroportine...). Traitement (saignées, érythrocytaphérèse, chélateurs du fer).
Hépatite Delta. La plus agressive des hépatites virales. Le point en 2021. Signes Diagnostic (Sérologie, ARN du VHD) Pronostic (évaluer la fibrose, cirrhose, carcinome hépatocellulaire), traitement (interféron pégylé, analogues nucléos(t)idiques, nouveaux traitements: bulévirtide / Hepcludex*, lonafarnib, interféron lambda
Joignez-vous aux lauréates 2024 des Bourses d’application des connaissances pour étudiants du Centre de collaboration nationale en santé publique (CCNMO) afin de prendre directement connaissance de leurs travaux essentiels permettant de combler l’écart entre la recherche et la pratique. Ces étudiantes et ces nouvelles diplômées dirigent des stratégies d’application des connaissances novatrices. Cette séance souligne leur excellence scolaire et met de l’avant des stratégies uniques et transférables pour s’attaquer aux priorités actuelles en matière de santé publique.
Hannah Bayne, Université de l’Alberta – Supporting tomorrow’s stewards: A knowledge mobilization project for climate-health literacy in Alberta elementary schools [Soutenir les intendants et intendantes de demain : un projet de mobilisation des connaissances en faveur de la littératie climat-santé dans les écoles primaires de l’Alberta]
Miranda Field, Université de Regina – Decolonized theory of place [La théorie du lieu décolonisée]
Jordan Chin, Université McMaster – The art of creation: An arts-based knowledge translation method to promote and advocate for a healthy start to life [L’art de la création : une méthode d’application des connaissances fondée sur les arts pour promouvoir et défendre un bon départ en santé]
La démarche de soins selon l'école de la promotion de la santé
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
1. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Après les « conseils » de l’AASLD 1)
publiés en 2018 2)
1) American Association for the Study of Liver Disease
2) Et ceux de l’EASL en 2016
Claude EUGÈNE 1
2. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Abréviations
NAFLD : … non alcoholic fatty liver disease 1)
NASH : ….. non alcoholic steatohepatitis 2)
………………………………………………………………
1) Foie gras non alcoolique non alcoolique
2) Stéatohépatite non alcoolique
(stéatose + inflammation + ballonisation hépatocytaire)
Claude EUGÈNE 2
3. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Définitions
Stéatose simple
Accumulation de graisse dans > 5% des hépatocytes
Pas de lésion hépatocytaire (ballonnement)
(3 à 4 fois plus fréquente que la NASH)
Stéato-hépatite (NASH)
Stéatose
+ Inflammation 1) et lésion hépatocytaire (ballonnement)
+/- Fibrose 2)
Fibrose avancée
Stade 3 (fibrose en pont, F3) et stade 4 (cirrhose,F4)
(fait la gravité de la maladie)
……………………………………………………………………………………………………….
1) Macrophages, lymphocytes, polynucléaires neutrophiles.
2) Au début péri-sinusoïdale et centro-lobulaire (zone 3)
Claude EUGÈNE 3
4. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Introduction
La NAFLD et la NASH sont habituellement secondaires
à un syndrome métabolique (insulino-résistance).
N
Ne pas confondre avec une stéatose secondaire
(diapo suivante)
Claude EUGÈNE 4
5. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Claude EUGÈNE 5
Stéatoses secondaires 1)
Macro-vésiculaire Micro-vésiculaire
Alcool
Hépatite C (génotype 3)
Nutrition parentérale
Marasme
Maladie de Wilson
Lipodystrophie
A-bêta-lipoprotéinémie
Médicaments 2)
Syndrome de Reye 3)
Stéatose aiguë gravidique
HELLP syndrome
Médicaments 4)
Erreurs innées du métabolisme 5)
1) D’après réf. 1
2) Amiodarone, methotrexate, tamoxifen, corticoïdes…
3) Généralement chez l’enfant
4) Valproate, anti-rétroviraux
5) Maladie de Wolman, etc
6. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Incidence
Asie
environ 20 à > 30 voire > 50/1000 personnes années
Occident
environ 30/1000 personnes années
Prévalence 1) (1ère partie)
En imagerie : environ 25%
Moyen orient et Amérique du sud > 30%
Afrique < 15%
NASH > 25% des NAFLD 2)
Aux USA, une cirrhose secondaire à la NASH est sans doute présente chez 2% des adultes.
La NASH sera vraisemblablement la 1ère cause de transplantation du foie aux USA en 2020.
………………………………………………………..……………………………………………………………….
1) Variable en fonction des facteurs de risque (cf diapos suivantes))
2) Prévalence de la NASH difficile à estimer. Selon qu’une biopsie est faite pour des raisons cliniques
ou non : de < 10% à < 30%, jusqu’à près de 60% selon l’indication.
Estimation dans la population générale : 1,5% à 6,45%
Claude EUGÈNE 6
7. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Prévalence (2ème partie)
au cours des principales causes
- Surpoids et obésité (en particulier viscérale) 1)
. Chirurgie bariatrique > 95%
- Diabète de type 2 2)
. 1/3 à 2/3 des cas
- Dyslipidémie 3)
. # 50% des cas
……………………………………………………….………………………………..……
Inversement :
1) > 80% des patients NAFLD/NASH sont en surpoids ou obèse
2) > 40% des patients NAFLD/NASH ont un diabète de type 2
3) > 70% des patients NAFL/NASH ont une dyslipidémie
Claude EUGÈNE 7
8. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Claude EUGÈNE 8
Facteurs de risque 1)
(Synthèse)
Classiques Autres
Obésité
Diabète de type 2
Dyslipidémie
Syndrome métabolique 2)
Syndrome des ovaires polykystiques
Hypothyroïdie
Syndrome d’apnée du sommeil
Insuffisance antéhypopphysaire
Hypogonadisme
Résection pancréato-duodénale
Psoriasis
1) D’après réf. 1
2) Syndrome métabolique = > 3 sur 5 des suivants = 1) tour de taille : femme 88 cm,
homme 102 cm, 2) triglycérides : > 1,5 g/L , 3) HDL cholestérol, homme < 0,40 g/L,
femme < 0,50 g/L, 4) Pression systolique: > 130 mm Hg ou pression diastolique > 85
mm Hg, 5) glycémie à jeun : > 1,10 g/L
9. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Quel pronostic ? (1ère partie)
Les 3 premières causes de décès :
1 = cardio-vasculaire
2 = foie 1) (ou cancer) 3)
3 = cancer 2) (ou foie) 3)
………………………………………………..……………………………………
1) NASH surtout si Fibrose => risque cirrhose et décès d’origine hépatique.
La plupart des cirrhoses « cryptogénétiques » sont sans doute secondaires à une NASH
« éteinte ». Dans ces cas on ne retrouve pas toujours les stigmates de la NASH (ni même la
stéatose), mais il y une grande prévalence du syndrome métabolique chez ces malades.
2) Cancer en général (pas seulement le cancer du foie).
3) Selon les études.
Claude EUGÈNE 9
10. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Quel pronostic ? (2ème partie)
NASH = risque de cirrhose
NASH = 20% des NAFLD
NASH => cirrhose dans 20% des cas 1)
………………………………………………………………….……………………………….
1) La NASH expose aussi au carcinome hépatocellulaire
(Cf plus bas)
Claude EUGÈNE 10
11. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Quel pronostic ? (3ème partie)
Fibrose = rôle majeur
Sévérité de la fibrose = seul critère prédictif indépendant
du pronostic hépatique (dont le décès et la transplantation du foie)
La progression est d’environ un stade de fibrose par décennie
Un stade F2 aboutit à une cirrhose (F4) en environ 20 ans
Mais la progression (et éventuellement la régression ) ne sont pas
linéaires.
Claude EUGÈNE 11
12. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
NAFLD et cancer du foie (CHC 1))
• Incidence
NAFLD : 0,44 / 1000 personnes années
NASH : 5,29 / 1000 personnes années
• 3ème cause de CHC 2) (USA)
• CHC possible avant le stade de cirrhose (> 10% des cas) 3)
………………………………………………………..…..……..…………
1) Carcinome hépatocellulaire.
2) Causes du CHC : virus C = > 50%, alcool, > 15%, NAFLD # 15%,
virus B = # 10%.
3) En l’absence de cirrhose, un dépistage semestriel n’a pas paru coût/efficace.
Claude EUGÈNE 12
13. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
NAFLD/NASH et Alcool
1) Pas de consommation « significative »
(par définition pour l’AASLD 1) :
Homme > 21 verres 2) / semaine, Femme > 14 verres /semaine
sur la période de 2 ans précédant la biopsie du foie
2) Intérêt d’une consommation légère ?
Sur le système cardiovasculaire et le risque de cancers :
Manque de données au cours de la NAFLD 3)
…………………………………………………………….……………….…
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Selon les auteurs, un verre contient 10 à 14 g (USA) d’alcool pur
3) Certains ont conseillé : homme < 2 verres/j, femme < 1 verre/j
Claude EUGÈNE 13
14. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Découverte « par hasard » d’une stéatose en imagerie :
Que faire ? 1)
L’AASLD 2) recommande les attitudes suivantes :
1) S’il existe des symptômes ou des signes de maladie du foie,
ou encore des anomalies du bilan hépatique :
faire le bilan habituel au cours d’une NAFLD
2) Dans le cas contraire, rechercher un syndrome métabolique
(obésité, diabète, dyslipidémie)
et d’autres causes de stéatose (alcool, médicaments…)
…………………………………………………………………………………..………………….
1) Il a été montré que dans ces cas > 10% des patients étaient à risque d’avoir une
fibrose avancée d’après le NAFLD fibrosis score . Il s’agit d’un score gratuit
disponible sur nafldscore.com. Il faut rentrer les données suivantes : âge, BMI (Kg/m2),
ASAT, ALAT, plaquettes, albuminémie, glycémie à jeun augmentée ou diabète. (voir
autres scores plus bas)
2) American Association for the Study of Liver Diseases.
Claude EUGÈNE 14
15. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE NON ALCOOLIQUES
Chez qui dépister la NAFLD ?
Recommandations de l’AASLD *)
- Sujets à risque (diabète, obésité) : pas de dépistage systématique en routine, car :
le bilan hépatique peut être normal; l’échographie et l’élastométrie sont plus sensibles,
mais leur utilité en tant qu’outils de dépistage n’est pas prouvée,
et on manque de données sur un éventuel coût/bénéfice 1)
- Méfiance ++ cependant en cas de diabète de type 2.
- L’AASLD recommande d’
Identifier les malades à risque de fibrose avancée (F3/F4)
avec les outils non invasifs suivants :
=> NAFLD fibrosis score 2)
=> Fibrosis-4 index (FIB4) 3)
=> Elastographie (Fibroscan) 4) 5)
…………………………………………………………………………………………….………………….…
*) American Association for the Study of Liver Diseases.
1) Il existe aussi une héritabilité de la NAFLD (polymorphismes génétiques connus) mais il n’est pas
recommandé de dépistage systématique par l’AASLD.
2) Gratuit sur nafldscore.com, en rentrant ou cochant les données suivantes : âge, BMI (Kg/m2), ASAT,
ALAT, plaquettes, albuminémie, glycémie à jeun augmentée ou diabète.
3) gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score, en entrant les données suivantes : plaquettes,
âge, ASAT, ALAT. Risque de fibrose avancée : faible si score < 1,45 , élevé si > 3,25.
4) Fibroscan* : seuil pour une fibrose avancée au cours de la NASH : 9,9 kPa
5) Ou élastographie par IRM.
Claude EUGÈNE 15
16. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE NON ALCOOLIQUES
Suspicion de NAFLD : Quel bilan? (1ère partie)
Recommandations de l’AASLD 1)
STEATOSE
(imagerie / biopsie)
FAIBLE CONSOMMATION D’ALCOOL 2)
PAS D’AUTRES CAUSE DE STEATOSE 3) OU D’AUTRE MALADIE DU FOIE 4)
…………………………………………………………………………………….……………
1) American Association for the Study of Liver Diseases.
2) Pas de consommation « significative » (Homme > 21 verres / semaine, Femme >
14 verres /semaine)
3) Alcool, hépatite C (génotype 3), nutrition parentérale, malnutrition, médicaments
maladie de Wilson (cf diapos plus haut),.
4) Hépatite virale, déficit en alpha-1-antitrypsine, médicaments…
A part :
a) Hépatite auto-immune (HAI). Des auto-anticorps anti-nucléaires et anti-muscle
lisse sont souvent présents (environ, 20% des cas). Mais, si titres élevés et
transaminases > 5 N, globulines élevées +> bilan d’HAI +/- biopsie du foie.
b) Hémochromatose : une augmentation modérée de la ferritine est fréquente au
cours de la NAFLD, mais si elle s’associe à une augmentation de la saturation de la
transferrine, il faut rechercher une hémochromatose génétique (mutation du gène
HFE).
Claude EUGÈNE 16
17. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE NON ALCOOLIQUES
Suspicion de NAFLD : Quel bilan? (2ème partie)
Recommandations de l’AASLD 1)
RECHERCHE DES CO-MORBIDITES
Obésité centrale
HTA 2)
Diabète 3)
Dyslipidémie
Hypothyroïdie
Syndrome des ovaires polykystiques
Apnées du sommeil
……………………………………………………………………….……………
1) American Association for the Study of Liver Diseases.
2) Hypertension artérielle
3) Ou syndrome d’insulino-résistance
Claude EUGÈNE 17
18. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE NON ALCOOLIQUES
Suspicion de NAFLD : Quel bilan? (3ème partie)
Recommandations de l’AASLD 1)
QUELLE GRAVITÉ ?
(c’est à dire, en pratique : quel stade de fibrose 2) )
Transaminases, échographie, scanner, IRM
peu performants
Biopsie
voir note 2 ci-dessous
Scores biologiques et autres biomarqueurs
diapo suivante
……………………………………………………………………..………………………………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases.
2) Il faut opposer la stéatose simple, en principe bénigne et la NASH qui expose à la fibrose, la cirrhose
et au cancer du foie. La ponction biopsie du foie (PBH) est le « gold standard » classique pour le
diagnostic de NASH et l’appréciation d’une éventuelle fibrose associée (il a été démontré que le pronostic
dépendait du stase de fibrose). Mais la PBH n’est pas dénuée d’inconvénients : a) inconfort, morbidité et
même mortalité (cependant très rare), b) coût pour la société (la NAFLD est très fréquente, c) problèmes
d’échantillonage et d’interprétation. L’AASLD (réf. 1) indique que le syndrome métabolique est source de
NASH et que sa présence peut faire proposer aux patients qui en sont atteints une PBH.
Claude EUGÈNE 18
19. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE NON ALCOOLIQUES
Claude EUGÈNE 19
Suspicion de NAFLD : Quel bilan? (5ème partie)
COMMENT EVALUER LA FIBROSE 1) ?
Méthode Commentaires
NAFLD fibrosis score 2) 3)
Age, BMI (kg/m2), hyperglycémie,
plaquettes, albuminémie, ASAT/ALAT
Score < -1.455 : 90% sensibilité, 60% spécificité, pour
exclure fibrose avancée 4)
Score > 0.676 : 67% sensibilité, 97% spécificité, pour
identifier fibrose avancée
FIB-4 index 2) 5)
Age, plaquettes, ASAT, ALAT
Score < 1.45 : fibrose avancée peu probable
Score > 3.25 : fibrose avancée probable
Élastographie (FIBROSCAN*) 2) 6)
(et élastrographie par IRM)
Cutoff pour fibrose avancée (F3,F4) > 9,9 kPa
Sensibilité 95%, spécificité 77%
1) La place de la biopsie du foie a été envisagée sur la diapo précédente (bas de page)
2) Recommandé par l’AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases), Réf. 1.
3) gihep.com/calculators/hepatology/nafld-fibrosis-score/
4) Fibrose en pont (F3) et cirrhose (F4)
5) gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score/
6) Les échecs dus à l’obésité sont très diminués avec l’usage d’un sonde adaptée (XL) : < 3%
20. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Biopsie du foie : pour qui ?
Recommandations de l’AASLD 1)
a) Risque de NASH ou de fibrose avancée
- Syndrome métabolique
- Au besoin après sélection par moyens non invasifs
NAFLD fibrosis score, FIB-4, élastographie (Cf diapo précédente)
b) Cause associée de maladie du foie
- Dont la présence ou la sévérité ne peut être évaluée autrement
……………………………………………………………………………………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases.
Claude EUGÈNE 20
21. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Biopsie : comment rapporter les résultats ?
Recommandations de l’AASLD 1)
Distinguer :
Stéatose pure
Stéatose avec inflammation
NASH : stéatose + inflammation lobulaire et portale + ballonisation des hépatocytes
Préciser
La sévérité de l’atteinte 2 )
La présence ou l’absence de fibrose
Le remaniement architectural éventuel
………………………………………………………………………………………………………..…………………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Il existe 2 scores semi-quantitatifs des lésions nécro-inflammatoires :
- le NAS (NAFLD Activity Score), Kleiner Hepatology 2005
- le SAF (Steatosis Acitivity Fibrosis), Bedossa Hepatology 2012
Ces score sont utiles (en particulier le 1er dans) dans les essais thérapeutiques, le 2ème a aussi un intérêt
diagnostique.
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22. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Qui traiter ?
Recommandations de l’AASLD 1) :
Traiter la maladie du foie,
si NASH (en principe prouvée par une biopsie) ou fibrose
et traiter le syndrome métabolique 2
………………………………………………………………………………………………..…………………….………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Obésité, diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle
(syndrome d’insulino-résistance).
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23. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (1/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Perte de poids
Régime hypo-calorique 2) 3) seul ou avec augmentation de l’activité physique 4)
Obtenir au minimum :
Perte de 3% à 5% du poids pour la stéatose
Perte de 7% à 10% du poids pour agir sur la NASH et la fibrose
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1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Réduction de 500 à 1000 calories / jour
3) Il a aussi été conseillé : a) une réduction des boissons enrichies en fructose, b) une réduction de l’alcool :
femme < 1 verrre, homme < 2 verres/j, c) la consommation de café > 2 tasses.
4) Augmentation de seulement l’activité physique : effet sur la stéatose = +, mais ? sur NASH et fibrose.
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24. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (2/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Augmenter la sensibilité à l’insuline
1) Metformine
Effet sur insulino-résistance et transaminases, mais pas sur l’histologie
2) Thiazolidinediones 2)
La pioglitazone améliore l’histologie de la NASH, qu’il y ait ou non un diabète 3)
…………………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………..
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Ligands des récepteurs nucléaires PPAR-gamma
3) L’AASLD recommande de proposer ce traitement à des patients ayant une NASH histologiquement
prouvée après information sur les bénéfices et risques de cette thérapeutique (effet secondaire notable :
prise de poids).
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25. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (3/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
=> attendre d’autres études
Le liraglutide en SC chaque jour pendant 48 semaine a eu une
action sur la stéatose et la fibrose)
…………………………………………………………………..……………………
1) American Association for the Study of Liver Diseases
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26. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (4/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Vitamine E
- 800 UI/j améliore l’histologie chez des adultes non diabétiques ayant
une NASH histologiquement prouvée.
Peut être proposée après discussion avec le malades des avantages et
inconvénients de cette thérapeutique.
- pour le moment non conseillée si NASH chez un diabétique, absence de biopsie, cirrhose
…………………………………………………………………..…………………………..………………
1) American Association for the Study of Liver Diseases
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27. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (5/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Chirurgie bariatrique
Envisageable au cas par cas en présence d’une NASH ou d’une cirrhose
cryptogénétique compensée
………………………………………..………………………………………………..
1) American Association for the Study of Liver Diseases
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28. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (6/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Acide ursodesoxycholique (AUDC) ?
Non recommandé 2)
………………………………………..………………………………………………..
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Pas de bénéfice histologique
Claude EUGÈNE 28
29. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Comment traiter ? (7/7)
Recommandations de l’AASLD 1) :
Acides gras omega-3 ?
Non recommandés pour NAFLD/NASH
(Approuvés pour l’hyper-trigycéridémie)
………………………………………..………………………………………………..
1) American Association for the Study of Liver Diseases
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30. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Quels médicaments à venir ?
1) Acide obeticholique 1)
Agoniste du farnesoid X receptor, 25 mg/j : action sur la stétohépatite et la fibrose
Effets secondaires : prurit, dyslipidémie
2) Elafibranor
Agoniste PPAR alpha/delta, 120 mg/j : améliore la NASH (et pas d’augmentation de la fibrose)
L’AASLD 1) recommandait d’attendre des données supplémentaires sur l’efficacité et la sécurité
………………………………………..………………………………………………………………….…..
1) Approuvé aux USA et en France (AMM pour OCALIVA*) pour le traitement d’une cholangite biliaire
primitive (appelée auparavant cirrhose biliaire primitive) résistant à l’acide ursodésoxycholique (ursodiol).
2) American Association for the Study of Liver Diseases
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31. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
NAFLD/NASH et coeur
NAFLD, athérome et problèmes cardio-vasculaires sont liés
L’AASLD 1) recommande de :
- traiter la dyslipidémie
- y compris avec si besoin les statines
(ni la NASH, ni une cirrhose compensée ne sont des contre-indications)
………………………………………..…………………………………………………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases
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32. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
NASH, obésité et transplantation du foie
Chez les malades en attente d’une transplantation hépatique (TH) :
forte prévalence de la NASH et des cirrhoses cryptogénétiques
- Evaluer attentivement
l’état nutritionnel (forte prévalence de la sarcopénie)
l’état cardio-vasculaire (+++)
la fonction rénale
- Les résultats à 1, 3 et 5 ans sont bons
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33. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
En cas de cirrhose : les bons réflexes !
L’AASLD 1) recommande :
1) Endoscopie
Recherche de varices gastro-oesophagiennes (VO) 2)
2) Echographie semestrielle
Détection du carcinome hépatocellulaire (CHC)
………………………………………..……………………………………………………..…………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Il a été montré qu’en cas de plaquettes > 150 000 et d’ élastométrie (FIbroscan*) < 20
kPa, on pouvait se passer d’une endoscopie, car le risque de VO à risque de saignement
(justifiant alors une prophylaxie primaire) était très faible.
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34. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Et l’enfant ? (1/3)
• Ne pas confondre avec :
- Hépatite auto-immune 1)
- Maladies génétiques source de stéatose hépatique
(enfant très jeunes, sans surpoids)
- Maladie de Wilson
- Mucoviscidose
• Le début peut être précoce (2 ans), de même que la cirrhose (8 ans).
• La prévalence est élevée (environ 10%), plus forte en cas d’obésité (> 30%)
………………………………………..…………………………………………………….
1) Il y a souvent des auto-anticorps (+) au cours de la NASH, se méfier cependant si le titre est
élevé, de même que les transaminases et les globulines => biopsier le foie
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35. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Et l’enfant ? (2/3)
L’AASLD 1) conseille une biopsie du foie 2) si :
• Diagnostic incertain ou possibilité de plusieurs diagnostics
• Avant de débuter un médicament potentiellement hépatotoxique
• Avant de débuter un traitement pharmacologique de la NASH
……………………………………………………………………….…………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Aspect particulier fréquent chez l’enfant : stéatose diffuse ou en zone 1, périportale,
inflammation portale, fibrose portale, absence de ballonnement hépatocytaire.
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36. STÉATOSE et STÉATO-HÉPATITE
non alcooliques
Et l’enfant ? (3/3) : quel traitement ?
L’AASLD 1) conseille :
• Régime et activité physique
Améliore les transaminases et l’histologie
• Vitamine E
Peut améliorer l’histologie au cours de la NASH
Risques à long terme inconnus
A discuter au cas par cas
……………………………………………………………………….…………….
1) American Association for the Study of Liver Diseases
Claude EUGÈNE 36
37. RÉFÉRENCES
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and
management of nonalcoholic fatty liver disease : Practice guidance
from the American Association fo the Study of Liver Diseases.
Hepatology 2018;67:328-357.
Diehl AM, Day C. Cause, pathogenesis, and treatment of
nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2017;377:2063-2072.
EASL-EASD-EASO Clinical Pratice Guidelines for the management
of non-alcoholic liver disease. J Hepatol 2016;64:1388-1402.
Bedossa P, Poitou C, Veyrie N et al. Histopathological algorithm
and scoring system for evaluation of liver lesions in morbidly
obese patients. Hepatology 2012;56:1751-1759.
Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M et al. Design and validation of a
histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease.
Hepatology 2005;41:1313-1321.
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