Le document traite du syndrome métabolique, en mettant l'accent sur son lien avec le diabète, l'obésité et le risque cardiovasculaire. Il souligne que des facteurs tels que l'obésité abdominale, l'hyperglycémie et l'hypertension sont interconnectés et peuvent mener à des complications graves. Des recommandations pour la prévention incluent des modifications du mode de vie, une alimentation saine et l'activité physique.

1. מדי " ף …… . בן 20 לרדוף … . פרקי אבות , ד , כו

2. Le syndrome Metabolique Le diabete et l’Obesite Asher Corcos Une partie des diapos s’appuie sur une presentation du Pr Jean Paul Bernard de Tours Il est libre d’utiliser la presentation pour but educatif , pas pour but commercial , merci

3. Patric Duel, age de 40 ans H- 178 cm, Pds > 500 kg ( ½ tonne ) au Gan , pesait 41kg , a 6 ans 113kg Pere et Gd Pere > 130 kg Travaille dans la restauration Etait coince dans sa maison : il a fallu detruire un mur pour l’en sortir et l’hospitalise agonisant , souffrant de pbs cardiaques , diabete , dyspnee , etc ….et …….. Malnutrition ( etant donne qu’il ne mangeait que de la nourriture riche en graisses et sucres !!! (

5. L’ Obesite et le risque cardiovasculaire Le surplus ponderal est associe a l’hyperlipidemie l’hypertension , la maladie cardiovasculaire et cerebrovasculaire Toute augmentation de l’ IMC (BMI) de 5 points entraine une augmentation de 30% du risque coronarien Inzucchi. JAMA 2002;287:360–72

6. Obesite et diabete : “Globesity” Dans le monde, 1.1 Milliard ont un surplus de poids. L’obesite augmente la resistance a l’insuline et accelere le developpement du diabete de type 2 . Dans les pays developpes , pres de 90% des cas de diabete de type 2 sont relies a une prise de poids . 1. International Diabetes Federation, 2003. 2. NAASO. Arch Intern Med 2000;160:898–904

7. Le diabete maladie progressive

8. Le diabete est une maladie progressive: baisse progressive et continue de la fonction des cellules ß 0 20 40 60 80 100 annees function des cellules Beta (%) -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes . 1995; 44:1249-1258. Exhaustion des cellules ß Diabete diagnostique IGT IFG

9. Developpement du diabete de type 2 Glucose AJ Tolerance au glucose Sensibilite a l’ insuline Secretion d’insuline Hyperglycemie Intolerance au glucose Resistance a l’insuline Hyperinsulinemie, puis exhaustion des cellules  NGT IGT-IFG DM-2 I II III IV V

10. L’ epidemie appelee Diabete : les chiffres !! Dans les prochaines 24 h aux Etats Unis 2200 diabetiques seront diagnostiques 512 diabetiques mourront 66 diabetiques deviendront aveugles 77 diabetiques seront diagnostiques comme insuffisance renale terminale ( dialyse ) 153 auront une amputation reliee au diabete

11. Prévalence de la maladie coronarienne SM sans D D sans SM SM + D 10 % 20 % 5 % 15 % Prévalence de la maladie coronarienne chez les hommes de plus de 50 ans aux USA (Alexander, diabetes., 2003)

12. Causes de l’augmentation globale du risque cardiovasculaire Diminution de mortalite infantile de maladies infectieuses  plus d’adultes Augmentation de la consommation de tabac Urbanisation: baisse de l’activite physique (automation,voiture,..) augmentation de la consommation d’energie augmentation de la consommation en graisse augmentation du stress de la vie  surplus ponderal  dyslipidemie , dysglycemie , hypertension

13. Le syndrome metabolique : Définitions 1923 : Kylin : HTA + hyperglycémie + goutte 1950 : J.Vague: obésité abdominale + diabète 1988 : Reaven : Syndrome X Syndrome plurimétabolique Syndrome dysmétabolique Syndrome d’insulino-résistance Deadly quartet Plusieurs définitions : - OMS - NCEP* : ATPIII (2001) - EGIR (2002) - IDF (2005) * National Cholesterol Education Program – Adult treatment Panel III

14. DÉFINITION Le diagnostic est établi lorsqu’au moins trois de ces facteurs de risque sont présents : ATP III : le syndrome métabolique (SM). Expert panel on detection, Evaluation andTtreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : 2486-97. NCEP ATP III Slide 1

16. SYNDROME MÉTABOLIQUE : UN GRADIENT NORD-SUD Hommes Femmes Lille 26,5 % Strasbourg Toulouse 25,7 % 22 % 23,9 % 13,3 % 16 % Identique a l’Europe du nord aux États-Unis Identique NCEP III OMS Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % Slide 5

17. ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS Klein B, et al. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1790-4 . Étude épidémiologique menée, en 2002, sur 4 423 Américains sans diabète à l’entrée dans l’étude . Slide 15

18. … ET AU JAPON Nakanishi K, et al . Diab Res Clin Pract 2004 ; 63 : 158-94 . Étude épidémiologique menée sur 3 298 Japonais sans diabète à l’entrée dans l’étude (suivi de 7 ans). Slide 16

20. Mesure:Entre l’épine illiaque supérieure et les dernières côtes, après expiration normale. bas augmenté majeur ♂ ♀ < 93 cm 94 – 101 cm > 102 cm < 79 cm 80- 87 cm > 88 cm Risque Obesity Research Vol 6: S2, 1998. Mesure de la circonférence abdominale

21. L’adiposite abdominale est reliee a un risque accru de Diabete Carey VJ, et al. Am J Epidemiol. 1997;145:614-619. 24 20 16 12 8 4 0 <71 Circonference abdominale (cm) P value for trend < 0.001 71-75.9 76-81 81.1-86 86.1-91 91.1-96.3  96.3 Risque relatif risque cardiometabolique ( Nurse study ) 43,581 femmes ; sans ATCD de cancer , maladie cardiaque , AVC , ou diabete; suivi de 8 ans

22. Graisse sous cutanée Graisse Viscerale Mesures de la graisse viscérale

23. Le pourtour abdominal est en correlation avec l’adiposite intra-abdominale L’index anthropometrique le plus simple pour evaluer l’ adiposite intraabdominale (AIA ) est la circonference abdominale 300 200 100 0 r = 0.80 60 80 100 120 avant arriere Circonference abdominale ( cm ) AIA (cm 2 ) Pouliot et al 1994; Després et al 2001 Risque cardiometabolique Graisse sous-cutanee Graisse viscerale

24. UNE NOUVELLE DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE Pour qu’un sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut : Fédération internationale de diabétologie ; septembre 2006. Slide 11

25. QUELLES SONT LES RÉPONSES DU DIABÉTOLOGUE CONFRONTÉ AU SYNDROME MÉTABOLIQUE ? Les cibles thérapeutiques du syndrome métabolique sont, d’une part, de prévenir la survenue d’un diabète de type II, mais aussi et surtout de prévenir la survenue d’un événement cardiovasculaire. En effet, si l’on se réfère à la définition du syndrome métabolique du NCEP ATP III, on remarque que l’incidence des cas de nouveaux diabètes à 5 ans atteint 17,9 %, lorsque le patient présente de quatre à cinq facteurs du syndrome métabolique. Slide 14

26. Critères de l’IDF(International Diabetes Federation -2005) et de l’EGIR (Groupe Européen d’Etude de l’Insulinorésistance – 2002) > 94 cm > 94 cm > 80 cm > 80 cm >1,35 g/l > 1,80 g/l < 0,40 g/l < 0,40 g/l < 0,50 g/l < 0,40 g/l < 130/8O > 140/90 > 1,10 g/l > 1,10 g/l Obésité abdominale (tour de taille) Hommes Femmes Triglycéridémie HDL-c (ou traitement hypolipémiant) Hommes Femmes Pression artérielle (ou traitement) Glycémie à jeun (ou traitement hypoglycémiant) IDF EGIR Facteurs de risque

27. Les anomalies Anthropométriques Évaluée par le tour de taille Bonne corrélation avec la graisse abdominale, viscérale Obésité dite « androïde » BMI : moins bonne corrélation Corrélation positive avec l’insulinémie AJ et apoB + simple et – coûteux que TDM ou IRM Permet un suivi simple L’obésité viscérale/abdominale

28. Les anomalies lipidiques Une dyslipidémie Quantitative :  TG (surproduction)  HDL  lipémie post-prandiale (chylomicrons)  LDL-C (pas toujours) Qualitative :  nombre LDL petites et denses (phénotype B)  taille des Lp riches en TG

29. Les Anomalies Glucidiques Une utilisation glucidique altérée : Hyperglycémie modérée à jeun : ( IFG ) Glycémie AJ  1,10 g/l (6,1 mM) et 1,26 g/l (7 mM) Intolérance aux hydrates de carbone : ( IGT ) HGPO (75 g glucose) : G à 2H  1,40 g/l et  2 g/l Diabète

30. Les Anomalies Artérielles HTA PAS  130 mmHg PAD  85 mmHg Une augmentation des résistances périphériques Dysfonction endothéliale

31. Anomalies associées Hyperuricémie Microalbuminurie  insulinémie Etat prothrombotique :  PAI-1  fibrinogène Etat inflammatoire :  CRP us  IL6 Stéatose hépatique (NASH)

32. Les agents du syndrome métabolique Lipides Triglycérides Acides gras Protides Néoglucogénèse Glucides Glucose Glycogène

33. Les organes du syndrome métabolique Intestin Foie Muscle Adipocyte

34. Adipose Tissue as an Endocrine Organ PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1. Fat is a secretory/endocrine organ Emerging View Liver Pancreas Muscle Vasculature Leptin, fatty acids, adiponectin, TNF- α , PAI-1, cytokines Fatty acids Glycerol Fatty acids Glucose Fat is an inert storage depot Traditional View Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2004;89:2548-2556. Cardiometabolic Risk

35. Cardiometabolic Disease: Pathophysiology and Progression Adapted from Reilly MP, et al. Circulation . 2003;108:1546-1551. Adipokines Liver Inflammatory markers Adipocyte Muscle ↑ IR Cardiometabolic risk  HDL-C ^ TG ^ BP ^ WC Diabetes Atherosclerosis Atherothrombosis Cardiovascular events (MI/stroke/CV death) Cytokines Monocyte/ macrophage Cardiometabolic Risk

36. Proteine secretee par l’adipocyte Reliee a la regulation du metabolisme deas graisses et des hydrates de carbone Taux bas chez le sujet obese et/ou diabetique Taux bas relies a un taux bas des HDL-C , hypertriglyceridemie, at taux eleve des particules LDL petites et denses Taux eleves relies a une baisse du poids et de l’insulinemie , entrainant une amelioration de la resistance a l’insuline Yamauchi T, et al. Nat Med . 2002;8:1288–1295. Weyer C, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2001;86:1930–1935. Matsubara M, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2002;87:2764–2769. Fruebis J, et al. Proc Natl Acad Sci. USA. 2001;98:2005–2010. Chandran M, et al. Diabetes Care 2003;26:2442–2450. Adiponectine Risque Cardiometabolique Adipose tissue

37. Physiopathologie : insulinorésistance Insulinorésistance tissu adipeux  lipolyse   AG libres plasmatiques Insulinorésistance musculaire  captation glucose Insulinorésistance hépatique  néoglucogénèse   glucose plasmatique  synthèse VLDL   insulinosécrétion (si déficiente = diabète)

38. Conséquences du syndrome métabolique  synthèse VLDL par le foie  Triglycérides  entrée glucose musculaire  insulinosecrétion produits de la glycation  glycémie: Glucotoxicite  Acides gras libres: Lipotoxicite  inflammation  thrombose  activité SRA  LDL petites et denses  HDL-C  remnants

39. La prévention primaire du syndrome métabolique  Il suffit de ne plus manger de choses sucrées : - enrichir votre alimentation en céréales ; - faire attention en permanence à ce que vous mangez : pain ou pâtes, il faut choisir.  Il suffit de faire de l’exercice physique : 1 heure de marche par jour. Il suffit de maigrir ( !! ) : Slide 12

40. Deteriorated Impaired Impaired Lipid profile Insulin sensitivity Insulinemia Glycemia Susceptibility to thrombosis Inflammation markers Endothelial function CHD Risk Low High Abdominally obese High waist Visceral adipose tissue Subcutaneous AT Adapted from Després et al. BMJ (2001) 322:716-720 Improved Improved Improved Reduced obese Low waist Diet Physical activity ~10% Weight loss ~ 30 Visceral AT loss

41. Traitement du SPM Double objectif:  Prévention de l’apparition d’un diabète de type 2 Prévention des maladies cardio vasculaires … . Et aussi prevention des catastrophes de l’ obesite

43. &quot; אל תתן את פיך להחטיא את בשרך &quot;

44. Activité physique COMMENT RÉDUIRE LE RISQUE D’APPARITION D’UN DIABÈTE DE TYPE II CHEZ LES PATIENTS PORTEURS D’UN SYNDROME MÉTABOLIQUE ? Perte de poids Traitement médical Slide 23

45. LES RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES Les recommandations thérapeutiques passent d’abord par une prise en charge hygiéno-diététique avec des recommandations qui paraissent évidentes, mais qui sont rarement suivies avec rigueur. Plus l’intervention thérapeutique est précoce et importante, plus le risque cardiovasculaire diminue. Slide 13

46. Modification du style de vie Reconditionnement alimentaire  graisses totales  30% énergie totale  graisses saturées 10% énergie totale  AG mono insaturés  oméga 3  fibres 15 g / 1000 Kcal Éviter régime riche en hydrates de carbone car : Afflux hépatique HdC    hép. AG, et   LPL  TG  HDL  LDL petites et denses Glycation de protéines  prématurée de la capacité insulinosécrétrice cellule 

47. Le poids des aliments pour 600 kcal 265 g 695 g

48. Effets de l’ activité physique et de la perte de poids  transporteurs du glucose (GLUT) au niveau du muscle  captation du glucose médiée par l’insuline  oxydation des AG  surcharge en graisses, en particulier hépatique Effets positifs sur les métabolismes : Glucidique Lipidique la PA Depression et humeur , forme physique et psychique

49. Perte de 5 a 10% du poids : avantages  50% du glucose a jeun  10 mm TAS  20 mm TAD  10% TC  15% LDL-C  30% TG  8% HDL-C Perte de poids 10 kg 10 kg 10 kg Maladie associee Diabete Hypertension Dyslipidemia International Obesity Task Force 2003 .

50. Cibles des antidiabetiques oraux gastrointestinal carbohydrate resorption Hyper- glycemia hepatic glucose production Insulin secretion peripheral glucose uptake Met-formin Glita-zone Metformin SU Gli-nide Acar- bose ( gene transcription) DPP-IV inh

51. Traitement du SPM Médicaments de l’insulinorésistance? - Biguanides : GLUCOPHAGE - Glitazones : AVANDIA, ROSSINI , PIOGLITAZONE - Inhibiteurs de l’alpha –glucosidase : PRANDASE - medications anti-obesite Traitement de l’HTA Aspirine? Traitement de la dyslipidémie

52. L’ÉTUDE DPP PERMET DE DÉMONTRER LE RÔLE PRÉPONDÉRANT DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DE LA PERTE DE POIDS N Engl J Med 2002 ; 346 : 393. Le taux de conversion en nouveaux cas de diabète est de 4,8 % par an dans le bras « style de vie » contre 7 % dans le bras metformine, et 11 % dans le bras témoin, où les patients recevaient cependant des conseils diététiques, mais sans être suivis régulièrement comme dans le bras « style de vie ». Incidence du diabète à 2,8 ans. Slide 24

53. DPP : Metformin BIGUANIDES : en un clin d’oeil Mode d’action : -augmente la glycolyse anaerobie  acide lactique -augmente la sensibilite peripherique a l’insuline -Reduit l’absorption intestinale du glucose -Reduit la gluconeogenese / glycogenolyse - Reduit l’ appetit effets secondaires : -derangements GI -acidosis lactique ( 1/33.000-60.000 patient \ an) Contre-indications: -Insuffisance hepatique , renale , cardiaque, respiratoire -Alcohol , Septicemie , Gangrene Dosage : Glucophage Ret = 850mg apres manger x3 /d

54. LES AGONISTES DES PPAR-  Les agonistes des PPAR-  (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) : les glitazones.  la sensibilité à l’insuline ;  modifient les paramètres lipidiques (ex : augmentation du HDL-C) ;  l’inflammation ;  démontrent aussi, in vitro, une diminution de l’apoptose au niveau des cellules  -pancréatiques. MAIS AUGMENTATION DU POIDS  Slide 26

55. L‘acarbose retarde l‘absorption des carbohydrates Absorption du glucose Duodenum Jejunum Ileum sans acarbose avec acarbose J sans acarbose avec acarbose Absorption de Carbohydrate Carbohydrates

56. Acarbose : en un clin d’oeil 1/ mode d’action : - retarde la digestion des polysaccharides en monosaccharides absorbables - par inhibition reversible de l’ alpha-glucosidase  diminue le pic post prandial du glucose, des TG et de l’insuline  reduit l’HbA1c de 0.7 a 1.8%  pas d’hypoglycemie en monotherapie 2/ effets secondaires : - flatulences , borborygmes ,meteorism  commencer doucement , avancer doucement - rare troubles de la fonction hepatique , pas d’interaction medic. 3/ PRANDASE : Commencer par 25 -50 mg et augmenter la dose graduellement tous les 7-10j jusqu’a 300-600 mg /j Peut etre utiliser chez le DM-1 or 2 , avec AOH ou insuline

57. D’AUTRES SUBSTANCES ONT ÉTÉ TESTÉES Orlistat ( xenical ) L’orlistat est une drogue inhibant l’absorption intestinale des graisses. ( 30% en moins ) Dans une étude prospective (XENDOS) sur 4 ans, l’orlistat a démontré une diminution :  du poids ; de la circonférence abdominale. et de l’ apparition du diabete chez les intolerants au glucose Slide 29

58. Sibutramine – Reductil Sibutramine ameliore au moins 4 des 5 criteres du syndrome metabolique : Cholesterol HDL Triglycerides Glucose Circonference abdominale

59. Sibutramine weight loss and weight maintenance (STORM) ‏ Adapted from James WPT, Lancet 2000;356:2119-25 Month Run-in phase # # All patients received sibutramine 10 mg for 6 months - 4.7 kg - 10.2 kg 104 88 90 92 94 96 98 100 102 Body Weight (Kg) ‏ 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 Placebo + Diet & Exercise Sibutramine + Diet & Exercise

60. Effet de 15 mg sibutramine sur HbA1c chez diabetiques Changement en HbA 1c (moyenne) McNulty SJ et al, Diabetes Care 2003; 26: 125-131 - 0.22 ≠ p<0.02 *** p<0.0001 9.73% + 0.3 % n=64 9.75% + 0.2% n=130 HbA 1c au depart - 1.2 - 1 - 0.8 - 0.6 - 0.4 - 0.2 0 Sibutramine 5-10% perte de poids Sibutramine >10% perte de poids Placebo ≠ - 0.7 *** - 1.2

61. GLP-1 et Inhibiteurs de la DPP-4 inh. Exenatide - Byetta , Liraglutide Sitagliptine - Januvia Galvus

63. GLP-1 Effects in Humans: Understanding the Glucoregulatory Role of Incretins Promotes satiety and reduces appetite Beta cells: Enhances glucose-dependent insulin secretion Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand . 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia . 1996;39:1546-1553.; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169. Liver: ↓ Glucagon reduces hepatic glucose output Alpha cells: ↓ Postprandial glucagon secretion Stomach: Helps regulate gastric emptying

64. Vidange gastrique Secretion acide GLP-1 Kieffer, Habener. Endocr Rev 1999;20:876–913. Flint et al. J Clin Invest 1998;101:515–20 Wettergren et al. Dig Dis Sci 1993;38:665–73. During et al. Nat Med 2003;9:1173–9 satiete Apport energetique effets du GLP-1 sur les systemes gastrointestinal and nerveux central

65. GLP-1 like – incretin like Exenatide (~ GLP1- Byetta ) SC stimule la secretion d’ insuline , reduit la secretion du glucagon, et ralentie la motilite gastrique; reduction d’ HbA1c en monotherapie: 0.5% - 1% Entraine une perte de poids ( plus si BMI ++), mais : se donne en injection SC, effets secondaires gastrointestinaux chez 30% a 45% des patients cout eleve , medicament relativement nouveau

66. Liraglutide provides dose-dependent weight reduction Vilsbøll et al. Diabetes Care 2007;30:1608-10.; Data on file. Data are mean Time (weeks) – 3 – 2 – 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Weight reduction from baseline (kg) 0.65 mg/day 1.25 mg/day 1.90 mg/day Placebo * * p <0.05 vs. placebo

67. DPP 4 - INH (Sitagliptin – Januvia ) long acting , PO - sitagliptin is a specific DPP-4 inhibitor) – 24h action . - acts by slowing inactivation  increasing and prolonging action of incretins ( GLP-1 , GIP ) - incretins are released by intestine , more after meals , and rapidly inactivated by DPP-4 . increase insulin synthesis & release (x2-3) . - GLP-1 also lowers glucagon levels – - Tab 100mg , 50 mg , 25 mg . - dosage : 100 mg x1 / d - with or without food - once daily oral antihyperglycemic drug for glucose control in type 2 DM - Adjustement in Renal Failure ( check KFT before): - 50 mg x1/ d in moderate CRF : Creat Clear=30-50 ml/mn ( Creat<1.7mg% in men , <1.5 in women ) * - 25 mg x1 / d in severe CRF or ESRD : CCl < 30 ml/mn (Creat > 3.0 mg% in men , <2.5 in women ) - Side-effects ( > 5% ) : URTI ?, Headache ? - Contraindications : none , recheck QT with Digoxin

68. DPP-4 Inhibitor : JANUVIA (Sitagliptin) Indications & usage - Adjunction to diet and exercise as : Monotherapy : HbA1c improves by 0.5 –0.7 % after 24 wks Combination therapy with OHA , insulin - No Hypoglycemia - No Significant Side Effects Reduce dosage in Renal failure Not to use in patients - with type 1 DM - in DKA < 18 y

69. Other drugs Pramlintide : (~Amylin) SC inhibits glucagon production; average HbA1c reduction as monotherapy: 0.5%- 0.7%; approximately 30% of treated patients have nausea . has the benefit of weight loss but requires injections and 3-times - daily dosing . Furthermore, gastrointestinal adverse effects are common, the drug is expensive, and there is little clinical experience with this agent ( ( תרופות עדיין לא בארץ

71. RÉDUCTION DE 25 % DE LA SURVENUE D’UN DIABÈTE apres EC (ACE-I) ou AA-II (ARB) Les hypothèses : • amélioration de la vascularisation musculaire et/ou pancréatique ; • réduction de l’angiotensine II circulante qui entraînerait une différenciation des préadypocytes en adipocytes matures. Une métaanalyse réalisée à partir de 12 essais contrôlés impliquant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un AAII montre que ces deux classes thérapeutiques diminuent en moyenne de 25 % la survenue d’un diabète. Slide 31

72. JNC 7 : facteurs de risque CV JAMA 2003:289, 2560 Hypertension* Cigarette Obesite ( IMC>30)* Sedentarite Dyslipidemie* Diabete sucre* Microalbuminurie GFR calcule < 60ml/mn Age ( H>55 , F> 65 ) Antecedents familiaux de maladie vasculaire precoce ( H<55 , F< 65 ) * elements du syndrome metabolique

74. Le syndrome metabolique augmente le risque d’ insuffisance renale chronique ou d’albuminurie X2

75. Under the left-hand arm is the Thermo-electric Cooler, designed to keep your favorite pre-chilled food and beverage items cold and conveniently located. The phone located under the right-hand arm. Also available for the internet-savvy amongst you is the La-Z-Boy Explorer which has in-built web-surfing capability. The Metabolic Syndrome’s Friend

78. אדם דואג על איבוד דמיו ואינו דואג על איבוד ימיו , דמיו אינם עוזרים , ימיו אינם חוזרים אם אין אני לי, מי לי ? ואם לא עכשיו , אמתי ?

79. אל תדין את חברך עד שתגיע למקומו

80. 3 mn d’entrevue sur le mode de vie 1. Activite physique : Combien de pas faites vous par jour ? Avez vous une activite physique reguliere ? Prenez vous ascenceur /escalier roulant ou escaliers? Garez vous pres de votre destination ? Qu’est ce qui vous gene pour faire une activite physique? Avez vous essayer de voir ou est le probleme? Voudriez vous devenir plus actif ?

81. 3 mn d’entrevue sur le mode de vie 2. nutrition Combien de part de fruits et legumes par jour ? Combien de part de graines par jour ? Combien de part de poisson par jour ? Prenez vous des dessert ? Si oui , combien ? Preferez vous les “fast Food “/ “snack food” ? Mangez vous parce que vous avez faim ? Est ce que votre poids actuel est votre maximum ? Etes vou interresse a perdre du poids ?

82. Relations entre nutrients et maladie Calcium et Osteoporose Sodium et Hypertension Graisses et Cancer Graisses saturees / cholesterol et risque CV Fibres ds graines , fruits, legumes et cancer Fibres ds graines , fruits, legumes et risque CV Acid folique et anomalies de la crete neurale Sucres et caries dentaires

83. merci