Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impact sur
le pronostic ? / Nutrition du patient cirrhotique
Dr Audrey Coilly
Les journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de l'Hépatologie
Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impact sur
le pronostic ? / Nutrition du patient cirrhotique
Dr Audrey Coilly
Les journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de l'Hépatologie
Le diabète est une entité de plus en plus fréquente chez les patients ayant une fibrose kystique (mucoviscidose). Quelle est la physiopathologie des fibrose kystiques reliés au diabète? Quels sont les impacts du diabète sur la mucoviscidose. Quels sont les critères diagnostiques et les options de traitement?
Faut-il traiter tous les patients porteurs de l’antigène HBs ? / Doit-on traiter tous les patients porteurs de l'AgHBs ? OUI... et NON
Pr Didier Samuel
Les journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de l'hépatologie
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)Claude EUGENE
Revue sur la pathogénie, le diagnostic, l'évaluation non invasive, l'histoire naturelle et le traitement de la stéatose et de la stéatohépatite (NAFLD et NASH des anglo-saxons)
Pediatric Diabetes Symposia presented at Hôpital Sacré Coeur in Milot, Haiti.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
Le diabète est une entité de plus en plus fréquente chez les patients ayant une fibrose kystique (mucoviscidose). Quelle est la physiopathologie des fibrose kystiques reliés au diabète? Quels sont les impacts du diabète sur la mucoviscidose. Quels sont les critères diagnostiques et les options de traitement?
Faut-il traiter tous les patients porteurs de l’antigène HBs ? / Doit-on traiter tous les patients porteurs de l'AgHBs ? OUI... et NON
Pr Didier Samuel
Les journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de l'hépatologie
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)Claude EUGENE
Revue sur la pathogénie, le diagnostic, l'évaluation non invasive, l'histoire naturelle et le traitement de la stéatose et de la stéatohépatite (NAFLD et NASH des anglo-saxons)
Pediatric Diabetes Symposia presented at Hôpital Sacré Coeur in Milot, Haiti.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, quelle
prise en charge ?
Pr Edouard Bardou-jacquet
Les journée journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de l'Hépatologie
Hépastat : Etude des caractéristiques de la population d’hépatiques traités ...ghassan El malki
étude de 143 cas de patients marocains traités par bithérapie (interferon alpha2a+Ribavirine 200 mg) entre 2011 et 2012, suivis pendant une période de 18 mois incluant la durée du traitement.
La sensibilité au gluten non cœliaque et maladie cœliaque 2017. Nawal Kanouni
Maladie de toute une vie
Fréquente : 1/100 à 1/200
Maladie générale et systémique
Diagnostic par tests biologiques
Seul Traitement: RSG
Nouvelles thérapeutiques
Biomarkers can provide non-invasive estimates of liver fibrosis to address the large number of undiagnosed cases. Liver biopsy has limitations as a gold standard due to sampling error and inter-observer variability. New methods show that biopsy has a "gray zone" for intermediate fibrosis stages, while biomarkers like FibroTest have a smaller gray zone and similar diagnostic accuracy to biopsy. Guidelines now recommend the use of validated biomarkers and elastography to diagnose liver fibrosis given biopsy's limitations.
This document discusses the long-term benefits of antiviral treatment for hepatitis B. It provides information on different phases of hepatitis B infection and when treatment is indicated. It also summarizes the approved antiviral drugs for treating chronic hepatitis B, including nucleoside analogs, nucleotide analogs, and cytokines. The document discusses the differences in lifecycles and mechanisms of HIV, HBV, and HCV. It then reviews the efficacy and resistance profiles of different antiviral drugs over time, highlighting the low resistance of tenofovir.
This document discusses treatment of hepatitis B and long-term benefits. It begins by outlining the different phases of hepatitis B infection and when treatment is indicated. The goals of treatment are virological suppression, normalization of liver enzymes, prevention of disease progression, and seroconversion from HBeAg to anti-HBe and from HBsAg to anti-HBs. Approved antiviral drugs for hepatitis B include lamivudine, entecavir, telbivudine, adefovir, tenofovir, interferon alfa, and pegylated interferon alfa-2a. Combination therapies and management of resistance are also discussed.
This document discusses hepatitis C recurrence after liver transplantation. It notes that hepatitis C recurrence is a major issue, accounting for two-thirds of graft loss. Five years post-transplant, 30% of patients have cirrhosis of the graft. The document examines factors that influence recurrence like fibrosis stage and viral load at one year post-transplant. It also discusses using antiviral treatment before and after transplant to improve outcomes.
This document discusses optimal strategies for preventing hepatitis B virus (HBV) recurrence after liver transplantation. It reviews evidence that combination prophylaxis with hepatitis B immunoglobulin (HBIG) and nucleoside/nucleotide analogues (NUCs) is most effective at preventing early HBV reinfection. For long-term prophylaxis, low-dose HBIG or HBIG discontinuation combined with lifelong NUC therapy may be sufficient for patients at low risk of recurrence. Factors such as HBV DNA level pre-transplant, hepatocellular carcinoma, and HBV/HIV coinfection increase risk of recurrence and require continued HBIG plus NUC prophylaxis.
1. HCV, obé sité , diabè te et
insulinoré sistance
Lawrence Serfaty
Service d’Hé patologie
Saint-Antoine
UMR-S 938
UPMC
2. Plan
•
Dé finitions: syndrome mé tabolique,
insulinoré sistance, NASH
•
•
•
•
VHC et sté atose
VHC et diabè te
Fibrogé nè se et facteurs mé tabolique
Traitement antiviral
3. Le syndrome
mé tabolique
Dé finition IDF 2005
Obésité abdominale ≥ 94 cm H, 80 cm F
et au moins deux critères:
• TG ≥ 1,7 mmol/l
• HDL < 1 mmol/l H, 1,3 mmol/l F
• TA ≥ 130/85 ou traitement
• G à jeun ≥ 5,6 mmol/l ou D2T
Alberti Lancet 2005
4. Ré partition de la population adulte par
niveau d’IMC en 2006
USA
Pas de
surpoids
58,4%
Source:
Trust for
America's
Health 2005
Surpoids
29,2 %
24%
60%
Obé sité
modé ré e 11,6 %
53,5%
29,2%
9,4%
4,9%
Moins de 18,5
Obé sité
12,4 %
18,5 à 24,9
25,0 à 29,9
30,0 à 34,9
3%
Obé sité
massive
2,2%
0,8%
35,0 à 39,9
40,0 ou plus
Obé sité et surpoids : 41,6
%
Enquête ObEpi 2006
5. Progression de l'obé sité depuis
1997
1997 : 8,2 %
+ 17%
2000 : 9,6 %
+ 17,7
2003 : 11,3 % %
2006 : 12,4 %
+ 9,7%
Augmentation moyenne relative de l’obésité
par an = + 5,7 %
Enquête ObEpi 2006
6. Evolution du tour de taille depuis 1997
Hommes
Femme
1997 90,5 cm
79,2 s
cm
+ 1,2 cm
+ 1,9 cm
2000 91,7 cm
81,1 cm
+ 0,8 cm
+ 1,2 cm
2003 92,5 cm
82,3 cm
2006 92,9 cm + 0,4 cm 83,7 cm + 1,4 cm
en 9 ans
, 4 cm
2
en 9 ans
, 5 cm
4
Enquête ObEpi 2006
7. La ré sistance à l’insuline :
dé finition et é valuation
•
Dé finition : diminution de la ré ponse à l ’insuline
soit ré ponse biologique normale requé rant une quantité
d’insuline é levé e (normoglycé mie au prix d’un hyperinsulinisme).
soit ré ponse biologique insuffisante pour l’insuliné mie
(intolé rance au glucose ou diabè te avec des insuliné mies
é levé es).
•
Situation fré quente :
syndrome mé tabolique, obé sité andro ï de, diabè te de
type 2
•
Elle est dé tecté e par :
Hyperinsuliné mie en regard de la
glycé mie
normoglycé mie ou intolé rance au glucose)
•
(si
Elle est mesuré e rarement par les mé thodes de
ré fé rence:
Clamp euglycé mique hyperinsulinique
8. Evaluation
Formules simples mais grossiè res
•
•
Formules mathé matiques basé es sur des pré lè vements à
jeun
Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance
HOMA:
Ins (µUI/ml) x Gly (mmol/l) / 22.5
ré sistance à l’insuline si > 3
•
Quantitative Insulin Check Index QUICKI :
1 / (log [Ins (µUI/ml)] + log [Gly (mg/dl)])
HGPO : Bon compromis
•
•
•
Formules mathé matiques basé es sur les pré lè vements
de glycé mie et d’insuliné mie aux diffé rents temps de
l’HGPO (0, 30, 60, 90, 120 min)
Formule de Belfiore : 2/ [(AUC insulin x AUC glucose)+1]
Bien corré lé e au clamp
9. Sté atose non alcoolique (NAFLD)
Dé finition
•
Stéatose hépatique :
accumulation intrahépatocytaire
de triglycérides
•
Stéato-hépatite Non Alcoolique
(NASH) : Stéatose + lésions
nécrotico-inflammatoire
(10 à 20 % des cas)
•
1ère cause: obésité
•
Elément du syndrome d’insulinorésistance
Marchesini Hepatology 2003
10. Prévalence dans la population générale: US
Stéatose: 46%
NASH: 12%
Cirrhose: 3%
Williams CD et al, Gastroenterology 2011
12. HCV, sté atose et insulinoresistance:
une relation complexe
HCV
Sté atose
Insulinoré sistance
Syndrome mé tabolique
13. Pré valence de la sté atose dans
l’hé patite C et dans les autres
hé patopathies
n
Bach
Lefkowitch
Czaja
Serfaty
Rozario
50
161
60
100
127
HCV
72 %
69 %
52 %
76%
62%
* Chronic hepatitis B or autoimmune liver disease
Té moins*
19 %
43 %
22 %
20%
50%
14. Facteurs indé pendants associé s à la
sté atose
N=3068
OR
95%IC
Genotype 3
4.24
3.38-5.34
Diabè te
1.62
1.15-2.3
Alcool
1.41
1.09-1.83
BMI
1.12
1.10-1.15
Age
1.02
1.01-1.03
Leandro et al, Gastroenterology 2006
15. La sté atose est corré lé e au degré
d ’insulinoré sistance chez les patients
gé notype 1
Fartoux et al Gut 2005
16. La sté atose est corré lé e à la charge
virale chez les patients gé notype 3
Fartoux et al Gut 2005
17. Ré gression de la sté atose aprè s é radication
virale chez les patients gé notype 3
Kumar et al, Hepatology 2002
18. Inhibition de l’activité microsomal triglyceride
transfer protein (MTTP) chez la souris
transgé nique exprimant la proté ine core du
VHC
TG
Assembly
Apo B
+
MTTP
HCV core
Impaired VLDL secretion
Intracytoplasmic TG storage
Steatosis
Perlemuter et al. FASEB J 2002.
19. Deux types de sté atose dans
l’hé patite C
Sté atose
mé tabolique
Insulinoré sistance
Surpoids
HCV
Surpoids
Sté atose virale
(viré mie)
Diabète
Stéatose
Alcool
Genotype 3
Rubbia-Brandt et al, J Hepatol 2000
Adinolfi et al, Hepatology 2001
Serfaty et al, Am J Gastoenterol 2002
Monto et al, Hepatology 2002
Poynard et al, Hepatology 2003
20. Sté atose et polymorphismes
gé né tiques
Auteurs
Nombre
patients
Type sté atose
Polymorphismes
Tillmann
325
Gé notype 1
IL28B
Trépo
537
Gé notypes non 3
PNPLA3
Valenti
325 + 494
Gé notypes non 3
PNPLA3
Ohnishi
153
Gé notype 1b
IL28B
Clark
972
Gé notype 1
IL28B, PNPLA3
Cai
626
Gé notypes non 3
PNPLA3, IL28B, PPARg
Gé notype 3
MTTP
Tillmann HL, J Hepatol 2011
Valenti L, Hepatology 2011
Clark PJ, Dig Dis Sci 2012
Trepo E, Hepatology 2011
Ohnishi M, J Gastroenterol 2012
Cai T, J Hepatol 2011
21. NASH et hé patite C
•
278 patients, une hé patite C prouvé e
histologiquement:
HCV
HCV
HCV
seul = 57%
+ sté atose = 34%
+ NASH = 9%
Bedossa P et al, Hepatology 2007
22. Insulin resistance and steatosis
according to genotype
VASH
(Viral Associated Steato-Hepatitis)
Bedossa P et al, Hepatology 2007
23. Types de sté atose en fonction du
gé notype
Non genotype 3
Unclassified
Genotype 3
Unclassified
Viral
Metabolic
Metabolic
Viral
Poynard et al, Hepatology 2001
24. Deux types de sté atose dans
l’hé patite C
?
Sté atose
mé tabolique
Insulinoré sistance
Surpoids
Surpoids
Sté atose virale
(viré mie)
Diabète
Stéatose
Alcool
HCV
Genotype 3
Rubbia-Brandt et al, J Hepatol 2000
Adinolfi et al, Hepatology 2001
Serfaty et al, Am J Gastoenterol 2002
Monto et al, Hepatology 2002
Poynard et al, Hepatology 2003
25. Hé patite C et diabè te
170 millions
HCV +
150 millions
Diabète type 2
26. Pré valence du diabè te dans
l’hé patite C
N
Population é tudié e
VHC
Contrô les
100
cirrhoses
50%
9%
304
hé patopathies
24%
9%
Mason
1117
hé patites virales
21%
12%
Caronia
1232
cirrhoses virales
23,6%
9,4%
Allison
Grimber
t
27. Pré valence de l’infection VHC dans le
diabè te
N
Population
é tudié e
Mason
Okan
Sangiorgio
Simo
Diabè tiques
Contrô les
594 diabè te
377 thyroide
4,2%
1,6%
692 diabè te
1014 don sang
7,5%
0,1%
1514 diabè te
7,6%
-
176 diabè te
6172 don sang
11,5%
2,5%
28. Infection VHC et risque de diabè te
M é ta analyse é tudes ré trospectives (n=14)
White DL et al, J Hepatol 2008
29. Infection VHC et risque de
diabè te/VHB
Mé ta analyse é tudes ré trospectives (n=8)
30. Insulinorésistance: HCV versus HBV
(Appariés: Age, Sexe, BMI, Inflammation and Fibrose)
462 patients HCV non diabè tiques: HOMA > 3 chez 32%
35 %
HOMA-IR > 3 (%)
40
30
P < 0.001
20
10
5%
0
HBV n=80 HCV n=240
Moucari et al. Gastroenterology (in press)
31. Insulinoré sistance chez les souris
transgeniques exprimant la proté ine core du
virus C
Insulin tolerance test
Role du TNF-α
Shintani et al. Gastroenterology 2004
32. L’éradication du VHC améliore
l’insulinosensibilité
PegIFN+Riba
HOMA 4
3,5
3
2,5
SVR
RR
NR
2
1,5
1
0,5
0
0
6
12
18
Month
Romero-Gomez et al. Gastroenterology 2005
33. Sustained virological response reduces incidence of
onset of type 2 diabetes in chronic hepatitis C
2842 HCV patients treated with IFN±Riba
Araze Y, Hepatology 2009
34. L’insulinorésistance est génotype spécifique
Genotype 1
Genotype 3
Hui et al. Gastroenterology 2004
Moucari et al. Gastroenterology in press
40. Le surpoids est facteur de risque de
fibrose
BMI 29
28
27
26
25
24
23
22
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Fibrose
Grade 3/4
Hourigan et al. Hepatology 2001
41. Le diabè te est un facteur de risque de
fibrose
High glycemia
Normal glycemia
Ratziu et al. J Hepatol 2003
42. La sté atose mé tabolique est un
facteur de risque indé pendant de
fibrose
Hourrigan et al, Hepatology 1999
Adinolfi et al, Hepatology 2001
Fartoux et al, Gut 2005
Monto et al, Hepatology 2002
Rubbia-Brandt et al, Gut 2004
Massard et al, J Hepatol 2006
44. Probabilité de progression de
fibrose entre 2 biopsies du foie
La sté atose est un facteur
de progression de la fibrose
- n=135 hépatites minimes (≤A1F1)
- 2 biopsies à 61 mois d’intervalle
- progression fibrose = F3/F4
1
Stéatose
0.8
> 30%
0.6
10-30%
0.4
5-10%
0.2
< 5%
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 Mois
Fartoux et al. Hepatology 2005
45. NASH et fibrose
% patie nts F3-F 4
278 patients, une hé patite C prouvé e histologiquement
60
50
40
30
20
10
0
Non stéatose
Stéatose pure
NASH
Bedossa et al. Hepatology 2007
46. Sté atose + consommation d’alcool
chez le patient VHC
Progression rate of fibrosis
0.6
*
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Alcohol
< 20g
> 20g
Steatosis
< 20g
> 20g
Steatosis>
Serfaty et al, Am J Gastroenterol 2002
47. La sé vé rité de la fibrose est
corré lé e au degré
d’insulinoré sistance
N = 600 VHC
HOMA-IR (moy±DS)
6
p<0.001
5
4.5
4
3.2
3
2.6
2
2.2
0.28
F0-F1
0.28
0.26
F2
F3
Fibrose (Metavir)
0.25 (p=0.9)
F4
Moucari R et al. EASL 2007
48. Perte pondé rale et fibrose chez les
patients VHC
n=19 patients VHC, BMI 30, sté atose
3
6
Stage of Fibrosis
Grade of Steatosis
3-6 mois= -6 kg
2
1
5
4
3
2
1
0
0
Pre
HOMA
4,2
Post
Pre
Post
2,5
Hickman IJ et al, Gut 2002
49. Impact du diabè te de type 2 sur le risque de
survenue du carcinome hé patocellulaire au
cours de l’hé patite C
4302 patient VHC traité s par interfé ron
Le diabè te é tait un facteur de risque indé pendant du stade d
Arase Y et al. Hepatology 2013
51. Facteurs mé taboliques et ré ponse
au traitement antiviral
•
•
•
BM I
Sté atose mé tabolique
Insulinoré sistance
52. Surpoids et ré ponse au
traitement
Odds ratio
Sexe masculin
0,35
Genotype 2/3
11,7
Cirrhose
0,15
Obé sité (BMI>30)
0,24
Bressler et al. hepatology 2003
53. La sté atose est un facteur de ré sistance
au traitement chez les patients gé notype
non 3
- 1428 patients traité s pendant 12 mois par IFN/PegIFN α2b + ribavirine
- sté atose > 5%: 63%
%RVS
100
90
80
70
60
Non stéatose
Stéatose
50
40
30
- 22%
20
10
0
Génotype 1
Génotype 2
Génotype 3
Poynard et al. Hepatology 2003
54. L’insulinoré sistance est un facteur
indé pendant de ré ponse à la
bithé rapie
% de ré ponse prolongé e
13 patients infecté s par le gé notype 1, traité s pendant 12 mois par bithé rap
70
60
50
40
30
20
10
0
HOMA<2
HOMA 2-4
HOMA>4
Romero-Gomez et al. Gastroenterology 2005
55. Impact du HOMA sur la RVS:
Mé taanalyse
Deltenre et al. J Hepatol 2011
56. Impact du HOMA sur la RVS
Mé taanalyse
•
HOMA > ou < 2: diffé rence moyenne de taux de
SVR
Tous gé notype: - 22,2% (IC -35,1% à -9.4%, p <0,001)
Gé notype 1: - 11,3% (IC -22,6% à -3.4%, p =0,05).
Deltenre et al. J Hepatol 2011
57. Optimisation de la bithé rapie
pé gylé e par un traitement
insulinosensibilisant ?
Serfaty L. Hepato Gastro 2011
58. Facteurs pré dictifs trithé rapie
té lé pré vir (ADVANCE)
< vs >
40 ans
Caucasien
vs Africain
1a vs 1b
F0/2 vs F3/4
< vs >
30
Jacobson I et al. NEJM 2011
59. Facteurs pré dictifs trithé rapie
bocé pré vir (SPRINT-2/RESPOND-2)
Poordad et al. Gastroenterology 2012
60. Trithé rapie té laprevir
Ré ponse virologique en fonction du HOM A
Serfaty L et al. Gut 2012
61. Trithé rapie té lapré vir
Baisse de la charge virale à S4 en fonction du HOM A
Serfaty L et al. Gut 2012
63. En pratique
•
Recherche d’une insulinoré sistance chez le patient
VHC:
É lé ments du syndrome mé tabolique: TT, TA, G, TG, HDL
HOMA, QUICKI: insuliné mie ajeun ± HGPO
Sté atose: é chographie, scanner, steatotest, NASH test, ±
PBH
•
Correction des facteurs de risque mé tabolique
Ré gime + exercice
Equilibre du diabè te
64. Combinaisons sans interféron ≠ 90% de guérison
358 patients G1 naï fs
90 G1 ré pondeurs nuls
%RVS
Duré e tt: 8 sem
12 sem
12 sem
Kowdley K et al, AASLD 2012
65. Génotype 2/3: Sofosbuvir/RBV vs PEG/RBV
(FISSION)
n=499, naifs tt, 20% cirrhose
%SVR12
70
183
67
176
Lawitz E et al, NEJM 2013
66. L’é radication virale est associé e à un
bé né fice
hé patique, mé tabolique et…
cardiovasculaire
+
Eradication virale
Insulinorésistance
-
Diabète
Complications
cardiovasculaires
Notes de l'éditeur
In a recent study, Kumar et al have studied the impact of antiviral therapy on steatosis according to genotypes and response to treatment. As you can see on these figures, patients infected with genotype 3, it means viral steatosis, had significant improvement of steatosis in case of virological response, wherea patients infected with genotype 1, it means metabolic steatosis, had no such improvement whatever the response.
In favour of the interaction between HCV and apo B, Perlemuter et al have shown in transgenic mice expressing HCV core protein that microsomal triglyceride transfer protein was inhibited, leading to impaired VLDL secretion and steatosis.
A number of cross sectional studies have shown that steatosis was associated with more severe fibrosis in chronic hepatitis C, independently from other risk factors.
This figure shows you rates of sustained virologic response according to genotypes and steatosis in our 3 studies. In the two studies with genotype 1 patients, steatosis was associated with significantly lower rate of response. In the 2 studies with genotype 2 patients, steatosis was also predictive of lower rate of response. As expected, in patients infected with genotype 3, steatosis was not predictive of the response rate. In all studies, steatosis was an independent risk factor of bad response in genotype 1 and genotype 2 patients.
This figure shows you rates of sustained virologic response according to genotypes and steatosis in our 3 studies. In the two studies with genotype 1 patients, steatosis was associated with significantly lower rate of response. In the 2 studies with genotype 2 patients, steatosis was also predictive of lower rate of response. As expected, in patients infected with genotype 3, steatosis was not predictive of the response rate. In all studies, steatosis was an independent risk factor of bad response in genotype 1 and genotype 2 patients.
The pathogenic link between steatosis and fibrosis could be oxidative stress.
According to the two hits hypothesis, steatosis could increase the sensitivity of hepatocytes to oxidative stress, the second hit being HCV itself or environemental factors such as alcohol, dru…and therefore could favor fibrogenesis through lipid peroxidation.