Le document examine la prévalence et les facteurs de risque du syndrome métabolique chez les personnes vivant avec le VIH sous traitement antirétroviral en Afrique noire. Il met en évidence une association significative entre la durée du traitement par inhibiteurs de la protéase et l'augmentation des troubles métaboliques, ainsi que leur impact sur le risque cardiovasculaire. L'étude souligne la nécessité de stratégies de prévention spécifiques pour réduire les complications cardiovasculaires liées à ces traitements.

1. SYNDROME METABOLIQUE AU COURS DU TRAITEMENT PAR LES ANTIRETROVIRAUX CHEZ LES PVVIH EN AFRIQUE NOIRE P. ZABSONRE, A. SAMADOULOUGOU, S. SAWADOGO, G. MILLOGO, J. KOLOGO, J.Y. TOGUYENI, J.P. KABORE

2. 5 ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH DANS LE MONDE EN 2006, (ONUSIDA, DANS LE MONDE EN 2008, (ONUSIDA, 2008) 740 000 740 000 460 000 460 000 22 millions = 2/3 des estimations 1,7 millions 1,7 millions 7,8 millions 7,8 millions 81 000 81 000 1,4 millions 1,4 millions 250 000 250 000 1,8 millions 1,8 millions 750 000 750 000 Europe Occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud - Est Oc é anie Am é rique du Nord Cara ï bes Am é rique Latine Asie de l ’ Est Afrique du Nord & Moyen - Orient Total : 33 Millions [ 30 – 36 ]

3. Dernières estimations : net recul de la pandémie du VIH-SIDA 1997 en CI : 10% ; BF : 7% 2008 en CI : 4,8% ; BF : 2%

6. INTRODUCTION Conséquence de la réduction de la mortalité et de l’augmentation de l’espérance de vie du fait des ARV = désordres métaboliques chroniques (IP, INTI) (Bergensen BM Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, Boccara F Heart 2006) : - Accidents aigus (AVC, IDM, AMI, MVTE) - Sujets jeunes (< 40-50 ans)

7. INTRODUCTION Pour le clinicien, ces perturbations sont :

8. INTRODUCTION 20 ans d’histoire : passage des complications cardiologiques liées à l’état d’immunodépression à des complications liées à une athérosclérose accélérée 4 ème cause de décès et d’hospitalisation des PVVIH dans les PI [ Kwong GPS , AIDS 2006]

9. INTRODUCTION PED : peu de données sur le niveau du RCV global des PVVIH 12842 PVVIH sous ARV au BF (SP/CNLS – IST, mars 2007) dans les PI [SP/CNLS-IST, mars 2007]

10. INTRODUCTION Objectifs spécifiques Estimer la prévalence du syndrome métabolique (SM) et des autres FRCV, Analyser les facteurs favorisant la survenue de ce SM, Evaluer le risque cardiovasculaire Décrire les éventuelles morbidités associé à ce SM

11. METHODOLOGIE Type et période : enquête transversale 01/05 –31/07 2009 Population : taille présumée = 174 selon la formule n0 = Z² 1- α/2 pq/e² Z1- α/2 = 1,96 (α = 5%) e = 0,05 p = 0,13 (étude LIPOCOT à Cotonou : SM chez 13% des PVVIH sous ARV)

12. METHODOLOGIE Population effective : 100 PVVIH ≥ 18 ans, sous ARV ≥ 3 mois, sans hyperlipidémie primaire connue, sans oestrogènes, ni corticoïdes ; Echantillonnage aléatoire simple Considérations éthiques : anonymat, conidentialité

13. METHODOLOGIE Variables étudiées : - épidémiologiques : age, sexe, - cliniques : anthropométriques (P,T, IMC, TT,TH), PA, FRCV, stade OMS VIHSIDA - paracliniques : CD4, chol T, LDL, HDL, TG, glycémie, uricémie, CRP, EIM, ECG, échocoeur - thérapeutiques : durée du traitement ARV, schéma et type de combinaison

14. METHODOLOGIE Définitions opérationnelles : - Age FRCV si ≥ 45 ans (H) ou 55 ans (F), - Obésité : androide si TT/TH ≥ 0,95 (H) ou ≥ 0,.85 (F) [Balkau, Revue Prat, 2001] - HTA [OMS/ISH 2003] - Diabète : glycémie ≥ 7 mmol/l - Dyslipidémie [AFSSAPS 2005] : CT > 5,1, LDL > 4,1, HDL < 1 (H) ou 1,3 (F), TG > 1,7

15. METHODOLOGIE Définitions opérationnelles : SM si 3 éléments au moins des critères suivants [National CholesTerol Education Program, Spectra Biologie 2005] : - TT > 102 cm (H) ou > 88 cm (F) - TG > 1,7 mmoles/l - HDL < 1 mmol/l, - HTA - Glycémie ≥ 6,1 mmol/l ASCL carotidienne si EIM ≥ 1 mm ou plaque carotidienne [Touboul, Cerebrovasc Dis 2004]

16. METHODOLOGIE Définitions opérationnelles : Risque CV [ANAES 2005, OMS 2000] : Tests statistiques : Khi² simple, corrigé, tendance linéaire, écart réduit avec p < 0,005.

17. RESULTAT Aspects sociodémographiques Age moyen = 39,83 ans Sex ratio = 0,45 Femmes = 69%

18. RESULTAT Aspects sociodémographiques Age moyen = 39,83 ans Sex ratio = 0,45 Femmes = 69%

19. RESULTAT Prévalence FRCV Age : 15% Obésité

20. RESULTAT Prévalence FRCV Tabagisme = 2% HTA = 6% ; Méconnue = 50% Diabète = 3% ;

21. RESULTAT Dyslipidémie = 41%

22. RESULTAT SM = 14% EIM ≥ 1 mm = 32% Plaques d’athérome = 7%

23. RESULTAT

24. RESULTAT Etude analytique du SM - Age : la moyenne d’âge des patients avec SM était de 40,36 ± 8,89 ans versus 39,74 ± 9,30 ans pour ceux indemnes de SM (NS) Sexe : il y avait trois hommes sur 31 (9,7%) contre 11 femmes sur 69 ( 15,9%) qui ont présenté un SM (NS)

25. RESULTAT Etude a nalytique du SM - Durée du traitement ARV ARV ≥ 30 mois -> SM (Chi 2 = 7,1374 ; p = 0,0282 ) .

26. RESULTAT Etude a nalytique du SM - SM et présence d’ inhibiteur de la Protéase : il y avait neuf cas de SM (60%) chez 15 patients sous IP versus cinq cas (5,9%) chez 85 patients qui n’en prenaient pas (p <0,0001).

27. RESULTAT Etude a nalytique du SM - Stade évolutif du SIDA STADE OMS Effectif (n) SM Pourcentage (%) I 73 9 12,33 II 16 2 12,50 III 11 3 27,27 IV -- -- --

28. RESULTAT Etude a nalytique du SM - SM et taux de CD4 : 8 cas de SM sur 85 (9,9%) avec CD4 ≥ 200 vs 6 cas de SM sur 19 (31.6%) avec CD4 < 200 (p < 0,05) SM et CRP : 2 cas de SM sur 15 (13%) avec CRP élevée vs 12 cas sur 85 (14%) avec CRP normale (NS)

29. RESULTAT Etude a nalytique du SM - SM/IP : RTV = 63,64% ; Autre IP = 50% - SM/INTI : d4T = 9,30% ; AZT = 2,38%

30. RESULTAT p = 0,000046 (Fisher) Etude analytique de l’ASCL carotidienne Combinaisons Epaisseur intima-média ARV < 1 mm ≥ 1 mm TOTAL AVEC IP 3 12 15 SANS IP 65 20 85 TOTAL 68 32 100

31. RESULTAT p = 0,0013 Etude analytique de l’ASCL carotidienne Syndrome Epaisseur intima-média métabolique < 1 mm ≥ 1 mm TOTAL NON 64 22 86 OUI 4 10 14 TOTAL 68 32 100

32. RESULTAT p = 0,015 Etude analytique de l’ASCL carotidienne Combinaisons Plaque d’athérome ARV NON OUI TOTAL AVEC IP 12 3 15 SANS IP 81 4 85 TOTAL 93 7 100

33. RESULTAT p = 0,0005 Etude analytique de l’ASCL carotidienne Syndrome Plaque d’athérome métabolique NON OUI TOTAL NON 84 2 86 OUI 9 5 14 TOTAL 93 7 100

34. RESULTAT Evaluation du RCV RCVG avant et après ARV

35. DISCUSSION Limites et contraintes de l’étude Type d’étude d’observation Taille de l’échantillon Aucun patient avec bilan lipidique avant ARV -> RCVG avant ARV sous-estimé

36. DISCUSSION Prévalence du SM Notre étude : 14% Bénin : 13% [Zannou Antiviral Therapy 2009] , Espagne : 17% [Jerico, Diabetes Care, 2005], SYMET France : 19,9% [Biron, Mal Infect 2008] Italie : 33,1% [Gazzaruzo, J Hypertens, 2003], USA : 24% [Jacobson , JAIDS 2006]) Deux dernières études -> inclusion ≥ 1 an

37. DISCUSSION Association ARV et SM - Durée ≥ 30 mois [Mary-Krause, AIDS 2003, Capeau Medecine Sciences 2006 ] - IP : dyslipidémie 50% IP+ vs 12% IP [Carr, AIDS 2000, APROCO par Capeau, Savès, Medecines Sciences 2006], - RTV ( 63,64% ), autre IP IDV ( 50% ) Belgique : RTV 66%, IDV 32% [Ducobu, Rev Med Bruxelle 2000] France IDV incriminé [Chironi,Med Therapeutique 2004]

38. DISCUSSION Association ARV, SM et EIM - IP; SM-> EIM ≥ 1 mm ou plaque d’athérome ( p= 0,0013 ) Italie : idem [Seminari, Atheroscerosis, 2002] France : EIM non associée ARV [Mercié, Annal Med 2002] -> Etudes nécessaires

39. DISCUSSION Particularité thérapeutique = interaction médicamenteuse : IP (RTV) et statines métabolisées par le CYP 450/3A4 avec risque de toxicité musculaire et hépatique (Simva, atorvastatine) ; préférer la fluvastatine et la pravastatine (CYP 450/2C9)

40. DISCUSSION Particularités thérapeutiques = interactions médicamenteuses : EFV augmente l’effet ATCG d’acénocoumarol IP (RTV, NFV) diminue l’effet ATCG de warfarine et acénocoumarol

41. Ces anomalies MB évoluent dans le temps : Au cours de l’infection à VIH non traitée fréquentes chez ces patients dénutris et cachectiques. Avec l’introduction des ARV Après plusieurs mois d’ARV (IP++) : nombre croissant de PVVIH présente des troubles métaboliques.

42. Causes moléculaires Les premiers mécanismes ont été identifiés sur des facteurs nucléaires (facteurs de transcription) qui relayent les messages nutritionnels et hormonaux ou ceux des cytokines et contrôlent la synthèse protéique au niveau de l’ADN

43. Les IP en inhibant la fraction 20s du protéasome entrainent une sécrétion permanente des VLDL dans la circulation 2. Causes pharmacologiques

44. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse altèrent l’ADN mitochondrial dont les lésions induisent des maladies métaboliques. 2. Causes pharmacologiques

45. 3. Causes viro-immunitaires Les anomalies métaboliques (baisse du HDL-c ou la lipoatrophie) peuvent persister malgré des modifications des régimes de traitement ou même l’arrêt des ARV ; d’où l’hypothèse de désordres métaboliques induits par le portage intracellulaire chronique du virus dans le système lymphomonocytaire.

46. 4. Facteurs liés au patient Certaines variations génétiques pourraient contribuer au risque métabolique.

47. 5. Conséquences pour le risque cardiovasculaire: Risques à moyen terme d’IDM ou d’AVC mal précisés . Mais, les ARV (IP+++) majorent le RCV car les anomalies MB qu’ils provoquent sont reconnues pourvoyeuses d’un sur-risque dans la population générale. Enfin l’infection chronique peut entretenir un état inflammatoire de la paroi artérielle, reconnues comme pro-thrombogènes au long cours

48. QUE RETENIR ? Problème nouveau et complexe lié à l’augmentation des complications CV du fait d’une athérosclérose accélérée aux mécanismes multiples et complexes Nécessité d’études cliniques et expérimentales pour comprendre ces mécanismes Développer des stratégies thérapeutiques spécifiques de prévention chez les PVVIH

49. QUE RETENIR ? Prise en charge des FRCV par la stratification afin de réduire la fréquence des évènements CV chez les PVVIH. Nécessité d’une collaboration étroite entre infectiologue, médecin interniste et cardiologue (confidentialité partagée) Aucune remise en cause de l’efficacité des ARV en termes de bénéfice de survie.

50. PROJET POUR L’AVENIR

51. PROJET POUR L’AVENIR Evaluer le RCV implique de dépister les patients à risques accrus (Boccara F vih- Doin Edition 2004) . PVVIH symptomatique : Hospitaliser en cardiologie, coronarographie

52. Pour une victoire globale contre le VIH

53. Prendre courage et s’épanouir grâce aux ARV Lilian Mworeko, coordinatrice régionale pour l’Afrique du comité international des femmes vivant avec le VIH et le SIDA. ONUSIDA 2008