Transplantation Hépatique - Dr Ilias Kounis
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Nouveautés en transplantation hépatique / Transplantation Hépatique Dr Ilias Kounis Les journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019 Journées de l'Hépatologie
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Transplantation Hépatique - Dr Ilias Kounis
- 1. Ilias KOUNIS Nouveautés en transplantation hépatique
- 2. Les indications de greffe hépatique en France Rapport de l’ABM, 2017 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Cirrhose alcoolique Cirrhose VHC Cirrhose VHB CHC Hépatite fulminante Cirrhose biliaire Cholangite sclérosante primitive
- 3. Déclin de l’hépatite C avec les nouveaux traitements Papatheodoridis, J Viral Hepat. 2018
- 4. Augmentation de la NASH Estes Hepatology 2018
- 5. Augmentation de la cirrhose alcoolique Williams R et al. Lancet 2018
- 6. Facteurs prédictifs de reprise de la consommation d’alcool Lee, Hepatology, 2018 Le score SALT Consommation > 10 boissons alcoolisés par jour Plusieurs tentatives de sevrage Problèmes avec la loi Antécédent de toxicomanie
- 7. Le devenir des patients sur liste de TH Rapport de l’ABM, 2017 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nouveaux inscrits dans l'année Malades greffés Malades restant en attente au 1er janvier de chaque année Décédés dans l'année
- 8. Marqueurs de pénurie Rapport de l’ABM, 2017 2012 2013 2014 2015 2016 2017 1.5 1.5 1.4 1.3 1.4 1.4 2.3 2.4 2.4 2.3 2.3 2.4 Nouveaux inscrits pour un greffon Total candidats pour un greffon
- 9. L’âge du donneur Rapport de l’ABM, 2017 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Donneurs Receveurs 4% 5% 9% 4% 40% 51% 9% 22% 38% > 65 ans 60-64 ans 30-59 ans 18-29 ans 0-17 ans 18%
- 10. Pourquoi faut-il des nouveautés? • Problème de pénurie • Qualité des greffons
- 11. Pourquoi faut-il des nouveautés? • Problème de pénurie • Qualité des greffons Système d’attribution des greffons Elargir le nombre des greffons disponibles Améliorer la qualité des greffons disponibles
- 12. Le système d’attribution Calmus, Transplant, 2010
- 13. Les priorisations ABM, 2017 Neuropathie amyloïde 4% Syndrome hépato- pulmonaire Angiocholites CHC non traitable sur cirrhose Polykystose hépatique et rénale Maladie métabolique Maladie de Rendu Osler Autre Encéphalopathie hépatique et ascite refractaire
- 14. Les nouveautés pour le CHC Traitement curatif? (chirurgie, RF) Oui Pas de récidive Score Foie composante cirrhose isolée Récidive et score AFP < 2 Score foie composante CHC récidive 650 points en 6 mois Non Traitement d’attente? Possible Score foie composante CHC 18 mois Contre indication MELD < 15 Composante expert CHC 650 points en 9 mois Traitement de réduction tumorale Possible Score AFP≤2 Score foie composante CHC 18 mois Impossible Score AFP>2 Pas de point au score foie Possible en « hors tour » Score AFP ≤ 2 Score AFP > 2
- 15. Comment élargir le nombre des organes disponibles? Rapport de l’ABM, 2017 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Malades greffes avec donneur vivant Malades greffés avec donneur vivant domino Patients greffes avec donneur DDAC MIII
- 16. Les greffons hors tour Giretti, Transplantation, 2018 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 0 6 12 18 24 30 36 Survie globale 0 6 12 18 24 30 36 Survie du greffon Greffon standard Greffon hors tour
- 17. Les donneurs Maastricht III Tang, Transplantation, 2018 Pas de différence significative sur la survie globale Pas de différence significative sur la survie du greffon Nombre de complications biliaires significativement élevé
- 18. Utilisation des greffons anti-VHC positifs A. Coilly, D. Samuel, J Hepatology, 2016 Donneur anti VHC (+) PCR VHC (-) Evaluation histologique F0-F1 Proposer pour receveurs anti VHC (+) Quid pour les receveurs anti VHC (-) ? ≥F2 Refuser PCR VHC (+) ou inconnu Evaluation histologique F0-F1 Proposer pour receveurs anti VHC (+) ≥F2 Refuser
- 19. Greffons anti VHC positifs Bari, Hepatology, 2018 125 transplant ations hépatique s VHC (+) 26 receveurs VHC (-) ayant reçu des greffons VHC (+) 25 PCR VHC (+) à 3 mois après la TH 4 PCR (+)à 10 mois de la TH 3 ayant reçu un traitement par AAD 0 non répondeur s au traitement anti VHC Etude prospective sur 26 patients VHC IgG négatifs ayant reçu des greffons VHC positifs Transmission du virus dans 16% des cas
- 20. Mesure de la stéatose en temps réel Golse, et al. In press, 2018 Spectromètre de poche… durant le prélèvement 300 Euros 88 greffons VPN 98% pour la stéatose macroscopique <10% VPP 100% pour la stéatose macroscopique >30%
- 21. Les machines de perfusion M.A. Allard, R. Adam Les machines hypothermiques Simples peu couteuses pas d’info sur la fonction Les machines normothermiques plus complexes (temps, personnes) permet l’amélioration des fonctions
- 22. Les machines de perfusion normothermiques (MPN) Mergental, Hepatology, 2018 126 foies « hors tour » éligibles à l’étude 31 inclusions dans l’étude 22 foies transplantés finalement 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Foies transplantés Foies non transplantés 71% des foies remplissaient à la fin de procédure les critères de transplantation
- 23. Les MPN ex situ et diminution de la stéatose Boteon, Hepatology, 2018 10 greffons randomisés 5 greffons passés en MPN avec médicamen ts ciblés sur la stéatose 5 greffons passés en machine standard 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Diminution des triglycérides Diminution de la stéatose macrovacuolaire Augmentation de la cétogénèse Augmentation synthèse ATP Defatting liver
- 24. Les organoïdes du foie Chen, Hepatology, 2019 18 souris avec insuffisance hépatique aigüe après hépatectomie 6 souris avec traitement standard 6 souris avec foie bio artificiel sans hépatocyte s 6 souris avec foie bio artificiel sphéroïdes Différence significative sur la survie des animaux
- 25. Conclusion 1 374 greffes hépatiques chaque année en France Diminution des patients greffés pour VHC avec les nouveaux antirétroviraux Augmentation des patients inscrits pour maladie alcoolique et pour CHC Nécessité d’optimiser le nombre des greffons disponibles: donneurs à cœur arrêté (Maastricht III) greffons dérogatoires anti VHC positifs greffons « hors tour » donneurs vivants Utilisation des machines de perfusion
- 26. Merci
Notes de l'éditeur
- Je vais parer pour des nouveautés sur la transplantation hépatique. Donc j’aimerais commencer d’abord estimer le contexte.
- En 2017, 1 374 greffes hépatiques ont été réalisées en France, soit une progression de 52 greffes par rapport à 2016 et un gain de 213 par rapport à 2012. Depuis 2014, le carcinome hépatocellulaire (CHC) est devenu la principale indication de greffe (32 % des nouveaux inscrits) avec un taux qui a progressé de 2,5 pmh en 2006 à 9 pmh en 2017. La cirrhose alcoolique est désormais la seconde indication avec 25,5% des nouveaux inscrits. Après une progression de cette indication de 52% entre 2007 et 2012, son taux est stable autour de 7 pmh depuis 5 ans. Les inscriptions pour cirrhose post-hépatite C ont reculé de manière significative, le taux étant passé de 2,8 en 2013 à 0,8 pmh en 2017 (2,7% des inscrits). Les indications de retransplantation élective, pathologie métabolique et hépatite fulminante sont désormais plus fréquentes que la cirrhose post-hépatite C et représentent respectivement 6,1%, 3,8% et 3,4% des nouveaux inscrits.
- Dans cette étude européenne le taux estimé des infections liée au virus VHC, de décompensation de cirrhose liée au VHC et l’incidence de CHC vont diminuer dans les prochaines années
- Cette étude épidémiologique américaine a montré que malgré le fait que le cancer des poumons et des seins a diminué dans les années grâce au dépistage et la lutte anti tabac, la consommation de l’alcool a augmentée Cette consommation qui augmente nous exposera à la question de transplanter de plus de plus de cirrhose alcoolique et même de poser des questions sur le délai de sevrage qui reste débatu.
- La greffe hépatique précoce pour une cirrhose alcoolique est en augmentation et le délai de sevrage reste controversée. Aujourd’hui en dehors le cas de l’hépatite alcoolique aigüe, le règle de sevrage de six mois est souvent appliqué mais se met de plus en plus en question En utilisant la cohorte multicentrique américaine de transplantations hépatiques anciennes pour une cirrhose alcoolique (ACCELERATE ‐ AH), cette étude a cherché des outils prédictifs permettant d'identifier les patients en pré-greffe présentant un risque faible de consommation prolongée d'alcool après la greffe Quatre variables ont été associées à une consommation prolongée d'alcool après le traitement de longue durée, formant le score SALT (consommation d'alcool de maintien après le traitement de longue durée) (intervalle: 0‐11): Consommation de plus de 10 verres par jour (+4 points) Multiples tentatives de (+4 points) problèmes juridiques antérieurs liés à l’alcool (+2 points) toxicomanie antérieure (+1 point) Cet outil est facile à utiliser en pratique clinique et pourrait aider à sélectionner les patients qui pourraient bénéficier d’une TH précoce.
- Avec un total de 1899 patients, le nombre de malades nouvellement inscrits a progressé de 4% en 1 an, de 8% en 2 ans et de 24% en 6 ans. Le nombre de malades en attente au 1er janvier et en CIT a beaucoup progressé ces 6 dernières années. Alors que la part des malades en CIT était proche de 10% (autour de 50 malades) avant 2006, elle oscille depuis deux ans entre 48 et 51% des receveurs en attente au 1er janvier, soit 735 malades au 1er janvier 2018. Parmi les 644 malades en CIT au 1er janvier 2017, la part de ceux inscrits dans la composante CHC progresse régulièrement et atteint cette année 54,5% contre 34,5% pour ceux inscrits dans la composante cirrhose isolée. Dans près de 67,2% des cas, il s’agit d’une CIT de longue durée (> 1 an) signifiant clairement le report du projet de greffe. On peut noter une pénurie de greffons. Le nombre de receveurs en attente au 1er janvier pour un greffon hors malade en CIT est estimé à 0,5 depuis 3 ans contre 0,7 en 2013 et 2014. Le nombre de malades restant inscrits au début de l’année 2017 et actifs sur la liste est de 697 malades contre 847 au début de l’année 2014, soit une baisse de 18% en 4 ans du nombre de candidats éligibles à la greffe un jour donné. Le taux cumulé d’accès à la greffe, toute indication confondue, hors temps cumulé en contre-indication, a atteint 67% à 1 an et 78% à 2 ans pour les malades inscrits à partir du 1er janvier 2012, après exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants. Le nombre de malades restant inscrits au début de l’année 2018 et actifs sur la liste est de 697 malades contre 847 au début de l’année 2014 et 735 au début de l’année 2015, soit une baisse de 18% en 4 ans du nombre des malades éligibles pour la greffe un jour donné. En 2017, 176 candidats à la greffe hépatique sont décédés (- 19% par rapport à 2014) et 138 sont sortis de liste pour aggravation (comme en 2014)
- Alors que l’efficacité du prélèvement hépatique (nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un foie sur le nombre de donneurs prélevés d’au moins un organe) avait considérablement baissé de 74,6% en 2001 à 67,2% en 2008, il progresse depuis 2009 pour atteindre 73-74% depuis 2 ans après un taux record de 78,7% observé en 2014. Cet essor est principalement dû au prélèvement hépatique de donneurs plus âgés, l’âge moyen des donneurs de greffons hépatiques prélevés et greffés ayant augmenté de 44,5 à 56 ans et la part des donneurs âgés de 65 ans et plus ayant progressé de 13% à 35% entre 2004 et 2017 (+ 32 greffons / an en moyenne).
- Un score d’attribution a été mis en place, a compter du 6 mars 2007, avec des logiques d’accès a la greffe adaptées a la maladie initiale et les aspects logistiques comme la distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe. Concernant la maladie initiale on utilise le score MELD pour les cirrhoses ; la durée d’attente pour les CHC prenant en compte le stade TNM, les maladies hépatiques et métaboliques non cirrhotiques dont le pronostic en liste d’attente n’est pas mesure par le MELD et les re-transplantations électives. Le score MELD permet d’identifier er les malades cirrhotiques les plus a risque de décès en liste d’attente car il est corrélé à la mortalité. Un malade avec un MELD à 6 se voit attribuer 0 % des 1 000 points accordés à la composante. Un malade avec un MELD à 40 aura 100 % des 1 000 points accordés. Concernant le durée d’attente , comme on voit à la figure, un malade avec un CHC TNM1 se verra attribuer, après 3 mois d’attente, 50 % des 200 points actuellement accordés à cette composante. Ces points viendront s’ajouter à ceux obtenus au titre du MELD. Concernant les raisons logistiques on voit que les malades dont le lieu de greffe éventuelle est situé à moins de 50 km du lieu de prélèvement se voient attribuer 100 % des points accordés à la composante. Au-delà, la décroissance est plus rapide pour les équipes en situation cent La procedure habituelle pour les malades relevant d’une priorite de “super-urgence nationale” reste valide.
- Pour les autres indications de greffe, il y a un système d’exceptions qui représente environ 20 % des transplantations hépatiques (TH) maladies métaboliques, syndrome hepatopulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, greffe combinée foie/intestin), et exceptions “non standard”, dont l’acceptation repose sur l’avis d’experts. Pour des malades ayant des particularités cliniques, et pour lesquels le score n’octroie pas suffisamment de points pour accéder à la greffe dans le temps imparti par la gravité de leur maladie, il est possible de recourir à la composante experts, accordée après avis du collège d’experts, qui attribue des points supplémentaires à un malade, soit immédiatement, soit progressivement en 3 ou 6 mois.
- Pour les malades en attente de greffe pour CHC, il est admis que la duree d’attente ne reflete absolument pas l’urgence a etre greffe. En effet, ce système d’attribution ne prend pas en compte la gravite intrinseque et evolutive du CHC. Les malades sans tumeur en place (resection), avec tumeur inactive (apres radiofrequence, chimioembolisation) ou ceux avec une tumeur active intraitable sur liste d’attente partagent actuellement le m^eme parametrage de progression au score qui les met en competition apres 12 a 18 mois d’attente a la fois entre eux, mais aussi avec des malades inscrits pour cirrhose isolee MELD > 30. Pour les malades inscrits avec un CHC-TNM2 score aFP < 2, accessibles a un traitement a visee curative, alternatif a la greffe (radiofrequence, resection), a attribuer les greffons hepatiques : selon une composante identique aux cirrhoses isolees, ne tenant compte que du MELD, tant qu’ils sont repondeurs (absence de tumeur active en RCP) ; selon une nouvelle composante CHC-TNM2 donnant 650 points en 6 mois apartir de la date de recidive en cas de recidive du CHC score aFP < 2 attestee en RCP survenant a distance d’un traitement a visee curative (duree 6 mois par rapport a la date de remission) ; Pour les malades inscrits avec un CHC-TNM2 score aFP < 2, non accessibles a un traitement a visee curative, a attribuer les greffons hepatiques : selon la composante CHC-TNM2 actuelle s’il n’y a pas de contre-indication a un traitement d’attente ; selon une nouvelle composante expert a 650 points en 9 mois en cas de contre-indication argumentee a un traitement d’attente et de score MELD < 15 (ne permettant pas de se voir attribuer un greffon dans un delai compatible avec la progression de la maladie tumorale avec la composante CHC-TNM2 actuelle).
- En 2017, 18 greffes ont été réalisées à partir d'un donneur vivant (versus 9 à 17 greffes/an depuis 2008) 7 greffes ont été réalisées dans le cadre d'une greffe en domino (contre 19 en 2011) et 75 à partir d'un foie partagé prélevé sur donneur décédé (contre 76 en 2015 et 93 en 2016 En 2017, 47 greffes hépatiques ont été réalisées à partir d’un prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire.
- En France, les greffes de foie refusées par au moins 5 équipes sont prises en compte comme des greffons « hors tour » Cette étude a comparé les résultats avec des greffons hors comparés aux greffons pas « hors tour » Les greffons « hors tour » étaient plus âgées (63 ± 17 ans contre 54 ± 18 ans, p = 0,007). Les receveurs de ce groupe avaient un score MEDL plus bas (14 ± 5 vs 22 ± 10, P <0,001) et avaient principalement un carcinome hépatocellulaire (67,0% vs 40,4%, P = 0,010). Les taux de thrombose de l'artère hépatique précoce et retardée (15,2% contre 3,1%, p = 0,001) et de la retransplantation (18,2% contre 4,7%, p = 0,002) dans le groupe PR. La survie des patients n'était pas différente entre les groupes, mais la survie de la greffe était altérée (95% contre 82% à 1 an et 94% contre 74% à 3 ans, p = 0,001). Par contre groupes hétérogènes avec MELD plus bas dans le groupe hors tour
- En décembre 2014, le programme de prélèvement hépatique sur donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques a débuté en région Rhône-Alpes et en Ile de France, avant de s’étendre au reste de la France métropolitaine, permettant la réalisation avec succès de 75 greffes hépatiques supplémentaires en 3 ans dont 47 en 2017. En 2017, les malades greffés dans le cadre du programme DDAC_MIII sont significativement plus âgés, 72,3% d’entre eux ayant plus de 55 ans contre 53,8% pour les malades ayant reçu un greffon issu d’un donneur en EME. Cela s’explique par l’exclusion dans ce programme des malades avec défaillance hépatique sévère (MELD > 25) (le greffon hépatique ayant déjà subi une période d’au moins 30 minutes d’ischémie chaude avant le décès) et donc d’une attribution plus fréquente de ce type de greffons à des malades appartenant à la composante « CHC » (76,6% des greffes hépatiques issus de donneurs DAC_MIII), l’urgence à être greffé étant lié au risque de progression tumorale et non à la défaillance hépatique Une revue de littérature a été recemment publiée concenrnat les donneurs Maastricth III. 21 études ont été inclus au total. La survie du patient ne différait pas par rapport au greffe standard (rapport de risque: 1,20; intervalle de confiance à 95% [IC]: 0,98 à 1,47; P = 0,07) De même pour la survie du greffon (ratio de risque: 1,24; IC à 95%: 0,99 à 1,56; P = 0,06) Cependant, le donneur à cœur arreté était associé à des complications biliaires (OR: 2,48; IC 95%: 2,05 à 3,00), à une retransplantation (OR: 2,54; IC à 95%: 1,99 à 3,26) En conclusion, la transplantation de CDCD est l'alternative la plus viable à la transplantation de DBD dans la pénurie critique actuelle d'organes du foie. Cette classification permet de distinguer les différentes catégories de donneurs décédés après arrêt cardiaque. Les catégories I et II sont à présent des donneurs potentiels à la suite de la mise en place de protocoles par l’ABM. Peu de centres en France pratiquent ce type de prélèvements appelés couramment « Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque » (DDAC). Les résultats en termes de greffons restent modestes à la vue des moyens engagés. La difficulté concerne actuellement la l’extension des procédures à la catégorie III, à savoir les patients décédés en réanimation après arrêt cardiaque faisant suite à un arrêt des thérapeutiques actives (MIII). Il s’agit de la seule catégorie où l’arrêt cardiaque est dit « attendu » ou « contrôlé ». D’un point de vue législatif, la loi autorise cette pratique qui fait l’objet d’un protocole publié par l’ABM en octobre 2014
- Dans une étude multicentrique de 99 receveurs du VHC D + greffés, les taux non ajustés de fibrose avancée à 1 et 3 ans étaient significativement plus élevés pour receveurs de greffons D + VHC (14% et 48%) versus greffons D-VHC (7% et 33%, P = 0,01) (24). De même, dans une petite série de 29 receveurs du VHC avec biopsies appariées, ceux-ci qui ont reçu des greffes du VHC D + avaient significativement plus de fibrose au cours de la même période de suivi indiquant un taux de progression plus rapide par rapport aux receveurs du VHC D-. Il est important de souligner que ces études sont des comptes rendus d’une époque où les antiviraux traitement a été introduit après l’établissement d’une fibrose modérée (souvent> stade 2) et le taux de réponse au traitement antiviral était faible, entraînant une progression de la fibrose. Les avancés dans le traitement du virus de l'hépatite C (VHC) a entraîné une augmentation du nombre de donneurs d'organes positifs pour les anticorps anti-VHC, mais négatifs pour le test de l'acide nucléique (TAN) dans le sérum. Le risque de transmission du VHC par les greffes de foie de ces donneurs aux receveurs est inconnu. Pour estimer l’incidence de la transmission du VHC, cette étude a suivi prospectivement 26 transplantés transplantés du foie négatifs pour le VHC (n = 25) ou négatifs pour le NAT (n = 1) consécutifs qui ont reçu une greffe du foie de donneurs positifs pour le VHC, mais dont le sérum était négatif. Parmi les 25 bénéficiaires restants, la transmission du VHC a eu lieu chez 4 (16%), après 11 mois de suivi médian, tous issus de donneurs décédés des suites d'une surdose. Trois de ces patients ont été traités par un traitement antiviral à action directe, deux d'entre eux ayant obtenu une réponse virologique soutenue et l'autre une réponse en fin de traitement. Un patient infecté par le VHC est décédé après un parcours postopératoire complexe et n'a pas reçu de traitement antiviral. Dans cette cohorte prospective de receveurs du foie autres que le VHC recevant des greffes de donneurs positifs pour le VHC avec anticorps anti-VHC / NAT, l'incidence de la transmission du VHC était de 16%, le risque le plus élevé ayant été attribué aux donneurs décédés d'une surdose de drogue; compte tenu de la disponibilité de traitements antiviraux sûrs et hautement efficaces, l'utilisation de tels organes pourrait être envisagée pour élargir le bassin de donneurs
- Introduction La macrostéatose hépatique est un facteur de risque majeur de dysfonction du greffon après transplantation hépatique. Hors, face à la pénurie de greffons, il est de plus en plus fréquent d’être confrontés à des greffons marginaux, en particulier stéatosiques. La détermination du taux de stéatose par examen extemporané est peu fiable (variabilité inter-individuelle) et souvent difficile à obtenir pour des raisons logistiques, risquant de prolonger l’ischémie froide chez des greffons potentiellement fragiles. L’évaluation repose donc la plus souvent sur le jugement (subjectif) du chirurgien préleveur, très variable en fonction de son expérience. L’objectif de ce travail était d’évaluer prospectivement l’intérêt d’un spectromètre de poche (SMP) fournissant de façon non invasive une estimation immédiate de la macrostéatose. Patients et Methodes Une première étape (E1) de calibration a été effectuée sur 35 foies puis une étape de validation (E2) était effectuée sur 53 greffons au moment du prélèvement ou après revascularisation chez le receveur (37°C). Le SMP était positionné à 1cm de la capsule hépatique et la longueur d’onde analysée était comprise entre 895 et 945nm. Le SMP communiquait par Bluetooth avec un smartphone, lui-même connecté à internet pour interroger la base de données en ligne. Aucune donnée nominative n’était enregistrée. Les valeurs estimées par le SMP étaient comparées, a posteriori, à celles de l’examen anatomopathologique définitif. Aucune décision clinique n’était prise à partir des données fournies par le SMP. Résultats Les organes testés avaient une stéatose variable, de 0 à 60%. L’algorithme établi lors de E1 obtenait un coefficient de corrélation R2 de 0,811. La validation de l’algorithme (E2) sur la seconde cohorte montrait un coefficient de concordance de 0,89 (score de Lin) entre les valeurs estimées par le SMP et celles fournies par l’anatomopathologiste. Après création de classes de stéatose (0-20%, 21-40%, 41-60%), le score Kappa quantifiant la variabilité inter-tests (anatomopathologiste vs SMP) était de 0,76 (p<0,0001). La valeur prédictive négative du SMP (greffon évalué avec une macro-stéatose ≤10% par le SMP et résultat confirmé par l’anatomopathologiste) était de 98% ; la valeur prédictive positive (macrostéatose estimée ≥30% et confirmée à l’anatomopathologie définitive) était de 100%. Le poids du greffon, l’IMC du donneur ou le ratio des densités scannographiques foie/rate ne permettait pas de prédire la macrostéatose.
- L’objectif des machines de perfusion est d’améliorer la préservation en diminuant l’ischémie reperfusion et de différencier els greffons marginaux des greffons définitivement non transplantables. Il y a deux approches pour les machines de perfusion: Les machines hypothermiques (HOPE): simples, peu couteuses, risque faible, pas d’info sur la fonction Les machines normothermiques: plus complexes (temps, personnes, risque plus elevé, permet l’amélioration des fonctions
- L'essai VITTAL a évalué la «transplantabilité» des foies mis au rebut avec les machines normothermiques et évalué les résultats sur 90 jours de ces greffes. C’est un essai de phase 2 prospectif à un bras incluait des foies de donneurs décédés, rejetés par tous les centres britanniques, qui répondaient à au moins un des critères suivants indice de risque du donneur ≥2,0 macrostéatose ≥ 30% ALT / AST ≥1000IU / mL ischémie froide ≥ 30 min Les critères de jugement principaux étaient le taux de réussite de la récupération du foie et le receveur 90 survie de jour Sur 15 mois, 185 foies récupérés ont été mis au rebut pour utilisation clinique: 59 ont été exclus en raison d'un cancer, d'une perfusion antérieure, d'une fibrose ou de lésions graves. Les critères d'inclusion des donneurs n'étaient pas satisfaits dans 25 cas; 21 ont été proposés lors de l'utilisation de la machine NMP et il n'y avait aucun receveur approprié pour 41. Trente et un foies (14 DCD) ont été inclus dans l'essai. L'âge du donneur était de 57 ans (30‐84), l'IMC était de 29 kg / m2 (20‐42), le DRI 2,2 (1,2‐3,8), le poids du foie de 1,8 kg (1,2‐2,6) et le CIT était de 7,33 heures (5: 17‐14: 50) [médiane (étendue)]. Parmi ceux-ci, 22 (71%) foies ont été transplantés après avoir satisfait aux critères de viabilité. La durée totale de conservation était de 17h53 (11h21-25h32). La survie du patient et de la greffe à 90 jours était de 100%. Sept (32%) patients ont développé un dysfonctionnement précoce de l'allogreffe et cinq (23%) ont présenté un degré de complication Clavien ‐ Dindo ≥3, dont 4 (18%) présentant une lésion rénale aiguë nécessitant un traitement de remplacement du rein. La médiane des soins intensifs et des séjours à l'hôpital était de 3 jours (2‐39) et 10 jours (6‐47) respectivement. Le test de viabilité des foies mis au rebut avec NMP est réalisable et permet de prédire une fonction post-greffe précoce. Dans cet essai, il a permis la transplantation en toute sécurité de 71% des foies «rejetés» évalués et les résultats étaient comparables aux résultats audités actuels. Une évaluation hépatique par la NMP peut sauver une proportion importante d'organes actuellement sous-utilisés et pourrait augmenter considérablement l'accès à la transplantation à l'avenir.
- Des stratégies visant à accroître l'utilisation du foie des donneurs de stéatose sont nécessaires pour lutter contre la mortalité sur la liste d'attente pour une greffe. Un dégraissage réussi lors d'une perfusion de machine normothermique (NMP) ex situ a été démontré chez des modèles animaux. Cette efficacité a été testée chez les hommes avec cette étude randomisée sur 10 foies rejetés par les équipes de transplantation considerés comme non transplantables. Les foies ont été perfusés pendant 24 heures. Les biopsies tissulaires, le perfusat et la bile ont été échantillonnés régulièrement. Le traitement de délipidation a réduit les triglycérides tissulaires de 38% et la stéatose macrovésiculaire de 40% en 6 heures de perfusion (p = 0,008). Cet effet a été entraîné par une augmentation de la solubilisation des triglycérides dans le perfusat (p = 0,042); et, l'oxydation mitochondriale évaluée par l'augmentation de la cétogenèse (p = 0,008) et la synthèse d'adénosine triphosphate (p = 0,010) associée à des taux élevés d'enzymes impliquées dans l'oxydation intracellulaire des acides gras (ACOX-1, CPT1A et acétyl-CoA synthétase). Des foies concomitants dégraissés ont démontré des paramètres fonctionnels métaboliques améliorés tels que la production d'urée (p = 0,032), des flux vasculaires plus élevés (p = 0,032), une libération plus faible d'alanine aminotransférase (p = 0,049) et une production biliaire plus élevée (p = 0,021) avec une bile plus élevée. PH (p = 0,029). Le dégraissage régulait négativement l'expression des marqueurs de la lésion oxydative, l'activation des cellules immunitaires (CD-14; CD-11b) et réduisait la libération de cytokines inflammatoires dans le perfusat (TNF-α; IL-1β). Enfin, tous les foies dégraissés ont été jugés transplantables selon nos critères de viabilité actuels lors de la NMP.
- L'insuffisance hépatique aiguë (ALF) est une affection catastrophique pouvant survenir après une résection majeure du foie. Le but de cette étude était de déterminer les effets du foie bio ‐ artificiel du réservoir sur la survie, la chimie du sérum et la régénération du foie chez des porcs après l'hépatectomie. Les gros porcs blancs de type sauvage (20 kg à 30 kg) ont subi une pose de sonde de pression intracrânienne (PIC) suivie d'une hépatectomie à 85%. Des volumétries par tomodensitométrie (TDM) ont été réalisées pour mesurer l'étendue de la résection et, 48 heures après l'hépatectomie, pour évaluer la régénération du foie restant. Les animaux ont été randomisés en trois groupes en fonction du traitement administré 24 à 48 heures après l'hépatectomie: groupe 1 - traitement médical standard (SMT, n = 6); Groupe 2 - SMT plus traitement du foie bio ‐ artificiel sans hépatocytes (0 g, n = 6); et groupe 3 - traitement SMT plus SRBAL utilisant 200 g de sphéroïdes primaires d'hépatocytes de porc (200 g, n = 6). Le critère d'évaluation principal était la survie à 90 heures après l'hépatectomie. Cinq des six animaux du groupe 200 ‐ g ont survécu jusqu'à 90 heures (p <0,01). Les valeurs moyennes de l’ammoniac, du PCI et du rapport normalisé international étaient significativement plus basses dans le groupe des 200 g. La volumétrie du scanner a montré une régénération volumique accrue 48 heures après l'hépatectomie dans le groupe des 200 g par rapport aux groupes SMT (p <0,01) et 0 à g (p <0,01). Le SRBAL a amélioré la survie, réduit l'ammoniac et accéléré la régénération du foie après une hépatectomie ALF. L'amélioration de la survie était associée à un bénéfice neuroprotecteur du traitement par SRBAL. Ces résultats favorables justifient des essais cliniques supplémentaires du SRBAL. https://www.mayo.edu/research/labs/artificial-liver-transplantation/projects/spheroid-reservoir-bioartificial-liver