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2014session6 2
- 1. Pseudoanévrismes multiples Valérie Gauvin Résidenteen chirurgie vasculaire 24 mai 2014
- 2. Mme V. Femme64 ans Origine méditerranéenne ATCD RVA/RVM mécanique + Bental avec canulation fémorale gauche 02/2012 Endocardite mitrale Strep. Salivarius 05/2012 Fibrillation auriculaire A/C ss Coumadin Hypertension artérielle Dyslipidémie Diabète de type 2 Hypothyroïdie Médication Aspirine 80 Lipitor 20 Monocor 7,5 Coumadin Metformine 5002 Synthroïd 0,1 Pantoloc 40 Fer 300 BID
- 3. Consultation 12/09/2012 Histoire 6mois post-chirurgie cardiaque Depuis 1 mois, œdème et douleur inguinale gauche Laboratoires GB 7,8 Hb 97 Plaq N Créatinine 64 Ions N INR 4,4 Examen physique TA 120/78 FC 94 RR 16 Sat 99% Afébrile (T 38oC à 1 reprise x arrivée) Abdomen – Douleur diffuse à la palpation sans défense Masse inguinale gauche pulsatile sans ischémie MIG
- 4. TDM abdominale etdes membres inférieurs
- 5. TDM abdominale etdes membres inférieurs Nombreux faux anévrismes Ectasie Tronc cœliaque 13mm Anévrisme gastrique gauche 2,6 x 1,1 cm Anévrisme splénique 1,35 x 1,1 cm Épaississement AMS anormale Anévrisme rénal gauche 2 x 1,3 cm
- 6. Quelle serait votreconduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 4. 5. 20% 7% 7% 20% 47% 1. Antiobiothérapie 2. Corticothérapie à hautes doses 3. Traitement chirurgical 4. Traitement endovasculaire 5. Ne sais pas
- 7. Exploration chirurgicale ApprocheRétropéritonéale Contrôle proximal iliaque externe G Approche inguinale G Destruction complète de l’artère fémorale commune et de l’artère fémorale profonde Pontage ilio-fémoral gauche veineux avec veine fémorale superficielle gauche Réimplantation de l’artère fémorale profonde sur l’artère fémorale superficielle Débridement inguinal gauche avec myoplastie du sartorius
- 8. Post-opératoire Infectieux Fièvre persistantead 39oC x48h Pipéracilline-Tazobactam Ceftriaxone PO#9 Vancomycine IV Hémocultures négatives Cultures per-op (1/4 positive) Staphylocoque épidermidis R Sérologies négatives ETO négative Vasculitique PAS d’atteinte rénale, hépatique ni pulmonaire PAS d’atteinte cérébrale PAS d’atteinte cutanée PAS d’atteinte ophtalmique PAS d’ulcères buccaux Bilan biologique NÉGATIF Élévation des paramètres inflammatoires VS 84 PCR 38,5
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- 10. TEP Scan PAS devasculite des gros vaisseaux en raison absence de captation diffuse des gros vaisseaux
- 11. 1 mois post-opératoire Récidivefièvre ad 40oC sous antibiothérapie Bilan refait dont AngioTDM abdominale Pas de changements des pseudoanévrismes multiples Apparition de deux dilatations anévrismales 12mm a/n anastomose proximale du pontage ilio-fémoral G
- 12. Quelle serait votreconduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 4. 5. 17% 13% 17% 35% 17% 1. Corticothérapie à hautes doses 2. Immunosuppresseurs 3. Antibiothérapie à vie 4. Antibiothérapie 6 semaines 5. Ne sait pas
- 13. Conduite thérapeutique Étiologieinfectieuse plus probable Antibiothérapie 6 semaines
- 14. Consultation Deux semaines post-arrêtantibiothérapie Ischémie subaiguë MIG Douleurs de repos MIG x 3 semaines
- 15. AngioTDM abdominale etdes membres inférieurs
- 16. AngioTDM abdominale etdes membres inférieurs
- 17. Quelle serait votreconduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 20% 12% 68% 1. Débridement local et pontage extra-anatomique 2. Reconstruction in situ fémorale avec pontage veineux 3. Reconstruction in situ fémorale avec pontage synthétique
- 18. Exploration chirurgicale Approcherétropéritonéale G Contrôle proximal iliaque externe G Approche inguinale G Thrombose du pontage ilio-fémoral gauche sur faux anévrisme de l’anastomose distale Pontage fémoro-fémorale superficielle veineux gauche avec veine saphène gauche
- 19. Post-opératoire Infectieux PAS defièvre Reprise Ceftriaxone et Vancomycine IV Hémocultures (1/8) Proprionibacterium acnes – contaminant probable Cultures per-op négatives Sérologies négatives ETO négative Vasculitique PAS de nouvelle atteinte d’organes Bilan biologique encore plus extensif NÉGATIF HLA-B51 négatif Élévation des paramètres inflammatoires VS 84 PCR 59,5 AngioTDM abdo Stabilité des pseudoanévrismes multiples TEP Scan Diminution de la captation des adénopathies et de la valve aortique
- 20. En rétrospective Six moisaprès la première consultation
- 21. Évolution clinique Pseudoanévrismesmultiples évoluant depuis 2011 TDM abdomino-pelvien 2010 AUCUN anévrisme TDM thorax 2011 Ectasie du tronc cœliaque 1 cm non noté à ce moment ETO 2012/02 Anévrisme M3 Écho Doppler MSG 2012/04 Anévrisme a. radiale G 7mm Endocardite mitrale 2012/05 1 Hémoculture positive à Strep. Salivarius Aucun contrôle des pseudoanévrismes multiples sous antibiothérapie prolongée sans germe clair Aucune évidence d’atteinte d’organes par un processus vasculitique Élévation persistante des paramètres inflammatoires
- 22. Pathologie – 2electure Aorte ascendante Aortite lymphoplasmocytaire PAS de cellules géantes Compatible avec un processus vasculitique Artère fémorale commune gauche Fibrose sous-endothéliale PAS de bactéries PAS de vasculite Microbiologie NÉGATIVE
- 23. Quelle serait votreconduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 4. 5. 47% 18% 6% 0% 29% 1. Corticothérapie à hautes doses 2. Immunosuppresseurs 3. Antibiothérapie à vie 4. Antibiothérapie 6 semaines 5. Ne sait pas
- 24. Conduite thérapeutique Vasculite deBehçet probable Corticothérapie à hautes doses débutée Ceftriaxone conservée pour compléter un total de 42 jours Traitement conservateur des pseudoanévrismes
- 25. Par la suite Normalisation des paramètres inflammatoires Stabilisation des pseudoanévrismes multiples VS PCR 2013-01-16 84 59,5 2013-2014 <30 <10
- 26. Suivi à 6mois
- 27. Traitement anévrisme splénique parembolisation
- 28. Traitement anévrisme iliaqueexterne G par endoprothèse couverte
- 29.
- 30. Résumé Présentation atypiqued’atteinte artérielle isolée chez cette patiente sans aucune autre atteinte d’organes représentait un défi diagnostique Rester à l’affût du diagnostic de la vasculite de Behçet en cas de pseudoanévrismes multiples Le meilleur traitement est l’immunosuppression
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- 32. Cohorte rétrospective820 patients 12,3% atteinte artérielle (101 patients) Âge moyen 33 ans 92,1% Hommes Symptôme initial 7,8% Post-trauma 17,6% Chirurgie Artériographie ou ponction artérielle Localisations multiples 30% Atteinte veineuse associée 80% Syndrome inflammatoire biologique 85% et Fièvre notée chez 1/3 patients Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012
- 33. Types d’atteintes artérielles% Anévrismes 47,3% Occlusions 36,5% Sténoses 13,5% Aortites 2,7% Localisations d’atteintes artérielles % Aortique • Aorte abdominale • Aorte thoracique 16% 11% 5% Fémorale 15,5% Pulmonaire 14,1% Iliaque 13,5% MI > MS 10x plus fréquent Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012
- 34. Traitement chez55% patients 47 traitement chirurgical 3 embolisation 3 traitement endovasculaire 34% complications post-opératoire Différence significative selon présence ou non d’un traitement immunosuppresseur 28,5% vs 71,5% (p<0,001) Thrombose pontage synthétique la plus fréquente Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012
- 35. Long-term outcome ofarterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012 Suivi moyen 7,6 ans (6,6-25,4 ans) 26,9% Mortalité 40% des décès liés aux anévrismes pulmonaires et de l’aorte thoracique Pronostic pauvre si atteinte artérielle Rémission complète seulement 38,6% Taux mortalité 13,5% vs 3,6% Seul facteur associé avec rémission traitement immunosuppresseur
- 36. Conclusion Présentation atypiqued’atteinte artérielle isolée chez notre patiente sans aucune autre atteinte d’organes est rarissime et ne correspond pas aux cas présentés dans les différentes séries Rester à l’affût du diagnostic de la vasculite de Behçet en cas de pseudoanévrismes multiples Contrôle de la vasculite par traitement immunosuppresseur avant traitement chirurgical si possible
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Notes de l'éditeur
- #3 Bental pour dissection Ao ascendante per-opératoire
- #4 Arrêt ATB 3 sem avant cette consultation
- #5 Anévrisme fémoral gauche multilobulé à départ iliaque ou fémoral s’étendant au niveau des fémorales superficielle et profonde avec magma inflammatoire au pourtour
- #8 Pas d’antibiothérapie pré-op pour ne pas fausser cultures et vu pas de contexte septique 2jrs post-arrivée H PAS de renversement de l’anticoagulation PAS Urgence immédiate Risques importants en raison 2 valves mécaniques
- #9 Résistant PNC, Ancef, cipro, clinda et Sensiblevanco/bactrim/erythro Sérologies – syphilis, fièevre, brucellose, hépatite, VIH, aspergillus
- #10 Pseudoanévrismes multiples - Splénique Gastrique G Rénale G Iliaque externe G Fessière G
- #11 Captation aorte ascendante, portion proximale de l’artère sous-clavière D, AMS, a. iliaque externe G et ectasie TC Captation portion postérieure de la valve aortique de nature infectieuse probable Polyadénopathies médiastinales, infra-diaphragmatiques, péricavales et a/n hiles rénaux de nature incertaine
- #14 RéH pour IRA sur ATB x 1 mois – vanco/genta changé pour dapto TEP capt fem G 2 pcts – collect bénignes et cult nég
- #16 Lésion anévrismale trilobée 2,7cm a/n fémorale commune proximale avec occlusion fémorale commune distale Collection liquidienne pouvant correspondre anévrisme thrombosé 5,3 x 3,8cm
- #17 Croissance de l’anévrisme splénique 1,3 à 2,7cm Stabilité des autres pseudoanévrismes multiples
- #19 Ostium de l’a. fémorale profonde non visualisée MAIS réinjectée par collatérales
- #20 Sérologies – aspergillus, griffes de chat, syphilis
- #25 Solumédrol 250mg IV x3j Prednisone 70mg/jour x2sem Prednisone 50mg/jour x4sem INH pour traitement de tuberculose vu PPD et Quantiféron positif
- #27 Augmentation significative anév splénique de 3 à 6,8cm avec flux très lent sans sx rupture Augmentation anév polylobulé iliaque ext G distale 2,4 à 2,7cm Autres anev stables
- #29 Viabahn pour exclusion faux anévrisme anast prox pontage
- #30 Stabilité de tous les anévrismes – sous traitement immunosuppresseur
- #31 Ne remplit pas les critères internationaux
- #33 Paris et Tunisie La majorité au diagnostic ou dans les cinq années suivantes – Médiane 4 ans après le diagnostic