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Pseudoanévrismes multiples
Valérie Gauvin
Résidente en chirurgie vasculaire
24 mai 2014
Mme V.
 Femme 64 ans
 Origine méditerranéenne
 ATCD
 RVA/RVM mécanique + Bental avec
canulation fémorale gauche 02/2012
 Endocardite mitrale Strep. Salivarius 05/2012
 Fibrillation auriculaire A/C ss Coumadin
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 Lipitor 20
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 Metformine 5002
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Histoire
 6 mois post-chirurgie cardiaque
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Laboratoires
 GB 7,8
 Hb 97
 Plaq N
 Créatinine 64
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 TA 120/78 FC 94 RR 16 Sat 99% Afébrile (T 38oC à 1 reprise x
arrivée)
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 Masse inguinale gauche pulsatile sans ischémie MIG
TDM abdominale et des membres inférieurs
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 Épaississement AMS anormale
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Quelle serait votre conduite
thérapeutique à ce moment?
1. 2. 3. 4. 5.
20%
7% 7%
20%
47%
1. Antiobiothérapie
2. Corticothérapie à hautes doses
3. Traitement chirurgical
4. Traitement endovasculaire
5. Ne sais pas
Exploration chirurgicale
 Approche Rétropéritonéale
 Contrôle proximal iliaque externe G
 Approche inguinale G
 Destruction complète de l’artère fémorale commune et de l’artère fémorale profonde
 Pontage ilio-fémoral gauche veineux avec veine fémorale
superficielle gauche
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abdominale
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Quelle serait votre conduite
thérapeutique à ce moment?
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1. Corticothérapie à hautes doses
2. Immunosuppresseurs
3. Antibiothérapie à vie
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Conduite thérapeutique
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Quelle serait votre conduite
thérapeutique à ce moment?
1. 2. 3.
20%
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2013-01-16 84 59,5
2013-2014 <30 <10
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Traitement anévrisme splénique
par embolisation
Traitement anévrisme iliaque externe
G par endoprothèse couverte
Suivi à 1an
Résumé
 Présentation atypique d’atteinte artérielle isolée chez cette
patiente sans aucune autre atteinte d’organes représentait un
défi diagnostique
 Rester à l’affût du diagnostic de la vasculite de Behçet en cas
de pseudoanévrismes multiples
 Le meilleur traitement est l’immunosuppression
Revue de la
littérature
 Cohorte rétrospective 820 patients  12,3% atteinte artérielle (101 patients)
 Âge moyen 33 ans
 92,1% Hommes
 Symptôme initial 7,8%
 Post-trauma 17,6%
 Chirurgie
 Artériographie ou ponction artérielle
 Localisations multiples 30%
 Atteinte veineuse associée 80%
 Syndrome inflammatoire biologique 85%
et Fièvre notée chez 1/3 patients
Long-term outcome of arterial lesions
in Behçet disease
Saadoun et al. 2012
Types d’atteintes artérielles %
Anévrismes 47,3%
Occlusions 36,5%
Sténoses 13,5%
Aortites 2,7%
Localisations d’atteintes artérielles %
Aortique
• Aorte abdominale
• Aorte thoracique
16%
11%
5%
Fémorale 15,5%
Pulmonaire 14,1%
Iliaque 13,5%
MI > MS 10x plus
fréquent
Long-term outcome of arterial lesions
in Behçet disease
Saadoun et al. 2012
 Traitement chez 55% patients
 47 traitement chirurgical
 3 embolisation
 3 traitement endovasculaire
 34% complications post-opératoire
 Différence significative selon présence ou non d’un traitement
immunosuppresseur  28,5% vs 71,5% (p<0,001)
 Thrombose pontage synthétique la plus fréquente
Long-term outcome of arterial lesions
in Behçet disease
Saadoun et al. 2012
Long-term outcome of arterial lesions
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Saadoun et al. 2012
 Suivi moyen 7,6 ans (6,6-25,4 ans)
 26,9% Mortalité
 40% des décès liés aux anévrismes
pulmonaires et de l’aorte thoracique
 Pronostic pauvre si atteinte artérielle
 Rémission complète seulement 38,6%
 Taux mortalité 13,5% vs 3,6%
 Seul facteur associé avec rémission 
traitement immunosuppresseur
Conclusion
 Présentation atypique d’atteinte artérielle isolée chez notre
patiente sans aucune autre atteinte d’organes est rarissime et ne
correspond pas aux cas présentés dans les différentes séries
 Rester à l’affût du diagnostic de la vasculite de Behçet en cas de
pseudoanévrismes multiples
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  • 1. Pseudoanévrismes multiples Valérie Gauvin Résidente en chirurgie vasculaire 24 mai 2014
  • 2. Mme V.  Femme 64 ans  Origine méditerranéenne  ATCD  RVA/RVM mécanique + Bental avec canulation fémorale gauche 02/2012  Endocardite mitrale Strep. Salivarius 05/2012  Fibrillation auriculaire A/C ss Coumadin  Hypertension artérielle  Dyslipidémie  Diabète de type 2  Hypothyroïdie  Médication  Aspirine 80  Lipitor 20  Monocor 7,5  Coumadin  Metformine 5002  Synthroïd 0,1  Pantoloc 40  Fer 300 BID
  • 3. Consultation 12/09/2012 Histoire  6 mois post-chirurgie cardiaque  Depuis 1 mois, œdème et douleur inguinale gauche Laboratoires  GB 7,8  Hb 97  Plaq N  Créatinine 64  Ions N  INR 4,4 Examen physique  TA 120/78 FC 94 RR 16 Sat 99% Afébrile (T 38oC à 1 reprise x arrivée)  Abdomen – Douleur diffuse à la palpation sans défense  Masse inguinale gauche pulsatile sans ischémie MIG
  • 4. TDM abdominale et des membres inférieurs
  • 5. TDM abdominale et des membres inférieurs  Nombreux faux anévrismes  Ectasie Tronc cœliaque 13mm  Anévrisme gastrique gauche 2,6 x 1,1 cm  Anévrisme splénique 1,35 x 1,1 cm  Épaississement AMS anormale  Anévrisme rénal gauche 2 x 1,3 cm
  • 6. Quelle serait votre conduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 4. 5. 20% 7% 7% 20% 47% 1. Antiobiothérapie 2. Corticothérapie à hautes doses 3. Traitement chirurgical 4. Traitement endovasculaire 5. Ne sais pas
  • 7. Exploration chirurgicale  Approche Rétropéritonéale  Contrôle proximal iliaque externe G  Approche inguinale G  Destruction complète de l’artère fémorale commune et de l’artère fémorale profonde  Pontage ilio-fémoral gauche veineux avec veine fémorale superficielle gauche  Réimplantation de l’artère fémorale profonde sur l’artère fémorale superficielle  Débridement inguinal gauche avec myoplastie du sartorius
  • 8. Post-opératoire Infectieux  Fièvre persistante ad 39oC x48h  Pipéracilline-Tazobactam  Ceftriaxone PO#9  Vancomycine IV  Hémocultures négatives  Cultures per-op (1/4 positive)  Staphylocoque épidermidis R  Sérologies négatives  ETO négative Vasculitique  PAS d’atteinte rénale, hépatique ni pulmonaire  PAS d’atteinte cérébrale  PAS d’atteinte cutanée  PAS d’atteinte ophtalmique  PAS d’ulcères buccaux  Bilan biologique NÉGATIF Élévation des paramètres inflammatoires  VS 84  PCR 38,5
  • 10. TEP Scan PAS de vasculite des gros vaisseaux en raison absence de captation diffuse des gros vaisseaux
  • 11. 1 mois post-opératoire Récidive fièvre ad 40oC sous antibiothérapie Bilan refait dont AngioTDM abdominale  Pas de changements des pseudoanévrismes multiples  Apparition de deux dilatations anévrismales 12mm a/n anastomose proximale du pontage ilio-fémoral G
  • 12. Quelle serait votre conduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 4. 5. 17% 13% 17% 35% 17% 1. Corticothérapie à hautes doses 2. Immunosuppresseurs 3. Antibiothérapie à vie 4. Antibiothérapie 6 semaines 5. Ne sait pas
  • 13. Conduite thérapeutique  Étiologie infectieuse plus probable  Antibiothérapie 6 semaines
  • 14. Consultation Deux semaines post-arrêt antibiothérapie  Ischémie subaiguë MIG  Douleurs de repos MIG x 3 semaines
  • 15. AngioTDM abdominale et des membres inférieurs
  • 16. AngioTDM abdominale et des membres inférieurs
  • 17. Quelle serait votre conduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 20% 12% 68% 1. Débridement local et pontage extra-anatomique 2. Reconstruction in situ fémorale avec pontage veineux 3. Reconstruction in situ fémorale avec pontage synthétique
  • 18. Exploration chirurgicale  Approche rétropéritonéale G  Contrôle proximal iliaque externe G  Approche inguinale G  Thrombose du pontage ilio-fémoral gauche sur faux anévrisme de l’anastomose distale  Pontage fémoro-fémorale superficielle veineux gauche avec veine saphène gauche
  • 19. Post-opératoire Infectieux  PAS de fièvre  Reprise Ceftriaxone et Vancomycine IV  Hémocultures (1/8)  Proprionibacterium acnes – contaminant probable  Cultures per-op négatives  Sérologies négatives  ETO négative Vasculitique  PAS de nouvelle atteinte d’organes  Bilan biologique encore plus extensif NÉGATIF  HLA-B51 négatif Élévation des paramètres inflammatoires  VS 84  PCR 59,5 AngioTDM abdo  Stabilité des pseudoanévrismes multiples TEP Scan  Diminution de la captation des adénopathies et de la valve aortique
  • 20. En rétrospective Six mois après la première consultation
  • 21. Évolution clinique  Pseudoanévrismes multiples évoluant depuis 2011  TDM abdomino-pelvien 2010  AUCUN anévrisme  TDM thorax 2011  Ectasie du tronc cœliaque 1 cm non noté à ce moment  ETO 2012/02  Anévrisme M3  Écho Doppler MSG 2012/04  Anévrisme a. radiale G 7mm  Endocardite mitrale 2012/05  1 Hémoculture positive à Strep. Salivarius  Aucun contrôle des pseudoanévrismes multiples sous antibiothérapie prolongée sans germe clair  Aucune évidence d’atteinte d’organes par un processus vasculitique  Élévation persistante des paramètres inflammatoires
  • 22. Pathologie – 2e lecture Aorte ascendante Aortite lymphoplasmocytaire  PAS de cellules géantes  Compatible avec un processus vasculitique Artère fémorale commune gauche  Fibrose sous-endothéliale  PAS de bactéries  PAS de vasculite Microbiologie NÉGATIVE
  • 23. Quelle serait votre conduite thérapeutique à ce moment? 1. 2. 3. 4. 5. 47% 18% 6% 0% 29% 1. Corticothérapie à hautes doses 2. Immunosuppresseurs 3. Antibiothérapie à vie 4. Antibiothérapie 6 semaines 5. Ne sait pas
  • 24. Conduite thérapeutique Vasculite de Behçet probable  Corticothérapie à hautes doses débutée  Ceftriaxone conservée pour compléter un total de 42 jours  Traitement conservateur des pseudoanévrismes
  • 25. Par la suite  Normalisation des paramètres inflammatoires  Stabilisation des pseudoanévrismes multiples VS PCR 2013-01-16 84 59,5 2013-2014 <30 <10
  • 26. Suivi à 6 mois
  • 28. Traitement anévrisme iliaque externe G par endoprothèse couverte
  • 30. Résumé  Présentation atypique d’atteinte artérielle isolée chez cette patiente sans aucune autre atteinte d’organes représentait un défi diagnostique  Rester à l’affût du diagnostic de la vasculite de Behçet en cas de pseudoanévrismes multiples  Le meilleur traitement est l’immunosuppression
  • 32.  Cohorte rétrospective 820 patients  12,3% atteinte artérielle (101 patients)  Âge moyen 33 ans  92,1% Hommes  Symptôme initial 7,8%  Post-trauma 17,6%  Chirurgie  Artériographie ou ponction artérielle  Localisations multiples 30%  Atteinte veineuse associée 80%  Syndrome inflammatoire biologique 85% et Fièvre notée chez 1/3 patients Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012
  • 33. Types d’atteintes artérielles % Anévrismes 47,3% Occlusions 36,5% Sténoses 13,5% Aortites 2,7% Localisations d’atteintes artérielles % Aortique • Aorte abdominale • Aorte thoracique 16% 11% 5% Fémorale 15,5% Pulmonaire 14,1% Iliaque 13,5% MI > MS 10x plus fréquent Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012
  • 34.  Traitement chez 55% patients  47 traitement chirurgical  3 embolisation  3 traitement endovasculaire  34% complications post-opératoire  Différence significative selon présence ou non d’un traitement immunosuppresseur  28,5% vs 71,5% (p<0,001)  Thrombose pontage synthétique la plus fréquente Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012
  • 35. Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease Saadoun et al. 2012  Suivi moyen 7,6 ans (6,6-25,4 ans)  26,9% Mortalité  40% des décès liés aux anévrismes pulmonaires et de l’aorte thoracique  Pronostic pauvre si atteinte artérielle  Rémission complète seulement 38,6%  Taux mortalité 13,5% vs 3,6%  Seul facteur associé avec rémission  traitement immunosuppresseur
  • 36. Conclusion  Présentation atypique d’atteinte artérielle isolée chez notre patiente sans aucune autre atteinte d’organes est rarissime et ne correspond pas aux cas présentés dans les différentes séries  Rester à l’affût du diagnostic de la vasculite de Behçet en cas de pseudoanévrismes multiples  Contrôle de la vasculite par traitement immunosuppresseur avant traitement chirurgical si possible

Notes de l'éditeur

  1. Bental pour dissection Ao ascendante per-opératoire
  2. Arrêt ATB 3 sem avant cette consultation
  3. Anévrisme fémoral gauche multilobulé à départ iliaque ou fémoral s’étendant au niveau des fémorales superficielle et profonde avec magma inflammatoire au pourtour
  4. Pas d’antibiothérapie pré-op pour ne pas fausser cultures et vu pas de contexte septique 2jrs post-arrivée H PAS de renversement de l’anticoagulation PAS Urgence immédiate Risques importants en raison 2 valves mécaniques
  5. Résistant PNC, Ancef, cipro, clinda et Sensiblevanco/bactrim/erythro Sérologies – syphilis, fièevre, brucellose, hépatite, VIH, aspergillus
  6. Pseudoanévrismes multiples - Splénique Gastrique G Rénale G Iliaque externe G Fessière G
  7. Captation aorte ascendante, portion proximale de l’artère sous-clavière D, AMS, a. iliaque externe G et ectasie TC Captation portion postérieure de la valve aortique de nature infectieuse probable Polyadénopathies médiastinales, infra-diaphragmatiques, péricavales et a/n hiles rénaux de nature incertaine
  8. RéH pour IRA sur ATB x 1 mois – vanco/genta changé pour dapto TEP capt fem G 2 pcts – collect bénignes et cult nég
  9. Lésion anévrismale trilobée 2,7cm a/n fémorale commune proximale avec occlusion fémorale commune distale Collection liquidienne pouvant correspondre anévrisme thrombosé 5,3 x 3,8cm
  10. Croissance de l’anévrisme splénique 1,3 à 2,7cm Stabilité des autres pseudoanévrismes multiples
  11. Ostium de l’a. fémorale profonde non visualisée MAIS réinjectée par collatérales
  12. Sérologies – aspergillus, griffes de chat, syphilis
  13. Solumédrol 250mg IV x3j Prednisone 70mg/jour x2sem Prednisone 50mg/jour x4sem INH pour traitement de tuberculose vu PPD et Quantiféron positif
  14. Augmentation significative anév splénique de 3 à 6,8cm avec flux très lent sans sx rupture Augmentation anév polylobulé iliaque ext G distale 2,4 à 2,7cm Autres anev stables
  15. Viabahn pour exclusion faux anévrisme anast prox pontage
  16. Stabilité de tous les anévrismes – sous traitement immunosuppresseur
  17. Ne remplit pas les critères internationaux
  18. Paris et Tunisie La majorité au diagnostic ou dans les cinq années suivantes – Médiane 4 ans après le diagnostic