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2013session1 4
- 1. Vasculites Nathalie Gagnon MD,FRCP Interniste Centre des maladies vasculaires CHUQ- Hôpital Saint-François d’Assise
- 2. Objectifs Définir legroupe hétérogène de maladies appelées vasculites Classifier les différentes vasculites selon la nomenclature internationale Approfondir la description clinique des vasculites les plus fréquentes Décrire la thérapeutique pharmacologique appropriée selon la présentation clinique
- 3. Déclaration conflit d’intérêt Aucun conflit d’intérêt
- 4. Plan de laprésentation Classification des vasculites Vasculites des gros vaisseaux Artérite à cellules géantes Artérite de Takayasu Pharmacothérapie Vasculite des moyens vaisseaux Périartérite noueuse Pharmacothérapie Vasculites des petits vaisseaux Maladie de Wegener Pharmacothérapie
- 5. Qu’est-ce qu’une vasculite? Groupe hétérogène de syndromes cliniques multisystémiques ayant en commun l’inflammation vasculaire, la destruction du mur vasculaire et la nécrose tissulaire. Chaque syndrome clinique possède un tropisme particulier pour la localisation et la taille des vaisseaux touchés.
- 6. Est-ce que tousces symptômes pourraient s’expliquer par … Wegener? PMR? Périart... Non, Polyar… NON! C’est quoi donc? Takayasu ou c’était Kawasaki? Churg et Strauss? À réviser !! Interniste ou rhumatologue
- 7. Classification Deux classificationsprincipales: Chapel Hill 1992 Consensus d’experts (rhumatologues, néphrologues, anatomo- pathologistes) dans le but de clarifier la nosologie. American College of Rheumatology 1990 Critères définis par l’étude de 807 cas et définissant 7 vasculites distinctives. L’objectif étant d’utiliser des critères validés pour la recherche.
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- 9. Chapel Hill Vasculitedes vaisseaux de gros calibre Artérite à cellules géantes Artérite de Takayasu Vasculite des vaisseaux de moyen calibre Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki Vasculite des vaisseaux de petit calibre Granulomatose de Wegener Syndrome de Churg and Strauss Polyangéite microscopique Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein Cryoglobulinémie mixte essentielle Vasculites cutanées leucocytoclasiques
- 10. Classification de l’ACR Vasculites définies: Artérite à cellules géantes Artérite de Takayasu Granulomatose de Wegener Syndrome de Churg-Strauss Périartérite noueuse (polyartéritisnodosa) Purpura de Henoch-Schönlein Vasculite d’hypersensibilité
- 11. Vasculite des grosvaisseaux Artérite à cellule géante Artérite de Takayasu
- 12. Critères ACR Artériteà cellules géantes Âge au début de la maladie ≥ 50 ans Céphalée nouvelle ou changement de localisation d’une céphalée Anomalie de l’artère temporale Vitesse de sédimentation élevée Biopsie artérielle anormale > 3 critères sur 5 Sensibilité 93.5% et spécificité de 91.2%
- 13. Artérite cellules géantes Prévalence estimée à 200 cas par 100000 habitants de plus de 50 ans Artérite non nécrosante touchant les vaisseaux de moyen et de gros calibre Âge > 50 ans Associée ou non avec la polymyalgiarheumatica
- 14. Artérite à cellulesgéantes Symptômes généraux Chez 90% des patients Fatigue, amaigrissement, hyperthermie légère, anorexie Atteinte du système carotidien externe Occlusion et rétrécissement de la lumière des vaisseaux Céphalée uni ou bi-temporale intolérable Douleur au cuir chevelu, palais, gencive Claudication de la mâchoire
- 15. Artérite à cellulesgéantes Atteinte de l’artère ophtalmique Prévalence de la cécité 7 à 15 % Atteinte intracérébrale Encéphalite, ACV-ICT Atteinte aortique Anévrisme aortique thoracique ou abdominal Claudication des membres Phénomène de Raynaud
- 17. Artérite à cellulesgéantes Diagnostic Biochimique Inflammation sanguine (VS-PCR) Fibrinogène abaissé Anémie inflammatoire Thrombocytose Biopsie
- 19. Artérite de Takayasu Épidémiologie « Maladie de la femme sans pouls » Prévalence plus élevée Japon, Asie du Sud-Est, Mexique, Amérique Latine et Afrique 80-90% jeune femme 20-30 ans Pathologie Inflammation de l’ensemble de la paroi artérielle Fibrose en phase chronique, parfois dilatation Présence de cellules géantes (rare)
- 20. Critères ACR Artéritede Takayasu Âge au début de la maladie < 40 ans Claudication des extrémités Diminution du pouls artériel brachial Anisotension de 10 mmHg entre les bras Souffle artériel sous-clavier ou aortique Anomalie à l’artériographie > 3 sur 6 critères Sensibilité 90.5% et spécificité 97.8%
- 21. Artérite de Takayasu Artérite inflammatoire chronique Atteint de façon caractéristique l’aorte ascendante et les branches principales Pulmonaires Coronaires Carotides Sous-clavières Vertébrales Rénales Iliaques
- 23. Artérite de Takayasu Étiologie encore inconnue à ce jour Hypothèse auto-immune Aucun anticorps spécifique Hypothèse infectieuse
- 24. Artérite de Takayasu Clinique Phase préocclusive (frustre) Symptômes généraux Fièvre, douleur sur trajet artériel, arthralgie, myalgie Signes cutanés Pyodermagangrenosum, érythème noueux Signes oculaires Épisclérite, uvéite antérieure
- 26. Artérite de Takayasu Phase occlusive Atteinte axillaire et sous-clavière Claudication du membre supérieur, asymétrie de tension artérielle, souffle vasculaire, Raynaud Parfois symptômes neurologiques sur bas débit cérébral Atteinte thoraco-abdominale Hypertension artérielle, angine mésentérique Atteinte pulmonaire Atteinte coronaire Insuffisance valve aortique
- 27. Pharmacothérapie Vasculites des grosvaisseaux Induction Corticostéroïdes à haute dose PO: 40 à 60 mg ID pour 4 semaines IV: 1g ID pour 3 jours puis passage PO Entretien Corticostéroïdes Sevrage jusqu’à 10-15 mg ID sur 3 mois puis de 1mg/mois
- 28. Agents épargnantles corticostéroïdes Methotrexate 7.5-15 mg par semaine Diminue la dose cumulative de corticostéroïde Réduit le risque de la première et deuxième rechute Azathioprine 2-2.5 mg/kg/j Diminue dose cumulative de corticostéroïde Etanercept (autres études à venir)
- 29. Artérite des moyensvaisseaux Périartérite noueuse Une des plus anciennes vasculites décrites Atteint les artères de moyen calibre parfois de petit calibre Homme = femme Âge de 40-60 ans Cause infectieuse fréquente Infection VHB Cause néoplasique Tumeur maligne ou hémopathie
- 30. Critères ACR Périartéritenoueuse Livedo reticularis Perte de poids > 4 kg Douleur testiculaire Myalgie, faiblesse ou sensibilité aux membres inférieurs Mononeuropathie ou polyneuropathie Tension artérielle diastolique > 90 mmHg Élévation urée ou créatinine Virus de l’hépatite B Anomalie artériographique Biopsie artère petit ou moyen calibre montrant polymorphonucléaires > 3 sur 10 critères Sensibilité 82.2% et spécificité 86.6%
- 31. Périartérite noueuse Vasculitenécrosante segmentaire avec des lésions d’âges différents Inflammation périvasculaire avec nécrose fibrinoïde Formation de micro-anévrisme Signes généraux Perte de poids, fièvre Myalgie (50%) CK normaux ou légèrement augmentés
- 32. Périartérite noueuse Atteinteneurologique Neuropathie périphérique (50-75%) Mononévrite multiple Système nerveux central (rare) Encéphalopathie, épilepsie, AVC, hémorragie Atteinte cutané Purpura palpable, nodules sous-cutanés Atteinte rénale Sténose et anévrisme dans les artères rénales Hypertension artérielle rénovasculaire
- 35. Périartérite noueuse Atteintecardiaque Infarctus du myocarde, myocardite…insuffisance cardiaque Atteinte digestive Première cause de décès à 1 an Fréquente chez les PAN-VHB Ischémie vasculaire Perforation intestinale, hémorragie
- 36. Périartérite noueuse Histoirenaturelle Taux de survie augmenté de 12% à 75-80% avec immunosuppresseurs Peu de rechute Diagnostic Biochimique Inflammation sanguine Leucocytose Hyperéosinophilie (1500/mm3) VHB à faire Pas d’anticorps spécifique
- 37. Périartérite noueuse Biopsie Inflammation périvasculaire Nécrose fibrinoïde de la média Atteinte de l’endothelium Puis fibrose… Musculaire permet diagnostic dans 60 % Rénale déconseillée Cutanée Vasculiteleucocytoclasiquenon-spécifique
- 38. Score pronostique Score5 facteurs pronostiques: Créatinine ≥ 140 μmol/l Protéinurie > 1 g/ 24h Atteinte gastrointestinale Cardiomyopathie Atteinte neurologique centrale spécifique Taux de survie à 5 ans Aucun critère = 88 % Un critère = 74 % Deux critères et plus = 54 %
- 39. Pharmacothérapie Périartérite noueuse Induction Corticostéroïdes Prednisone: 1mg/kg/j pour 1 mois puis sevrage sur 3 mois jusqu’à dose de 15 mg/j Methylprednisolone: 15 mg/kg/j bolus iv (1 à 3) Débuter sevrage après 1 mois de traitement Cyclophosphamide Étude 6 vs 12 injections IV avec corticostéroïdes Durée de rémission plus prolongée avec 12 injections
- 40. Entretien Peude données pour cette vasculite Extrapolation du traitement des vasculites des petits vaisseaux Azathioprine pour un total de 12 mois Surtout chez les patients avec atteinte sévère ou rechute Échange plasmatique Utilité dans la PAN-VHB Immunoglobuline peu efficace
- 41. Vasculite des petitsvaisseaux Granulomatose avec polyangéite
- 42. Granulomatose avec polyangéite Vasculite systémique nécrosante caractérisée par: Inflammation granulomateuse de la paroi des vaisseaux Atteinte des petits vaisseaux (artériole-capillaire- veinule) Présence d’auto-anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles Âge 45-60 ans Étiologie demeure inconnue de nos jours
- 43. • Les ANCAinteragissent avec les polymorphonucléaires •Activation et dégranulation •Favorisent l’adhérence et la lyse des cellules endothéliales •Ils sont « aidés » par des cytokines dont le TNF-α Anticorps ciblant la protéinase-3 (PR3) et la MPO présents dans les polymorphonucléaires.
- 44. Critères ACR Granulomatoseavec polyangéite Inflammation nasale ou orale Anomalie radiographie pulmonaire Micro-hématurie Inflammation granulomateuse sur la biopsie > 2 sur 6 critères positifs Sensibilité 88.2% et spécificité 92%
- 45. Granulomatose avec polyangéite Homme = femme Plus fréquent chez les caucasiens Prévalence de 24 à 157 cas par million d’habitants Histoire naturelle Mortelle dans sa forme systémique sans traitement Rémission 80% des patients Mortalité globale de 10-15% à 5 ans Rechute chez près de 50% patients avec traitement d’entretien
- 46. Granulomatose avec polyangéite Signes généraux Plus frustre que d’autres vasculites Asthénie, fièvre, arthralgies, arthrites symétriques, myalgies, amaigrissement Atteinte ORL 70% des patients Obstruction nasale persistante Sinusite à répétition, croûteuse, hémorragique Otite moyenne séreuse, hypoacousie Atteinte des cartilages du visage Pseudotumeur orbitaire, exophtalmie Sténose sous-glottique
- 48. Granulomatose avec polyangéite Atteinte pulmonaire Multiples présentations Nodules souvent excavés avec paroi épaisse Infiltrats pulmonaires Sténose bronchioles Hémorragies intra-alvéolaires 8-30% Atteinte rénale Glomérulonéphrite pauci-immune Pas de dépôts immuns identifiable en immunofluorescence Peu se dégrader de jours en semaines Atteintes urétérales décrites
- 49. Granulomatose avec polyangéite Atteinte neurologique Périphérique Multinévrite Polyneuropathiesensitivo-motrice Système nerveux central (rare) Atteinte granulomateuse ou vasculite franche Atteinte cutané Purpura palpable Ulcération buccale, hypertrophie gingivale
- 51. Pharmacothérapie Vasculites des petitsvaisseaux EUVAS classification des vasculites à ANCA Localisée voies respiratoires supérieures ou inférieures Systémique précoce Sans atteinte menaçant la vie Généralisée Rénale ou autre atteinte d’organe Créatinine < 500 μmol/L Sévère Rénale ou autre atteinte d’organe Créatinine > 500μmol/L Réfractaire Maladie progressive ne répondant pas au traitement par glucocorticoïde et cyclophosphamide
- 52. Pharmacothérapie Vasculites des petitsvaisseaux INDUCTION Maladie généralisée Corticostéroïdes Prednisone: 1 mg/kg/j pour 1 mois puis 0.4 mg/kg/j pour 2 mois puis sevrage progressif Methylprednisolone Agent cytotoxique Cyclophosphamide: 15 mg/kg (max 1.2 g) aux deux semaines pour 3 doses puis aux 3 semaines pour 3 à 6 autres doses Rituximab
- 53. INDUCTION Localiséeou systémique précoce Methotrexate: 20-25 mg/semaine Prednisone Sévère Ajout échanges plasmatiques si atteinte rénale > 500 μmol/L
- 54. Entretien (18ou 24 mois) Prednisone: sevrage ad 10 mg/j et tenter de le cesser Azathioprine: 2 mg/kg/j pour 18 mois Methotrexate: 20-25 mg/semaine Bactrim DS BID ou 3x/sem ou ID Diminue le risque de rechute 40 % supplémentaire à 1 an avec ou sans Staph Aureus
- 55. Conclusion Maladie hétérogène Multisystémique Mauvais pronostic Traitements basés sur immunosuppression
- 56. Bibliographique Guillevin L,Meyer O, Sibilia J, Traité des maladies et syndromes systémiques 5e Édition: Flammarion, Paris 2008 EuropeanVasculitisStudy Group, EULAR recommandations for the management of primarysmall and medium vesselvasculitis, Ann Rheum Dis 2009 68: 310-317 Chan M, Luqmani R, Pharmacotherapy of vasculitis, Expert Opin. Pharmacoth. 2009 10: 1273-1289