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Purpura d'henoch schoenlein
- 1. Hôpital Erasme Service deRhumatologie et Médecine Physique
- 2. Homme de40 ans ATCD : Psoriasis traité par Humira Consultation 10/2016 : ◦ Purpura palpable des membres inférieurs depuis août 2016 ◦ Arthralgies diffuses ◦ Œdèmes des chevilles ◦ Douleurs abdominales, fluctuantes Purpura d’Henoch-Schönlein ?
- 3. Urine :rapport protéine/créatinine normal Biopsie peau : vasculite leucocytoclasique Biologie : CRP 29 VS 20, bilan auto-immun négatif (sauf FR 23) En 11/2016, douleurs crampoïdes +++ ◦ CT-scan abdo : hématome de paroi secondaire à purpura d’Henoch-Schönlein PET-CT : pas de néoplasie
- 4. Vu persistanceet sévérité des symptômes : ◦ Bolus de Solumedrol 1g pendant 3 jours ◦ Schéma dégressif de Médrol Suivi décembre 2016 : ◦ Globalement mieux ◦ Persistance du purpura ◦ Ajout Cellcept
- 5. Introduction Pathogenèse Epidémiologie Classifications Clinique Diagnostic Pronostic Traitements Take home messages
- 6. Eduard Heinrich Henoch: • Symptômes gastro- intestinaux et atteinte rénale Johann Lukas Schönlein: • Association entre purpura et arthralgies William Heberden • 1ere description 1802 1837 1899
- 7. Vasculite àIgA 10% cas adulte Auto-limitée Plus sévère chez l’adulte Tétrade clinique : ◦ Purpura palpable sans thrombopénie, sans thrombopathie ◦ Arthralgie/arthrite ◦ Douleur abdominale ◦ Atteinte rénale
- 8. Cause inconnue Rôle central des IgA Taux d’IgA1sériques élevés ◦ Production ◦ Diminution clairance Glycosylation aberrante des IgA1 Trigger infectieux, rôle des muqueuses?
- 9. Background génétiqueet HLA-DRB1 Plus rarement paranéoplasique
- 10. Rare chezl’adulte ◦ Incidence annuelle : 0,1 à 1,8/100.000 ◦ Age moyen de 50 ans Vasculite la + fréquente chez l’enfant ◦ Incidence annuelle : 3 à 26/100.000 ◦ Entre 4 et 7 ans Sex ratio : 1,5H/1F Pic été et hiver chez adulte Pic automne et hiver chez l’enfant Moins fréquent dans populations africaines
- 11. Critères del’ACR (1990) ◦ Age 20 ans ◦ Purpura palpable ◦ Douleur abdominale aiguë ◦ Granulocytes dans la paroi des petites artérioles et veinules à la biopsie 2 critères : sensibilité =87,1% et specificité = 87,7% chez l’enfant Pas assez sensible chez l’adulte
- 12. Chapel HillInternational Consensus Conference (1994) ◦ Petits vaisseaux ◦ Dépôts d’IgA ◦ Cible : peau, tube digestif, glomérule ◦ Assocation à arthralgies/arthrites Revised Chapel Hill International Consensus Conference for Nomenclature of Vasculitides (2012) ◦ Prédominance dépôts d’IgA1 ◦ Indistingeable de néphropathie à IgA
- 13. Présent presque100% des cas 1er symptôme dans ¾ des cas Caractéristiques ◦ Purpura palpable, symétrique, zones de pression ◦ Apparition graduelle ◦ Disparition spontanée, +/- 2 semaines ◦ Pas de thrombopénie ◦ Pas de thrombopathie
- 14. Complications : ◦Réapparition possible ◦ Passage à chronicité ◦ Nécrotique ou hémorragique dans 1/3 des cas adultes
- 15. Très fréquente,2/3 des cas Symptôme initial dans 15% des cas Principalement arthralgies Myalgies sans élévation de CK
- 16. Plus rarementarthrite ◦ Transitoire ou migrante ◦ Oligo-articulaire ◦ Non déformante ◦ Gonflement périarticulaire ◦ Douleur ++ ◦ Rarement épanchement articulaire, érythème et chaleur ◦ Articulations inférieures ++ (chevilles, genoux)
- 17. Fréquente, 2/3des cas 1er symptôme dans 15 à 35% des cas Manifestations et fréquences ◦ Douleur abdominale type colique : 100% ◦ Nausée/vomissement : 14,4% ◦ Méléna/rectorragie : 12,9% ◦ Test de guaiac positif : 10,3% Symptômes > ischémie et œdème Portion descendante du duodénum et iléon terminale ++
- 18. Complications : ◦Intussusception ◦ Infarctus ◦ Perforation Aspect endoscopique : ◦ Erythème muqueuse ◦ Pétéchies ◦ Érosions et ulcères hémorragiques Aspect au CT-Scan : ◦ Epaississement paroi ◦ Engorgement des vsx mésentériques
- 19. Prévalence 45-85% + fréquente et + sévère chez adulte Manifestations : ◦ Hématurie microscopique : + sensible, + précoce ◦ Protéinurie ranges néphrotiques ◦ HTA 1/3 des cas ◦ Insuffisance rénale 1/3 des cas lors du diagnostic ◦ Hématurie macroscopique exceptionnelle = 0,6 à 2% des néphropathies adulte
- 20. Myocardite Orchite Hémorragie alvéolaire Episclérite Atteinte centrale et périphérique du système nerveux ◦ Altération conscience ◦ Convulsions ◦ Déficit neurologique focal ◦ Déficit visuel ◦ Déficit verbal
- 21. Plus sévèrechez l’adulte Fréquence plus faible de douleur abdominale et fièvre Fréquence plus élevée de symptômes articulaires Atteinte rénale plus fréquente et plus sévère
- 22. Essentiellement clinique Biopsie cutanée : vasculite leucocytoclasique ◦ Veinules post-capillaires ◦ Infiltrat périvasculaire de PMN ◦ Extravasation de GR ◦ Nécrose fibrinoïde ◦ Dépôts IgA en IF Lésion < 24h pour IF !
- 23. Indication biopsierénale : ◦ Insuffisance rénale ◦ Protéinurie range néphrotique ◦ Diagnostic douteux ◦ Protéinurie persistante (> 1g/24h) malgré traitement par IEC pendant 3-6 mois
- 24. Caractéristiques histologiques ◦Large spectre de modification glomérulaire ◦ IF : dépôts IgA, en particulier IgA1 dans mésangium ◦ IF : parfois dépôts IgG, IgM, fibrinogène, C3
- 25. 5 catégorieshistologiques Corrélation forte avec la clinique Classe Description histologique Classe I Glomérulonéphrite mésangiopathique Classe II Glomérulonéphrite focale et segmentaire Classe III Glomérulonéphrite endocapillaire proliférative Classe IV Glomérulonéphrite proliférative endo et extra- capillaire Classe V Fibrose rénale
- 26. Purpura palpable ◦Cryoglobulinémie mixte (IgG et IgM) ◦ Vasculite des petits vaisseaux associée aux ANCA ◦ Vasculite d’hypersensibilité ◦ LED Atteinte rénale : ◦ Polyangéite microscopique ◦ Désordre prothrombotique : antiphospholipides ◦ Sepsis
- 27. Pas decorrélation entre symptômes initiaux et pronostic à long terme Résolution spontanée dans forme sévère IRC terminale avec symptômes peu sévères initiaux Rechute dans 20% des cas (>< enfants)
- 28. Morbidité précoce ◦Perforation digestive ◦ HH digestive ◦ HH intra-alvéolaire Morbidité tardive = atteinte rénale ◦ 11% d’IRC grade 5 selon KDIGO (GFR<15ml/min) ◦ 13% IRC grade 4 selon KDIGO (GFR<30ml/min) ◦ 14% IRC grade 3 selon KDIGO (GFR < 50ml/min)
- 29. Facteur derisque évolution IRC terminale ◦ Atteinte rénale préalable ◦ Protéinurie > 1g/24h ◦ Hématurie macroscopique ◦ HTA ◦ Biopsie : fibrose interstitielle, glomérules sclérosés et nécrose fibrinoïde Rechute possible après transplantation rénale ◦ Rechute 35% à 5 ans ◦ Perte du greffon 11% à 5 ans
- 30. Souvent symptomatique Réservé aux atteintes sévères Beaucoup d’études % corticoïdes et agents immunosuppresseurs Encore controversé Plupart des études > enfants
- 31. Purpura etarthralgies ◦ Repos ◦ Antalgie ◦ Compression élastique MI AINS à éviter si : ◦ Atteinte rénale ◦ Atteinte gastro-intestinale IEC ◦ Protéinurie Chirurgie parfois nécessaire si complications gastro-intestinales
- 32. Efficacité surarthralgie et douleur abdo Aucun effet sur purpura Controverse % efficacité rénale et prévention IRC Usage non indiqué si : ◦ Purpura ◦ Arthralgies légères ◦ Hématurie microscopique et/ou protéinurie légère et fonction rénale normale
- 33. Chez l’adulte,pas d’étude % efficacité rénale Chez l’enfant, 3 études prospectives randomisées et contrôlées ◦ Effectifs : 40 enfants – 171 enfants – 223 enfants ◦ Prévient pas développement des atteintes rénales Limitations ++ des études ◦ Pas de biopsie systématique ◦ Groupes hétérogènes ◦ Faible durée traitement (2 à 4 semaines) ◦ Follow-up < 1 an
- 34. Bolus deMP et néphropathie IgA adulte ◦ Etude prospective randomisée ◦ 86 adultes ◦ MP versus traitement supportif ◦ Bolus 1g pendant 3 jours ◦ Bolus supplémentaires à 2 et 4 mois ◦ 0,5 mg/kg prednisone pendant 6 mois ◦ Pronostic rénal à 10 ans meilleur
- 35. Guidelines KDIGO% néphropathie IgA ◦ Traitement supportif 3 à 6 mois : IEC, lutte contre l’HTA ◦ Si persistance protéinurie > 1g/24h et DGF > 50 ◦ Traitement avec schéma bolus MP pendant 6 mois
- 36. Alcaloïde Etudes% vasculite leucocytoclasique ◦ N=13 ◦ Réponse rapide endéans 7 jours ◦ Réapparition après arrêt, disparition après réintroduction Pas d’étude vasculite IgA, qq case reports Atteinte cutanée exclusivement Balance risque-bénéfice en faveur traitement
- 37. Familles dessulfones, bactériostatique Utilisation dans vasculite leucocytoclasique Pas d’étude mais case reports Action sur lésions chroniques de purpura Réponse rapide (endéans quelques jours) Rechute à l’arrêt
- 38. Implication dansvasculites à IgA Montelukast = antagoniste récepteur leucotriène Pas de données chez adulte Etudes enfants vasculite IgA : ◦ Efficacité sur purpura, douleurs abdominales, sang dans selles, arthrite, protéinurie et hématurie Inhibe rechutes pendant les 3 premiers mois Pas d’effet sur pronostic rénal à long terme
- 39. Pas évaluésur vasculite IgA Néphrite à IgA et études enfants ◦ En association avec corticoïdes Améliore évolution des néphrites sévères et aspect histologique Etudes petits effectifs ou non contrôlées
- 40. Pas évaluésur vasculite IgA Néphropathie IgA En combinaison avec corticoïdes Etude : corticoïdes HD vs corticoïdes LD + MM ◦ Traitement d’induction protéinurie > 2g ◦ 53 patients ◦ Rémission à 6 mois : 76,9% vs 55,3% ◦ Suivi 28 mois : 80,8% vs 77,8% MM = cortico-épargant, inducteur de rémission
- 41. Case reportadultes ◦ 5 adultes ◦ Protéinurie néphrotique ◦ Cyclosporine A + cortico ◦ Rémission complète ou partielle ◦ Fonction rénale stable à 5 ans Etudes enfants ◦ 24 enfants ◦ Protéinurie néphrotique ou néphrite à croissant ◦ Rémission protéinurie à 3 mois ◦ Réponse plus lente groupe cortico seuls
- 42. Essai dansmanifestation sévère ou menaçant la vie 54 patients avec biopsie IgA confirmée À 1 an, pas de différence entre 2 groupes Puissance statistique suffisante ?
- 43. Utilisation vasculiteà ANCA ou cryoglobuline Diminue les complexes immuns à IgA? Diminue activité maladie? 4 case reports
- 44. 1. Traitement enpremière ligne atteinte cutanée et rénale modérée rémission complète 2. Monothérapie chez un patient cortico- dépendant (49 ans) rémission à 2 ans 3. Monothérapie atteinte rénale et cutanée chez cortico et cyclophosphamide résistant rémission complète 4. Efficacité chez 3 enfants avec purpura chronique
- 45. Immunoglobuline IV ◦Utilisation anecdotique ◦ Efficace sur douleur abdo et diminue protéinurie? Plasmaphérèse ◦ Peu évaluée ◦ Meilleur pronostic à long terme?
- 47. Prise encharge principalement symptomatique si articulaire ou cutanée Si atteinte sévère, prise en charge controversée Pas d’EBM concernant amélioration pronostic à long terme par usage cortico et IS Besoin d’études randomisées, contrôlées et prospectives
- 48. Vasculite àIgA = vasculite systémique Caractérisée par un purpura, arthralgies/arthrites, atteinte gastro- intestinale et glomérulonéphrite Rare chez l’adulte mais plus sévère Absence de corrélation entre présentation initiale et pronostic à long terme de l’atteinte rénale
- 49. Traitement controversé Pas d’évidence que les agents immunosuppresseurs améliorent le pronostic à long terme.
Notes de l'éditeur
- #3 Serum IgA1 is preferentially increased in children with HSP, but the light chain composition of IgA is not different from that in controls. IgA-RF is common in HSP; it is composed predominantly of IgA1 and it is enriched in kappa IgA RF was found in 13 (54%) of the HSP selight chains. Twenty adult patients with HSP (12 men and eight women), mean age 62.2 years (range 23-81) were enrolled. IgA aCL Abs were found in 15 of the 20 patients (75%). All were negative for IgG aCL Abs, IgM aCL Abs and anti-beta(2)GPI-dependent aCL Abs. The elevation of serum IgA aCL Abs in the 15 patients showed a significant correlation with serum IgA and CRP levels (r(s) = 0.91, P = 0.0007; r(s) = 0.80, P = 0.0026, respectively). Levels of serum IgA aCL Abs were also significantly associated with arthralgia (P = 0.022) and proteinuria according to urinalysis (P = 0.013). CONCLUSIONS: Serum levels of IgA aCL Abs are elevated in the initial active stage of adult HSP, suggesting that serum IgA aCL Abs may play some role in the onset of adult HSP. We believe that serum IgA aCL Abs might be an indicator of adult HSP activity. 405.1 ± 129.6 mg/DL IgA
- #7 Schönlein : German naturalist, and professor of medicine Henoch : German pediatrician The disease was first described in 1802 by Heberden [1], and recognized as the association of purpura and arthralgias by Schönlein in 1837 [2]. Latter, Henoch added to this syndrome the presence of gastrointestinal symptoms in 1874 and renal volvement in 1899 [3].
- #9 Bien que la cause exacte de la maladie reste encore inconnue, il est cependant assez clair que les immunoglobulines A jouent un rôle central dans la physiopathologie de la maladie. Plus particulièrement, les taux d’IgA1 sériques sont habituellements élevés chez les patients. Ce phénomène résultant d’une augmentation de leur production et parallèlement d’une diminution de leur clairance. Des études récentes ont également démontré une glycolysation abérante des IgA1. L’augmentation de production d’IgA1 pourrait être liée à l’exposition antigénique processées par le système immunitaire associé aux muqueuses. Des bactéries, des virus ou des parasites ont été suspectés comme trigger de la maladie chez des individus génétiquement prédisposés. . Mais agent causal et facteurs sont encore inconnus Le rôle du background génétique a été supporté par l’identification de gènes de susceptibilité dans le système HLA, incluant HLA-DRB1. Au dela de la vasculite à IgA primaire, un petite sous population de vasculite à IgA de l’adulte pourrait aussi être liée à des cancers, notamment des néoplasies pulmonaire. Median serum IgA concentration was 3 943 μg/ml (range 1 171–11 713 μg/ml) for 153 Caucasian IgAN patients who had not progressed to end-stage renal disease as compared with 2 843 μg/ml (range 886–8 185 μg/ml) for 150 healthy controls (P<0.0001) ( Table 1). Fifty patients had a serum IgA concentration higher than 4 761 μg/ml (90th percentile for controls). These data indicate a sensitivity of 32.7% and specificity of 90% with a positive predictive value of 76.9% and a negative predictive value of 56.7% ( Table 2). In agreement with a previous publication,22 the diagnostic utility of total levels of serum IgA was not satisfactory.
- #11 IgA vasculitis is the most common systemic vasculitis in childhood with an annual incidence of 3 to 26 per 100,000 children, occurring most frequently between 4 and 7 years [9]. In adults, the disease remains rare with an annual incidence of 0.1 to 1.8 per 100,000 individuals [10,11]. Disease is more frequent in males, with a male/female ratio of 1.5. While IgA vasculitis most commonly occurred in fall and winter in children, summer and winter are the most common seasons of onset in adults [12]. Finally, IgA vasculitis is represented worldwide and described in all ethnic groups, but Black children had a significantly lower annual incidence than did white or Asian children [9].
- #12 Age < 20 ans au début des symptomes --> Pas appropriés pour adulte, pas assez sensible pour DD avec autres vasculites fréquentes de l’adulte (cryoglobulinémie, vasculite ou polyangéite microscopique,
- #13 But : concensus sur nom maladies et définir chaque vasculite EULAR, PRINTO, PRES : Purpura / petechie prédominant MI (=critère obligatoire) 1 des 4 critères : douleur abdo, IgA, arthrite/arthralgie, atteinte rénale --> pas adapté pour l’adulte
- #14 https://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/henochschnlein-purpura/ http://unckidneycenter.org/kidneyhealthlibrary/glomerular-disease/iga-vasculitis-formerly-henoch-schonlein-purpura-or-hsp Localized subcutaneous edema is a common feature that may be found in dependent and periorbital areas, especially in younger children (<3 years of age) (picture 4 and picture 5). Even adult patients, however, may also have this manifestation of HSP (IgAV), particularly involving the dorsal aspect of the hands. : autour des chevilles, sur tout le corps
- #16 1 à 4 articulation https://www.hopkinsvasculitis.org/vasculitis/symptoms-vasculitis/
- #18 Intussuseption : 60% limitée à l’intestin grêle >< enfant ileo colique = test détection sang dans les selles The stool guaiac test or guaiac fecal occult blood test (gFOBT) is one of several methods that detects the presence of fecal occult blood[1] (blood invisible in the feces).[2] The test involves placing a faecal sample on guaiac paper (containing a phenolic compound, alpha-guaiaconic acid, extracted from the wood resin of Guaiacum trees) and applying hydrogen peroxide which, in the presence of blood, yields a blue reaction product within seconds. http://images.minutefacile.com/03BF021C06816682-photo-le-trouble-gastro-intestinal.jpg
- #19 Colonoscopy fi nding: Diffuse erythematous and friable mucosa covered with scattered ulcerative hemorrhage increased stool alpha-1-antitrypsin, and hypoalbuminemia without proteinuria, even in patients without gastrointestinal symptoms, suggests that gastrointestinal involvement and mucosal injury are more common than the clinical history indicates
- #23 Rarement C1Q : faire penser à lupique The biopsy should contain skin lesions that are less than 24 hours old because in more chronic lesions, vessel damage leads to nonspecific leakage of all isotypes of immunoglobulin. Immunofluorescence studies, essential to confirming the diagnosis of HSP (IgAV), generally require biopsy of a second skin site. Microphotograph of a histological section of human skin prepared for direct immunofluorescence using an anti-IgA antibody, the skin is a biopsy of a patient with Henoch-Schönlein purpura. IgA deposits are found in the walls of small superficial capillaries (yellow arrows). The pale wavy green area on top is the epidermis, the bottom fibrous area is the dermis.
- #24 Pas de guidelines
- #25 mmunofluorescence microscopy demonstrating large, globular mesangial IgA deposits that are diagnostic of IgA nephropathy or Henoch-Schönlein purpura (IgA vasculitis). Note that the capillary walls are not outlined since the deposits are primarily limited to the mesangium.
- #26 Par Pillebout et al Degré et l’extension de l’atteinte glomérulaire Corrélation clino pathologique forte
- #27 Rein + hémopstysie : ANCA (microscopic polyangéite, granulomatose avec polyangéite), antiGMB
- #31 Symptomatique car décours souvent bénin
- #32 Purpura non nécrotique
- #34 2mg/kg/j pendant 2 semaines, pas de différence à 1 an dans le taux d’atteinte rénale et de complications GI 2ème : 171 enfants, prednisone 1mg/kg/j pendant 4 semaines diminue douleur abdo et arthralgie, prévient pas le développement d’atteinte rénale, mais efficace pour les traiter 3ème : 223 enfants, pas de différence dans l’évolution clinique chez enfants traités pendant 6 mois de follow up
- #35 = 0,4mg/kg Medrol Forme modérée : créat < 1,5 mg/dL, protéinurie de 1 à 3,5 g/24h
- #36 Utilisation prednisone précoce pour éviter apparition néphropathie? Enfants, follow-up 24-36 mois 1mg/kg/j pendant 2 semaines 0 enfants dans groupe stéroides vs 12% controles, 2 à 6 semaines après le flare initial
- #37 Utiliser dans la goutte depuis 1763 Inhibe chimiotactisme des PMN vers sites d’inflammation en perturbant la fonction des microtubules du cytosquelette des PMN et bloque la fusion lysosomiale Effet dans maladie Behcet, FMF, goutte mais aussi vasculite leucocyto
- #38 pathologies avec accumulation de PMN dont Effet gastro-intestinal et arthralgie? ES : hémolyse, méthémoglobulinémie, surtout si déficit en G6 phosphate déshydrogénase Effet antioxydant Supprime génération radicaux libres oxygène des PMN et inhibe chémotactisme par interaction CD11b/CD18 Inhibe interaction IgA-PMN
- #39 module IL-6, TNF-a et MCP-1 en inhibant le TNF-KB
- #41 MM 1g/j + 0,4-0,5mg/kg/j prednisone 0,8-1mg/kg/j
- #46 2g/kg chaque mois pendant 3 mois IM 0,35ml/kg chaque 2 semaines pour 6 mois Protéinurie, hématurie, index d’activé histo et dépôts immuns améliorés dans la majorité