En médecine, le purpura désigne l'apparition de taches cutanées rouge violacé, causées par des saignements sous la peau. Ces taches peuvent être de différentes tailles, allant de petits points (pétéchies) à des plaques plus larges (ecchymoses). Le purpura peut être provoqué par plusieurs facteurs : Une diminution du nombre de plaquettes sanguines (thrombopénie), qui sont des cellules participant à la coagulation du sang. Une fragilisation des vaisseaux sanguins. Certains médicaments. Il existe différents types de purpura selon la cause sous-jacente.

1. CAT DEVANT UN PURPURA
Dr Mouad BOUTADHART
Service de Pediatrie
CHU Mohammed VI Marrakech

2. PLAN:
● Introduction
● Physiopathologie
● Démarche diagnostique
○ Diagnostic positif: reconnaître le purpura
○ Diagnostic différentiel
○ Situations d’urgence
○ Enquête étiologique
● Purpura thrombopénique idiopatique: diagnostic d’élimination
● Prise en charge
● Conclusion

3. Introduction:
● Définition:
○ Extravasation de sang dans le tissu sous cutané, qui a comme caractéristique de ce fait
de ne pas s’effacer à la vitropression.
● Signe spécifique d'une pathologie de l'hémostase primaire.
● Définition relativement univoque mais correspondant à un grand nombre de causes de

4. Introduction:
● Intérêt de la question: symptôme grave
○ par lui-même car il peut être à l’origine de saignement plus importants
extériorisés (épistaxis) ou non (hémorragie cérébro-méningée)=> mise en
route d’un ttt adapté.
○ par l’indice de gravité qu’il donne à une affection (méningite) qui reste
parfaitement maîtrisable.

5. Physiopathologie:
● Différents mécanismes:
○ Absence de plaquettes contre la paroi des vaisseaux = thrombopénie
○ Excès de pression en aval du vaisseaux = thrombus capillaire
○ Anomalies capillaires, qui deviennent perméables = vascularites
○ Anomalies du tissu conjonctif autour des vaisseaux

6. Diagnostic positif:
● Le purpura se présente sous différentes formes:
○ pétéchial : multiples taches punctiformes et lenticulaires
(aspect le plus classique)
○ ecchymotique : placards plus ou moins étendus
○ en vibices : traînées linéaires de longueur variable
(plus rarement)

7. Diagnostic positif:
● La lésion élémentaire est variable et les associations sont possibles:
macules, papules, plus rarement des nodules.
● Des bulles ou des pustules peuvent survenir sur les éléments
purpuriques et comporter une composante hémorragique et/ou
évoluer vers des lésions nécrotiques puis ulcérées.

8. Diagnostic positif:
● Des lésions d'âge différent peuvent coexister:
○ Les éléments prennent les teintes évolutives de la biligénie (rouge, bleu violet,
vert jaune puis chamois).
○ Ils disparaissent généralement sans séquelle.
○ En cas de récidives multiples, ils laissent une dyschromie brunâtre.
○ Lorsque le purpura est nécrotique, on peut observer des cicatrices blanchâtres.
● Le purpura muqueux comporte volontiers une composante
hémorragique (gingivorragie, épistaxis, hémorragie sous-
conjonctivale…) et/ou bullo-érosive.

9. Diagnostic Différentiel:
● Le purpura se distingue :
○ de l'érythème (macules) qui s'efface à la vitropression
et correspond à une vasodilatation des petits vaisseaux cutanés .
○ des télangiectasies ou des angiomes:
■ dilatation des petits vaisseaux de la peau, du blanc de l'oeil ou des muqueuses.
■ souvent assez facilement diagnostiquées par leur aspect étoilé ou rubis et leur
effacement à la vitropression .

10. Diagnostic Différentiel:
○ de la maladie de Kaposi : lésions violacées ou brunâtres
en règle nodulaires et volontiers associées, sur les membres inférieurs,
à un œdème dur.
○ des piqures d’acariens

11. Situations d’urgence:
● Devant un purpura d'apparition récente, l’interrogatoire et l'examen clinique doivent tout d'abord rapidement
rechercher l'existence de signes de gravité et évaluer le retentissement:

12. Tableau 1 : Signes de gravité à rechercher devant tout purpura d'apparition récente

13. Situations d’urgence:
○ Purpura fulminans:
■ Sepsis + Purpura ecchymotique très rapidement extensif et nécrotique ++
■ En urgence : C3G (ceftriaxone 1g ou 50mg/kg) en IV et transfert en
réanimation
○ Purpura hémorragique (CIVD):
■ Purpura ecchymotique et extensif avec atteinte muqueuse ++
■ Syndrome hémorragique + Syndrome anémique ± signes de choc
hémorragique
■ En urgence : remplissage par colloïdes ± transfusion
○ Endocardite:
■ Souffle + Syndrome infectieux ± insuffisance cardiaque aiguë
■ En urgence : hémocultures + ETT/ETO + ATB IV

14. Situations d’urgence:

15. Enquête etiologique:
⮚ Examen clinique
⮚ Examens complémentaires
⮚ Principales étiologies

16. Examen clinique:
1) Interrogatoire:
● ATCD médico-chirurgico-familiaux
● Recherche de prise médicamenteuse récente (allergie)
● Caractère aigu, chronique, ou récidivant du purpura
● Circonstances d'apparition :
○ Notion de contage, voyage récent, syndrome grippal, vaccinations
+++
● Localisation initiale
● Signes fonctionnels associés :
○ Fièvre
○ Prurit
○ Rhinorrhée

17. Examen clinique:
2) Examen physique: Précisera:
● Les caractéristiques sémiologiques du purpura :
○ Caractère maculeux ou au contraire infiltré
○ Localisation aux membres inférieurs ou lésions disséminées
○ Isolé ou associé à d'autres lésions cutanées polymorphes : vésicules, pustules,
bulles, nécrose …
● Les signes cliniques extra-cutanés associés au purpura :
○ Signes généraux: altération de l'état général, fièvre
○ Syndrome tumoral (hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies périphériques)
○ Signes systémiques (manifestations articulaires, respiratoires, neurologiques….)

18. Examen clinique:
● Au terme de l’examen clinique:

19. Purpura vasculaire
Purpura plaquettaire

20. Examens complémentaires:
1) Bilan de 1ère intention:
● NFS/Plaquettes (N : 150 000 à 400 000) à la recherche d ’une thrombopénie → purpura à
partir de < 50 000 / gravité si < 20 000
● Plaquettes sur tube citraté + frottis sanguin: pour vérifier toute thrombopénie (surtout s'il
existe des éléments cliniques permettant d'évoquer une cause non hématologique)
● Temps de saignement: quand taux de plaquettes > 50 000
● TP/TCA : rechercher allongement du TCA.
● Les autres examens complémentaires seront demandés en fonction de l’orientation.
● On distingue classiquement:
○ Les purpuras hématologiques (anomalie quantitative ou qualitaive des plaquettes)
○ Les purpuras vasculaires (taux de plaquettes: normal)

21. Examens complémentaires:
2) Selon orientation étiologique:
● Purpura plaquettaire thrombopénique:
○ Myélogramme (BOM si non concluant: meilleure appréciation de
l'hématopoïèse)
○ FO
○ Bilan pré-transfusionnel
● Purpura plaquettaire thrombopatique:
○ Dosage des facteurs de la coagulation (dont vWF)

22. Examens complémentaires:
● Purpura vasculaire:
○ Evaluation du retentissement :
■ Rénal : BU / créatininémie / protéinurie des 24h ± PBR
■ Cardio-pulmonaire : ECG / radiographie de thorax / ETT si fièvre
■ Hépatique : ASAT/ALAT / GGT-PAL-bilirubine / Facteur V
○ Bilan inflammatoire : NFS / VS / CRP
○ EPPS
○ Bilan infectieux :
■ Hémocultures aéro-anaérobies : Rechercher une endocardite
■ VHC (cryoglobulinémie) / VHB (PAN) / VIH (avec accord)
○ Bilan immunologique :
■ ANCA / Cryoglobulinémie / IgA sériques (PR)
■ AAN / FR / complément (C3 / C4 / CH50)
■ Biopsie cutanée avec IFD pour diagnostic histologique

23. Etiologies:
⮚ Les purpuras hématologiques:
○ Il s'agit le plus souvent d'un purpura par thrombopénie, soit
centrale avec myélogramme pathologique, soit périphérique
avec moelle osseuse normale ou riche en mégacaryocytes.
○ En règle générale, le purpura ne survient que si le chiffre de
plaquettes est bien inférieur à 50 000/mm3. S'il existe une
thrombopénie sans signe hémorragique, il faudra éliminer une
fausse thrombopénie par agglutination des plaquettes.
○ Les purpuras hématologiques non thrombopéniques sont plus
rares .

24. Etiologies:
⮚ Les purpuras vasculaires:
● lls sont dominés par les vascularites cutanées caractérisées
cliniquement par un purpura infiltré (et donc palpable) et
un polymorphisme des lésions cutanées.
● Histologiquement, il existe une inflammation des parois
vasculaires des vaisseaux cutanés de petit ou (plus
rarement) de moyen calibre.
● Leur classification tient compte de la taille des vaisseaux
atteints, de la fréquence des organes touchés ou de
l'existence d'anomalies biologiques ou immunologiques.

25. Etiologies:

26. Purpura thrombopénique idiopathique:
● Diagnostic d'élimination!!
● La plus fréquente des hémopathies non malignes incidence
10/100000hab/an
● Terrain : à tout âge mais deux pics de fréquence:
◼ Enfant entre 2 et 10 ans
◼ Jeune femme en période d’activité génitale
● Mortalité 1 à 5 % : par hémorragie cérébrale ou méningée
● Mécanisme immunologique périphérique : auto-Ac anti-GP des
plaquettes

27. Purpura thrombopénique idiopathique:
❖ Diagnostic positif et étiologique:
○ NFS/Plaquettes :
■ Thrombopénie isolée
■ Pas d’atteinte des autres lignées
○ Plaquettes sur tube citraté
○ Frottis sanguin :
■ Plaquettes normales
■ Pas de schizocytes
■ Pas de blastes
○ Test de Coombs normal
○ TP/TCA/Fibrinogène: éliminer SHU-CIVD
○ EPPS normal
○ Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, Parvovirus B19 négatives

28. Purpura thrombopénique idiopathique:
❖ Retentissement:
○ BU : Hématurie ?
○ FO : Hémorragies rétiniennes
○ TDM cérébrale ou abdominale sans injection de PDC
iodé si signe de gravité
❖ Bilan pré-thérapeutique:
○ Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
○ Myélogramme
■ Si une corticothérapie envisagée : riche en mégacaryocytes

29. Prise en charge:
● Ttt du purpura = celui de l’étiologie.
● Pour les purpuras thrombopéniques d’origine centrale: transfusion en plaquettes (10 UP par kg de poids)
● En cas de déficit en facteurs de coagulation: supplémentation

30. Prise en charge du PTI:

31. Prise en charge du PTI:
● Mesures associées:
○ Proscrire les TTT antiagrégants et anticoagulants
○ Eviter les injections intra-musculaires
○ Transfusion plaquettaire inutile exceptée si hémorragie mettant
en jeu le risque vital
○ Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la
tolérance des traitements

32. Points essentiels:
● Tout purpura aigu peut être inaugural d’une maladie grave à
diagnostiquer en urgence.
● Un purpura thrombopénique s’accompagne habituellement
de signes hémorragiques (gingivorragies, ménorragies,
métrorragies...).
● Une infection systémique (méningococcémie, gonococcémie,
endocardite bactérienne) peut se révéler par un purpura
vasculaire peu étendu et pas uniquement par un purpura
fulminans.
● Le purpura fulminans doit être pris en charge en extrême
urgence dans un service de réanimation.

33. Points essentiels:
● Chez un enfant avant de penser au purpura rhumatoïde (plus fréquent), il
faut écarter le diagnostic de méningococcémie.
● Un purpura vasculaire impose de rechercher des signes de vasculite
d’autres organes (arthralgies/arthrites, neuropathie périphérique,
néphrite, atteinte digestive).
● Les purpuras vasculaires associés aux « maladies systémiques » sont le
plus souvent chroniques et/ou récidivants.
● Le PTI est un diagnostic d’élimination.