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Dr innocent Kashongwe M.
DES pneumologie, UCAD, Dakar,
Mai 2012
II.1. CDD
    Les Tumeurs
                             1- Survenue de
    médiastinales            symptômes ou d'un
                     1- Définitions
                             groupement de
                     2- Intérêts
Plan                         symptômes
                     3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION               médiastinaux
                    et subdivisions du
                     médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF      2- bilan d'extension
1-CDD                      d'une affection
2-Eléments du diagnostic   générale, le plus
                           souvent ganglionnaire
                           maligne
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Découverte
                          3-
                          radiologique fortuite
VI-CONCLUSION             lors d’un examen
                          systématique
Les Tumeurs
       médiastinales   1- Définitions
                     2- Intérêts
Plan
                     3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION et subdivisions du
                     médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-CONCLUSION
I. Introduction
               1.1. Définitions


 Les tumeurs médiastinales sont des
 proliférations cellulaires bénignes ou malignes
 développés aux dépens des organes
 médistinaux.


le terme de « tumeur » , sens large ,purement
macroscopique de « formation volumineuse » ,
non limité aux véritables néoplasies.
I. Introduction
                1.1. Définitions

   Les syndromes médiastinaux
Signes d'emprunt liés soit à une irritation, une
compression,ou à un envahissement d'un ou
plusieurs organes intra-médiastinaux




  Médiastin        : Couloir aérien, vasculaire,
  nerveux, digestif et lymphatique entre les deux
  poumons
Les Tumeurs
       médiastinales   1- Définitions

Plan
                       2- Intérêts
                     3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION et subdivisions du
                     médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-CONCLUSION
I. Introduction
Pathologies 1.2. Intérêt
             relativement
fréquentes en pneumologie

Bonne corrélation anatomo-
clinique de ces tumeurs

Bonne connaissance de l’anatomie du
médiastin

médiastin ,un couloir anatomique de
passage au cours de l’embryogenèse

 fréquence des tumeurs
embryonnaires.
I. Introduction
Le diagnostic 1.2. Intérêt
               de certitude , méthodes
d’exploration invasives.

Le choix de la procédure diagnostique
+++

dpd fortement de localisation de la
masse, caractéristique clinique du
patient et de la disponibilité des
ressources techniques

La pec dépend de la nature de la
tumeur

Les tumeurs malignes sont bien
souvent de pronostic péjoratif.
Les Tumeurs
       médiastinales
                       1- Définitions
                       anatomique
Plan                   2- Intérêts
I-INTRODUCTION         Subdivision
                       3- Rappels       lignes,
II-DIAGNOSTIC POSITIFbords
1-CDD
2-Eléments du diagnostic

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-CONCLUSION
I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivision –
          lignes médiastinales
I. Introduction
       1.3. Rappel anatomique – Subdivision –
                 lignes médiastinales

  Cloison diaphragmatique , pas rigoureusement
  étanche
  Il existe des communications entre le médiastin
  inférieur et les espaces rétropéritonéaux :

- Fente de Larrey en avant

- Orifices de l'aorte, de l‘oesophage, des éléments
  nerveux et lymphatiques entre les piliers du
  diaphragme .
I. Introduction
                1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
                          –lignes médiastinales
                       Les limites sont représentées
      Il est classique deen avant par ledans le sens et
                       - diviser le médiastin, sternum
      antéropostérieur enarrière:MEDIASTINligne
                       - en 3 régions par une
                           passant par la face
   - antérieur
                           antérieure de la trachée et
   - moyen                 la face postérieure du
                           coeur.
- Lapostérieur
   -
       limite antérieure
  correspond à la limite
 - Situé en arrière de la
  postérieure du médiastin définis de
      Les compartiments sont
     limite postérieure du
  antérieur différente par les anatomistes,
      manière
     médiastin moyen
- - la limite et chirurgiens à une
      radiologues postérieure
  ligne passant un centimètre
 - correspond
  en arrière du bord
I. Introduction
     1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
               –lignes médiastinales
Selon les anatomistes
I. Introduction
       1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
                 –lignes médiastinales
Selon les Chirurgiens et les cliniciens
« Ladifférence se trouve dans la
situation topographique du
médiastin moyen
= axe tréchéobronchique,
l’œsophage étant en arrière de
celui-ci est donc situé dans le
médiastin postérieur surtout
pour sa portion supérieure »
I. Introduction
                1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
                          –lignes médiastinales
      le médiastin, peut également être divisé dans le sens
      craniocaudal 3 étages :

   - Étage supérieur

   - Étage moyen

   - Étage inférieur




Schéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments dans
le plan craniocaudal,. 1. Médiastin supérieur ; 2. médiastin moyen ; 3. médiastin
inférieur.(source EMC)
I. Introduction
         1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
Contenu du médiastin par
subdivision antérieur
médiastin                Moyen                       postérieur
            - Thymus,             - Trachée
              thyroide
            - les troncs          - Chaines
              veineux               ganglionnaires
            - le plan artériel
            - récurrent
              gauche
            la naissance des      - Pédicules P.
            gros troncs
            vasculaires de la     - Chaines
            base du coeur           ganglionnaires

            - masse               - Chaines
              cardiaque             ganglionnaires
            - péricarde
I. Introduction
1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales




                                 Existence d’une interface
                                 air/air
I. Introduction
       1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales
Bords :

-   3 arcs à gauches :
•   Crosse aortique
•   AP et auricule gauche
•   ventricule gauche
-   3 arcs à droite:
•   TVBC droit
•   VCS
•   oreillette droite
II.1. CDD
       Les Tumeurs           1- Syndromes
       médiastinales
                             médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION               2- bilan d'extension
                             d'une affection
                             générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF        souvent
1-CDD                        ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic     maligne

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
                             radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL   fortuite lors d’un
                             examen
VI-CONCLUSION                systématique
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux


  Ces symptômes d'emprunt , très variables
  suivant :

- la nature,

- le siège,

- la rapidité d'évolution,

- le caractère bénin ou malin de la tumeur
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux


a) compression trachéale ou bronchique

    Dyspnée inspiratoire paroxystique parfois
b) compression veineuse
    déclenchée par un effort ou un changement de
c) compression du canal thoracique
    position, parfois permanente

d) atteinte nerveuse
   Toux     rebelle, sèche, quinteuse, également
e) compression de changements de position
    déclenchée aux l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
    Wheezing ou cornage.
g) Douleurs médiastinales
II. Diagnostic positif
         II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

a) compression trachéale ou bronchique
b) compression veineuse
   Syndrome cave supérieur
  compression du canal thoracique

  atteinte nerveuse
  Syndrome cave inférieur
  compression de l’œsophage

  tamponnade cardiaque
   Syndrome de compression
  Douleurs médiastinales                        de
  la veine azygos .
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux


b)compression veineuse
  Syndrome cave supérieur
   compression du canal thoracique
- céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille,
troubles visuels, obnubilation
   atteinte nerveuse
- cyanose de la face accentuée par la toux et les efforts
   compression de l’œsophage
-Œdème (très caractéristiques)
   tamponnade cardiaque
   Douleurs médiastinales
- TVJ majorée { la toux (manœuvre de vasalva)

-CVC pré thoracique, signe de La bêche de Sorlano (à
rechercher)
II. Diagnostic positif
           II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

b) compression veineuse
  Syndrome cave inférieur
- (exceptionnelle)

- Circulation collatérale thoraco-abdominale

-Hépatomégalie de consistance ferme, surface
antérieure régulière, lisse ,douloureuse
spontanément ou { l’effort avec parfois RHJ

- ascite

-OMI prenant le godet.
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

b) compression veineuse

  Syndrome de compression de
  la veine azygos

Dilatation des veines intercostales
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

a) compression trachéale ou bronchique

b) compression veineuse

c) compression du canal thoracique
d) atteinte nerveuse

e) compression de l’œsophage

f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux



c) compression du canal thoracique
- le plus souvent asymptomatique

- se manifeste exceptionnellement par l’association

-   oedème du membre supérieur gauche

- chylothorax , ascite chyleuse et chylurie
II. Diagnostic positif
         II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

a) compression trachéale ou bronchique

b) compression veineuse

c) compression du canal thoracique

d) atteintes nerveuses
e) compression de l’œsophage

f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
II. Diagnostic positif
              II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
Compression /atteinte          signes
nerf récurrent gauche       - Dysphonie
 d) atteintes           nerveuses
                            - voix pouvant être enrouée, bitonale ou
                              éteinte (paralysie corde vocale gauche)
pneumogastrique      - hypersialorrhée
 - Syndrome de compression du nerf récurrent gauche
                     - bradycardie
                     - troubles tensionnels, flutter ou un
 - Syndrome de compression du pneumogastrique
                       bouveret.
nerf phrénique          - hoquet
 - Atteinte du nerf phrénique
                        - douleur en bretelles (névralgie
                          phrénique)
                        - asymétrie des mouvements
 - Atteinte du sympathique cervical
                          thoraciques,
sympathique cervical           - Sd Claude-Bernard-Horner (myosis,
 - Névralgies                  ptosis, énophtalmie) par compression
                               homolatérale du ganglion stellaire
                               cervical
II. Diagnostic positif
                II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

   d) atteintes nerveuses
Compression /atteinte         signes
Sympathique thoracique        Hypersudation au niveau de l’hémithorax
                              atteint et asymétrie de la chaleur cutanée.


  Névralgies :
  Névralgie cervico-brachiale : C8-D1 (bord interne du bras
  et du 5ème doigt, troubles sensitivomoteurs:
  perte de la flexion de la 1ère phalange, ↓mvt de latéralité des doigts,
  de l’adduction du pouce, ↓ flexion des 2 dernières phalanges des
  derniers doigts)
II. Diagnostic positif
           II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux


d) atteintes nerveuses

Névralgies (suite):
Névralgies intercostales :
- Unilatérales

- irradiant en hémi ceinture ou en bande

- Troubles de la sensibilité tactile et thermo-algique et
  des réflexes cutanés plantaires, phanériens
II. Diagnostic positif
         II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

a) compression trachéale ou bronchique
  Elles peuvent être révélés
b) compression veineuse
         par une dysphagie
     initialement aux solides
c) compression du canal thoracique

          puis aux liquides
d) atteintes nerveuses

e) compression de l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
 - Hypotension- Rares (bas
                   artérielle
a) compression trachéale ou bronchique
   débit )
    - Thrill au niveau du 2ème ou
b) compression veineuse de kussmaul
 - Pouls paradoxal
                 3ème EIC droit
 - Turgescence des veines jugulaires
         - associé à un souffle
c) compression du canal thoracique
 signent l'envahissement péricardique par la
        systolique au même foyer
d) atteinte nerveuse
 tumeur ou ses extensions lymphatiques,
         - un second centre de
            battement cardiaque
e) compression de l’œsophage
 les troubles du rythme en rapport
  avec - compression du plexus cardiaque
       une une inégalité des pouls
f) tamponnade cardiaque
                      radiaux.
 compression artérielle
g) Douleurs médiastinales
II. Diagnostic positif
          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

a) compression trachéale ou bronchique

b) compression veineuse

c) compression du canal thoracique

d) atteintes nerveuses

e) compression de l’œsophage

f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
II. Diagnostic positif
     II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
g) Douleurs médiastinales
- Profondes
- volontiers retrosternales
- à irradiation ascendante
- simulant des douleurs
   angineuses
- siège fixe permanent plus
   que paroxystique,
- rebelle aux
   thérapeutiques habituelles
II.1. CDD
       Les Tumeurs           1- Syndromes
       médiastinales
                             médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION               2- bilan d'extension
                             d'une affection
                             générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF        souvent
1-CDD                        ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic     maligne

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
                             radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL   fortuite lors d’un
                             examen
VI-CONCLUSION                systématique
II. Diagnostic positif
         II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
                   affection générale


- Lorsqu’on suspecte une localisation
- Devant un syndrome douloureux
  médiastinale d’une affection à tropisme
   rachidien:
  ganglionnaire: lymphopathie,
  tuberculose(PIT), sarcoïdose… après
- on réalise des clichés standards complétés
  découverte des signes { l’examen
   par d'autres explorations d'imagerie tels la
  physique(adénopathie viscérale ou cutanée,
   scintigraphie osseuse, le scanner et l'IRM
  signes oculaire…)
II. Diagnostic positif
       II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
                 affection générale


- Devant un syndrome paranéoplasique
II. Diagnostic positif
        II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
                  affection générale


- La constatation d'un syndrome de Pierre-
  Marie a le mérite d'évoquer immédiatement
  une affection intrathoracique

- La constatation de signes cutanés d'une
  maladie de Recklinghausen peut faire
  découvrir une tumeur latente du médiastin
  postérieur.
II.1. CDD
       Les Tumeurs           1- Syndromes
       médiastinales
                             médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION               2- bilan d'extension
                             d'une affection
                             générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF        souvent
1-CDD                        ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic     maligne

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
                             radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL   fortuite lors d’un
                             examen
VI-CONCLUSION                systématique
II. Diagnostic positif
        II.1. CDD: 3. Découverte fortuite radiologique



- Assez souvent au hasard lors d'un examen
  radiologique systématique




- découvertes des masses médiastinales dans leur
  phase clinique encore latentes
Les Tumeurs
    médiastinales
Plan
I-INTRODUCTION

II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Éléments du
diagnostic
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-CONCLUSION
II. Diagnostic positif
                      II.2. Éléments du Diagnostic

            2-1-Examen                clinique
2-1-1-Interrogatoire
Doit préciser :
- état civil du sujet : age , sexe, profession actuelle et antérieure,
  statut matrimonial

-   Les signes fonctionnels et généraux sus décrits ,
    caracatères+++

-   ATCDS personnels : contage tuberculeux, exposition aux
    produits cancérigènes, tabagisme (PA), ATCDS médicaux (
    goitre, neo, maladies de système...) , chirugicaux.

-   ATCDS familiaux de néoplasie ou tare
II. Diagnostic positif
                  II.2. Éléments du Diagnostic


            2-1-Examen        clinique
2-1-2-Examen physique

Doit se faire chez un malade dévêtu jusqu’{ la ceinture,
sous un bon éclairage, assis, les 4 faces du thorax
doivent être examinées.

Cet examen doit être bilatéral, symétrique et
comparatif. respectant 4 temps : inspection, palpation,
percussion, auscultation.
II. Diagnostic positif
                 II.2. Éléments du Diagnostic

            2-1-Examen       clinique
2-1-2-Examen physique
L’examen peut trouver :
- EG peut être altéré( indice PS)ou non , CVC
   thoracique

- Un syndrome de condensation pulmonaire

- Un syndrome d’épanchement liquidien de la grande
  cavité pleurale

- Cet examen peut être tout à fait normal
II. Diagnostic positif
                   II.2. Éléments du Diagnostic
              2-1-Examen         clinique
2-1-2-Examen physique
- L’examen devra tjr être completé par un examen
  clinique de tous les autres appareils surtout insister
  sur:
L’appareil spléno-ganglionnaire à la
recherche de :

  - ADP unique ou multiples , aires ganglionnaire
cliniquement accessibles , (caractères à préciser)

- une splénomégalie doit toujours attirer l’attention
II. Diagnostic positif
              II.2. Éléments du Diagnostic
          2-1-Examen clinique
2-1-2-Examen physique
L’appareil ORL à la recherche de: goitre, épistaxis
Examen ophtalmologique: claude bernard
horner.

Ne pas passer à coté d’un syndrome
paranéoplasique :
- Peau et téguments: taches café au lait,
  acanthosis nigricans...

- appareil locomoteur: signe de tabouret.

- appareil neurologique: lambert eaton,
  dennybrown….
II. Diagnostic positif
                   II.2. Éléments du Diagnostic

Résumé syndromique:
 •Syndrome médiastinal antérieur : douleur
présternale, SCS, signes respiratoires majorés par le décubitus
dorsal .

•Syndrome médiastinal moyen : toux,
dyspnée, wheezing, dysphonie.

•Syndrome médiastinal postérieur :
dysphagie, douleurs radiculaires, manifestations sympathiques,
compression médullaire.
II. Diagnostic positif
          II.2. Éléments du Diagnostic


       2-1-Examen clinique
2-1-1-Interrogatoire
2-1-2-Examen physique

 2-2-Examens paracliniques
2.2.1. Moyens non invasifs
2.2.2. Moyens invasifs
II. Diagnostic positif
            II.2. Éléments du Diagnostic
                   2.2.1.1. Imagerie
                   thoracique
                         a) Radiographie
                   du thorax
                          b) TDM
                   thoracique ++    c)
                   IRM++
                         d) Echographie
                   thoracique
                         e) Scopie
                   télévisée
                         f)Autres
       2-2-Examen Paraclinique
      2-2-Examen Paraclinique
                 2.2.1.2. Biologie
2-2-1-Examens Non invasifs
 2-2-1-Examens Non invasifs
II. Diagnostic positif
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
La “masse”= aspect d’une opacité de forme, de dimension
et de siège très variable dans médiastin
       On précisera
       - le type : unique ou multiple, rond,
bossé ou polycyclique

      - le siège: compartiment du médiastin

       - l’homogénéité ou l’hétérogénéité de
l’opacité.(calcifications)
II. Diagnostic positif
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique

a) radiographie du thorax
 Opacité médiastinale
- homogène
- limite externe nette
- continue,
- convexe vers le poumon,
- se raccordant en pente douce
- avec le médiastin

- à limite interne
- Invisible(noyée ds le médiastin)
II. Diagnostic positif
                II.2. Éléments du Diagnostic
 a) radiographie du thorax
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
  SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
2.2.1.1. Imagerie thoracique


De    grande     valeur    pour    la
détermination     topographique    au
niveau des interfaces cardiaques et
aortiques
« lorsque 2 opacités de même densité
au contact l’une de l’autre :
-Si leurs bords s’effacent : même
plan
-Si leurs bords sont visibles : plans
II. Diagnostic positif
                 II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
Quelques signes classiques de repérage
topographique méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
  thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
  l’œsophage
II. Diagnostic positif
  II.2. Éléments du Diagnostic
II. Diagnostic positif
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
 a) radiographie du thorax
2.2.1.1. Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
  thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
  l’œsophage
II. Diagnostic positif
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
 a) radiographie du thorax
2.2.1.1. Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :


• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
  thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
  l’œsophage
II. Diagnostic positif
                   II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. radiographie du thorax
 a) Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :


• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
  thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
  l’œsophage
II. Diagnostic positif
                   II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique

a) radiographie du thorax
• Le signe de recouvrement du hile
- Le signe de recouvrement du hile permet de différencier
  une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une
  cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique.


a)signe du RECOUVREMENT ANTERIEUR
   Si cette opacité estompe les bords du cœur, signe de la
   silhouette positif, dc elle est en avant du hile
II. Diagnostic positif
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique

a) radiographie du thorax
• Le signe de recouvrement du hile

b)Signe du recouvrement postérieur
- Si l'opacité n'estompe pas les bords du cœur, signe de la
  silhouette négatif,
- donc se trouve en situation postérieure
II. Diagnostic positif
                   II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. radiographie du thorax
 a) Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés : du médiastin moyen
 • Quand une masse
   nettement latéralisée à droite ou à gauche
• Le signe cervico-thoracique le
   attire l’oesophage vers elle au lieu de
   refouler vers le côté controlatéral.
• Le signe de l’iceberg ou signe
  thoraco-abdominal l’origine du
 • ce signe rend probable
• Le signe de la convergence du hile
   processus dans la paroi
• Le signe de recouvrement du hile
   oesophagienne.
• Le signe de l’attraction de
  l’œsophage
II. Diagnostic positif
            II.2. Éléments du Diagnostic
                   2.2.1.1. Imagerie
                   thoracique
                         a) radiographie
                   du thorax
                         b) TDM
                   thoracique ++
                         c) IRM++
                        d) Echographie
                   thoracique
                        e) Scopie
                   télévisée
                        f)Autres
       2-2-Examen Paraclinique
      2-2-Examen Paraclinique
                 2.2.1.2. Biologie
2-2-1-Examens Non invasifs
 2-2-1-Examens Non invasifs
II. Diagnostic positif
                II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
b) TDM thoracique avec injection de
produit de contraste
  permet de caractériser la masse

  de visualiser ses relations avec les
  structures avoisinantes, d’identifier la
  composition de la masse (kyste, tissu
  ,graisse, vaisseau)

  permet également la meilleure
  approche en vue de la biopsie diagnostic
II. Diagnostic positif
               II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. TDM thoracique avec injection
 b) Imagerie thoracique                       de
produit de contraste

  permet aussi de mieux visualiser les
  calcifications


  = EXAMEN suffisant pour l'exploration
  des masses du médiastin antérieur et
  moyen. (Dans la majorité des cas)
II. Diagnostic positif
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique
   Les caractéristiques TDM des masses médiastinales
avec injection
  peuvent se résumer en quelques points :
    tissulaire:
   masse homogène, hyperdense,
    ronde, ovalaire ou tubulaire
    avec une paroi bien définie,
   rehaussant après injection de produit de
    contraste
    Kystique:
   masse densité liquidienne(0 à 20 UH ;
   pas d'infiltration adjacentes.
   Pas de rehaussement

    Graisseuse= densité négative
II. Diagnostic positif
             II.2. Éléments du Diagnostic
                    2.2.1.1. Imagerie
                    thoracique
                          a) radiographie
                    du thorax
                          b) TDM
                    thoracique ++
                           c) IRM++
                         d) Echographie
                    thoracique
                         e) Scopie
                    télévisée
      2-2-Examen Paraclinique
                   2.2.1.2. Biologie
     2-2-Examen Paraclinique
2-2-1-Examens Non invasifs
  2-2-1-Examens Non invasifs
II. Diagnostic positif
                 II.2. Éléments du Diagnostic
 c) IRM thoracique
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
    IRM n’est utilisé que pour mieux évaluer
  l’extension de l’invasion vasculaire ou
  cardiaque

  Le seul avantage de l'IRM , confirmer la
  nature liquidienne d'une lésion dont la
  plage est de densité élevée en TDM, ex:
  kystes bronchogéniques

  IRM > TDM pour l'étude des masses du
  médiastin postérieur, pour préciser une
  éventuelle extension intracanalaire d'une
  tumeur neurogène ou d'un abcès
II. Diagnostic positif
             II.2. Éléments du Diagnostic
                    2.2.1.1. Imagerie
                    thoracique
                          a) radiographie
                    du thorax
                          b) TDM
                    thoracique ++
                           c) IRM++
                         d) Echographie
                    thoracique
                         e) Scopie
                    télévisée
      2-2-Examen Paraclinique
               2.2.1.2. Biologie
     2-2-Examen Paraclinique
2-2-1-Examens Non invasifs
  2-2-1-Examens Non invasifs
II. Diagnostic positif
                II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
d) Echothoracique
 De faire la différence entre
structure solide ou liquidienne ,
 Echodoppler du cœur et
des gros vaisseaux +++

e) Scopie télévisée
    utile en cas de paralysie phrénique,
    mouvement paradoxal de KIENBEOK
II. Diagnostic positif
                 II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique



pourra être complétée de divers
examens d’imagerie :

• Radiographie digestive
(œsophage, estomac, colon)

•lavement baryté, Echographie
abdominopelvienne
II. Diagnostic positif
             II.2. Éléments du Diagnostic
                    2.2.1.1. Imagerie
                    thoracique
                          a) radiographie
                    du thorax
                          b) TDM
                    thoracique ++
                           c) IRM++
                         d) Echographie
                    thoracique
                         e) Scopie
                    télévisée
      2-2-Examen Paraclinique
               2.2.1.2. Biologie
     2-2-Examen Paraclinique
2-2-1-Examens Non invasifs
  2-2-1-Examens Non invasifs
II. Diagnostic positif
  Les marqueurs tumoraux(béta HCG,
                    II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
      alpha FP) doivent être
2.2.1.2. Biologie
   systématiquement dosé devant une
   tumeur médiastinale antérieure(si
   élévée = tumeur germinale non
   séminomateuse)

 Hémogramme complet,
  ionogramme,anticorps
  antiacéthylcoline
  ,cathécolaminémie et dérivé VMA,

 bilan en rapport avec Sd
II. Diagnostic positif
      2.2.2.1. Fibroscopie        bronchique
            II.2. Éléments du Diagnostic
      avec BTB

      2.2.2.2. Echo-endoscopie
                           trans-
      bronchique et/ou trans-
      oesophagienne avec biopsie

      2.2.2.3. Exploration
                         chirurgicale
        a)Médiastinoscopie,
        vidéothoracoscopie
        b)Sternotomie et
       2-2-Examen Paraclinique
        thoracotomie
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
        c) Ponction transpariétale
  2-2-2-Examens invasifs
II. Diagnostic positif
            II.2. Éléments du Diagnostic


   2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
But:
- obtenir un fragment de la masse
  pour une analyse
  anatopathologique

- Qui est l’élément
  pathognomonique du diagnosticc
  étiologique
II. Diagnostic positif
       2.2.2.1. Fibroscopie         bronchique
              II.2. Éléments du Diagnostic
       avec BTB
- permet des prélèvements histologiques des
      2.2.2.2. Echo-endoscopie trans-
     ganglions médiastinaux(surtout sous-
 carénaires et inter-trachéo-bronchiques) par
       bronchique et/ou trans-
  Ponction transcarénaire et transbronchique
     - oesophagienne avec biopsie
       CI absolues liées aux troubles de
  l’hémostase(Les biopsies ne doivent pas être
 faites 2.2.2.3. Exploration chirurgicale
        si le Tx de prothrombine < 50 % ou le Tx
    des plaquettes inférieur à 100 000/mm3)
         a)Médiastinoscopie,
         vidéothoracoscopie
 - CI relatives , hypoxies sévères( L’examen est
     faitb)Sternotomie etet contrôle de
         sous oxygénothérapie
   l’oxymétrie avec uneParaclinique > à 92
        2-2-Examen saturation du SaO2
         thoracotomie
       2-2-Examen Paraclinique
                         %)
2-2-2-Examens invasifs
         c) Ponction transpariétale
 - 2-2-2-Examens invasifsparfois nécessaire ,
   Une anesthésie générale ,
      malades très anxieux ne tolérant pas
II. Diagnostic positif
     2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
              II.2. Éléments du Diagnostic
     avec BTB

     2.2.2.2. Echo-endoscopie
                          trans-
     bronchique et/ou trans-
     oesophagienne avec biopsie

        2.2.2.3. Exploration
        chirurgicale
        a)Médiastinoscopie ,
        vidéothoracoscopie
       2-2-Examen Paraclinique
        b)Sternotomie et
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
        thoracotomie
  2-2-2-Examens invasifs
II. Diagnostic positif
                     II.2. Éléments du Diagnostic

           2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.2. a)Echo-endoscopie trans-bronchique
avec biopsie
- L’échographie endobronchique (EBUS, endobronchial
  ultrasound)

- mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide
  positionné dans le canal opératoire du bronchoscope

- Cette mini-sonde est ensuite poussée dans l’arbre bronchique qui
  draine la lésion pour la localiser.
II. Diagnostic positif
               II.2. Éléments du Diagnostic
         2-2-Examen Paraclinique
  2-2-2-Examens invasifs
  2.2.2.2. b)Echo-endoscopie trans-
  oesophagienne avec
           biopsie
  - Utilise des endoscopes à tête
- les chaînes ganglionnaires explorables
     échographique convexe
  sont localisées au voisinage de l’oesophage
  (région paratrachéale gauche, la dans
  - image échographique planaire fenêtre
  aortopulmonaire, lade l’endoscope
     l’axe longitudinal région sous-
  carénaire et le médiastin inférieur)
  - qui permettent une ponction à l’aide
- Par contre, ne permet pas d’accéder
    d’une aiguille cytologique avec
  complètement àimagerie en temps réel.
    contrôle par la région paratrachéale
2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
             II. Diagnostic positif
      avec II.2. Éléments du Diagnostic
            BTB

      2.2.2.2. Echo-endoscopie
                           trans-
      bronchique et/ou trans-
      oesophagienne avec biopsie

        2.2.2.3. Exploration
        chirurgicale
        a)Médiastinoscopie ,
        vidéothoracoscopie
        b)Sternotomie et
       2-2-Examen Paraclinique
      2-2-Examen Paraclinique
        thoracotomie
2-2-2-Examens invasifs
  2-2-2-Examens invasifs
        c) Ponction transpariétale
II. Diagnostic positif
            II.2. Éléments du Diagnostic
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie
correspond à une exploration
 chirurgicale de l'espace péri-
 trachéal(relais ganglionnaire du
 médiastin antérosupérieur et
 moyen).

cet examen peut être poussé
 jusqu'à l'origine des deux
 bronches souches, ainsi que dans
2-2-Examen Paraclinique
              II. Diagnostic positif
                II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie

 L'examen est effectué sous anesthésie
  générale

 Le médiastinoscope correspond à un
  tube métallique de20 mm de diamètre
  et d'une longueur de 15 centimètres,
  muni d'un éclairage par lumièrefroide


 2 voies d’abord: cervicale sus
   sternale et parasternale
II. Diagnostic positif
               II.2. Éléments du Diagnostic
       2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) médiastinoscopie

 Par voie cervicale sus sternale
 Incision est cervicale (vidéo)

 La médiastinoscopie permet :
-le diagnostic des tumeur thymiques
-les prélèvements des ganglions péri-
trachéaux, inter-trachéo-bronchiques.
II. Diagnostic positif
                II.2. Éléments du Diagnostic
        2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie

 Par voie Parasternale ou
  médiastinotomie antérieure gauche

 Indiquée si CI voie susternale:
  adhérhence, difficulté anatomique
 car L'arc aortique & les troncs supra-
  aortiques empêchent l'accès aux
  ganglions ou tumeurs en situation
  hilaire gauche
II. Diagnostic positif
                 II.2. Éléments du Diagnostic

        2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie

Contre indications:

- La présence d'un syndrome cave supérieur

- Antécédent d'irradiation source des adhérences
  pleurales.
II. Diagnostic positif
               II.2. Éléments du Diagnostic
       2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 2.Vidéothoracoscopie
 Indiqué surtout en cas de tumeur
   latéralisée du côté droit ou du côté
   gauche

 Elle permet un abord simple et en
  toute sécurité pour effectuer des
  biopsies.

 L'examen est également réalisé sous
  anesthésie générale.
2-2-Examen
            II. Diagnostic positif
    Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic
               II.2. Éléments
2.2.2.3. a)

2.Vidéothoracoscop
ie
 2 ou 3 petites voies
  d'abord
  intercostales
  destinées à recevoir
  des trocarts .

 trocarts : source
  optique, caméra
  ,instruments
2.2.2.1. Fibroscopie      bronchique
        II. Diagnostic positif
     avec BTB
          II.2. Éléments du Diagnostic
     2.2.2.2. Echo-endoscopie
                          trans-
     bronchique et/ou trans-
     oesophagienne avec biopsie

       2.2.2.3. Exploration
       chirurgicale
       a)Médiastinoscopie, vidéothor
       acoscopie
       b)Sternotomie(
       2-2-Examen Paraclinique
       médiastinotomie)et
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
       thoracotomie
  2-2-2-Examens invasifs
II. Diagnostic positif
              II.2. Éléments du Diagnostic
       2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie
   la médiastinotomie antérieure
Permet d’ aborder une tumeur
thymique ou le pédicule pulmonaire
gauche.

   la médiastinostomie postérieure :
- pour biopsier une tumeur envahissant
la paroi, et inaccessible à un diagnostic
fibroscopique.
- fortement concurrencée par les
ponctions biopsies percutanées
II. Diagnostic positif
            II.2. Éléments du Diagnostic
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie

CTCV CHNU Fann Dakar
II. Diagnostic positif
            II.2. Éléments du Diagnostic
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Thoracotomie

  À proposer d'emblée pour une
  tumeur médiastinale réséquable
  dont le diagnostic est établi avec
  quasi certitude.

  En revanche son recours n'est pas
  justifié pour le bilan d'extension
  d'un cancer bronchique , où pour le
  diagnostic d'adénopathie
II. Diagnostic positif
       2-2-Examen Paraclinique
               II.2. Éléments du Diagnostic
2223 CHIRURGIE – Thoracotomie
   Le type de thoracotomie dépendra de la
   topographie de la tumeur :
 Tumeurs du médiastin
  antérieur→ thoracotomie
  médiane antérieure ou
  sternotomie

 Tumeurs du médiastin moyen ou
  postérieur → thoracotomie
  postéro-latérale, thoracotomie
  axillaire ou thoracoscopie du
  côté concerné par un abord
2.2.2.1. Fibroscopie      bronchique
        II. Diagnostic positif
     avec BTB
          II.2. Éléments du Diagnostic
     2.2.2.2. Echo-endoscopie
                          trans-
     bronchique et/ou trans-
     oesophagienne avec biopsie

       2.2.2.3. Exploration
       chirurgicale
       a)Médiastinoscopie,
       vidéothoracoscopie
       b)Sternotomie(
       2-2-Examen Paraclinique
       médiastinotomie)et
      2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
       thoracotomie
  2-2-2-Examens invasifs
II. Diagnostic positif
                  II.2. Éléments du Diagnostic
         2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Ponction
transpariétale
   Indiquée: volumineuse tumeur
   médiastinale antérieure ou
   postérieure
  en contact de la paroi thoracique
avec CI pec chirurgicale
   Aiguille de gros calibre type Tru-Cut + TDM
permet d'obtenir des fragments représentatifs
avec possibilité d'obtenir un diagnostic valable.

    Cette méthode peut échouer en cas
Plan                         Les Tumeurs
I-INTRODUCTION               médiastinales


II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic

III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-CONCLUSION
III. Diagnostic
                            topographique
   Contenu du médiastin par
   subdivision antérieur
   médiastin                moyen                               postérieur
                        - Thymus,            - Trachée
                          thyroide
                        - les troncs         - Chaines
Goitre endothoracique     veineux              ganglionnaires
                        - le plan artériel
                        - récurrent
                          gauche
                        la naissance des     - Pédicules P.
                        gros troncs          - Œsophage
                        vasculaires de la    - Chaines
                        base du coeur          ganglionnaires

                        - masse              - Œsophage
                          cardiaque          - Chaines
                        - péricarde            ganglionnaires
III. Diagnostic
             topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-1- Tumeurs thymiques

3.1.1-2-Goitres
endothoraciques

3.1.1-3 –Tumeurs germinales
primitives ou dysembryome
heteroplastique
III. Diagnostic
         topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

 Les masses médiastinales antérieures
  représentent 55% de toute les masses
  retrouvées dans le médiastin chez
  l’adulte, 20% moyen, 25% postérieur


 la localisation antérieure d’une masse
  médiastinale, l’âge du patient, et la
  présence des symptômes augmentent
  la probabilité de malignité
III. Diagnostic
        3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
          topographique
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

 Présence des symptômes = indice de
  malignité dans 85% des cas

 Localisation masse:incidence de
  malignité plus élevée en
  antérieur(59%),moyen 25%,
  postérieur(16%)

 Age = aussi facteur prédictif de
  malignité
- lymphome et tumeur germinale(
  apparaissent entre 20 et 40 ans)
III. Diagnostic
         topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- Tumeurs thymiques

3.1.1-2-Goitres endothoraciques
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou
dysembryome heteroplastique        3.1.1-3-1-tumeurs
germinales malignes ou dysembryom-         lipomes et liposarcomes malins
            immatures
                    3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes
                       3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses

        3.1.1-3-2-tumeurs germinales benignes ou dysembryomes
                         benins matures
III. Diagnostic
        topographique
        3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-1- les tumeurs thymiques

On peut classer les tumeurs thymiques en :

- Dystrophies thymiques bénignes

- Tumeurs malignes.
III. Diagnostic
          topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
a) Dystrophies thymiques bénignes
   L'hypertrophie simple
ou persistance d'un gros thymus,
n'a pas involué normalement avec l'âge
assez fréquente jusqu'à l'âge de 6ans.

  Les kystes simples du thymus
3% masses médiastinales, La TDM permet
de distinguer la portion kystique de la
lésion par rapport à la portion charnue

 Les thymolipomes
III. Diagnostic
           topographique
- 3.1.1-1-TDM permet d'affirmer la
   La les tumeurs thymiques
 a) Dystrophies thymiques bénignes
  nature graisseuse de la lésion
   Les thymolipomes (= tumeurs bénignes
  (valeurs négatives).
   rares)

 -Ils peuvent atteindre des volumes
- IRM, le thymolipomes présente
 très importants contrastant avec
  un signal intense de compression.
 l'absence de signes similaire au
  signal de la graisse sous-cutanée.
  -L'aspect est celui d'une tumeur
- graisseuse bénigne
   l'examen histopathologique
  décèle quelques vestiges de
 -thymus normal
   Rx thorax:
III. Diagnostic
       topographique
 Les thymolipomes
- TDM thoracique :
IRM
III. Diagnostic
        topographique
        3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-1- les tumeurs thymiques

On peut classer les tumeurs thymiques en :

- Dystrophies thymiques bénignes

- Tumeurs malignes.
III. Diagnostic
       topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes

b.1.Thymomes

b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux

b.1.2. Carcinomes thymiques

b.2. Les lymphomes malins

b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
III. Diagnostic
          topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes
 Les plus fréquentes
Tumeurs nées aux dépens des
  cellules épithéliales du thymus
la grande majorité (95 %)
  comporte un mélange de cellules
  épithéliales tumorales et de
  lymphocytes du thymus.
 Le diagnostic repose donc sur la
coexistence d'un contingent
cellulaire épithélial malin et
III. Diagnostic
          topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
Selon la prédominance du type cellulaire, on
distingue:
- les thymomes lymphoépithéliaux
 à prédominance épithéliale et
   lymphocytaire.
 A cette              ce sont des
   classification, correspond une
                       tumeurs
 - carcinome du thymus
   certaine valeur pronostique.
                       épithéliales
                               sans
                               lymphocytes( 5
III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes

       topographique
b.1.1.Thymomes
lymphoépithéliaux

- tumeurs les plus fréquentes
- L’âge moyen de survenue est 40
  ans.
- 40% de Découverte radiologique
- Symptomatologie clinique
  révélatrice (syndrome médiastinal
  antérieur et moyen, la myasthénie est
  fréquemment retrouvée = mauvais
III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes
       topographique
lymphoépithéliaux
Devant tout bilan de thymome ,
associations morbides à rechercher
, car souvent pourvoyeuse de
complications:

- syndrome parathymique
- érythroblastopénie,
  agammaglobulinémie, maladies de
  système:(LED,sclérodermie,collag
  énose), thyroidite, polymyosite,
III. Diagnostic l’examen
                     TDM reste
                         limités
                     de parfois
                        choix.
        topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
                         polycyclique
                    Il précise:
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes

b.1.1.Thymomes - caractère solide,
                    souvent
lymphoépithéliaux , polylobée
               unique, précise
                     lateralisée,
                  L’IRM
               masse dans la loge
                     calcifications++
 RX THORAX                  mieux que la
                           thymique,
                               +
                             TDM
                           - Rehaussement
                           aprèsEpanchement
                                injection du
                              l’invasion des
                                 pleural
                           produit de contraste
 TDM THORAX                  vaisseaux du
                           - caractère
                              médiastin.
                                Atéléctasie
                           encapsulé ou invasif (
                                segmentaire ou
                           envahissement des
                                lobaire dans
                           organes locorégionaux
                                les formes à
                           et métastases
 IRM THORAX                    évolution
III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques

       topographique
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes

b.1.1.Thymomes
lymphoépithéliaux
  Le diagnostic de certitude est
  fourni par l’examen Anapath
  de la pièce biopsique

 La classification correspond à
  des critères macroscopiques
  et à des critères
  microscopiques
III. Diagnostic
       3.1.1-1- les tumeurs thymiques
         topographique
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
Plusieurs classifications sont décrite dans la littérature:


- La classification macroscopique
  dite de MASAOKA

- La classification histologique de
  VERLEY et HOLLMAN

- La classification de l'Organisation
  mondiale de la santé (OMS) en
  fonction de la population
III. Diagnostic
          topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
    - stade I
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
                                  tumeur bien encapsulée sans
                                  envahissement capsulaire
                                  microscopique
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
 - stade IIa     M      capsule ou graisse environnante
- Classification macroscopique de MASAOKA
                 A      envahie de façon macroscopique
    - stade IIb       S         capsule ou graisse environnante
     correspond au staging T, facteur pronostic de ces
                      O         envahie de façon microscopique.
                      A
     tumeurs
                      K
    - stade III         A         envahissement macroscopique
 30 à 40 % des thymomes présentent
                                  des organes du voisinage :
                                  péricarde, gros vaisseaux,
  un caractère invasif, soit      poumons.
  macroscopique, soit
 - stade IVa       dissémination pleurale ou
  microscopique, àpéricardique la
                    travers
  capsule
 - stade IVb       métastases lymphatique ou
                   hématogène.
III. Diagnostic
       topographique
     3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
- Classification de Verley et Hollman
(anapath+++)
 - type I
                      thymome à
                      cellules
                      fusiformes
- type II
                      thymome
                      lymphocytaire
- type III
                      thymome
                      épithélial
                      différencié
- type A
            III. Diagnostic      tumeurs à composante

        topographique            cellulaire épithéliale
                                 homogène avec noyau ovale
      3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) type B
  - Tumeurs malignes:1.Thymomes
                          tumeurs à composante
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
                          épithéliale avec noyau
                          dendritique ou épithéloïde
- Classification de l’OMS
   - type C                      tumeurs avec une population
 = carcinome thymique, dont il   cellulaire atypique des
 existe différentes variétés :   thymocytes immatures
 épidermoïde kératinisant,
 lymphoépithélial,
 mucoépidermoïde,
 indifférencié
  - type AB                      tumeurs à composante
                                 cellulaire épithéliale et
                                 lymphocytaire avec différents
                                 sous-groupes :
                                 ○ B1 : population cellulaire
                                 lymphocytaire prédominante,
                                 ○ B2 : population cellulaire
                                 épithéliale polygonale
                                 associée à des lymphocytes
III. Diagnostic
       topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
Selon la prédominance du type cellulaire, on
distingue:
- les thymomes lymphoépithéliaux


- carcinome du thymus
III. Diagnostic
          topographique
  3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
b.1.2.carcinome du thymus
 Touche l’homme de la 6 ème décade.
 Sur le plan histologique: Carcinome à
  cellules squameuses ou Carcinome
  lymphoepitheliome-like.

 Ce sont des tumeurs toujours invasives
  de pronostic beaucoup plus sévère.
 Métastases +++( Ganglions loco-
  régionaux et localisations à distance).
   c’est tumeur large, mal limitée, & un épanchement pleural
    , péricardique souvent associés.
thymome
III. Diagnostic
      3. topographique
         1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- les tumeurs thymiques

b) Tumeurs malignes
b.1.Thymomes

b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux

b.1.2.Carcinomes thymiques

b.2.Les lymphomes malins
b.3.Les tumeurs carcinoïdes du thymus
III. Diagnostic
           topographique
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes
2.-Les lymphomes malins
    n'offrent pas de particularités
    ni sur le plan pronostique, ni
- nés aux dépens des cellules les
    sur le plan thérapeutique,
  lymphoïdes des autres
    distinguant
    lymphomes.
- comportent toutes les variétés
  - La seule singularité pour la ou
  de lymphome malin hodgkinien
  non hodgkinien rencontrées.
    maladie de Hodgkin de la loge
     thymique est de ne comporter
     que des formes
Lymphome thymique
III. Diagnostic
 sont rares, Dans 50 % des cas,
      3. topographique
  s'accompagnent médiastin antérieur
         1-Tumeurs du de syndromes
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
   endocriniens(cushing+++)
3.1.1-1- les tumeurs thymiques

b) développées aux dépens des
 Tumeurs malignes
b.1.Thymomes neuroendocrines
  cellules
  normales du thymus
- Thymomes lymphoépithéliaux
 immunomarquage +++, microscopie
- Carcinomes thymiques
  électronique montre les granules
  neuroendocrines.
b.2.Les lymphomes malins

 Pronostic sensiblement
b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
  comparable à celui des thymomes
  lymphoépithéliaux (mauvais)
III. Diagnostic
         topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-1- Tumeurs thymiques
                   a) Dystrophies thymiques bénignes

                   b) Tumeurs malignes.


3.1.1-2-Goitres
endothoraciques

3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
ou dysembryome heteroplastique
III. Diagnostic
          topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
 3.1.1-2- les goitres endothoraciques


  = pathologies expansives
   thyroïdiennes , 3 types:

 -les goitres cervico-thoraciques

 -les goitres plongeants

 -les goitres endothoraciques purs
III. Diagnostic
          topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
 3.1.1-2- les goitres endothoraciques
  Du point de vue de l'anatomie
   topographique, peuvent se localiser
   au niveau

  pré-vasculaires: développés de façon
    unilatérale, bilatérale et médiane.

  rétro-vasculaires: se développent dans
    l'espace latéro-trachéal en direction du plan pré-
    vertébral.
III. Diagnostic
          topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
 3.1.1-2- les goitres endothoraciques
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

  Du point de vue anatomo-
   pathologique:

  goitre bénin habituel, nodulaire
   ou colloïde.

  10% correspondent à une
   dégénérescence en épithélioma
   thyroïdien, le plus souvent de
   nature folliculaire.
III. Diagnostic
          topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
 3.1.1-2- les goitres endothoraciques
    Clinique

 - «20% des goitres endothoraciques sont
     L'aggravation récente des signes
   fonctionnels, l'apparition de douleurs
    latents sur le plan clinique,
 - ou de compression veineuse, les signes
    Découverte radiologique systématique
   de compression trachéo-bronchiques
 - «Les signes dysthyroïdieune
     doivent faire évoquer (Manifestations
   hémorragie intra-kystique
    d’hyperthyroïdie) Rare.
 - Les signes de compression trachéale,
    œsophagienne, veineuse…
III. Diagnostic
         topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
 Examen complémentaire
 Radiographie thoracique

Opacité médiastinale
antéro-supérieure,
partiellement calcifiée,
refoulant trachée


 L'échographie cervicale permet de
  confirmer la nature thyroïdienne de
  cette opacité.
III. Diagnostic
         topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques

  Examen complémentaire

 La scintigraphie thyroïdienne n'est
  contributive que dans 60% des cas.
 L'absence de fixation en dessous de la
  fourchette sternale n'élimine pas le
  diagnostic de goitre endo-thoracique.

la scintigraphie restera négative dans les 6 semaines qui
suivent un scanner avec injection, puisque le produit de
contraste iodé sature la thyroïde
III. Diagnostic
         topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
   Examen complémentaire
 Le scanner cervico-médiastinal :
 = l'examen de choix, qui permet
d'établir la nature thyroïdienne de la
tumeur sur deux arguments ( continuité avec le corps
thyroïde, même densité que les gros vaisseaux).

   TDM permet d'analyser le type
    anatomique exact et de prévoir ainsi
    le geste chirurgical
III. Diagnostic
          topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
 Examen complémentaire

 L'imagerie par résonance magnétique
  nucléaire
fournit de belles images, sans apporter
une utilité supplémentaire.

 Le transit oesophagien recherche une
  éventuelle compression
  oesophagienne.

 La laryngoscopie indirecte
  systématique et apprécie la mobilité
III. Diagnostic
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
          topographique
   Examen complémentaire
 La trachéo-bronchoscopie
  systématique:
- permet d'observer l'importance
  exacte de la déviation trachéale, ainsi
  que le degré de compression.

- Trachéomalacie, état de la muqueuse,
  à la recherche d'une éventuelle
  infiltration néoplasique.

 Le dosage des hormones thyroïdiennes
  périphériques (T3, T4) et centrales
  (TSH) est indispensable
III. Diagnostic
         topographique
 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
  Examen complémentaire
 La Chirurgie ( cervicotomie)+++                 (source:
   CTCV CHNU Fann)
III. Diagnostic
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
         topographique
3.1.1-1- Tumeurs thymiques
                    a) Dystrophies thymiques bénignes
                    b) Tumeurs malignes.
3.1.1-2-Goitres endothoraciques

3.1.1-3 –Tumeurs germinales
primitives ou dysembryome
heteroplastique
3.1.1-3-1-tumeurs
            germinales malignes ou
dysembryom- lipomes et liposarcomes malins
immatures
            3.1.1-3-1-1-seminomes ou
dysgerminomes
             3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non
seminomateuses
III. Diagnostic
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
        topographique
dysembryome hétéroplastique
                                         ou


 Ce sont des Tumeurs qui dérivent
  des cellules germinales oubliées
  dans le mediastin au cours de
  l’embryogenèse

 composées de tissus étrangers à la
  région médiastinale →=
  hétéroplastique

 tissus de type adulte (mature), ou
III. Diagnostic
           topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-3 –Tumeurs          germinales primitives

a) Les tumeurs germinales malignes


b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome
   bénins matures:
III. Diagnostic
          topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs         germinales primitives

a) Les tumeurs germinales malignes


  a.1. Séminome ou dysgerminome

 a.2. Tumeurs germinales non
 séminomateuses
III. Diagnostic
a)
            topographique
     Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome

     Dérivent de cellules germinales
     primitives homogènes, non sécrétante de
     ß HCG.

  Clinique: Homme jeune 20 à 30ans,
          souvent symptomatique avec AEG
         Sd cave sup, une pleurésie,
des métastases( ganglionnaires ,osseuses, pulmonaires,
hépatiques, surrénaliennes ou cérébrales peuvent être
retrouvés)
III. Diagnostic
       topographique
a) Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome
    Radiographie thorax:

- Masse volumineuse méd. ant/moyen
- tonalité hydrique homogène
- Ds 2/3 des cas (àGauche)et unilateral
- Limites externes irregulières,
  bosselée ou ovoïde.
- Atelectasie possible
III. Diagnostic
a)
           topographique
     Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome
   TDM:
Masse tissulaire, contours réguliers ou
non
Faible réhaussement après injection
Calcification rare,
parfois ADP médiastinales.

    Biologie:
 Tx ß HCG <10 mui/ml
 Tx plus élevé = forme mixte
 + composante non séminomateuse.
III. Diagnostic
          topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs         germinales primitives

a) Les tumeurs germinales malignes


  a.1. séminome ou dysgerminome

 a.2. Tumeurs germinales non
 séminomateuses
III. germinales primitives
3.1.1-3 –Tumeurs
                    Diagnostic
          topographique
a) Les tumeurs germinales malignes
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
Comprennent:
- le choriocarcinome (issu du
  cytotrophoblaste et
  syncytiotrophoblaste) sécréteur ß HCG

- les tumeurs vitellines (issu du tissu
  embryonnaire) sécrétrices de alpha
  foetoproteine

- le carcinome embryonnaire(tumeur
  la plus indifferenciée).
III. Diagnostic
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a)         topographique
     Les tumeurs germinales malignes
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
   Rx thorax: Même aspect que
   séminomes

     Biologie: - Intérêt pour le diagnostic
                       - & pour la surveillance
du ttt.
             -Tx sanguin alpha FP >1000
µg/l associé à une masse médiastinale
est pathognomonique d’une tumeur
vitelline et justifie le ttt même sans
III. Diagnostic
           topographique
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a)   Les tumeurs germinales malignes
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
   Biologie: -TX ß HCG>1000 UI/ml
             ( en l’absence de tumeur
testiculaire)
              affirme le diagnostic de
choriocarcinomes.

- le diagnostic histologique s’impose
  si marqueurs normaux
- biopsie par cytoponction ou
  médiastinotomie antérieure
III. Diagnostic
         topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs     germinales primitives

a) Les tumeurs germinales malignes

b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome
   bénins matures
III. Diagnostic
          topographique
b) Les tumeurs germinales bénignes
On distingue :
              b.1. Les kystes épidermoides
 Formation pseudotumorale , hémisphérique, à surface lisse,
  composée d’une paroi reproduisant la structure d’un
  épiderme orthokératosique

              b.2.Les kystes dermoïdes
 constitué d’un revêtement muni de ses annexes (follicules
  pileux, glandes sébacées) reposant sur une couche
  conjonctive.                 formé d’éléments tissulaires
                               provenant des 3 couches
                               embryonnaires: ectoderme,
              b.3.Tératomes    endoderme, mésoderme
III. germinales bénignes
b) Les tumeurs
               Diagnostic
         topographique
b.3.Tératomes

 La majorité des teratomes est
  située dans le médiastin ant

   taille variable, plus au moins
    arrondies, présence parfois de
    calcification

   50 à 70 % des Tm germinales
    médiastinales.

   Asymptomatique : 2/3 cas, souvent
TDM:- précise le type des
  lésions: aspect kystique
  fréquent, calcifications
       - courbe
périphérique,présence de
graisse, adhérence aux organes
de voisinage
.
  IRM: permet de bien
  différencier les structures
  kystiques et graisseuses et de
  préciser le rapport avec les
  srtuctures vasculaires
III. Diagnostic
         topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-4 –Adénopathies       médiastinales
antérieures

Elles seront mieux développées dans le médiastin
moyen
III. Diagnostic
           topographique

3.1.2- tumeurs du médiastin antero-
inférieur

3.1.2 -1- kystes
pleuropéricardiques

3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
III. Diagnostic
3.1.2- tumeurs du topographique
                  médiastin antero-inférieur
3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques

 Sont dérivés de récessus clos de la
  cavité coelomique et sont bénins.

 Ils sont plus fréquents à droite
  rarement à gauche ou post,

 = formations kystiques à parois
  tendues, minces, sans adhérence au
  poumon, contiennent un liquide (eau de
  roche) dont la cytologie ne montre
  aucun élément et la chimie est celle
  d’un transsudat.
III. Diagnostic
                 topographique
3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur
3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques
  Clinique souvent asymptomatique.

  Rx thoracique:

  Echo thoracique:

 TDM.:
kyste , contenu liquidien sans
rehaussement apres injection du
produit de contraste.
III. Diagnostic
           topographique

3.1.2- tumeurs du médiastin antero-
inférieur

3.1.2 -1- kystes
pleuropéricardiques

3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
III. Diagnostic
3.1.2- tumeurs du topographique
                  médiastin antero-inférieur
3.1.2 -2- lipomes et liposarcomes
 = tumeurs graisseuses rares

 Le lipome: Tumeur bénigne pouvant
   refouler médiastin et poumons
  TDM: Confirme le caractère graisseux
homogène.

 Liposarcome: Tumeur maligne rare
  volumineuse souvent encapsulée
  asymptomatique
TDM: Aspect hétérogène de cette tumeur
graisseuse
III. Diagnostic
        topographique

3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique

3.2-2-ADP médiastinales
            3-2-2.1- ADP malignes
            3-2-2.2-ADP bénignes
III. Diagnostic
                topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques

 Ce sont des formations kystiques
  dysembryoplasiques bénignes

   malformations constituées de tissus
    normaux adultes mais disposés sans
    ordre (hamartome).

 Ils sont toujours à proximité d'une
  bronche proximale ou de la trachée.
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
 Rapports kyste - arbre
  trachéobronchique , variables :
      - pédicule d'implantation +++, relie le kyste à
l'arbre aérien(bronche souche ou sur une bronche
lobaire)

      - indépendant (cas kystes du ligament triangulaire).

 Souvent, il existe de simples
  rapports de contiguïté entre les
  deux
III. Diagnostic
                  topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
 Ils sont habituellement uniques, de
   forme sphérique ovoïde ou conique.
 A la coupe:
-   paroi mince

-   contenu parfois pluriloculaire , poches multiples de
    taille différente communicantes ou isolées les unes
    des autres.

-   Constitution généralement muqueux, filant, de
    coloration jaunâtre, brunâtre ou
    noirâtre.
III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
             topographique
3.2 -1. kystes bronchogéniques
   A la microscopie, la paroi =
   épithélium cylindrique de
   type bronchique cilié et
   mucipare.

On voit aussi:
 des îlots de cartilage hyalin,
  des cellules musculaires
  lisses, des glandes
  bronchiques, le tout mélangé
III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
               topographique
3.2 -1. kystes bronchogéniques
   Types en f(x) localisation :
a) les kystes paratrachéaux :
- situation paramédiastinale haute,
  rétro- et latérotrachéale
- rattachés à la face latérale ou
  postérieure de la trachée

b) les kystes de la bifurcation
trachéale:+++,
- en plein médiastin
- soit sous-carénaires soit
  rétrocarénaires (entre la bifurcation
  et la face antérieure de l'œsophage)
III. Diagnostic
                topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
On distingue :
c) les kystes parahilaires :
- siègent médiastin moyen, en
  connexion étroite avec le hile

- en principe pédiculés sur une
  bronche souche ou lobaire

- Si↑Volume, saillie entre les
  différents éléments du hile
  pulmonaire étirant les pédicules
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
                III. Diagnostic
3.2 -1. kystes bronchogéniques
On distingue :topographique
d) les kystes de la base :
- Siège: hémithorax < , en
  paracardiaque, se développent
  entre le lobe inférieur et le
  médiastin
- peuvent descendre jusqu'au
  diaphragme

- beaucoup siègent dans le ligament
  triangulaire

- pas de signe de compression
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
On distingue :
e) Les kystes interlobaires:

- sont développés dans la grande
  scissure ou dans une scissure
  accessoire.

- (Ne siègent pas dans le médiastin
  moyen)
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
   Clinique

 Variable

   Ils sont complètement latents dans la
    moitié des cas.

 Les signes fonctionnels sont dus soit :
- volume du kyste(douleur, compression)
- A l'infection secondaire éventuelle(E
purulent, fièvre, hémoptysie)
  - A la situation du kyste dans le médiastin
moyen.
Permet de bien localiser la
                  III. Diagnostic
            structure kystique par rapport à
                 topographique
            l'axe trachéobronchique.( le
            diagnostic de kyste
3.2- tumeurs du- masse Moyen
                médiastin , opacité dense et
            bronchogénique)
3.2 -1.kystes bronchogéniques
            apporte des informations
                 homogène de forme
   Paraclinique
   apparue plus récemment dans bien
              similaires sur le plan
            Structure à contour très
                 légèrement oblongue
       l'arsenal des examens disponibles
              morphologique
            régulier, souple sans paroi
                 limitée.
 Rx thorax
       pouridentifiable.
             étudier le médiastin moyen
            Caractère trèsmasse du
            densité trèsla intense varie de
               - (profil): homogène,
 TDM 20 HU à 60-100 HU ou si le le
              signal des kystes carénaire,
                 parahilaire lorsque
   révèle bien le caractère kystique
              matériel de refoulement
                 signes endokystique est
            matériel endokystique est très
 IRM la lésion, lorsqu'elle se trouve à
       de épais. épais. vers le haut
              très
                 bronches
       proximité du tractus aérodigestif
 Echoendoeosophagienne
            Elément très important dans
            les formes à liquide épais =
III. Diagnostic
                topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques



   Paraclinique




   Chirurgie
III. Diagnostic
                topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
   Evolution
• lente

• avec accroissement progressif de
  volume et apparition de signes de
  compression ou de complications
  infectieuses.

• D’où indication opératoire (en cas
  d’image évocatrice)
III. Diagnostic
        topographique


3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique

3.2-2-ADP médiastinales
            3-2-2.1- ADP malignes
            3-2-2.2-ADP bénignes
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes

a) Lymphomes( maladie de hodgkin
   et lymphome non hodgkinnien)

b) Autres cancers hématologiques

c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
a) Lymphomes
 Ils comprennent la maladie de Hodgkin
  et les sarcomes ganglionnaires= LMNH

   25% des masses médiastinales

   localisation thoracique fréquente
    lors du diagnostic initial de la
    maladie de Hodgkin, plus rare en cas
    de LMNH.
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
A.1.Maladie de hodgkin
 Atteinte des chaînes
 médiastinales antérieures et de
   type particulier (la cellule
  mammaires (40 sein d'un ,
   Sternberg) au % des cas)
   granulome inflammatoire(classé
  association possible à une
   en 4 types Lukes)
  atteinte sternale par contiguïté

    atteinte ganglionnaire
 Cette distribution topographique
  = médiastinale bilatérale ,
     arguments majeurs du
    asymétrique et compressive
  diagnostic différentiel avec la
  sarcoïdose et la tuberculose qui touchent
III. Diagnostic
                   topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes
A.1. Maladie de hodgkin
 Les chaînes latéro-trachéales , réalise
  l'aspect classique en cheminée

 Toutes les chaînes médiastinales
  peuvent être envahies

 atteinte ganglions hilaires +++ dans la
  maladie de Hodgkin vs LMNH.

 syndromes de compression
  médiastinale, rare, à peine 1 % des cas.
III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
               topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
A.1. Maladie de hodgkin
 Diagnostic de l'affection :
  anatpathologique(cellule reed
  sternberg) par biopsie d'un
  ganglion superficiel (cervical),ou
  médiastinoscopie ,thoracotomie.

 Diagnostic différentiel : la
   lymphadénopathie immunoblastique ou
   angio-immunoblastique
(distinction se fait sur des critères
histologiques et sur la présence de
III. Diagnostic
                      topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes

A.2.Lymphome non hodgkinnien

 Ils regroupent les tumeurs ayant
   pour origine des cellules
    - réticulaires (histiocytes),
    - des lymphoblastes ou des
lymphocytes
    - ou des cellules moins
différenciées entre l'une ou l'autre
de ces lignées.
III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathiestopographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
                        médiastinales Malignes

A.2.Lymphome non hodgkinnien
 L'atteinte thoracique est
  rarement primitive (4 % des cas)
  d'après Rosenberg et coll.

 Mais fréq au cours de l'évolution
  de la maladie(50,8 %).

 Parmi les patients ayant une
  atteinte primitive, le médiastin
  est touché dans 80 % des cas.
III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes       topographique
A.2.Lymphome non hodgkinnien
 Les aspects radiologiques ADP
  Bilatérales, asymétriques, volumineuses+++,
  compressives+/-


 Le diagnostic repose ici encore sur
  l'histologie.

 TDM indispensable au bilan de la
  dissémination de la maladie, en
  particulier à l'étage thoracique,
  surtout si les radiographies
III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
                 topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes

a) Lymphomes( maladie de hodgkin
   et lymphome non hodgkinnien)

b) Autres cancers
hématologiques
c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
b) Autres cancers hématologiques

 Les leucoses, surtout lymphoïdes,
  peuvent atteindre les ganglions
  médiastinaux et hilaires avec une
  fréquence estimée à environ 25 %
  des cas.

 les maladies de la lignée plasmocytaire
  respectent le médiastin
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes

a) Lymphomes( maladie de hodgkin
   et lymphome non hodgkinnien)

b) Autres cancers hématologiques

c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes       topographique
c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
 Les cancers extrabronchiques (ORL, Sein,
 Génito-urinairesème rang des étiologies par
  Placées 2 (reins, prostate, testicules, utérus, ovaires)
- argument de fréquence cause rare
   Ils représentent une
    d'adénopathies médiastinales
 les origines sont multiples, dominées
  par les Cancers BP, les cancers
- viscéraux(œsophage,…)
  loin derrière les métastases de
  cancers bronchiques et les
  lymphomes
 CBP à petites cellules se présentent le
   plus souvent sous forme médiastinale
III. Diagnostic
        topographique


3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique

3.2-2-ADP médiastinales
            3-2-2.1- ADP malignes
            3-2-2.2-ADP bénignes
III. Diagnostic
                topographique

3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose


- La tuberculose

- Autres causes bénignes des ADP
• Granulomatose systémique bénigne,
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
  d'étiologie inconnue, aux aspects
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes :La
  polymorphes
sarcoidose
• manifestation médiastino-pulmonaires(
  près de 75 % des cas).
• stade ganglionnaire caractérisé par sa
  latence clinique, découverte
  RADIOGRAPHIQUE fortuite.
• Atteinte bilatérale et symétrique
(ganglions latéro-trachéaux &
 inter-trachéobronchiques.)

• ADP, taille moyenne,
non compressives et non confluentes
• le diagnostic repose sur un faisceau
  d'arguments cliniques, biologiques et
  surtout histologiques.
• Parmi les arguments cliniques, deux
  notions sont importantes :
- terrain : sujets jeunes (15 à 35 ans) ,sexe
                     féminin et la race noire +++
- symptomatologie clinique éventuellement
  associée :
- Erythème noueux (dont l'association aux
  adénopathies et IDRT négative réalise le
  syndrome de Löfgren)
- parotidomégalie (parfois associée à une uvéite
  dans le syndrome de Heerfordt),
- iridocyclite ou choriorétinite,
- hépato-splénomégalie ou adénomégalie
• Parmi les arguments biologiques :
- la négativité des tests
  tuberculiniques (50 à 80 % des cas)
- syndrome inflammatoire non
  spécifique: VS des gamma-globulines
  ↑
- hypercalcémie notée dans 30 % des
  cas
- le dosage sérique de l'enzyme de
 séroconversion de
 l'angiotensine ,taux élevé 70 % des
 malades : valeur surtout
 pronostique.
• Parmi les arguments histologiques :
• Granulome épithélioïde
  gigantocellulaire sans nécrose
  caséeuse centrale

• leurs cellules géantes contiennent
  parfois des inclusions particulières
  évocatrices (corps astéroïdes ou
  lamellaires).

• Biopsie ganglionnaire
Sarcoïdose stade 3   Sarcoïdose stade 4
III. Diagnostic
                topographique

3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose



- La tuberculose
- Autres causes bénignes des ADP
Les adénopathies de la PIT
- La radiographie du thorax normale
  ( 70 % des cas)
- L'atteinte monoganglionnaire +++

- plus souvent à droite qu'à gauche,
  et du côté du chancre
  d'inoculation(opacité arrondie ne dépassant pas 1
  cm de diamètre, siégeant en plein parenchyme)


- Ganglions les plus fréquemment
  atteints = chaînes hilaires et
  intertrachéo-bronchiques, chaînes
Les adénopathies de la PIT
- Contexte clinique pauvre(parfois
  trompeuse typhobacillose de
  Landouzy, ailleurs plus évocatrice
  (érythème noueux,
  kératoconjonctivite
  phlycténulaire).

- Le diagnostic repose avant tout sur
  la notion de contage TBC et d'un
  virage récent des réactions
  cutanées à la tuberculine
  survenant en dehors de la
tuberculeuse tardive
- surtout chez le sujet VIH, ou
  débilité
- pas de problème diagnostique
- ADP hilaire associée aux ADP superficielle
  le plus souvent(CDD)+signes
  d’imprégnation chronique
- Unilatéral+++ bilatéral
  asymétrique , compressive ,
- TDM hypodensité
  centrale(nécrose)
III. Diagnostic
                topographique

3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose


- La tuberculose

- Autres causes bénignes des ADP
III. Diagnostic
                 topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
Autres causes bénignes des ADP
•   Plusieurs autres infections peuvent
    s'accompagner d'une atteinte médiastinale :
- Broncho-pneumopathies aiguës
  bactériennes (staphylococcie,
  coqueluche, tularémie)
- BP virales (grippe, varicelle,
  mononucléose, psittacose, VIH)
- Infections mycosiques (histoplasmose,
  coccidioïdomycose)
- Infection parasitaires (filariose)
III. Diagnostic
             topographique
Autres causes bénignes des ADP
- L'hyperplasie lympho-angio-réticulaire
- décrite par Castleman, d'étiologie
  inconnue et de diagnostic histologique,
  affection rare , masse médiastinale ou
  hilaire hypervasculaire


- les pneumoconioses, (la silicose) ,
- ADP bilatérales et symétriques
  intéressant surtout les groupes inter-
  trachéo-bronchiques , calcifications+++,
  image « coquille d'oeuf » svt associé
  fibrose, pachypleurite
III. Diagnostic
           topographique
Autres causes bénignes des ADP

- Affections très diverses:
  collagénoses (surtout PAN),
  amylose, maladie de Hand-
  Schüller-Christian.


- Un certain nombre
  d'adénomégalies (environ 10 % des
  cas) dites cryptogénétiques ,
  diagnostic d’élimination
III. Diagnostic
        topographique

3.3-tumeurs du médiastin Postérieur

3.3-1- Tumeurs nerveuses

3.3-2- Tumeurs vertébrales

3.3-3-Tumeur oesophage
III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurstopographique
              Nerveuses

a)Tumeurs des gaines
nerveuses
        (schwannome,
neurofibrome)
b)Tumeur de la cellule
nerveuse
   (Ganglioneurome,Neuroblastom
e,
    anglioneuroblastome,paragang
liome et    phéochromocytome)
forme     age           macroscopie            diagnosctic
Schwanome     bénigne   Tout âge      Nodule encapsulé        Erosion régulière de
cellulaire              Préd 30-60    +/-                      l’os adjacent
=neurinome              ans           Remaniement             Elargissement trou
                        Pas de préd   dégénératif              de conjugaison
                        sexe          (kyste,hémorragie,c     Histologie=Dc
                                      alcification) si       Immunohistochimie
                                      ancien ou vielli       S100

Schwanome     Maligne   Tout age      Nodule noir            Histologie+++
mélanotique   (rare)                  partiellement          Immunohistochimie peu
                                      encapsulé svt          contributive
                                      associé à la maladie
                                      de Von
                                      Recklinhausen


 Critère morphologique de disctinction entre
 schwanome bénin et malin: le caractère
 encapsulé, Absence ou discrétion de nécrose,
forme     age         macroscopie                   Dc
neurofibrome bénigne   20-30 ans    Lésion dvpé ds gros tronc   histologie
                                     nerveux
                                    Aspect blanc gris
                                     homogène
                                    Pas de caractère
                                     dégénératif
                                    Lésion cutané
                                     fréquente(Neurofibromat
                                     ose Recklinhausen)
III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurstopographique
              Nerveuses

a)Tumeurs des gaines
nerveuses
        (schwannome,
neurofibrome)
b)Tumeur de la cellule
nerveuse
   (Ganglioneurome,Neuroblastom
e,
    anglioneuroblastome,paragang
liome et    phéochromocytome)
forme   Age/sexe          macroscopie         Dc
Ganglione   B       sexeF              Masse ovoïde       Histologie
                                       Calcification+-    VIP(diarrhée)
urome                                  Pseudocapsule     Forme sécrétante
                                        fine
Neuroblas   M       Enfant             Masse lobulée/     Localisation
                    10% Kcr             chaine              surrénale et
tome                Congénital(25%)     sympathique         retropéritonéa
                                       Fine capsule        le+++
                                       Trou               Histologie+++
                                        conjugaison(for    Immunohisto
                                        me sablier)         chime:
                                                           marqueur
                                                            neuroendocrin
                                                            e(NSE,synapto
                                                            physine,chrom
                                                            ogramine),S10
                                                            0
Paraganglio M                         Masse 2-10 cm        Histologie+++
me                                    Très vascularisé     Immunohistoc
Phéochromo                            Fine capsule          himie
cytome                                fibreuse              :marqueur NE
extrasurrén
III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurs Nerveuses
               topographique
a)Tumeurs des gaines
nerveuses
  Ce sont des hernies du sac méningé.

          (schwannome,
  Siégeant surtout au niveau dorsal
neurofibrome) 2/3
  associées dans les       des cas à une
b)Tumeur de la cellule
    scoliose, à une spina bifida, surtout
    dans le cadre de la maladie de
nerveuse
    RECKLINGHAUSEN.
   (
  Le diagnostic se fait par l’IRM vu le
       Ganglioneurome,Neuroblastom
    contenu céphalorachidien du
e , méningocèle.
    anglioneuroblastome,paragang
liome et    phéochromocytome)
III. Diagnostic
          topographique
  3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
  3.3-1- Tumeurs nerveuses

Biologie :
- Dosage des catécholamines :
  adrénaline, noradrénaline,
  dans sang et urines.


- Dosage des métabolites
  urinaires : métanéphrine,
  normétanéphrine, VMA, HVA
III. Diagnostic
          topographique
  3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
  3.3-1- Tumeurs nerveuses

Manifestations
Radiographiques :
 Rx thorax:

 TDM Thoracique

 IRM
III. Diagnostic
        topographique

3.3-tumeurs du médiastin Postérieur

3.3-1- Tumeurs nerveuses

3.3-2- Tumeurs
vertébrales
3.3-3-Tumeur oesophage
III. Diagnostic
              topographique

   3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
   3.3-2- Tumeurs vertébrales
Elles comprennent :

- les tumeurs primitives, bénignes et malignes

- les tumeurs secondaires

- les tumeurs d'origine embryonnaire.
III. Diagnostic
        topographique

3.3-tumeurs du médiastin Postérieur

3.3-1- Tumeurs nerveuses

3.3-2- Tumeurs vertébrales

3.3-3-Tumeur oesophage
Tumeur malignes
                III. Diagnostic
   3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
            topographique
            oesophage
   3.3-3-Tumeur oesophage
   a) Tumeur malignes
L’âge moyen est de 62 ans. avec un
   - cancer de type épidermoïde (80%)
  sex-ratio de 3 dans 20% des cas.
   -Adénocarcinome
Causes multiples: : cylindromes,
   - Autres très rares
- Endobrachyoesophage(10%)
      carcinomes indifférenciés,
- consommation régulière de
      leïomyosarcomes, mélanome,
      lymphomes
   produits très chauds :alcools ou
   thés brûlants , tabac
   b)Tumeur bénignes:
-Pas de contexte épidémiologique de
   lésions prénéoplasiques :cicatrices
   Le léiomyome,, oesophagite, à des agents infectieux
   brûlures caustiques
                        Les papillomes
 connu favorisant l’apparition d’une
   épidermoïdes, Les à des poussières métalliques
   comme le papillomavirus, polypes
 telle tumeur. àLes tumeurs dans le
   fibrovasculaires, la stase salivaire
   en milieu professionnel,
   granulocellulaires
   mégaoesophage,…
Les Tumeurs
          médiastinales




Algorithme diagnostic
Plan                         Les Tumeurs
                             médiastinales
I-INTRODUCTION

II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic

III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION
Diagnostic des tumeurs médiastinales
Diagnostic des tumeurs médiastinales
Diagnostic des tumeurs médiastinales
Diagnostic des tumeurs médiastinales
Diagnostic des tumeurs médiastinales
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Diagnostic des tumeurs médiastinales

  • 1. Dr innocent Kashongwe M. DES pneumologie, UCAD, Dakar, Mai 2012
  • 2. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Survenue de médiastinales symptômes ou d'un 1- Définitions groupement de 2- Intérêts Plan symptômes 3- Rappels anatomiques I-INTRODUCTION médiastinaux et subdivisions du médiastin II-DIAGNOSTIC POSITIF 2- bilan d'extension 1-CDD d'une affection 2-Eléments du diagnostic générale, le plus souvent ganglionnaire maligne III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Découverte 3- radiologique fortuite VI-CONCLUSION lors d’un examen systématique
  • 3. Les Tumeurs médiastinales 1- Définitions 2- Intérêts Plan 3- Rappels anatomiques I-INTRODUCTION et subdivisions du médiastin II-DIAGNOSTIC POSITIF 1-CDD 2-Eléments du diagnostic III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI-CONCLUSION
  • 4. I. Introduction 1.1. Définitions Les tumeurs médiastinales sont des proliférations cellulaires bénignes ou malignes développés aux dépens des organes médistinaux. le terme de « tumeur » , sens large ,purement macroscopique de « formation volumineuse » , non limité aux véritables néoplasies.
  • 5. I. Introduction 1.1. Définitions Les syndromes médiastinaux Signes d'emprunt liés soit à une irritation, une compression,ou à un envahissement d'un ou plusieurs organes intra-médiastinaux Médiastin : Couloir aérien, vasculaire, nerveux, digestif et lymphatique entre les deux poumons
  • 6. Les Tumeurs médiastinales 1- Définitions Plan 2- Intérêts 3- Rappels anatomiques I-INTRODUCTION et subdivisions du médiastin II-DIAGNOSTIC POSITIF 1-CDD 2-Eléments du diagnostic III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI-CONCLUSION
  • 7. I. Introduction Pathologies 1.2. Intérêt relativement fréquentes en pneumologie Bonne corrélation anatomo- clinique de ces tumeurs Bonne connaissance de l’anatomie du médiastin médiastin ,un couloir anatomique de passage au cours de l’embryogenèse fréquence des tumeurs embryonnaires.
  • 8. I. Introduction Le diagnostic 1.2. Intérêt de certitude , méthodes d’exploration invasives. Le choix de la procédure diagnostique +++ dpd fortement de localisation de la masse, caractéristique clinique du patient et de la disponibilité des ressources techniques La pec dépend de la nature de la tumeur Les tumeurs malignes sont bien souvent de pronostic péjoratif.
  • 9. Les Tumeurs médiastinales 1- Définitions anatomique Plan 2- Intérêts I-INTRODUCTION Subdivision 3- Rappels lignes, II-DIAGNOSTIC POSITIFbords 1-CDD 2-Eléments du diagnostic III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI-CONCLUSION
  • 10. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivision – lignes médiastinales
  • 11. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivision – lignes médiastinales Cloison diaphragmatique , pas rigoureusement étanche Il existe des communications entre le médiastin inférieur et les espaces rétropéritonéaux : - Fente de Larrey en avant - Orifices de l'aorte, de l‘oesophage, des éléments nerveux et lymphatiques entre les piliers du diaphragme .
  • 12. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinales Les limites sont représentées Il est classique deen avant par ledans le sens et - diviser le médiastin, sternum antéropostérieur enarrière:MEDIASTINligne - en 3 régions par une passant par la face - antérieur antérieure de la trachée et - moyen la face postérieure du coeur. - Lapostérieur - limite antérieure correspond à la limite - Situé en arrière de la postérieure du médiastin définis de Les compartiments sont limite postérieure du antérieur différente par les anatomistes, manière médiastin moyen - - la limite et chirurgiens à une radiologues postérieure ligne passant un centimètre - correspond en arrière du bord
  • 13. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinales Selon les anatomistes
  • 14. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinales Selon les Chirurgiens et les cliniciens « Ladifférence se trouve dans la situation topographique du médiastin moyen = axe tréchéobronchique, l’œsophage étant en arrière de celui-ci est donc situé dans le médiastin postérieur surtout pour sa portion supérieure »
  • 15. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinales le médiastin, peut également être divisé dans le sens craniocaudal 3 étages : - Étage supérieur - Étage moyen - Étage inférieur Schéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments dans le plan craniocaudal,. 1. Médiastin supérieur ; 2. médiastin moyen ; 3. médiastin inférieur.(source EMC)
  • 16. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions Contenu du médiastin par subdivision antérieur médiastin Moyen postérieur - Thymus, - Trachée thyroide - les troncs - Chaines veineux ganglionnaires - le plan artériel - récurrent gauche la naissance des - Pédicules P. gros troncs vasculaires de la - Chaines base du coeur ganglionnaires - masse - Chaines cardiaque ganglionnaires - péricarde
  • 17. I. Introduction 1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales Existence d’une interface air/air
  • 18. I. Introduction 1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales Bords : - 3 arcs à gauches : • Crosse aortique • AP et auricule gauche • ventricule gauche - 3 arcs à droite: • TVBC droit • VCS • oreillette droite
  • 19.
  • 20. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes médiastinales médiastinaux Plan I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension d'une affection générale, le plus II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent 1-CDD ganglionnaire 2-Eléments du diagnostic maligne III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte radiologique IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un examen VI-CONCLUSION systématique
  • 21. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux Ces symptômes d'emprunt , très variables suivant : - la nature, - le siège, - la rapidité d'évolution, - le caractère bénin ou malin de la tumeur
  • 22. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux a) compression trachéale ou bronchique Dyspnée inspiratoire paroxystique parfois b) compression veineuse déclenchée par un effort ou un changement de c) compression du canal thoracique position, parfois permanente d) atteinte nerveuse Toux rebelle, sèche, quinteuse, également e) compression de changements de position déclenchée aux l’œsophage f) tamponnade cardiaque Wheezing ou cornage. g) Douleurs médiastinales
  • 23. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux a) compression trachéale ou bronchique b) compression veineuse Syndrome cave supérieur compression du canal thoracique atteinte nerveuse Syndrome cave inférieur compression de l’œsophage tamponnade cardiaque Syndrome de compression Douleurs médiastinales de la veine azygos .
  • 24. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux b)compression veineuse Syndrome cave supérieur compression du canal thoracique - céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, troubles visuels, obnubilation atteinte nerveuse - cyanose de la face accentuée par la toux et les efforts compression de l’œsophage -Œdème (très caractéristiques) tamponnade cardiaque Douleurs médiastinales - TVJ majorée { la toux (manœuvre de vasalva) -CVC pré thoracique, signe de La bêche de Sorlano (à rechercher)
  • 25. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux b) compression veineuse Syndrome cave inférieur - (exceptionnelle) - Circulation collatérale thoraco-abdominale -Hépatomégalie de consistance ferme, surface antérieure régulière, lisse ,douloureuse spontanément ou { l’effort avec parfois RHJ - ascite -OMI prenant le godet.
  • 26. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux b) compression veineuse Syndrome de compression de la veine azygos Dilatation des veines intercostales
  • 27. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux a) compression trachéale ou bronchique b) compression veineuse c) compression du canal thoracique d) atteinte nerveuse e) compression de l’œsophage f) tamponnade cardiaque g) Douleurs médiastinales
  • 28. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux c) compression du canal thoracique - le plus souvent asymptomatique - se manifeste exceptionnellement par l’association - oedème du membre supérieur gauche - chylothorax , ascite chyleuse et chylurie
  • 29. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux a) compression trachéale ou bronchique b) compression veineuse c) compression du canal thoracique d) atteintes nerveuses e) compression de l’œsophage f) tamponnade cardiaque g) Douleurs médiastinales
  • 30. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux Compression /atteinte signes nerf récurrent gauche - Dysphonie d) atteintes nerveuses - voix pouvant être enrouée, bitonale ou éteinte (paralysie corde vocale gauche) pneumogastrique - hypersialorrhée - Syndrome de compression du nerf récurrent gauche - bradycardie - troubles tensionnels, flutter ou un - Syndrome de compression du pneumogastrique bouveret. nerf phrénique - hoquet - Atteinte du nerf phrénique - douleur en bretelles (névralgie phrénique) - asymétrie des mouvements - Atteinte du sympathique cervical thoraciques, sympathique cervical - Sd Claude-Bernard-Horner (myosis, - Névralgies ptosis, énophtalmie) par compression homolatérale du ganglion stellaire cervical
  • 31. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux d) atteintes nerveuses Compression /atteinte signes Sympathique thoracique Hypersudation au niveau de l’hémithorax atteint et asymétrie de la chaleur cutanée. Névralgies : Névralgie cervico-brachiale : C8-D1 (bord interne du bras et du 5ème doigt, troubles sensitivomoteurs: perte de la flexion de la 1ère phalange, ↓mvt de latéralité des doigts, de l’adduction du pouce, ↓ flexion des 2 dernières phalanges des derniers doigts)
  • 32. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux d) atteintes nerveuses Névralgies (suite): Névralgies intercostales : - Unilatérales - irradiant en hémi ceinture ou en bande - Troubles de la sensibilité tactile et thermo-algique et des réflexes cutanés plantaires, phanériens
  • 33. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux a) compression trachéale ou bronchique Elles peuvent être révélés b) compression veineuse par une dysphagie initialement aux solides c) compression du canal thoracique puis aux liquides d) atteintes nerveuses e) compression de l’œsophage f) tamponnade cardiaque g) Douleurs médiastinales
  • 34. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux - Hypotension- Rares (bas artérielle a) compression trachéale ou bronchique débit ) - Thrill au niveau du 2ème ou b) compression veineuse de kussmaul - Pouls paradoxal 3ème EIC droit - Turgescence des veines jugulaires - associé à un souffle c) compression du canal thoracique signent l'envahissement péricardique par la systolique au même foyer d) atteinte nerveuse tumeur ou ses extensions lymphatiques, - un second centre de battement cardiaque e) compression de l’œsophage les troubles du rythme en rapport avec - compression du plexus cardiaque une une inégalité des pouls f) tamponnade cardiaque radiaux. compression artérielle g) Douleurs médiastinales
  • 35. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux a) compression trachéale ou bronchique b) compression veineuse c) compression du canal thoracique d) atteintes nerveuses e) compression de l’œsophage f) tamponnade cardiaque g) Douleurs médiastinales
  • 36. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux g) Douleurs médiastinales - Profondes - volontiers retrosternales - à irradiation ascendante - simulant des douleurs angineuses - siège fixe permanent plus que paroxystique, - rebelle aux thérapeutiques habituelles
  • 37. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes médiastinales médiastinaux Plan I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension d'une affection générale, le plus II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent 1-CDD ganglionnaire 2-Eléments du diagnostic maligne III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte radiologique IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un examen VI-CONCLUSION systématique
  • 38. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une affection générale - Lorsqu’on suspecte une localisation - Devant un syndrome douloureux médiastinale d’une affection à tropisme rachidien: ganglionnaire: lymphopathie, tuberculose(PIT), sarcoïdose… après - on réalise des clichés standards complétés découverte des signes { l’examen par d'autres explorations d'imagerie tels la physique(adénopathie viscérale ou cutanée, scintigraphie osseuse, le scanner et l'IRM signes oculaire…)
  • 39. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une affection générale - Devant un syndrome paranéoplasique
  • 40. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une affection générale - La constatation d'un syndrome de Pierre- Marie a le mérite d'évoquer immédiatement une affection intrathoracique - La constatation de signes cutanés d'une maladie de Recklinghausen peut faire découvrir une tumeur latente du médiastin postérieur.
  • 41. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes médiastinales médiastinaux Plan I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension d'une affection générale, le plus II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent 1-CDD ganglionnaire 2-Eléments du diagnostic maligne III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte radiologique IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un examen VI-CONCLUSION systématique
  • 42. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 3. Découverte fortuite radiologique - Assez souvent au hasard lors d'un examen radiologique systématique - découvertes des masses médiastinales dans leur phase clinique encore latentes
  • 43. Les Tumeurs médiastinales Plan I-INTRODUCTION II-DIAGNOSTIC POSITIF 1-CDD 2-Éléments du diagnostic III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI-CONCLUSION
  • 44. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique 2-1-1-Interrogatoire Doit préciser : - état civil du sujet : age , sexe, profession actuelle et antérieure, statut matrimonial - Les signes fonctionnels et généraux sus décrits , caracatères+++ - ATCDS personnels : contage tuberculeux, exposition aux produits cancérigènes, tabagisme (PA), ATCDS médicaux ( goitre, neo, maladies de système...) , chirugicaux. - ATCDS familiaux de néoplasie ou tare
  • 45. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique 2-1-2-Examen physique Doit se faire chez un malade dévêtu jusqu’{ la ceinture, sous un bon éclairage, assis, les 4 faces du thorax doivent être examinées. Cet examen doit être bilatéral, symétrique et comparatif. respectant 4 temps : inspection, palpation, percussion, auscultation.
  • 46. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique 2-1-2-Examen physique L’examen peut trouver : - EG peut être altéré( indice PS)ou non , CVC thoracique - Un syndrome de condensation pulmonaire - Un syndrome d’épanchement liquidien de la grande cavité pleurale - Cet examen peut être tout à fait normal
  • 47. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique 2-1-2-Examen physique - L’examen devra tjr être completé par un examen clinique de tous les autres appareils surtout insister sur: L’appareil spléno-ganglionnaire à la recherche de : - ADP unique ou multiples , aires ganglionnaire cliniquement accessibles , (caractères à préciser) - une splénomégalie doit toujours attirer l’attention
  • 48. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique 2-1-2-Examen physique L’appareil ORL à la recherche de: goitre, épistaxis Examen ophtalmologique: claude bernard horner. Ne pas passer à coté d’un syndrome paranéoplasique : - Peau et téguments: taches café au lait, acanthosis nigricans... - appareil locomoteur: signe de tabouret. - appareil neurologique: lambert eaton, dennybrown….
  • 49. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic Résumé syndromique: •Syndrome médiastinal antérieur : douleur présternale, SCS, signes respiratoires majorés par le décubitus dorsal . •Syndrome médiastinal moyen : toux, dyspnée, wheezing, dysphonie. •Syndrome médiastinal postérieur : dysphagie, douleurs radiculaires, manifestations sympathiques, compression médullaire.
  • 50. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique 2-1-1-Interrogatoire 2-1-2-Examen physique 2-2-Examens paracliniques 2.2.1. Moyens non invasifs 2.2.2. Moyens invasifs
  • 51. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) Radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée f)Autres 2-2-Examen Paraclinique 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  • 52. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax La “masse”= aspect d’une opacité de forme, de dimension et de siège très variable dans médiastin On précisera - le type : unique ou multiple, rond, bossé ou polycyclique - le siège: compartiment du médiastin - l’homogénéité ou l’hétérogénéité de l’opacité.(calcifications)
  • 53. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax Opacité médiastinale - homogène - limite externe nette - continue, - convexe vers le poumon, - se raccordant en pente douce - avec le médiastin - à limite interne - Invisible(noyée ds le médiastin)
  • 54. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic a) radiographie du thorax 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON 2.2.1.1. Imagerie thoracique De grande valeur pour la détermination topographique au niveau des interfaces cardiaques et aortiques « lorsque 2 opacités de même densité au contact l’une de l’autre : -Si leurs bords s’effacent : même plan -Si leurs bords sont visibles : plans
  • 55.
  • 56. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés : • Le signe cervico-thoracique • Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal • Le signe de la convergence du hile • Le signe de recouvrement du hile • Le signe de l’attraction de l’œsophage
  • 57. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic
  • 58. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs a) radiographie du thorax 2.2.1.1. Imagerie thoracique Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés : • Le signe cervico-thoracique • Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal • Le signe de la convergence du hile • Le signe de recouvrement du hile • Le signe de l’attraction de l’œsophage
  • 59. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs a) radiographie du thorax 2.2.1.1. Imagerie thoracique Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés : • Le signe cervico-thoracique • Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal • Le signe de la convergence du hile • Le signe de recouvrement du hile • Le signe de l’attraction de l’œsophage
  • 60. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. radiographie du thorax a) Imagerie thoracique Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés : • Le signe cervico-thoracique • Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal • Le signe de la convergence du hile • Le signe de recouvrement du hile • Le signe de l’attraction de l’œsophage
  • 61. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax • Le signe de recouvrement du hile - Le signe de recouvrement du hile permet de différencier une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique. a)signe du RECOUVREMENT ANTERIEUR Si cette opacité estompe les bords du cœur, signe de la silhouette positif, dc elle est en avant du hile
  • 62. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax • Le signe de recouvrement du hile b)Signe du recouvrement postérieur - Si l'opacité n'estompe pas les bords du cœur, signe de la silhouette négatif, - donc se trouve en situation postérieure
  • 63.
  • 64. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. radiographie du thorax a) Imagerie thoracique Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés : du médiastin moyen • Quand une masse nettement latéralisée à droite ou à gauche • Le signe cervico-thoracique le attire l’oesophage vers elle au lieu de refouler vers le côté controlatéral. • Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal l’origine du • ce signe rend probable • Le signe de la convergence du hile processus dans la paroi • Le signe de recouvrement du hile oesophagienne. • Le signe de l’attraction de l’œsophage
  • 65. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée f)Autres 2-2-Examen Paraclinique 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  • 66. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique avec injection de produit de contraste permet de caractériser la masse de visualiser ses relations avec les structures avoisinantes, d’identifier la composition de la masse (kyste, tissu ,graisse, vaisseau) permet également la meilleure approche en vue de la biopsie diagnostic
  • 67. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. TDM thoracique avec injection b) Imagerie thoracique de produit de contraste permet aussi de mieux visualiser les calcifications = EXAMEN suffisant pour l'exploration des masses du médiastin antérieur et moyen. (Dans la majorité des cas)
  • 68. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique Les caractéristiques TDM des masses médiastinales avec injection peuvent se résumer en quelques points : tissulaire:  masse homogène, hyperdense, ronde, ovalaire ou tubulaire  avec une paroi bien définie,  rehaussant après injection de produit de contraste Kystique:  masse densité liquidienne(0 à 20 UH ;  pas d'infiltration adjacentes.  Pas de rehaussement Graisseuse= densité négative
  • 69. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique 2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  • 70. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic c) IRM thoracique 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique IRM n’est utilisé que pour mieux évaluer l’extension de l’invasion vasculaire ou cardiaque Le seul avantage de l'IRM , confirmer la nature liquidienne d'une lésion dont la plage est de densité élevée en TDM, ex: kystes bronchogéniques IRM > TDM pour l'étude des masses du médiastin postérieur, pour préciser une éventuelle extension intracanalaire d'une tumeur neurogène ou d'un abcès
  • 71. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique 2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  • 72. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique d) Echothoracique  De faire la différence entre structure solide ou liquidienne ,  Echodoppler du cœur et des gros vaisseaux +++ e) Scopie télévisée utile en cas de paralysie phrénique, mouvement paradoxal de KIENBEOK
  • 73. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs 2.2.1.1. Imagerie thoracique pourra être complétée de divers examens d’imagerie : • Radiographie digestive (œsophage, estomac, colon) •lavement baryté, Echographie abdominopelvienne
  • 74. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique 2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  • 75. II. Diagnostic positif  Les marqueurs tumoraux(béta HCG, II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs alpha FP) doivent être 2.2.1.2. Biologie systématiquement dosé devant une tumeur médiastinale antérieure(si élévée = tumeur germinale non séminomateuse)  Hémogramme complet, ionogramme,anticorps antiacéthylcoline ,cathécolaminémie et dérivé VMA,  bilan en rapport avec Sd
  • 76. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II.2. Éléments du Diagnostic avec BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie b)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique thoracotomie 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transpariétale 2-2-2-Examens invasifs
  • 77. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs But: - obtenir un fragment de la masse pour une analyse anatopathologique - Qui est l’élément pathognomonique du diagnosticc étiologique
  • 78. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II.2. Éléments du Diagnostic avec BTB - permet des prélèvements histologiques des 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- ganglions médiastinaux(surtout sous- carénaires et inter-trachéo-bronchiques) par bronchique et/ou trans- Ponction transcarénaire et transbronchique - oesophagienne avec biopsie CI absolues liées aux troubles de l’hémostase(Les biopsies ne doivent pas être faites 2.2.2.3. Exploration chirurgicale si le Tx de prothrombine < 50 % ou le Tx des plaquettes inférieur à 100 000/mm3) a)Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie - CI relatives , hypoxies sévères( L’examen est faitb)Sternotomie etet contrôle de sous oxygénothérapie l’oxymétrie avec uneParaclinique > à 92 2-2-Examen saturation du SaO2 thoracotomie 2-2-Examen Paraclinique %) 2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transpariétale - 2-2-2-Examens invasifsparfois nécessaire , Une anesthésie générale , malades très anxieux ne tolérant pas
  • 79. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II.2. Éléments du Diagnostic avec BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie , vidéothoracoscopie 2-2-Examen Paraclinique b)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs
  • 80. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.2. a)Echo-endoscopie trans-bronchique avec biopsie - L’échographie endobronchique (EBUS, endobronchial ultrasound) - mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide positionné dans le canal opératoire du bronchoscope - Cette mini-sonde est ensuite poussée dans l’arbre bronchique qui draine la lésion pour la localiser.
  • 81. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.2. b)Echo-endoscopie trans- oesophagienne avec biopsie - Utilise des endoscopes à tête - les chaînes ganglionnaires explorables échographique convexe sont localisées au voisinage de l’oesophage (région paratrachéale gauche, la dans - image échographique planaire fenêtre aortopulmonaire, lade l’endoscope l’axe longitudinal région sous- carénaire et le médiastin inférieur) - qui permettent une ponction à l’aide - Par contre, ne permet pas d’accéder d’une aiguille cytologique avec complètement àimagerie en temps réel. contrôle par la région paratrachéale
  • 82. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positif avec II.2. Éléments du Diagnostic BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie , vidéothoracoscopie b)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique 2-2-Examen Paraclinique thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs 2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transpariétale
  • 83. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie correspond à une exploration chirurgicale de l'espace péri- trachéal(relais ganglionnaire du médiastin antérosupérieur et moyen). cet examen peut être poussé jusqu'à l'origine des deux bronches souches, ainsi que dans
  • 84. 2-2-Examen Paraclinique II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie  L'examen est effectué sous anesthésie générale  Le médiastinoscope correspond à un tube métallique de20 mm de diamètre et d'une longueur de 15 centimètres, muni d'un éclairage par lumièrefroide  2 voies d’abord: cervicale sus sternale et parasternale
  • 85. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.3. a) médiastinoscopie  Par voie cervicale sus sternale  Incision est cervicale (vidéo)  La médiastinoscopie permet : -le diagnostic des tumeur thymiques -les prélèvements des ganglions péri- trachéaux, inter-trachéo-bronchiques.
  • 86. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie  Par voie Parasternale ou médiastinotomie antérieure gauche  Indiquée si CI voie susternale: adhérhence, difficulté anatomique  car L'arc aortique & les troncs supra- aortiques empêchent l'accès aux ganglions ou tumeurs en situation hilaire gauche
  • 87. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie Contre indications: - La présence d'un syndrome cave supérieur - Antécédent d'irradiation source des adhérences pleurales.
  • 88. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.3. a) 2.Vidéothoracoscopie  Indiqué surtout en cas de tumeur latéralisée du côté droit ou du côté gauche  Elle permet un abord simple et en toute sécurité pour effectuer des biopsies.  L'examen est également réalisé sous anesthésie générale.
  • 89. 2-2-Examen II. Diagnostic positif Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic II.2. Éléments 2.2.2.3. a) 2.Vidéothoracoscop ie  2 ou 3 petites voies d'abord intercostales destinées à recevoir des trocarts .  trocarts : source optique, caméra ,instruments
  • 90. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positif avec BTB II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie, vidéothor acoscopie b)Sternotomie( 2-2-Examen Paraclinique médiastinotomie)et 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs
  • 91. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie la médiastinotomie antérieure Permet d’ aborder une tumeur thymique ou le pédicule pulmonaire gauche. la médiastinostomie postérieure : - pour biopsier une tumeur envahissant la paroi, et inaccessible à un diagnostic fibroscopique. - fortement concurrencée par les ponctions biopsies percutanées
  • 92. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie CTCV CHNU Fann Dakar
  • 93. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2223 CHIRURGIE – Thoracotomie À proposer d'emblée pour une tumeur médiastinale réséquable dont le diagnostic est établi avec quasi certitude. En revanche son recours n'est pas justifié pour le bilan d'extension d'un cancer bronchique , où pour le diagnostic d'adénopathie
  • 94. II. Diagnostic positif 2-2-Examen Paraclinique II.2. Éléments du Diagnostic 2223 CHIRURGIE – Thoracotomie Le type de thoracotomie dépendra de la topographie de la tumeur :  Tumeurs du médiastin antérieur→ thoracotomie médiane antérieure ou sternotomie  Tumeurs du médiastin moyen ou postérieur → thoracotomie postéro-latérale, thoracotomie axillaire ou thoracoscopie du côté concerné par un abord
  • 95. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positif avec BTB II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie b)Sternotomie( 2-2-Examen Paraclinique médiastinotomie)et 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs
  • 96. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2223 CHIRURGIE – Ponction transpariétale Indiquée: volumineuse tumeur médiastinale antérieure ou postérieure en contact de la paroi thoracique avec CI pec chirurgicale Aiguille de gros calibre type Tru-Cut + TDM permet d'obtenir des fragments représentatifs avec possibilité d'obtenir un diagnostic valable. Cette méthode peut échouer en cas
  • 97. Plan Les Tumeurs I-INTRODUCTION médiastinales II-DIAGNOSTIC POSITIF 1-CDD 2-Eléments du diagnostic III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI-CONCLUSION
  • 98. III. Diagnostic topographique Contenu du médiastin par subdivision antérieur médiastin moyen postérieur - Thymus, - Trachée thyroide - les troncs - Chaines Goitre endothoracique veineux ganglionnaires - le plan artériel - récurrent gauche la naissance des - Pédicules P. gros troncs - Œsophage vasculaires de la - Chaines base du coeur ganglionnaires - masse - Œsophage cardiaque - Chaines - péricarde ganglionnaires
  • 99. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- Tumeurs thymiques 3.1.1-2-Goitres endothoraciques 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou dysembryome heteroplastique
  • 100. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur  Les masses médiastinales antérieures représentent 55% de toute les masses retrouvées dans le médiastin chez l’adulte, 20% moyen, 25% postérieur  la localisation antérieure d’une masse médiastinale, l’âge du patient, et la présence des symptômes augmentent la probabilité de malignité
  • 101. III. Diagnostic 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur topographique 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur  Présence des symptômes = indice de malignité dans 85% des cas  Localisation masse:incidence de malignité plus élevée en antérieur(59%),moyen 25%, postérieur(16%)  Age = aussi facteur prédictif de malignité - lymphome et tumeur germinale( apparaissent entre 20 et 40 ans)
  • 102. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- Tumeurs thymiques 3.1.1-2-Goitres endothoraciques 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou dysembryome heteroplastique 3.1.1-3-1-tumeurs germinales malignes ou dysembryom- lipomes et liposarcomes malins immatures 3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes 3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses 3.1.1-3-2-tumeurs germinales benignes ou dysembryomes benins matures
  • 103. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- les tumeurs thymiques On peut classer les tumeurs thymiques en : - Dystrophies thymiques bénignes - Tumeurs malignes.
  • 104. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes L'hypertrophie simple ou persistance d'un gros thymus, n'a pas involué normalement avec l'âge assez fréquente jusqu'à l'âge de 6ans. Les kystes simples du thymus 3% masses médiastinales, La TDM permet de distinguer la portion kystique de la lésion par rapport à la portion charnue Les thymolipomes
  • 105. III. Diagnostic topographique - 3.1.1-1-TDM permet d'affirmer la La les tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes nature graisseuse de la lésion Les thymolipomes (= tumeurs bénignes (valeurs négatives). rares) -Ils peuvent atteindre des volumes - IRM, le thymolipomes présente très importants contrastant avec un signal intense de compression. l'absence de signes similaire au signal de la graisse sous-cutanée. -L'aspect est celui d'une tumeur - graisseuse bénigne l'examen histopathologique décèle quelques vestiges de -thymus normal Rx thorax:
  • 106. III. Diagnostic topographique Les thymolipomes - TDM thoracique :
  • 107. IRM
  • 108. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- les tumeurs thymiques On peut classer les tumeurs thymiques en : - Dystrophies thymiques bénignes - Tumeurs malignes.
  • 109. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes b.1.Thymomes b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux b.1.2. Carcinomes thymiques b.2. Les lymphomes malins b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
  • 110. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes  Les plus fréquentes Tumeurs nées aux dépens des cellules épithéliales du thymus la grande majorité (95 %) comporte un mélange de cellules épithéliales tumorales et de lymphocytes du thymus. Le diagnostic repose donc sur la coexistence d'un contingent cellulaire épithélial malin et
  • 111. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes Selon la prédominance du type cellulaire, on distingue: - les thymomes lymphoépithéliaux  à prédominance épithéliale et lymphocytaire.  A cette ce sont des classification, correspond une tumeurs - carcinome du thymus certaine valeur pronostique. épithéliales sans lymphocytes( 5
  • 112. III. Diagnostic 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes:1.Thymomes topographique b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux - tumeurs les plus fréquentes - L’âge moyen de survenue est 40 ans. - 40% de Découverte radiologique - Symptomatologie clinique révélatrice (syndrome médiastinal antérieur et moyen, la myasthénie est fréquemment retrouvée = mauvais
  • 113. III. Diagnostic 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes:1.Thymomes b.1.1.Thymomes topographique lymphoépithéliaux Devant tout bilan de thymome , associations morbides à rechercher , car souvent pourvoyeuse de complications: - syndrome parathymique - érythroblastopénie, agammaglobulinémie, maladies de système:(LED,sclérodermie,collag énose), thyroidite, polymyosite,
  • 114. III. Diagnostic l’examen TDM reste limités de parfois  choix. topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques polycyclique  Il précise: b) Tumeurs malignes:1.Thymomes b.1.1.Thymomes - caractère solide,  souvent lymphoépithéliaux , polylobée unique, précise lateralisée, L’IRM masse dans la loge calcifications++  RX THORAX mieux que la thymique, + TDM - Rehaussement aprèsEpanchement  injection du l’invasion des pleural produit de contraste  TDM THORAX vaisseaux du - caractère médiastin.  Atéléctasie encapsulé ou invasif ( segmentaire ou envahissement des lobaire dans organes locorégionaux les formes à et métastases  IRM THORAX évolution
  • 115. III. Diagnostic 3.1.1-1- les tumeurs thymiques topographique b) Tumeurs malignes:1.Thymomes b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux Le diagnostic de certitude est fourni par l’examen Anapath de la pièce biopsique  La classification correspond à des critères macroscopiques et à des critères microscopiques
  • 116. III. Diagnostic 3.1.1-1- les tumeurs thymiques topographique b) Tumeurs malignes:1.Thymomes b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux Plusieurs classifications sont décrite dans la littérature: - La classification macroscopique dite de MASAOKA - La classification histologique de VERLEY et HOLLMAN - La classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en fonction de la population
  • 117. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques - stade I b) Tumeurs malignes:1.Thymomes tumeur bien encapsulée sans envahissement capsulaire microscopique b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux - stade IIa M capsule ou graisse environnante - Classification macroscopique de MASAOKA A envahie de façon macroscopique - stade IIb S capsule ou graisse environnante  correspond au staging T, facteur pronostic de ces O envahie de façon microscopique. A tumeurs K - stade III A envahissement macroscopique  30 à 40 % des thymomes présentent des organes du voisinage : péricarde, gros vaisseaux, un caractère invasif, soit poumons. macroscopique, soit - stade IVa dissémination pleurale ou microscopique, àpéricardique la travers capsule - stade IVb métastases lymphatique ou hématogène.
  • 118. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes:1.Thymomes b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux - Classification de Verley et Hollman (anapath+++) - type I thymome à cellules fusiformes - type II thymome lymphocytaire - type III thymome épithélial différencié
  • 119. - type A III. Diagnostic tumeurs à composante topographique cellulaire épithéliale homogène avec noyau ovale 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) type B - Tumeurs malignes:1.Thymomes tumeurs à composante b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux épithéliale avec noyau dendritique ou épithéloïde - Classification de l’OMS - type C tumeurs avec une population = carcinome thymique, dont il cellulaire atypique des existe différentes variétés : thymocytes immatures épidermoïde kératinisant, lymphoépithélial, mucoépidermoïde, indifférencié - type AB tumeurs à composante cellulaire épithéliale et lymphocytaire avec différents sous-groupes : ○ B1 : population cellulaire lymphocytaire prédominante, ○ B2 : population cellulaire épithéliale polygonale associée à des lymphocytes
  • 120. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes Selon la prédominance du type cellulaire, on distingue: - les thymomes lymphoépithéliaux - carcinome du thymus
  • 121. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes b.1.2.carcinome du thymus  Touche l’homme de la 6 ème décade.  Sur le plan histologique: Carcinome à cellules squameuses ou Carcinome lymphoepitheliome-like.  Ce sont des tumeurs toujours invasives de pronostic beaucoup plus sévère.  Métastases +++( Ganglions loco- régionaux et localisations à distance).  c’est tumeur large, mal limitée, & un épanchement pleural , péricardique souvent associés.
  • 123. III. Diagnostic 3. topographique 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes b.1.Thymomes b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux b.1.2.Carcinomes thymiques b.2.Les lymphomes malins b.3.Les tumeurs carcinoïdes du thymus
  • 124. III. Diagnostic topographique 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) Tumeurs malignes 2.-Les lymphomes malins n'offrent pas de particularités ni sur le plan pronostique, ni - nés aux dépens des cellules les sur le plan thérapeutique, lymphoïdes des autres distinguant lymphomes. - comportent toutes les variétés - La seule singularité pour la ou de lymphome malin hodgkinien non hodgkinien rencontrées. maladie de Hodgkin de la loge thymique est de ne comporter que des formes
  • 126. III. Diagnostic  sont rares, Dans 50 % des cas, 3. topographique s'accompagnent médiastin antérieur 1-Tumeurs du de syndromes 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur endocriniens(cushing+++) 3.1.1-1- les tumeurs thymiques b) développées aux dépens des  Tumeurs malignes b.1.Thymomes neuroendocrines cellules normales du thymus - Thymomes lymphoépithéliaux  immunomarquage +++, microscopie - Carcinomes thymiques électronique montre les granules neuroendocrines. b.2.Les lymphomes malins  Pronostic sensiblement b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus comparable à celui des thymomes lymphoépithéliaux (mauvais)
  • 127. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-1- Tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes b) Tumeurs malignes. 3.1.1-2-Goitres endothoraciques 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou dysembryome heteroplastique
  • 128. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques  = pathologies expansives thyroïdiennes , 3 types: -les goitres cervico-thoraciques -les goitres plongeants -les goitres endothoraciques purs
  • 129. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques  Du point de vue de l'anatomie topographique, peuvent se localiser au niveau  pré-vasculaires: développés de façon unilatérale, bilatérale et médiane.  rétro-vasculaires: se développent dans l'espace latéro-trachéal en direction du plan pré- vertébral.
  • 130. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur  Du point de vue anatomo- pathologique:  goitre bénin habituel, nodulaire ou colloïde.  10% correspondent à une dégénérescence en épithélioma thyroïdien, le plus souvent de nature folliculaire.
  • 131. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Clinique - «20% des goitres endothoraciques sont L'aggravation récente des signes fonctionnels, l'apparition de douleurs latents sur le plan clinique, - ou de compression veineuse, les signes Découverte radiologique systématique de compression trachéo-bronchiques - «Les signes dysthyroïdieune doivent faire évoquer (Manifestations hémorragie intra-kystique d’hyperthyroïdie) Rare. - Les signes de compression trachéale, œsophagienne, veineuse…
  • 132. III. Diagnostic topographique 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire  Radiographie thoracique Opacité médiastinale antéro-supérieure, partiellement calcifiée, refoulant trachée  L'échographie cervicale permet de confirmer la nature thyroïdienne de cette opacité.
  • 133. III. Diagnostic topographique 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire  La scintigraphie thyroïdienne n'est contributive que dans 60% des cas.  L'absence de fixation en dessous de la fourchette sternale n'élimine pas le diagnostic de goitre endo-thoracique. la scintigraphie restera négative dans les 6 semaines qui suivent un scanner avec injection, puisque le produit de contraste iodé sature la thyroïde
  • 134. III. Diagnostic topographique 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire  Le scanner cervico-médiastinal : = l'examen de choix, qui permet d'établir la nature thyroïdienne de la tumeur sur deux arguments ( continuité avec le corps thyroïde, même densité que les gros vaisseaux).  TDM permet d'analyser le type anatomique exact et de prévoir ainsi le geste chirurgical
  • 135. III. Diagnostic topographique 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire  L'imagerie par résonance magnétique nucléaire fournit de belles images, sans apporter une utilité supplémentaire.  Le transit oesophagien recherche une éventuelle compression oesophagienne.  La laryngoscopie indirecte systématique et apprécie la mobilité
  • 136. III. Diagnostic 3.1.1-2- les goitres endothoraciques topographique Examen complémentaire  La trachéo-bronchoscopie systématique: - permet d'observer l'importance exacte de la déviation trachéale, ainsi que le degré de compression. - Trachéomalacie, état de la muqueuse, à la recherche d'une éventuelle infiltration néoplasique.  Le dosage des hormones thyroïdiennes périphériques (T3, T4) et centrales (TSH) est indispensable
  • 137. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire  La Chirurgie ( cervicotomie)+++ (source: CTCV CHNU Fann)
  • 138. III. Diagnostic 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur topographique 3.1.1-1- Tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes b) Tumeurs malignes. 3.1.1-2-Goitres endothoraciques 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou dysembryome heteroplastique 3.1.1-3-1-tumeurs germinales malignes ou dysembryom- lipomes et liposarcomes malins immatures 3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes 3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses
  • 139. III. Diagnostic 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives topographique dysembryome hétéroplastique ou  Ce sont des Tumeurs qui dérivent des cellules germinales oubliées dans le mediastin au cours de l’embryogenèse  composées de tissus étrangers à la région médiastinale →= hétéroplastique  tissus de type adulte (mature), ou
  • 140. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives a) Les tumeurs germinales malignes b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome bénins matures:
  • 141. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives a) Les tumeurs germinales malignes a.1. Séminome ou dysgerminome a.2. Tumeurs germinales non séminomateuses
  • 142. III. Diagnostic a) topographique Les tumeurs germinales malignes a.1. séminome ou dysgerminome Dérivent de cellules germinales primitives homogènes, non sécrétante de ß HCG. Clinique: Homme jeune 20 à 30ans, souvent symptomatique avec AEG Sd cave sup, une pleurésie, des métastases( ganglionnaires ,osseuses, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes ou cérébrales peuvent être retrouvés)
  • 143. III. Diagnostic topographique a) Les tumeurs germinales malignes a.1. séminome ou dysgerminome Radiographie thorax: - Masse volumineuse méd. ant/moyen - tonalité hydrique homogène - Ds 2/3 des cas (àGauche)et unilateral - Limites externes irregulières, bosselée ou ovoïde. - Atelectasie possible
  • 144. III. Diagnostic a) topographique Les tumeurs germinales malignes a.1. séminome ou dysgerminome TDM: Masse tissulaire, contours réguliers ou non Faible réhaussement après injection Calcification rare, parfois ADP médiastinales. Biologie:  Tx ß HCG <10 mui/ml  Tx plus élevé = forme mixte + composante non séminomateuse.
  • 145. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives a) Les tumeurs germinales malignes a.1. séminome ou dysgerminome a.2. Tumeurs germinales non séminomateuses
  • 146. III. germinales primitives 3.1.1-3 –Tumeurs Diagnostic topographique a) Les tumeurs germinales malignes a.2. tumeurs germinales non séminomateuses Comprennent: - le choriocarcinome (issu du cytotrophoblaste et syncytiotrophoblaste) sécréteur ß HCG - les tumeurs vitellines (issu du tissu embryonnaire) sécrétrices de alpha foetoproteine - le carcinome embryonnaire(tumeur la plus indifferenciée).
  • 147. III. Diagnostic 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives a) topographique Les tumeurs germinales malignes a.2. tumeurs germinales non séminomateuses Rx thorax: Même aspect que séminomes Biologie: - Intérêt pour le diagnostic - & pour la surveillance du ttt. -Tx sanguin alpha FP >1000 µg/l associé à une masse médiastinale est pathognomonique d’une tumeur vitelline et justifie le ttt même sans
  • 148. III. Diagnostic topographique 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives a) Les tumeurs germinales malignes a.2. tumeurs germinales non séminomateuses Biologie: -TX ß HCG>1000 UI/ml ( en l’absence de tumeur testiculaire) affirme le diagnostic de choriocarcinomes. - le diagnostic histologique s’impose si marqueurs normaux - biopsie par cytoponction ou médiastinotomie antérieure
  • 149. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives a) Les tumeurs germinales malignes b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome bénins matures
  • 150. III. Diagnostic topographique b) Les tumeurs germinales bénignes On distingue : b.1. Les kystes épidermoides  Formation pseudotumorale , hémisphérique, à surface lisse, composée d’une paroi reproduisant la structure d’un épiderme orthokératosique b.2.Les kystes dermoïdes  constitué d’un revêtement muni de ses annexes (follicules pileux, glandes sébacées) reposant sur une couche conjonctive. formé d’éléments tissulaires provenant des 3 couches embryonnaires: ectoderme, b.3.Tératomes endoderme, mésoderme
  • 151. III. germinales bénignes b) Les tumeurs Diagnostic topographique b.3.Tératomes  La majorité des teratomes est située dans le médiastin ant  taille variable, plus au moins arrondies, présence parfois de calcification  50 à 70 % des Tm germinales médiastinales.  Asymptomatique : 2/3 cas, souvent
  • 152. TDM:- précise le type des lésions: aspect kystique fréquent, calcifications - courbe périphérique,présence de graisse, adhérence aux organes de voisinage . IRM: permet de bien différencier les structures kystiques et graisseuses et de préciser le rapport avec les srtuctures vasculaires
  • 153. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-4 –Adénopathies médiastinales antérieures Elles seront mieux développées dans le médiastin moyen
  • 154. III. Diagnostic topographique 3.1.2- tumeurs du médiastin antero- inférieur 3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques 3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
  • 155. III. Diagnostic 3.1.2- tumeurs du topographique médiastin antero-inférieur 3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques  Sont dérivés de récessus clos de la cavité coelomique et sont bénins.  Ils sont plus fréquents à droite rarement à gauche ou post,  = formations kystiques à parois tendues, minces, sans adhérence au poumon, contiennent un liquide (eau de roche) dont la cytologie ne montre aucun élément et la chimie est celle d’un transsudat.
  • 156. III. Diagnostic topographique 3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur 3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques Clinique souvent asymptomatique. Rx thoracique: Echo thoracique: TDM.: kyste , contenu liquidien sans rehaussement apres injection du produit de contraste.
  • 157. III. Diagnostic topographique 3.1.2- tumeurs du médiastin antero- inférieur 3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques 3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
  • 158. III. Diagnostic 3.1.2- tumeurs du topographique médiastin antero-inférieur 3.1.2 -2- lipomes et liposarcomes  = tumeurs graisseuses rares  Le lipome: Tumeur bénigne pouvant refouler médiastin et poumons TDM: Confirme le caractère graisseux homogène.  Liposarcome: Tumeur maligne rare volumineuse souvent encapsulée asymptomatique TDM: Aspect hétérogène de cette tumeur graisseuse
  • 159.
  • 160. III. Diagnostic topographique 3.2-tumeurs du médiastin moyen 3.2-1-kyste bronchogénique 3.2-2-ADP médiastinales 3-2-2.1- ADP malignes 3-2-2.2-ADP bénignes
  • 161. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques  Ce sont des formations kystiques dysembryoplasiques bénignes  malformations constituées de tissus normaux adultes mais disposés sans ordre (hamartome).  Ils sont toujours à proximité d'une bronche proximale ou de la trachée.
  • 162. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques  Rapports kyste - arbre trachéobronchique , variables : - pédicule d'implantation +++, relie le kyste à l'arbre aérien(bronche souche ou sur une bronche lobaire) - indépendant (cas kystes du ligament triangulaire).  Souvent, il existe de simples rapports de contiguïté entre les deux
  • 163. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques  Ils sont habituellement uniques, de forme sphérique ovoïde ou conique.  A la coupe: - paroi mince - contenu parfois pluriloculaire , poches multiples de taille différente communicantes ou isolées les unes des autres. - Constitution généralement muqueux, filant, de coloration jaunâtre, brunâtre ou noirâtre.
  • 164. III. Diagnostic 3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique 3.2 -1. kystes bronchogéniques A la microscopie, la paroi = épithélium cylindrique de type bronchique cilié et mucipare. On voit aussi:  des îlots de cartilage hyalin, des cellules musculaires lisses, des glandes bronchiques, le tout mélangé
  • 165. III. Diagnostic 3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique 3.2 -1. kystes bronchogéniques Types en f(x) localisation : a) les kystes paratrachéaux : - situation paramédiastinale haute, rétro- et latérotrachéale - rattachés à la face latérale ou postérieure de la trachée b) les kystes de la bifurcation trachéale:+++, - en plein médiastin - soit sous-carénaires soit rétrocarénaires (entre la bifurcation et la face antérieure de l'œsophage)
  • 166. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques On distingue : c) les kystes parahilaires : - siègent médiastin moyen, en connexion étroite avec le hile - en principe pédiculés sur une bronche souche ou lobaire - Si↑Volume, saillie entre les différents éléments du hile pulmonaire étirant les pédicules
  • 167. 3.2- tumeurs du médiastin Moyen III. Diagnostic 3.2 -1. kystes bronchogéniques On distingue :topographique d) les kystes de la base : - Siège: hémithorax < , en paracardiaque, se développent entre le lobe inférieur et le médiastin - peuvent descendre jusqu'au diaphragme - beaucoup siègent dans le ligament triangulaire - pas de signe de compression
  • 168. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques On distingue : e) Les kystes interlobaires: - sont développés dans la grande scissure ou dans une scissure accessoire. - (Ne siègent pas dans le médiastin moyen)
  • 169. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques Clinique  Variable  Ils sont complètement latents dans la moitié des cas.  Les signes fonctionnels sont dus soit : - volume du kyste(douleur, compression) - A l'infection secondaire éventuelle(E purulent, fièvre, hémoptysie) - A la situation du kyste dans le médiastin moyen.
  • 170. Permet de bien localiser la III. Diagnostic structure kystique par rapport à topographique l'axe trachéobronchique.( le diagnostic de kyste 3.2- tumeurs du- masse Moyen médiastin , opacité dense et bronchogénique) 3.2 -1.kystes bronchogéniques  apporte des informations homogène de forme Paraclinique  apparue plus récemment dans bien similaires sur le plan Structure à contour très légèrement oblongue l'arsenal des examens disponibles morphologique régulier, souple sans paroi limitée.  Rx thorax pouridentifiable. étudier le médiastin moyen  Caractère trèsmasse du densité trèsla intense varie de - (profil): homogène,  TDM 20 HU à 60-100 HU ou si le le signal des kystes carénaire, parahilaire lorsque  révèle bien le caractère kystique matériel de refoulement signes endokystique est matériel endokystique est très  IRM la lésion, lorsqu'elle se trouve à de épais. épais. vers le haut très bronches proximité du tractus aérodigestif  Echoendoeosophagienne Elément très important dans les formes à liquide épais =
  • 171. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques Paraclinique Chirurgie
  • 172. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -1. kystes bronchogéniques Evolution • lente • avec accroissement progressif de volume et apparition de signes de compression ou de complications infectieuses. • D’où indication opératoire (en cas d’image évocatrice)
  • 173. III. Diagnostic topographique 3.2-tumeurs du médiastin moyen 3.2-1-kyste bronchogénique 3.2-2-ADP médiastinales 3-2-2.1- ADP malignes 3-2-2.2-ADP bénignes
  • 174. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes a) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien) b) Autres cancers hématologiques c)Adénopathies métastatiques( poumon ,œsophage, extrathoracique)
  • 175. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes a) Lymphomes  Ils comprennent la maladie de Hodgkin et les sarcomes ganglionnaires= LMNH  25% des masses médiastinales  localisation thoracique fréquente lors du diagnostic initial de la maladie de Hodgkin, plus rare en cas de LMNH.
  • 176. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes A.1.Maladie de hodgkin  Atteinte des chaînes  médiastinales antérieures et de type particulier (la cellule mammaires (40 sein d'un , Sternberg) au % des cas) granulome inflammatoire(classé association possible à une en 4 types Lukes) atteinte sternale par contiguïté atteinte ganglionnaire  Cette distribution topographique = médiastinale bilatérale , arguments majeurs du asymétrique et compressive diagnostic différentiel avec la sarcoïdose et la tuberculose qui touchent
  • 177. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes A.1. Maladie de hodgkin  Les chaînes latéro-trachéales , réalise l'aspect classique en cheminée  Toutes les chaînes médiastinales peuvent être envahies  atteinte ganglions hilaires +++ dans la maladie de Hodgkin vs LMNH.  syndromes de compression médiastinale, rare, à peine 1 % des cas.
  • 178.
  • 179. III. Diagnostic 3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes A.1. Maladie de hodgkin  Diagnostic de l'affection : anatpathologique(cellule reed sternberg) par biopsie d'un ganglion superficiel (cervical),ou médiastinoscopie ,thoracotomie.  Diagnostic différentiel : la lymphadénopathie immunoblastique ou angio-immunoblastique (distinction se fait sur des critères histologiques et sur la présence de
  • 180. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes A.2.Lymphome non hodgkinnien  Ils regroupent les tumeurs ayant pour origine des cellules - réticulaires (histiocytes), - des lymphoblastes ou des lymphocytes - ou des cellules moins différenciées entre l'une ou l'autre de ces lignées.
  • 181. III. Diagnostic 3.2 -2.1. Adénopathiestopographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen médiastinales Malignes A.2.Lymphome non hodgkinnien  L'atteinte thoracique est rarement primitive (4 % des cas) d'après Rosenberg et coll.  Mais fréq au cours de l'évolution de la maladie(50,8 %).  Parmi les patients ayant une atteinte primitive, le médiastin est touché dans 80 % des cas.
  • 182. III. Diagnostic 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes topographique A.2.Lymphome non hodgkinnien  Les aspects radiologiques ADP Bilatérales, asymétriques, volumineuses+++, compressives+/-  Le diagnostic repose ici encore sur l'histologie.  TDM indispensable au bilan de la dissémination de la maladie, en particulier à l'étage thoracique, surtout si les radiographies
  • 183. III. Diagnostic 3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes a) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien) b) Autres cancers hématologiques c)Adénopathies métastatiques( poumon ,œsophage, extrathoracique)
  • 184. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes b) Autres cancers hématologiques  Les leucoses, surtout lymphoïdes, peuvent atteindre les ganglions médiastinaux et hilaires avec une fréquence estimée à environ 25 % des cas.  les maladies de la lignée plasmocytaire respectent le médiastin
  • 185. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes a) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien) b) Autres cancers hématologiques c)Adénopathies métastatiques( poumon ,œsophage, extrathoracique)
  • 186. III. Diagnostic 3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes topographique c)Adénopathies métastatiques( poumon ,œsophage, extrathoracique)  Les cancers extrabronchiques (ORL, Sein,  Génito-urinairesème rang des étiologies par Placées 2 (reins, prostate, testicules, utérus, ovaires) - argument de fréquence cause rare Ils représentent une d'adénopathies médiastinales  les origines sont multiples, dominées par les Cancers BP, les cancers - viscéraux(œsophage,…) loin derrière les métastases de cancers bronchiques et les lymphomes  CBP à petites cellules se présentent le plus souvent sous forme médiastinale
  • 187. III. Diagnostic topographique 3.2-tumeurs du médiastin moyen 3.2-1-kyste bronchogénique 3.2-2-ADP médiastinales 3-2-2.1- ADP malignes 3-2-2.2-ADP bénignes
  • 188. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes - La sarcoidose - La tuberculose - Autres causes bénignes des ADP
  • 189. • Granulomatose systémique bénigne, 3.2- tumeurs du médiastin Moyen d'étiologie inconnue, aux aspects 3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes :La polymorphes sarcoidose • manifestation médiastino-pulmonaires( près de 75 % des cas). • stade ganglionnaire caractérisé par sa latence clinique, découverte RADIOGRAPHIQUE fortuite. • Atteinte bilatérale et symétrique (ganglions latéro-trachéaux & inter-trachéobronchiques.) • ADP, taille moyenne, non compressives et non confluentes
  • 190. • le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et surtout histologiques. • Parmi les arguments cliniques, deux notions sont importantes : - terrain : sujets jeunes (15 à 35 ans) ,sexe féminin et la race noire +++ - symptomatologie clinique éventuellement associée : - Erythème noueux (dont l'association aux adénopathies et IDRT négative réalise le syndrome de Löfgren) - parotidomégalie (parfois associée à une uvéite dans le syndrome de Heerfordt), - iridocyclite ou choriorétinite, - hépato-splénomégalie ou adénomégalie
  • 191. • Parmi les arguments biologiques : - la négativité des tests tuberculiniques (50 à 80 % des cas) - syndrome inflammatoire non spécifique: VS des gamma-globulines ↑ - hypercalcémie notée dans 30 % des cas - le dosage sérique de l'enzyme de séroconversion de l'angiotensine ,taux élevé 70 % des malades : valeur surtout pronostique.
  • 192. • Parmi les arguments histologiques : • Granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse centrale • leurs cellules géantes contiennent parfois des inclusions particulières évocatrices (corps astéroïdes ou lamellaires). • Biopsie ganglionnaire
  • 193.
  • 194. Sarcoïdose stade 3 Sarcoïdose stade 4
  • 195. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes - La sarcoidose - La tuberculose - Autres causes bénignes des ADP
  • 196. Les adénopathies de la PIT - La radiographie du thorax normale ( 70 % des cas) - L'atteinte monoganglionnaire +++ - plus souvent à droite qu'à gauche, et du côté du chancre d'inoculation(opacité arrondie ne dépassant pas 1 cm de diamètre, siégeant en plein parenchyme) - Ganglions les plus fréquemment atteints = chaînes hilaires et intertrachéo-bronchiques, chaînes
  • 197. Les adénopathies de la PIT - Contexte clinique pauvre(parfois trompeuse typhobacillose de Landouzy, ailleurs plus évocatrice (érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire). - Le diagnostic repose avant tout sur la notion de contage TBC et d'un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine survenant en dehors de la
  • 198. tuberculeuse tardive - surtout chez le sujet VIH, ou débilité - pas de problème diagnostique - ADP hilaire associée aux ADP superficielle le plus souvent(CDD)+signes d’imprégnation chronique - Unilatéral+++ bilatéral asymétrique , compressive , - TDM hypodensité centrale(nécrose)
  • 199. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes - La sarcoidose - La tuberculose - Autres causes bénignes des ADP
  • 200. III. Diagnostic topographique 3.2- tumeurs du médiastin Moyen 3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes Autres causes bénignes des ADP • Plusieurs autres infections peuvent s'accompagner d'une atteinte médiastinale : - Broncho-pneumopathies aiguës bactériennes (staphylococcie, coqueluche, tularémie) - BP virales (grippe, varicelle, mononucléose, psittacose, VIH) - Infections mycosiques (histoplasmose, coccidioïdomycose) - Infection parasitaires (filariose)
  • 201. III. Diagnostic topographique Autres causes bénignes des ADP - L'hyperplasie lympho-angio-réticulaire - décrite par Castleman, d'étiologie inconnue et de diagnostic histologique, affection rare , masse médiastinale ou hilaire hypervasculaire - les pneumoconioses, (la silicose) , - ADP bilatérales et symétriques intéressant surtout les groupes inter- trachéo-bronchiques , calcifications+++, image « coquille d'oeuf » svt associé fibrose, pachypleurite
  • 202. III. Diagnostic topographique Autres causes bénignes des ADP - Affections très diverses: collagénoses (surtout PAN), amylose, maladie de Hand- Schüller-Christian. - Un certain nombre d'adénomégalies (environ 10 % des cas) dites cryptogénétiques , diagnostic d’élimination
  • 203.
  • 204. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-1- Tumeurs nerveuses 3.3-2- Tumeurs vertébrales 3.3-3-Tumeur oesophage
  • 205. III. Diagnostic 3.3- tumeurs du médiastin postérieur 3.3.1. Tumeurstopographique Nerveuses a)Tumeurs des gaines nerveuses (schwannome, neurofibrome) b)Tumeur de la cellule nerveuse (Ganglioneurome,Neuroblastom e, anglioneuroblastome,paragang liome et phéochromocytome)
  • 206. forme age macroscopie diagnosctic Schwanome bénigne Tout âge Nodule encapsulé  Erosion régulière de cellulaire Préd 30-60 +/- l’os adjacent =neurinome ans Remaniement  Elargissement trou Pas de préd dégénératif de conjugaison sexe (kyste,hémorragie,c  Histologie=Dc alcification) si Immunohistochimie ancien ou vielli S100 Schwanome Maligne Tout age Nodule noir Histologie+++ mélanotique (rare) partiellement Immunohistochimie peu encapsulé svt contributive associé à la maladie de Von Recklinhausen Critère morphologique de disctinction entre schwanome bénin et malin: le caractère encapsulé, Absence ou discrétion de nécrose,
  • 207. forme age macroscopie Dc neurofibrome bénigne 20-30 ans  Lésion dvpé ds gros tronc histologie nerveux  Aspect blanc gris homogène  Pas de caractère dégénératif  Lésion cutané fréquente(Neurofibromat ose Recklinhausen)
  • 208. III. Diagnostic 3.3- tumeurs du médiastin postérieur 3.3.1. Tumeurstopographique Nerveuses a)Tumeurs des gaines nerveuses (schwannome, neurofibrome) b)Tumeur de la cellule nerveuse (Ganglioneurome,Neuroblastom e, anglioneuroblastome,paragang liome et phéochromocytome)
  • 209. forme Age/sexe macroscopie Dc Ganglione B sexeF  Masse ovoïde  Histologie  Calcification+-  VIP(diarrhée) urome  Pseudocapsule Forme sécrétante fine Neuroblas M Enfant  Masse lobulée/  Localisation 10% Kcr chaine surrénale et tome Congénital(25%) sympathique retropéritonéa  Fine capsule le+++  Trou  Histologie+++ conjugaison(for  Immunohisto me sablier) chime:  marqueur neuroendocrin e(NSE,synapto physine,chrom ogramine),S10 0 Paraganglio M Masse 2-10 cm  Histologie+++ me Très vascularisé  Immunohistoc Phéochromo Fine capsule himie cytome fibreuse :marqueur NE extrasurrén
  • 210. III. Diagnostic 3.3- tumeurs du médiastin postérieur 3.3.1. Tumeurs Nerveuses topographique a)Tumeurs des gaines nerveuses  Ce sont des hernies du sac méningé. (schwannome,  Siégeant surtout au niveau dorsal neurofibrome) 2/3  associées dans les des cas à une b)Tumeur de la cellule scoliose, à une spina bifida, surtout dans le cadre de la maladie de nerveuse RECKLINGHAUSEN. (  Le diagnostic se fait par l’IRM vu le Ganglioneurome,Neuroblastom contenu céphalorachidien du e , méningocèle. anglioneuroblastome,paragang liome et phéochromocytome)
  • 211. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-1- Tumeurs nerveuses Biologie : - Dosage des catécholamines : adrénaline, noradrénaline, dans sang et urines. - Dosage des métabolites urinaires : métanéphrine, normétanéphrine, VMA, HVA
  • 212. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-1- Tumeurs nerveuses Manifestations Radiographiques :  Rx thorax:  TDM Thoracique  IRM
  • 213.
  • 214. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-1- Tumeurs nerveuses 3.3-2- Tumeurs vertébrales 3.3-3-Tumeur oesophage
  • 215. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-2- Tumeurs vertébrales Elles comprennent : - les tumeurs primitives, bénignes et malignes - les tumeurs secondaires - les tumeurs d'origine embryonnaire.
  • 216.
  • 217. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-1- Tumeurs nerveuses 3.3-2- Tumeurs vertébrales 3.3-3-Tumeur oesophage
  • 218. Tumeur malignes III. Diagnostic 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur topographique oesophage 3.3-3-Tumeur oesophage a) Tumeur malignes L’âge moyen est de 62 ans. avec un - cancer de type épidermoïde (80%) sex-ratio de 3 dans 20% des cas. -Adénocarcinome Causes multiples: : cylindromes, - Autres très rares - Endobrachyoesophage(10%) carcinomes indifférenciés, - consommation régulière de leïomyosarcomes, mélanome, lymphomes produits très chauds :alcools ou thés brûlants , tabac b)Tumeur bénignes: -Pas de contexte épidémiologique de lésions prénéoplasiques :cicatrices Le léiomyome,, oesophagite, à des agents infectieux brûlures caustiques Les papillomes connu favorisant l’apparition d’une épidermoïdes, Les à des poussières métalliques comme le papillomavirus, polypes telle tumeur. àLes tumeurs dans le fibrovasculaires, la stase salivaire en milieu professionnel, granulocellulaires mégaoesophage,…
  • 219. Les Tumeurs médiastinales Algorithme diagnostic
  • 220.
  • 221.
  • 222.
  • 223.
  • 224. Plan Les Tumeurs médiastinales I-INTRODUCTION II-DIAGNOSTIC POSITIF 1-CDD 2-Eléments du diagnostic III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI-CONCLUSION