Diagnostic des tumeurs médiastinales

Dr innocent Kashongwe M.
DES pneumologie, UCAD, Dakar,
Mai 2012

II.1. CDD
Les Tumeurs
1- Survenue de
médiastinales symptômes ou d'un
1- Définitions
groupement de
2- Intérêts
Plan symptômes
3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION médiastinaux
et subdivisions du
médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF 2- bilan d'extension
1-CDD d'une affection
2-Eléments du diagnostic générale, le plus
souvent ganglionnaire
maligne
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Découverte
3-
radiologique fortuite
VI-CONCLUSION lors d’un examen
systématique

Les Tumeurs
médiastinales 1- Définitions
2- Intérêts
Plan
I-INTRODUCTION et subdivisions du
médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic


IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-CONCLUSION

I. Introduction
1.1. Définitions

Les tumeurs médiastinales sont des
proliférations cellulaires bénignes ou malignes
développés aux dépens des organes
médistinaux.

le terme de « tumeur » , sens large ,purement
macroscopique de « formation volumineuse » ,
non limité aux véritables néoplasies.

I. Introduction
1.1. Définitions

Les syndromes médiastinaux
Signes d'emprunt liés soit à une irritation, une
compression,ou à un envahissement d'un ou
plusieurs organes intra-médiastinaux

Médiastin : Couloir aérien, vasculaire,
nerveux, digestif et lymphatique entre les deux
poumons

Les Tumeurs
médiastinales 1- Définitions

Plan
2- Intérêts
I-INTRODUCTION et subdivisions du
médiastin
1-CDD



VI-CONCLUSION

I. Introduction
Pathologies 1.2. Intérêt
relativement
fréquentes en pneumologie

Bonne corrélation anatomo-
clinique de ces tumeurs

Bonne connaissance de l’anatomie du
médiastin

médiastin ,un couloir anatomique de
passage au cours de l’embryogenèse

fréquence des tumeurs
embryonnaires.

I. Introduction
Le diagnostic 1.2. Intérêt
de certitude , méthodes
d’exploration invasives.

Le choix de la procédure diagnostique
+++

dpd fortement de localisation de la
masse, caractéristique clinique du
patient et de la disponibilité des
ressources techniques

La pec dépend de la nature de la
tumeur

Les tumeurs malignes sont bien
souvent de pronostic péjoratif.

Les Tumeurs
médiastinales
1- Définitions
anatomique
Plan 2- Intérêts
I-INTRODUCTION Subdivision
3- Rappels lignes,
II-DIAGNOSTIC POSITIFbords
1-CDD



VI-CONCLUSION

I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivision –
lignes médiastinales

I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivision –
lignes médiastinales

Cloison diaphragmatique , pas rigoureusement
étanche
Il existe des communications entre le médiastin
inférieur et les espaces rétropéritonéaux :

- Fente de Larrey en avant

- Orifices de l'aorte, de l‘oesophage, des éléments
nerveux et lymphatiques entre les piliers du
diaphragme .

I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
–lignes médiastinales
Les limites sont représentées
Il est classique deen avant par ledans le sens et
- diviser le médiastin, sternum
antéropostérieur enarrière:MEDIASTINligne
- en 3 régions par une
passant par la face
- antérieur
antérieure de la trachée et
- moyen la face postérieure du
coeur.
- Lapostérieur
-
limite antérieure
correspond à la limite
- Situé en arrière de la
postérieure du médiastin définis de
Les compartiments sont
limite postérieure du
antérieur différente par les anatomistes,
manière
médiastin moyen
- - la limite et chirurgiens à une
radiologues postérieure
ligne passant un centimètre
- correspond
en arrière du bord

I. Introduction
Selon les anatomistes

I. Introduction
Selon les Chirurgiens et les cliniciens
« Ladifférence se trouve dans la
situation topographique du
médiastin moyen
= axe tréchéobronchique,
l’œsophage étant en arrière de
celui-ci est donc situé dans le
médiastin postérieur surtout
pour sa portion supérieure »

I. Introduction
le médiastin, peut également être divisé dans le sens
craniocaudal 3 étages :

- Étage supérieur

- Étage moyen

- Étage inférieur

Schéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments dans
le plan craniocaudal,. 1. Médiastin supérieur ; 2. médiastin moyen ; 3. médiastin
inférieur.(source EMC)

I. Introduction
Contenu du médiastin par
subdivision antérieur
médiastin Moyen postérieur
- Thymus, - Trachée
thyroide
- les troncs - Chaines
veineux ganglionnaires
- le plan artériel
- récurrent
gauche
la naissance des - Pédicules P.
gros troncs
vasculaires de la - Chaines
base du coeur ganglionnaires

- masse - Chaines
cardiaque ganglionnaires
- péricarde

I. Introduction
1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales

Existence d’une interface
air/air

I. Introduction
1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales
Bords :

- 3 arcs à gauches :
• Crosse aortique
• AP et auricule gauche
• ventricule gauche
- 3 arcs à droite:
• TVBC droit
• VCS
• oreillette droite

II.1. CDD
Les Tumeurs 1- Syndromes
médiastinales
médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension
d'une affection
générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent
1-CDD ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic maligne

III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un
examen
VI-CONCLUSION systématique

II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux

Ces symptômes d'emprunt , très variables
suivant :

- la nature,

- le siège,

- la rapidité d'évolution,

- le caractère bénin ou malin de la tumeur


a) compression trachéale ou bronchique

Dyspnée inspiratoire paroxystique parfois
b) compression veineuse
déclenchée par un effort ou un changement de
c) compression du canal thoracique
position, parfois permanente

d) atteinte nerveuse
Toux rebelle, sèche, quinteuse, également
e) compression de changements de position
déclenchée aux l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
Wheezing ou cornage.
g) Douleurs médiastinales


Syndrome cave supérieur
compression du canal thoracique

atteinte nerveuse
Syndrome cave inférieur
compression de l’œsophage

tamponnade cardiaque
Syndrome de compression
Douleurs médiastinales de
la veine azygos .


b)compression veineuse
Syndrome cave supérieur
compression du canal thoracique
- céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille,
troubles visuels, obnubilation
atteinte nerveuse
- cyanose de la face accentuée par la toux et les efforts
compression de l’œsophage
-Œdème (très caractéristiques)
tamponnade cardiaque
Douleurs médiastinales
- TVJ majorée { la toux (manœuvre de vasalva)

-CVC pré thoracique, signe de La bêche de Sorlano (à
rechercher)


Syndrome cave inférieur
- (exceptionnelle)

- Circulation collatérale thoraco-abdominale

-Hépatomégalie de consistance ferme, surface
antérieure régulière, lisse ,douloureuse
spontanément ou { l’effort avec parfois RHJ

- ascite

-OMI prenant le godet.



Syndrome de compression de
la veine azygos

Dilatation des veines intercostales





e) compression de l’œsophage



- le plus souvent asymptomatique

- se manifeste exceptionnellement par l’association

- oedème du membre supérieur gauche

- chylothorax , ascite chyleuse et chylurie





d) atteintes nerveuses


Compression /atteinte signes
nerf récurrent gauche - Dysphonie
- voix pouvant être enrouée, bitonale ou
éteinte (paralysie corde vocale gauche)
pneumogastrique - hypersialorrhée
- Syndrome de compression du nerf récurrent gauche
- bradycardie
- troubles tensionnels, flutter ou un
- Syndrome de compression du pneumogastrique
bouveret.
nerf phrénique - hoquet
- Atteinte du nerf phrénique
- douleur en bretelles (névralgie
phrénique)
- asymétrie des mouvements
- Atteinte du sympathique cervical
thoraciques,
sympathique cervical - Sd Claude-Bernard-Horner (myosis,
- Névralgies ptosis, énophtalmie) par compression
homolatérale du ganglion stellaire
cervical


Compression /atteinte signes
Sympathique thoracique Hypersudation au niveau de l’hémithorax
atteint et asymétrie de la chaleur cutanée.

Névralgies :
Névralgie cervico-brachiale : C8-D1 (bord interne du bras
et du 5ème doigt, troubles sensitivomoteurs:
perte de la flexion de la 1ère phalange, ↓mvt de latéralité des doigts,
de l’adduction du pouce, ↓ flexion des 2 dernières phalanges des
derniers doigts)



Névralgies (suite):
Névralgies intercostales :
- Unilatérales

- irradiant en hémi ceinture ou en bande

- Troubles de la sensibilité tactile et thermo-algique et
des réflexes cutanés plantaires, phanériens


Elles peuvent être révélés
par une dysphagie
initialement aux solides

puis aux liquides


- Hypotension- Rares (bas
artérielle
débit )
- Thrill au niveau du 2ème ou
b) compression veineuse de kussmaul
- Pouls paradoxal
3ème EIC droit
- Turgescence des veines jugulaires
- associé à un souffle
signent l'envahissement péricardique par la
systolique au même foyer
tumeur ou ses extensions lymphatiques,
- un second centre de
battement cardiaque
les troubles du rythme en rapport
avec - compression du plexus cardiaque
une une inégalité des pouls
radiaux.
compression artérielle

- Profondes
- volontiers retrosternales
- à irradiation ascendante
- simulant des douleurs
angineuses
- siège fixe permanent plus
que paroxystique,
- rebelle aux
thérapeutiques habituelles

II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
affection générale

- Lorsqu’on suspecte une localisation
- Devant un syndrome douloureux
médiastinale d’une affection à tropisme
rachidien:
ganglionnaire: lymphopathie,
tuberculose(PIT), sarcoïdose… après
- on réalise des clichés standards complétés
découverte des signes { l’examen
par d'autres explorations d'imagerie tels la
physique(adénopathie viscérale ou cutanée,
scintigraphie osseuse, le scanner et l'IRM
signes oculaire…)


- Devant un syndrome paranéoplasique


- La constatation d'un syndrome de Pierre-
Marie a le mérite d'évoquer immédiatement
une affection intrathoracique

- La constatation de signes cutanés d'une
maladie de Recklinghausen peut faire
découvrir une tumeur latente du médiastin
postérieur.

II.1. CDD: 3. Découverte fortuite radiologique

- Assez souvent au hasard lors d'un examen
radiologique systématique

- découvertes des masses médiastinales dans leur
phase clinique encore latentes

Les Tumeurs
médiastinales
Plan
I-INTRODUCTION

1-CDD
2-Éléments du
diagnostic


VI-CONCLUSION

II.2. Éléments du Diagnostic

2-1-Examen clinique
2-1-1-Interrogatoire
Doit préciser :
- état civil du sujet : age , sexe, profession actuelle et antérieure,
statut matrimonial

- Les signes fonctionnels et généraux sus décrits ,
caracatères+++

- ATCDS personnels : contage tuberculeux, exposition aux
produits cancérigènes, tabagisme (PA), ATCDS médicaux (
goitre, neo, maladies de système...) , chirugicaux.

- ATCDS familiaux de néoplasie ou tare


2-1-Examen clinique
2-1-2-Examen physique

Doit se faire chez un malade dévêtu jusqu’{ la ceinture,
sous un bon éclairage, assis, les 4 faces du thorax
doivent être examinées.

Cet examen doit être bilatéral, symétrique et
comparatif. respectant 4 temps : inspection, palpation,
percussion, auscultation.


2-1-Examen clinique
L’examen peut trouver :
- EG peut être altéré( indice PS)ou non , CVC
thoracique

- Un syndrome de condensation pulmonaire

- Un syndrome d’épanchement liquidien de la grande
cavité pleurale

- Cet examen peut être tout à fait normal

2-1-Examen clinique
- L’examen devra tjr être completé par un examen
clinique de tous les autres appareils surtout insister
sur:
L’appareil spléno-ganglionnaire à la
recherche de :

- ADP unique ou multiples , aires ganglionnaire
cliniquement accessibles , (caractères à préciser)

- une splénomégalie doit toujours attirer l’attention

2-1-Examen clinique
L’appareil ORL à la recherche de: goitre, épistaxis
Examen ophtalmologique: claude bernard
horner.

Ne pas passer à coté d’un syndrome
paranéoplasique :
- Peau et téguments: taches café au lait,
acanthosis nigricans...

- appareil locomoteur: signe de tabouret.

- appareil neurologique: lambert eaton,
dennybrown….


Résumé syndromique:
•Syndrome médiastinal antérieur : douleur
présternale, SCS, signes respiratoires majorés par le décubitus
dorsal .

•Syndrome médiastinal moyen : toux,
dyspnée, wheezing, dysphonie.

•Syndrome médiastinal postérieur :
dysphagie, douleurs radiculaires, manifestations sympathiques,
compression médullaire.


2-1-Examen clinique
2-1-1-Interrogatoire

2-2-Examens paracliniques
2.2.1. Moyens non invasifs
2.2.2. Moyens invasifs

2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) Radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++ c)
IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
f)Autres
2-2-Examen Paraclinique
2.2.1.2. Biologie
2-2-1-Examens Non invasifs

2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
La “masse”= aspect d’une opacité de forme, de dimension
et de siège très variable dans médiastin
On précisera
- le type : unique ou multiple, rond,
bossé ou polycyclique

- le siège: compartiment du médiastin

- l’homogénéité ou l’hétérogénéité de
l’opacité.(calcifications)


Opacité médiastinale
- homogène
- limite externe nette
- continue,
- convexe vers le poumon,
- se raccordant en pente douce
- avec le médiastin

- à limite interne
- Invisible(noyée ds le médiastin)

SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON

De grande valeur pour la
détermination topographique au
niveau des interfaces cardiaques et
aortiques
« lorsque 2 opacités de même densité
au contact l’une de l’autre :
-Si leurs bords s’effacent : même
plan
-Si leurs bords sont visibles : plans

Quelques signes classiques de repérage
topographique méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
l’œsophage

Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :
thoraco-abdominal
l’œsophage


thoraco-abdominal
l’œsophage

2.2.1.1. radiographie du thorax
a) Imagerie thoracique

thoraco-abdominal
l’œsophage


- Le signe de recouvrement du hile permet de différencier
une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une
cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique.

a)signe du RECOUVREMENT ANTERIEUR
Si cette opacité estompe les bords du cœur, signe de la
silhouette positif, dc elle est en avant du hile



b)Signe du recouvrement postérieur
- Si l'opacité n'estompe pas les bords du cœur, signe de la
silhouette négatif,
- donc se trouve en situation postérieure

2.2.1.1. radiographie du thorax
a) Imagerie thoracique
méritent d’être rappelés : du médiastin moyen
• Quand une masse
nettement latéralisée à droite ou à gauche
• Le signe cervico-thoracique le
attire l’oesophage vers elle au lieu de
refouler vers le côté controlatéral.
thoraco-abdominal l’origine du
• ce signe rend probable
processus dans la paroi
oesophagienne.
l’œsophage

2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++
c) IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
f)Autres
2.2.1.2. Biologie

b) TDM thoracique avec injection de
produit de contraste
permet de caractériser la masse

de visualiser ses relations avec les
structures avoisinantes, d’identifier la
composition de la masse (kyste, tissu
,graisse, vaisseau)

permet également la meilleure
approche en vue de la biopsie diagnostic

2.2.1.1. TDM thoracique avec injection
b) Imagerie thoracique de

permet aussi de mieux visualiser les
calcifications

= EXAMEN suffisant pour l'exploration
des masses du médiastin antérieur et
moyen. (Dans la majorité des cas)

2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique
Les caractéristiques TDM des masses médiastinales
avec injection
peuvent se résumer en quelques points :
tissulaire:
 masse homogène, hyperdense,
ronde, ovalaire ou tubulaire
 avec une paroi bien définie,
 rehaussant après injection de produit de
contraste
Kystique:
 masse densité liquidienne(0 à 20 UH ;
 pas d'infiltration adjacentes.
 Pas de rehaussement

Graisseuse= densité négative

2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++
c) IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
2.2.1.2. Biologie

c) IRM thoracique
IRM n’est utilisé que pour mieux évaluer
l’extension de l’invasion vasculaire ou
cardiaque

Le seul avantage de l'IRM , confirmer la
nature liquidienne d'une lésion dont la
plage est de densité élevée en TDM, ex:
kystes bronchogéniques

IRM > TDM pour l'étude des masses du
médiastin postérieur, pour préciser une
éventuelle extension intracanalaire d'une
tumeur neurogène ou d'un abcès

d) Echothoracique
 De faire la différence entre
structure solide ou liquidienne ,
 Echodoppler du cœur et
des gros vaisseaux +++

e) Scopie télévisée
utile en cas de paralysie phrénique,
mouvement paradoxal de KIENBEOK


pourra être complétée de divers
examens d’imagerie :

• Radiographie digestive
(œsophage, estomac, colon)

•lavement baryté, Echographie
abdominopelvienne

 Les marqueurs tumoraux(béta HCG,
alpha FP) doivent être
2.2.1.2. Biologie
systématiquement dosé devant une
tumeur médiastinale antérieure(si
élévée = tumeur germinale non
séminomateuse)

 Hémogramme complet,
ionogramme,anticorps
antiacéthylcoline
,cathécolaminémie et dérivé VMA,

 bilan en rapport avec Sd

2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
avec BTB

2.2.2.2. Echo-endoscopie
trans-
bronchique et/ou trans-
oesophagienne avec biopsie

2.2.2.3. Exploration
chirurgicale
a)Médiastinoscopie,
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie et
thoracotomie
2-2-2-Examens invasifs
c) Ponction transpariétale


But:
- obtenir un fragment de la masse
pour une analyse
anatopathologique

- Qui est l’élément
pathognomonique du diagnosticc
étiologique

avec BTB
- permet des prélèvements histologiques des
2.2.2.2. Echo-endoscopie trans-
ganglions médiastinaux(surtout sous-
carénaires et inter-trachéo-bronchiques) par
Ponction transcarénaire et transbronchique
- oesophagienne avec biopsie
CI absolues liées aux troubles de
l’hémostase(Les biopsies ne doivent pas être
faites 2.2.2.3. Exploration chirurgicale
si le Tx de prothrombine < 50 % ou le Tx
des plaquettes inférieur à 100 000/mm3)
vidéothoracoscopie
- CI relatives , hypoxies sévères( L’examen est
faitb)Sternotomie etet contrôle de
sous oxygénothérapie
l’oxymétrie avec uneParaclinique > à 92
2-2-Examen saturation du SaO2
thoracotomie
%)
- 2-2-2-Examens invasifsparfois nécessaire ,
Une anesthésie générale ,
malades très anxieux ne tolérant pas

avec BTB

trans-

chirurgicale
a)Médiastinoscopie ,
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie et
thoracotomie


2.2.2.2. a)Echo-endoscopie trans-bronchique
avec biopsie
- L’échographie endobronchique (EBUS, endobronchial
ultrasound)

- mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide
positionné dans le canal opératoire du bronchoscope

- Cette mini-sonde est ensuite poussée dans l’arbre bronchique qui
draine la lésion pour la localiser.

2.2.2.2. b)Echo-endoscopie trans-
oesophagienne avec
biopsie
- Utilise des endoscopes à tête
- les chaînes ganglionnaires explorables
échographique convexe
sont localisées au voisinage de l’oesophage
(région paratrachéale gauche, la dans
- image échographique planaire fenêtre
aortopulmonaire, lade l’endoscope
l’axe longitudinal région sous-
carénaire et le médiastin inférieur)
- qui permettent une ponction à l’aide
- Par contre, ne permet pas d’accéder
d’une aiguille cytologique avec
complètement àimagerie en temps réel.
contrôle par la région paratrachéale

avec II.2. Éléments du Diagnostic
BTB

trans-

chirurgicale
a)Médiastinoscopie ,
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie et
thoracotomie

2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie
correspond à une exploration
chirurgicale de l'espace péri-
trachéal(relais ganglionnaire du
médiastin antérosupérieur et
moyen).

cet examen peut être poussé
jusqu'à l'origine des deux
bronches souches, ainsi que dans


 L'examen est effectué sous anesthésie
générale

 Le médiastinoscope correspond à un
tube métallique de20 mm de diamètre
et d'une longueur de 15 centimètres,
muni d'un éclairage par lumièrefroide

 2 voies d’abord: cervicale sus
sternale et parasternale

2.2.2.3. a) médiastinoscopie

 Par voie cervicale sus sternale
 Incision est cervicale (vidéo)

 La médiastinoscopie permet :
-le diagnostic des tumeur thymiques
-les prélèvements des ganglions péri-
trachéaux, inter-trachéo-bronchiques.


 Par voie Parasternale ou
médiastinotomie antérieure gauche

 Indiquée si CI voie susternale:
adhérhence, difficulté anatomique
 car L'arc aortique & les troncs supra-
aortiques empêchent l'accès aux
ganglions ou tumeurs en situation
hilaire gauche



Contre indications:

- La présence d'un syndrome cave supérieur

- Antécédent d'irradiation source des adhérences
pleurales.

2.2.2.3. a) 2.Vidéothoracoscopie
 Indiqué surtout en cas de tumeur
latéralisée du côté droit ou du côté
gauche

 Elle permet un abord simple et en
toute sécurité pour effectuer des
biopsies.

 L'examen est également réalisé sous
anesthésie générale.

2-2-Examen
Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic
II.2. Éléments
2.2.2.3. a)

2.Vidéothoracoscop
ie
 2 ou 3 petites voies
d'abord
intercostales
destinées à recevoir
des trocarts .

 trocarts : source
optique, caméra
,instruments

avec BTB
trans-

chirurgicale
a)Médiastinoscopie, vidéothor
acoscopie
b)Sternotomie(
médiastinotomie)et
thoracotomie

2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie
la médiastinotomie antérieure
Permet d’ aborder une tumeur
thymique ou le pédicule pulmonaire
gauche.

la médiastinostomie postérieure :
- pour biopsier une tumeur envahissant
la paroi, et inaccessible à un diagnostic
fibroscopique.
- fortement concurrencée par les
ponctions biopsies percutanées

2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie

CTCV CHNU Fann Dakar

2223 CHIRURGIE – Thoracotomie

À proposer d'emblée pour une
tumeur médiastinale réséquable
dont le diagnostic est établi avec
quasi certitude.

En revanche son recours n'est pas
justifié pour le bilan d'extension
d'un cancer bronchique , où pour le
diagnostic d'adénopathie

2223 CHIRURGIE – Thoracotomie
Le type de thoracotomie dépendra de la
topographie de la tumeur :
 Tumeurs du médiastin
antérieur→ thoracotomie
médiane antérieure ou
sternotomie

 Tumeurs du médiastin moyen ou
postérieur → thoracotomie
postéro-latérale, thoracotomie
axillaire ou thoracoscopie du
côté concerné par un abord

avec BTB
trans-

chirurgicale
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie(
médiastinotomie)et
thoracotomie

2223 CHIRURGIE – Ponction
transpariétale
Indiquée: volumineuse tumeur
médiastinale antérieure ou
postérieure
en contact de la paroi thoracique
avec CI pec chirurgicale
Aiguille de gros calibre type Tru-Cut + TDM
permet d'obtenir des fragments représentatifs
avec possibilité d'obtenir un diagnostic valable.

Cette méthode peut échouer en cas

Plan Les Tumeurs
I-INTRODUCTION médiastinales

1-CDD

III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE

VI-CONCLUSION

III. Diagnostic
topographique
Contenu du médiastin par
subdivision antérieur
médiastin moyen postérieur
- Thymus, - Trachée
thyroide
- les troncs - Chaines
Goitre endothoracique veineux ganglionnaires
- le plan artériel
- récurrent
gauche
la naissance des - Pédicules P.
gros troncs - Œsophage
vasculaires de la - Chaines
base du coeur ganglionnaires

- masse - Œsophage
cardiaque - Chaines
- péricarde ganglionnaires

III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur

3.1.1-1- Tumeurs thymiques

3.1.1-2-Goitres
endothoraciques

3.1.1-3 –Tumeurs germinales
primitives ou dysembryome
heteroplastique

III. Diagnostic
topographique

 Les masses médiastinales antérieures
représentent 55% de toute les masses
retrouvées dans le médiastin chez
l’adulte, 20% moyen, 25% postérieur

 la localisation antérieure d’une masse
médiastinale, l’âge du patient, et la
présence des symptômes augmentent
la probabilité de malignité

III. Diagnostic
topographique

 Présence des symptômes = indice de
malignité dans 85% des cas

 Localisation masse:incidence de
malignité plus élevée en
antérieur(59%),moyen 25%,
postérieur(16%)

 Age = aussi facteur prédictif de
malignité
- lymphome et tumeur germinale(
apparaissent entre 20 et 40 ans)

III. Diagnostic
topographique

3.1.1-2-Goitres endothoraciques
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou
dysembryome heteroplastique 3.1.1-3-1-tumeurs
germinales malignes ou dysembryom- lipomes et liposarcomes malins
immatures
3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes
3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses

3.1.1-3-2-tumeurs germinales benignes ou dysembryomes
benins matures

III. Diagnostic
topographique

3.1.1-1- les tumeurs thymiques

On peut classer les tumeurs thymiques en :

- Dystrophies thymiques bénignes

- Tumeurs malignes.

III. Diagnostic
topographique
a) Dystrophies thymiques bénignes
L'hypertrophie simple
ou persistance d'un gros thymus,
n'a pas involué normalement avec l'âge
assez fréquente jusqu'à l'âge de 6ans.

Les kystes simples du thymus
3% masses médiastinales, La TDM permet
de distinguer la portion kystique de la
lésion par rapport à la portion charnue

Les thymolipomes

III. Diagnostic
topographique
- 3.1.1-1-TDM permet d'affirmer la
La les tumeurs thymiques
nature graisseuse de la lésion
Les thymolipomes (= tumeurs bénignes
(valeurs négatives).
rares)

-Ils peuvent atteindre des volumes
- IRM, le thymolipomes présente
très importants contrastant avec
un signal intense de compression.
l'absence de signes similaire au
signal de la graisse sous-cutanée.
-L'aspect est celui d'une tumeur
- graisseuse bénigne
l'examen histopathologique
décèle quelques vestiges de
-thymus normal
Rx thorax:

III. Diagnostic
topographique
Les thymolipomes
- TDM thoracique :

III. Diagnostic
topographique
b) Tumeurs malignes

b.1.Thymomes

b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux

b.1.2. Carcinomes thymiques

b.2. Les lymphomes malins

b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus

III. Diagnostic
topographique
b) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes
 Les plus fréquentes
Tumeurs nées aux dépens des
cellules épithéliales du thymus
la grande majorité (95 %)
comporte un mélange de cellules
épithéliales tumorales et de
lymphocytes du thymus.
Le diagnostic repose donc sur la
coexistence d'un contingent
cellulaire épithélial malin et

III. Diagnostic
topographique
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
Selon la prédominance du type cellulaire, on
distingue:
- les thymomes lymphoépithéliaux
 à prédominance épithéliale et
lymphocytaire.
 A cette ce sont des
classification, correspond une
tumeurs
- carcinome du thymus
certaine valeur pronostique.
épithéliales
sans
lymphocytes( 5

III. Diagnostic
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes

topographique
b.1.1.Thymomes
lymphoépithéliaux

- tumeurs les plus fréquentes
- L’âge moyen de survenue est 40
ans.
- 40% de Découverte radiologique
- Symptomatologie clinique
révélatrice (syndrome médiastinal
antérieur et moyen, la myasthénie est
fréquemment retrouvée = mauvais

III. Diagnostic
b.1.1.Thymomes
topographique
lymphoépithéliaux
Devant tout bilan de thymome ,
associations morbides à rechercher
, car souvent pourvoyeuse de
complications:

- syndrome parathymique
- érythroblastopénie,
agammaglobulinémie, maladies de
système:(LED,sclérodermie,collag
énose), thyroidite, polymyosite,

III. Diagnostic l’examen
TDM reste
limités
de parfois
 choix.
topographique
polycyclique
 Il précise:

b.1.1.Thymomes - caractère solide,
 souvent
lymphoépithéliaux , polylobée
unique, précise
lateralisée,
L’IRM
masse dans la loge
calcifications++
 RX THORAX mieux que la
thymique,
+
TDM
- Rehaussement
aprèsEpanchement
 injection du
l’invasion des
pleural
 TDM THORAX vaisseaux du
- caractère
médiastin.
 Atéléctasie
encapsulé ou invasif (
segmentaire ou
envahissement des
lobaire dans
organes locorégionaux
les formes à
et métastases
 IRM THORAX évolution

III. Diagnostic

topographique

b.1.1.Thymomes
lymphoépithéliaux
Le diagnostic de certitude est
fourni par l’examen Anapath
de la pièce biopsique

 La classification correspond à
des critères macroscopiques
et à des critères
microscopiques

III. Diagnostic
topographique
Plusieurs classifications sont décrite dans la littérature:

- La classification macroscopique
dite de MASAOKA

- La classification histologique de
VERLEY et HOLLMAN

- La classification de l'Organisation
mondiale de la santé (OMS) en
fonction de la population

III. Diagnostic
topographique
- stade I
tumeur bien encapsulée sans
envahissement capsulaire
microscopique
- stade IIa M capsule ou graisse environnante
- Classification macroscopique de MASAOKA
A envahie de façon macroscopique
- stade IIb S capsule ou graisse environnante
 correspond au staging T, facteur pronostic de ces
O envahie de façon microscopique.
A
tumeurs
K
- stade III A envahissement macroscopique
 30 à 40 % des thymomes présentent
des organes du voisinage :
péricarde, gros vaisseaux,
un caractère invasif, soit poumons.
macroscopique, soit
- stade IVa dissémination pleurale ou
microscopique, àpéricardique la
travers
capsule
- stade IVb métastases lymphatique ou
hématogène.

III. Diagnostic
topographique
- Classification de Verley et Hollman
(anapath+++)
- type I
thymome à
cellules
fusiformes
- type II
thymome
lymphocytaire
- type III
thymome
épithélial
différencié

- type A
III. Diagnostic tumeurs à composante

topographique cellulaire épithéliale
homogène avec noyau ovale
b) type B
- Tumeurs malignes:1.Thymomes
tumeurs à composante
épithéliale avec noyau
dendritique ou épithéloïde
- Classification de l’OMS
- type C tumeurs avec une population
= carcinome thymique, dont il cellulaire atypique des
existe différentes variétés : thymocytes immatures
épidermoïde kératinisant,
lymphoépithélial,
mucoépidermoïde,
indifférencié
- type AB tumeurs à composante
cellulaire épithéliale et
lymphocytaire avec différents
sous-groupes :
○ B1 : population cellulaire
lymphocytaire prédominante,
○ B2 : population cellulaire
épithéliale polygonale
associée à des lymphocytes

III. Diagnostic
topographique
Selon la prédominance du type cellulaire, on
distingue:
- les thymomes lymphoépithéliaux

- carcinome du thymus

III. Diagnostic
topographique
b.1.2.carcinome du thymus
 Touche l’homme de la 6 ème décade.
 Sur le plan histologique: Carcinome à
cellules squameuses ou Carcinome
lymphoepitheliome-like.

 Ce sont des tumeurs toujours invasives
de pronostic beaucoup plus sévère.
 Métastases +++( Ganglions loco-
régionaux et localisations à distance).
 c’est tumeur large, mal limitée, & un épanchement pleural
, péricardique souvent associés.

III. Diagnostic
3. topographique
1-Tumeurs du médiastin antérieur

b) Tumeurs malignes
b.1.Thymomes


b.1.2.Carcinomes thymiques

b.2.Les lymphomes malins
b.3.Les tumeurs carcinoïdes du thymus

III. Diagnostic
topographique
b) Tumeurs malignes
2.-Les lymphomes malins
n'offrent pas de particularités
ni sur le plan pronostique, ni
- nés aux dépens des cellules les
sur le plan thérapeutique,
lymphoïdes des autres
distinguant
lymphomes.
- comportent toutes les variétés
- La seule singularité pour la ou
de lymphome malin hodgkinien
non hodgkinien rencontrées.
maladie de Hodgkin de la loge
thymique est de ne comporter
que des formes

III. Diagnostic
 sont rares, Dans 50 % des cas,
3. topographique
s'accompagnent médiastin antérieur
1-Tumeurs du de syndromes
endocriniens(cushing+++)

b) développées aux dépens des
 Tumeurs malignes
b.1.Thymomes neuroendocrines
cellules
normales du thymus
- Thymomes lymphoépithéliaux
 immunomarquage +++, microscopie
- Carcinomes thymiques
électronique montre les granules
neuroendocrines.
b.2.Les lymphomes malins

 Pronostic sensiblement
b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
comparable à celui des thymomes
lymphoépithéliaux (mauvais)

III. Diagnostic
topographique


b) Tumeurs malignes.

3.1.1-2-Goitres
endothoraciques

3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
ou dysembryome heteroplastique

III. Diagnostic
topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques

 = pathologies expansives
thyroïdiennes , 3 types:

-les goitres cervico-thoraciques

-les goitres plongeants

-les goitres endothoraciques purs

III. Diagnostic
topographique
 Du point de vue de l'anatomie
topographique, peuvent se localiser
au niveau

 pré-vasculaires: développés de façon
unilatérale, bilatérale et médiane.

 rétro-vasculaires: se développent dans
l'espace latéro-trachéal en direction du plan pré-
vertébral.

III. Diagnostic
topographique

 Du point de vue anatomo-
pathologique:

 goitre bénin habituel, nodulaire
ou colloïde.

 10% correspondent à une
dégénérescence en épithélioma
thyroïdien, le plus souvent de
nature folliculaire.

III. Diagnostic
topographique
Clinique

- «20% des goitres endothoraciques sont
L'aggravation récente des signes
fonctionnels, l'apparition de douleurs
latents sur le plan clinique,
- ou de compression veineuse, les signes
Découverte radiologique systématique
de compression trachéo-bronchiques
- «Les signes dysthyroïdieune
doivent faire évoquer (Manifestations
hémorragie intra-kystique
d’hyperthyroïdie) Rare.
- Les signes de compression trachéale,
œsophagienne, veineuse…

III. Diagnostic
topographique
Examen complémentaire
 Radiographie thoracique

Opacité médiastinale
antéro-supérieure,
partiellement calcifiée,
refoulant trachée

 L'échographie cervicale permet de
confirmer la nature thyroïdienne de
cette opacité.

III. Diagnostic
topographique


 La scintigraphie thyroïdienne n'est
contributive que dans 60% des cas.
 L'absence de fixation en dessous de la
fourchette sternale n'élimine pas le
diagnostic de goitre endo-thoracique.

la scintigraphie restera négative dans les 6 semaines qui
suivent un scanner avec injection, puisque le produit de
contraste iodé sature la thyroïde

III. Diagnostic
topographique
 Le scanner cervico-médiastinal :
= l'examen de choix, qui permet
d'établir la nature thyroïdienne de la
tumeur sur deux arguments ( continuité avec le corps
thyroïde, même densité que les gros vaisseaux).

 TDM permet d'analyser le type
anatomique exact et de prévoir ainsi
le geste chirurgical

III. Diagnostic
topographique

 L'imagerie par résonance magnétique
nucléaire
fournit de belles images, sans apporter
une utilité supplémentaire.

 Le transit oesophagien recherche une
éventuelle compression
oesophagienne.

 La laryngoscopie indirecte
systématique et apprécie la mobilité

III. Diagnostic
topographique
 La trachéo-bronchoscopie
systématique:
- permet d'observer l'importance
exacte de la déviation trachéale, ainsi
que le degré de compression.

- Trachéomalacie, état de la muqueuse,
à la recherche d'une éventuelle
infiltration néoplasique.

 Le dosage des hormones thyroïdiennes
périphériques (T3, T4) et centrales
(TSH) est indispensable

III. Diagnostic
topographique
 La Chirurgie ( cervicotomie)+++ (source:
CTCV CHNU Fann)

III. Diagnostic
topographique
b) Tumeurs malignes.
3.1.1-2-Goitres endothoraciques

3.1.1-3 –Tumeurs germinales
primitives ou dysembryome
heteroplastique
3.1.1-3-1-tumeurs
germinales malignes ou
dysembryom- lipomes et liposarcomes malins
immatures
3.1.1-3-1-1-seminomes ou
dysgerminomes
3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non
seminomateuses

III. Diagnostic
topographique
dysembryome hétéroplastique
ou

 Ce sont des Tumeurs qui dérivent
des cellules germinales oubliées
dans le mediastin au cours de
l’embryogenèse

 composées de tissus étrangers à la
région médiastinale →=
hétéroplastique

 tissus de type adulte (mature), ou

III. Diagnostic
topographique


a) Les tumeurs germinales malignes

b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome
bénins matures:

III. Diagnostic
topographique


a.1. Séminome ou dysgerminome

a.2. Tumeurs germinales non
séminomateuses

III. Diagnostic
a)
topographique
Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome

Dérivent de cellules germinales
primitives homogènes, non sécrétante de
ß HCG.

Clinique: Homme jeune 20 à 30ans,
souvent symptomatique avec AEG
Sd cave sup, une pleurésie,
des métastases( ganglionnaires ,osseuses, pulmonaires,
hépatiques, surrénaliennes ou cérébrales peuvent être
retrouvés)

III. Diagnostic
topographique
Radiographie thorax:

- Masse volumineuse méd. ant/moyen
- tonalité hydrique homogène
- Ds 2/3 des cas (àGauche)et unilateral
- Limites externes irregulières,
bosselée ou ovoïde.
- Atelectasie possible

III. Diagnostic
a)
topographique
TDM:
Masse tissulaire, contours réguliers ou
non
Faible réhaussement après injection
Calcification rare,
parfois ADP médiastinales.

Biologie:
 Tx ß HCG <10 mui/ml
 Tx plus élevé = forme mixte
+ composante non séminomateuse.

III. Diagnostic
topographique



a.2. Tumeurs germinales non
séminomateuses

III. germinales primitives
3.1.1-3 –Tumeurs
Diagnostic
topographique
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
Comprennent:
- le choriocarcinome (issu du
cytotrophoblaste et
syncytiotrophoblaste) sécréteur ß HCG

- les tumeurs vitellines (issu du tissu
embryonnaire) sécrétrices de alpha
foetoproteine

- le carcinome embryonnaire(tumeur
la plus indifferenciée).

III. Diagnostic
a) topographique
séminomateuses
Rx thorax: Même aspect que
séminomes

Biologie: - Intérêt pour le diagnostic
- & pour la surveillance
du ttt.
-Tx sanguin alpha FP >1000
µg/l associé à une masse médiastinale
est pathognomonique d’une tumeur
vitelline et justifie le ttt même sans

III. Diagnostic
topographique
séminomateuses
Biologie: -TX ß HCG>1000 UI/ml
( en l’absence de tumeur
testiculaire)
affirme le diagnostic de
choriocarcinomes.

- le diagnostic histologique s’impose
si marqueurs normaux
- biopsie par cytoponction ou
médiastinotomie antérieure

III. Diagnostic
topographique


b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome
bénins matures

III. Diagnostic
topographique
b) Les tumeurs germinales bénignes
On distingue :
b.1. Les kystes épidermoides
 Formation pseudotumorale , hémisphérique, à surface lisse,
composée d’une paroi reproduisant la structure d’un
épiderme orthokératosique

b.2.Les kystes dermoïdes
 constitué d’un revêtement muni de ses annexes (follicules
pileux, glandes sébacées) reposant sur une couche
conjonctive. formé d’éléments tissulaires
provenant des 3 couches
embryonnaires: ectoderme,
b.3.Tératomes endoderme, mésoderme

III. germinales bénignes
b) Les tumeurs
Diagnostic
topographique
b.3.Tératomes

 La majorité des teratomes est
située dans le médiastin ant

 taille variable, plus au moins
arrondies, présence parfois de
calcification

 50 à 70 % des Tm germinales
médiastinales.

 Asymptomatique : 2/3 cas, souvent

TDM:- précise le type des
lésions: aspect kystique
fréquent, calcifications
- courbe
périphérique,présence de
graisse, adhérence aux organes
de voisinage
.
IRM: permet de bien
différencier les structures
kystiques et graisseuses et de
préciser le rapport avec les
srtuctures vasculaires

III. Diagnostic
topographique

3.1.1-4 –Adénopathies médiastinales
antérieures

Elles seront mieux développées dans le médiastin
moyen

III. Diagnostic
topographique

3.1.2- tumeurs du médiastin antero-
inférieur

3.1.2 -1- kystes
pleuropéricardiques

3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes

III. Diagnostic
3.1.2- tumeurs du topographique
médiastin antero-inférieur
3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques

 Sont dérivés de récessus clos de la
cavité coelomique et sont bénins.

 Ils sont plus fréquents à droite
rarement à gauche ou post,

 = formations kystiques à parois
tendues, minces, sans adhérence au
poumon, contiennent un liquide (eau de
roche) dont la cytologie ne montre
aucun élément et la chimie est celle
d’un transsudat.

III. Diagnostic
topographique
3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur
3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques
Clinique souvent asymptomatique.

Rx thoracique:

Echo thoracique:

TDM.:
kyste , contenu liquidien sans
rehaussement apres injection du
produit de contraste.

III. Diagnostic
3.1.2- tumeurs du topographique
médiastin antero-inférieur
3.1.2 -2- lipomes et liposarcomes
 = tumeurs graisseuses rares

 Le lipome: Tumeur bénigne pouvant
refouler médiastin et poumons
TDM: Confirme le caractère graisseux
homogène.

 Liposarcome: Tumeur maligne rare
volumineuse souvent encapsulée
asymptomatique
TDM: Aspect hétérogène de cette tumeur
graisseuse

III. Diagnostic
topographique

3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique

3.2-2-ADP médiastinales
3-2-2.1- ADP malignes
3-2-2.2-ADP bénignes

III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques

 Ce sont des formations kystiques
dysembryoplasiques bénignes

 malformations constituées de tissus
normaux adultes mais disposés sans
ordre (hamartome).

 Ils sont toujours à proximité d'une
bronche proximale ou de la trachée.

III. Diagnostic
topographique
 Rapports kyste - arbre
trachéobronchique , variables :
- pédicule d'implantation +++, relie le kyste à
l'arbre aérien(bronche souche ou sur une bronche
lobaire)

- indépendant (cas kystes du ligament triangulaire).

 Souvent, il existe de simples
rapports de contiguïté entre les
deux

III. Diagnostic
topographique
 Ils sont habituellement uniques, de
forme sphérique ovoïde ou conique.
 A la coupe:
- paroi mince

- contenu parfois pluriloculaire , poches multiples de
taille différente communicantes ou isolées les unes
des autres.

- Constitution généralement muqueux, filant, de
coloration jaunâtre, brunâtre ou
noirâtre.

III. Diagnostic
topographique
A la microscopie, la paroi =
épithélium cylindrique de
type bronchique cilié et
mucipare.

On voit aussi:
 des îlots de cartilage hyalin,
des cellules musculaires
lisses, des glandes
bronchiques, le tout mélangé

III. Diagnostic
topographique
Types en f(x) localisation :
a) les kystes paratrachéaux :
- situation paramédiastinale haute,
rétro- et latérotrachéale
- rattachés à la face latérale ou
postérieure de la trachée

b) les kystes de la bifurcation
trachéale:+++,
- en plein médiastin
- soit sous-carénaires soit
rétrocarénaires (entre la bifurcation
et la face antérieure de l'œsophage)

III. Diagnostic
topographique
On distingue :
c) les kystes parahilaires :
- siègent médiastin moyen, en
connexion étroite avec le hile

- en principe pédiculés sur une
bronche souche ou lobaire

- Si↑Volume, saillie entre les
différents éléments du hile
pulmonaire étirant les pédicules

III. Diagnostic
On distingue :topographique
d) les kystes de la base :
- Siège: hémithorax < , en
paracardiaque, se développent
entre le lobe inférieur et le
médiastin
- peuvent descendre jusqu'au
diaphragme

- beaucoup siègent dans le ligament
triangulaire

- pas de signe de compression

III. Diagnostic
topographique
On distingue :
e) Les kystes interlobaires:

- sont développés dans la grande
scissure ou dans une scissure
accessoire.

- (Ne siègent pas dans le médiastin
moyen)

III. Diagnostic
topographique
Clinique

 Variable

 Ils sont complètement latents dans la
moitié des cas.

 Les signes fonctionnels sont dus soit :
- volume du kyste(douleur, compression)
- A l'infection secondaire éventuelle(E
purulent, fièvre, hémoptysie)
- A la situation du kyste dans le médiastin
moyen.

Permet de bien localiser la
III. Diagnostic
structure kystique par rapport à
topographique
l'axe trachéobronchique.( le
diagnostic de kyste
3.2- tumeurs du- masse Moyen
médiastin , opacité dense et
bronchogénique)
3.2 -1.kystes bronchogéniques
 apporte des informations
homogène de forme
Paraclinique
 apparue plus récemment dans bien
similaires sur le plan
Structure à contour très
légèrement oblongue
l'arsenal des examens disponibles
morphologique
régulier, souple sans paroi
limitée.
 Rx thorax
pouridentifiable.
étudier le médiastin moyen
 Caractère trèsmasse du
densité trèsla intense varie de
- (profil): homogène,
 TDM 20 HU à 60-100 HU ou si le le
signal des kystes carénaire,
parahilaire lorsque
 révèle bien le caractère kystique
matériel de refoulement
signes endokystique est
matériel endokystique est très
 IRM la lésion, lorsqu'elle se trouve à
de épais. épais. vers le haut
très
bronches
proximité du tractus aérodigestif
 Echoendoeosophagienne
Elément très important dans
les formes à liquide épais =

III. Diagnostic
topographique

Paraclinique

Chirurgie

III. Diagnostic
topographique
Evolution
• lente

• avec accroissement progressif de
volume et apparition de signes de
compression ou de complications
infectieuses.

• D’où indication opératoire (en cas
d’image évocatrice)

III. Diagnostic
topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes

a) Lymphomes( maladie de hodgkin
et lymphome non hodgkinnien)

b) Autres cancers hématologiques

c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)

III. Diagnostic
topographique
Malignes
a) Lymphomes
 Ils comprennent la maladie de Hodgkin
et les sarcomes ganglionnaires= LMNH

 25% des masses médiastinales

 localisation thoracique fréquente
lors du diagnostic initial de la
maladie de Hodgkin, plus rare en cas
de LMNH.

III. Diagnostic
topographique
Malignes
A.1.Maladie de hodgkin
 Atteinte des chaînes
 médiastinales antérieures et de
type particulier (la cellule
mammaires (40 sein d'un ,
Sternberg) au % des cas)
granulome inflammatoire(classé
association possible à une
en 4 types Lukes)
atteinte sternale par contiguïté

atteinte ganglionnaire
 Cette distribution topographique
= médiastinale bilatérale ,
arguments majeurs du
asymétrique et compressive
diagnostic différentiel avec la
sarcoïdose et la tuberculose qui touchent

III. Diagnostic
topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes
A.1. Maladie de hodgkin
 Les chaînes latéro-trachéales , réalise
l'aspect classique en cheminée

 Toutes les chaînes médiastinales
peuvent être envahies

 atteinte ganglions hilaires +++ dans la
maladie de Hodgkin vs LMNH.

 syndromes de compression
médiastinale, rare, à peine 1 % des cas.

III. Diagnostic
topographique
Malignes
A.1. Maladie de hodgkin
 Diagnostic de l'affection :
anatpathologique(cellule reed
sternberg) par biopsie d'un
ganglion superficiel (cervical),ou
médiastinoscopie ,thoracotomie.

 Diagnostic différentiel : la
lymphadénopathie immunoblastique ou
angio-immunoblastique
(distinction se fait sur des critères
histologiques et sur la présence de

III. Diagnostic
topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes

A.2.Lymphome non hodgkinnien

 Ils regroupent les tumeurs ayant
pour origine des cellules
- réticulaires (histiocytes),
- des lymphoblastes ou des
lymphocytes
- ou des cellules moins
différenciées entre l'une ou l'autre
de ces lignées.

III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathiestopographique
médiastinales Malignes

 L'atteinte thoracique est
rarement primitive (4 % des cas)
d'après Rosenberg et coll.

 Mais fréq au cours de l'évolution
de la maladie(50,8 %).

 Parmi les patients ayant une
atteinte primitive, le médiastin
est touché dans 80 % des cas.

III. Diagnostic
Malignes topographique
 Les aspects radiologiques ADP
Bilatérales, asymétriques, volumineuses+++,
compressives+/-

 Le diagnostic repose ici encore sur
l'histologie.

 TDM indispensable au bilan de la
dissémination de la maladie, en
particulier à l'étage thoracique,
surtout si les radiographies

III. Diagnostic
topographique
Malignes

a) Lymphomes( maladie de hodgkin
et lymphome non hodgkinnien)

b) Autres cancers
hématologiques
poumon ,œsophage,
extrathoracique)

III. Diagnostic
topographique
Malignes
b) Autres cancers hématologiques

 Les leucoses, surtout lymphoïdes,
peuvent atteindre les ganglions
médiastinaux et hilaires avec une
fréquence estimée à environ 25 %
des cas.

 les maladies de la lignée plasmocytaire
respectent le médiastin

III. Diagnostic
Malignes topographique
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
 Les cancers extrabronchiques (ORL, Sein,
 Génito-urinairesème rang des étiologies par
Placées 2 (reins, prostate, testicules, utérus, ovaires)
- argument de fréquence cause rare
Ils représentent une
d'adénopathies médiastinales
 les origines sont multiples, dominées
par les Cancers BP, les cancers
- viscéraux(œsophage,…)
loin derrière les métastases de
cancers bronchiques et les
lymphomes
 CBP à petites cellules se présentent le
plus souvent sous forme médiastinale

III. Diagnostic
topographique

3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose

- La tuberculose

- Autres causes bénignes des ADP

• Granulomatose systémique bénigne,
d'étiologie inconnue, aux aspects
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes :La
polymorphes
sarcoidose
• manifestation médiastino-pulmonaires(
près de 75 % des cas).
• stade ganglionnaire caractérisé par sa
latence clinique, découverte
RADIOGRAPHIQUE fortuite.
• Atteinte bilatérale et symétrique
(ganglions latéro-trachéaux &
inter-trachéobronchiques.)

• ADP, taille moyenne,
non compressives et non confluentes

• le diagnostic repose sur un faisceau
d'arguments cliniques, biologiques et
surtout histologiques.
• Parmi les arguments cliniques, deux
notions sont importantes :
- terrain : sujets jeunes (15 à 35 ans) ,sexe
féminin et la race noire +++
- symptomatologie clinique éventuellement
associée :
- Erythème noueux (dont l'association aux
adénopathies et IDRT négative réalise le
syndrome de Löfgren)
- parotidomégalie (parfois associée à une uvéite
dans le syndrome de Heerfordt),
- iridocyclite ou choriorétinite,
- hépato-splénomégalie ou adénomégalie

• Parmi les arguments biologiques :
- la négativité des tests
tuberculiniques (50 à 80 % des cas)
- syndrome inflammatoire non
spécifique: VS des gamma-globulines
↑
- hypercalcémie notée dans 30 % des
cas
- le dosage sérique de l'enzyme de
séroconversion de
l'angiotensine ,taux élevé 70 % des
malades : valeur surtout
pronostique.

• Parmi les arguments histologiques :
• Granulome épithélioïde
gigantocellulaire sans nécrose
caséeuse centrale

• leurs cellules géantes contiennent
parfois des inclusions particulières
évocatrices (corps astéroïdes ou
lamellaires).

• Biopsie ganglionnaire

Sarcoïdose stade 3 Sarcoïdose stade 4

III. Diagnostic
topographique

- La sarcoidose

- La tuberculose
- Autres causes bénignes des ADP

Les adénopathies de la PIT
- La radiographie du thorax normale
( 70 % des cas)
- L'atteinte monoganglionnaire +++

- plus souvent à droite qu'à gauche,
et du côté du chancre
d'inoculation(opacité arrondie ne dépassant pas 1
cm de diamètre, siégeant en plein parenchyme)

- Ganglions les plus fréquemment
atteints = chaînes hilaires et
intertrachéo-bronchiques, chaînes

Les adénopathies de la PIT
- Contexte clinique pauvre(parfois
trompeuse typhobacillose de
Landouzy, ailleurs plus évocatrice
(érythème noueux,
kératoconjonctivite
phlycténulaire).

- Le diagnostic repose avant tout sur
la notion de contage TBC et d'un
virage récent des réactions
cutanées à la tuberculine
survenant en dehors de la

tuberculeuse tardive
- surtout chez le sujet VIH, ou
débilité
- pas de problème diagnostique
- ADP hilaire associée aux ADP superficielle
le plus souvent(CDD)+signes
d’imprégnation chronique
- Unilatéral+++ bilatéral
asymétrique , compressive ,
- TDM hypodensité
centrale(nécrose)

III. Diagnostic
topographique
Autres causes bénignes des ADP
• Plusieurs autres infections peuvent
s'accompagner d'une atteinte médiastinale :
- Broncho-pneumopathies aiguës
bactériennes (staphylococcie,
coqueluche, tularémie)
- BP virales (grippe, varicelle,
mononucléose, psittacose, VIH)
- Infections mycosiques (histoplasmose,
coccidioïdomycose)
- Infection parasitaires (filariose)

III. Diagnostic
topographique
- L'hyperplasie lympho-angio-réticulaire
- décrite par Castleman, d'étiologie
inconnue et de diagnostic histologique,
affection rare , masse médiastinale ou
hilaire hypervasculaire

- les pneumoconioses, (la silicose) ,
- ADP bilatérales et symétriques
intéressant surtout les groupes inter-
trachéo-bronchiques , calcifications+++,
image « coquille d'oeuf » svt associé
fibrose, pachypleurite

III. Diagnostic
topographique

- Affections très diverses:
collagénoses (surtout PAN),
amylose, maladie de Hand-
Schüller-Christian.

- Un certain nombre
d'adénomégalies (environ 10 % des
cas) dites cryptogénétiques ,
diagnostic d’élimination

III. Diagnostic
topographique

3.3-tumeurs du médiastin Postérieur

3.3-1- Tumeurs nerveuses

3.3-2- Tumeurs vertébrales

3.3-3-Tumeur oesophage

III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurstopographique
Nerveuses

a)Tumeurs des gaines
nerveuses
(schwannome,
neurofibrome)
b)Tumeur de la cellule
nerveuse
(Ganglioneurome,Neuroblastom
e,
anglioneuroblastome,paragang
liome et phéochromocytome)

forme age macroscopie diagnosctic
Schwanome bénigne Tout âge Nodule encapsulé  Erosion régulière de
cellulaire Préd 30-60 +/- l’os adjacent
=neurinome ans Remaniement  Elargissement trou
Pas de préd dégénératif de conjugaison
sexe (kyste,hémorragie,c  Histologie=Dc
alcification) si Immunohistochimie
ancien ou vielli S100

Schwanome Maligne Tout age Nodule noir Histologie+++
mélanotique (rare) partiellement Immunohistochimie peu
encapsulé svt contributive
associé à la maladie
de Von
Recklinhausen

Critère morphologique de disctinction entre
schwanome bénin et malin: le caractère
encapsulé, Absence ou discrétion de nécrose,

forme age macroscopie Dc
neurofibrome bénigne 20-30 ans  Lésion dvpé ds gros tronc histologie
nerveux
 Aspect blanc gris
homogène
 Pas de caractère
dégénératif
 Lésion cutané
fréquente(Neurofibromat
ose Recklinhausen)

forme Age/sexe macroscopie Dc
Ganglione B sexeF  Masse ovoïde  Histologie
 Calcification+-  VIP(diarrhée)
urome  Pseudocapsule Forme sécrétante
fine
Neuroblas M Enfant  Masse lobulée/  Localisation
10% Kcr chaine surrénale et
tome Congénital(25%) sympathique retropéritonéa
 Fine capsule le+++
 Trou  Histologie+++
conjugaison(for  Immunohisto
me sablier) chime:
 marqueur
neuroendocrin
e(NSE,synapto
physine,chrom
ogramine),S10
0
Paraganglio M Masse 2-10 cm  Histologie+++
me Très vascularisé  Immunohistoc
Phéochromo Fine capsule himie
cytome fibreuse :marqueur NE
extrasurrén

III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurs Nerveuses
topographique
a)Tumeurs des gaines
nerveuses
 Ce sont des hernies du sac méningé.

(schwannome,
 Siégeant surtout au niveau dorsal
neurofibrome) 2/3
 associées dans les des cas à une
b)Tumeur de la cellule
scoliose, à une spina bifida, surtout
dans le cadre de la maladie de
nerveuse
RECKLINGHAUSEN.
(
 Le diagnostic se fait par l’IRM vu le
Ganglioneurome,Neuroblastom
contenu céphalorachidien du
e , méningocèle.
anglioneuroblastome,paragang
liome et phéochromocytome)

III. Diagnostic
topographique

Biologie :
- Dosage des catécholamines :
adrénaline, noradrénaline,
dans sang et urines.

- Dosage des métabolites
urinaires : métanéphrine,
normétanéphrine, VMA, HVA

III. Diagnostic
topographique

Manifestations
Radiographiques :
 Rx thorax:

 TDM Thoracique

 IRM

III. Diagnostic
topographique



3.3-2- Tumeurs
vertébrales

III. Diagnostic
topographique

3.3-2- Tumeurs vertébrales
Elles comprennent :

- les tumeurs primitives, bénignes et malignes

- les tumeurs secondaires

- les tumeurs d'origine embryonnaire.

Tumeur malignes
III. Diagnostic
topographique
oesophage
a) Tumeur malignes
L’âge moyen est de 62 ans. avec un
- cancer de type épidermoïde (80%)
sex-ratio de 3 dans 20% des cas.
-Adénocarcinome
Causes multiples: : cylindromes,
- Autres très rares
- Endobrachyoesophage(10%)
carcinomes indifférenciés,
- consommation régulière de
leïomyosarcomes, mélanome,
lymphomes
produits très chauds :alcools ou
thés brûlants , tabac
b)Tumeur bénignes:
-Pas de contexte épidémiologique de
lésions prénéoplasiques :cicatrices
Le léiomyome,, oesophagite, à des agents infectieux
brûlures caustiques
Les papillomes
connu favorisant l’apparition d’une
épidermoïdes, Les à des poussières métalliques
comme le papillomavirus, polypes
telle tumeur. àLes tumeurs dans le
fibrovasculaires, la stase salivaire
en milieu professionnel,
granulocellulaires
mégaoesophage,…

Les Tumeurs
médiastinales

Algorithme diagnostic

Plan Les Tumeurs
médiastinales
I-INTRODUCTION

1-CDD

III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE

VI-CONCLUSION

Diagnostic différentiel Examen
A - OPACITE  paroi : sternum, colonne (abcès  TDM+++
EXTRA- Pottique)
MEDIASTINA  poumon : lésion parenchymateuse de
LE siège juxta-médiastinal

 plèvre : épanchement pleural enkysté
juxta-médiastinal

 diaphragme : les très rares tumeurs du
diaphragme

B - ASPECT  Mégaœsophage, diverticule œsophagien  Lavement barytés du
PSEUDO- tube digestif
TUMORAL  Hernie hiatale fréquente rétro-cardiaque
D’ORIGINE avec niveau liquide  TDM( diagnostic de
DIGESTIVE hernie de la fente de
 Hernie diaphragmatique surtout hernie Larrey )
de la fente du Larrey
 Echo ou le scanner
 Plus rarement, tumeur de la convexité (tumeur hépatique).
du foie.

Diagnostic différentiel Examen
C - ASPECT PSEUDO-  Anévrysme ( crosse  Signe clinique associé :
TUMORAL aortique +++, ou notion de différence tensionnelle
D’ORIGINE traumatisme thoracique entre les deux bras.
VASCULAIRE grave. )  Rx thorax (ligne
 Dilatation pseudo- paraaortique déplacé)
tumorale d’une oreillette
 Diagnostic par IRM ou TDM
 Anévrysme de la pointe
du cœur
 Diverticule du péricarde
 Aorte à droite
 L’hypertension artérielle
pulmonaire
 Les tumeurs du cœur et
du péricarde
(exceptionnelles).

Plan Les Tumeurs
I-INTRODUCTION médiastinales

1-CDD

III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE

IV-DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION

 Le diagnostic des masses
médiastinales repose sur des
IV CONCLUSION
données cliniques biologiques et
radiologiques.

 RX thoracique reste encore un
élément important du diagnostic,
(caractère souvent asymptomatique
et de leur découverte fortuite)

 D'où la nécessité d'une bonne
connaissance de la radio-anatomie et
de la séméiologie radiologique,

 Le scanner , technique incontournable
pour réaliser le bilan de ces

IV CONCLUSION
 Ts ce bilan est indispensable
pour préciser le caractère
localisé ou invasif d'une lésion
et obtenir la nature de la
lésion(anatomopathologie)

 Indiquer un geste chirurgical
d'exérèse ou pec médicale en
fonction de l’histologie

Diagnostic des tumeurs médiastinales

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