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PNEUMOTHORAX SPONTANE
                            Dr i. Kashongwe
                            CES pneumologie, CHNU FANN DAKAR




1   pneumothorax spontané
Plan
    I. INTRODUCTION
    1.1 Définition
    1.2 Rappel historique          1.3. Intérêt
    1.4 Rappel anatomophysiopathologique
    II. DIAGNOSTIC POSITIF
    2.1 TDD: pneumothorax spontané idiopathique
          généralisé du sujet jeune
             2.1.1 Clinique
              2.1.2 Paraclinique
2
              2.1.3 EvolutionŔ complications-pronostic
       pneumothorax spontané
Le Pneumothorax spontané
    II. DIAGNOSTICS POSITIFS(suite)
    2.2 Formes cliniques:
    2.2.1 formes selon la topographie
    2.2.2 formes selon l’abondance
    2.2.2 formes graves

    III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

    IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
3   pneumothorax spontané
Le Pneumothorax spontané
    V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
    5.1 PNO spontané idiopathique
    5.2 PNO spontané secondaire

    VI. TRAITEMENT

    VII. CONCLUSION



4    pneumothorax spontané
I.1. DEFINITION



5   pneumothorax spontané

                            Dr i. Kashongwe
I. INTRODUCTION
    I.1. Définition :
       PNO spontané = un épanchement
      gazeux de la grande cavité pleurale,
      libre ou cloisonné ,en dehors de tout
      traumatisme ou de manœuvre
      instrumentale.




6   pneumothorax spontané
Cette définition exclue :
     PNO par plaie de la poitrine et les
      traumatismes fermés du thorax.
     PNO iatrogène




7   pneumothorax spontané
I.2.Rappels historiques




    j. Itard
    1803                               Dr Hans
                             Laennec   kjaergaard 1932
                             1819

8    pneumothorax spontané
Depuis 1932, travaux Dr Hans Kjaergaard
      , PS classé en deux variétés :
     Le pneumothorax spontané primaire,
      bénin, idiopathique
     Le pneumothorax spontané secondaire
      lorsque des lésions bronchopulmonaires
      sous jacentes ont été mise en évidence.


9   pneumothorax spontané
Le PNO peut être soit complet, soit partiel

      complet si surface pleurale décollée sur
       toute sa hauteur

      Partiel si décollement d’une partie de la
       surface pleurale


10   pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION
     I.3. INTERETS




11   pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION

        I.3 Intérêts :
      Diagnostic extrêmement fréquent
      Incidence 18 - 28/100 000par an
       Hommes
                    1,2- 6/100 000 par an chez
       les femmes
      ( BTS management of spontaneous
       pneumothorax 2010)

12
      Nombre important d’hospitalisation dans
     pneumothorax spontané
I.3. Intérêts(suite) :

      Problème de santé aussi bien en
       Occident que dans les Pays du Sud

      En Afrique PSS>PSP, prise en charge
       laborieuse, plateau technique déficient




13   pneumothorax spontané
I.3. Intérêts(suite) :

      Tableau clinique sévère, urgence
       médicochirurgicale
      pronostic vital ou fonctionnel du malade
       engagé

      Les étiologies fréquentes ,variées,
       dominées dans notre contexte par la
       tuberculose
      Sénégal , 87% des PNO en 2005 dues
14     TBC spontané
        pneumothorax
I.3. Intérêts (suite):

      Les récidives sont fréquentes : 25% à 2
       ans et 54% à 4 ans.(BTS management of
       spontaneous pneumothorax 2010)

      Prise en charge multidisciplinaire :
       pneumologie, chirurgie thoracique,
       médecine d’urgence et radiologie



15   pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION
     I.4.RAPPELS
     - ANATOMOPHYSIOLOGIQUES
     - PHYSIOPATHOLOGIQUES



16   pneumothorax spontané
I.4.Rappel anatomo-physiologique




17   pneumothorax spontané
INSPI: ouverts   aspiration
             EXPI: fermé
     pneumothorax spontané
                              extrusion
18
 Production , Réabsorption du liquide
       dans la grande cavité pleurale régit par :

      1894 Loi de STARLING
     « les échanges de soluté à travers une
      membrane semi-perméable dépendent
      de l’équilibre entre les pressions
      hydrostatiques et oncotiques de chaque
      coté de cette membrane »
19   pneumothorax spontané
Pneumothorax spontané
 Régulation du liquide intrapleural
         production, plèvre pariétale.

      Production:0,15ml/kg/h
      transsudat des vx sysmq de la plèvre
      pariétale  par l’interstitium  le
      mesothéliumespace pleural
     Le tout est guidée par un équilibre entre:
     P.hydro., P.П, P.intrapleural


21   pneumothorax spontané
 Circulation systmq = haute pression
      P.hydro élevé:46cmd’H2O
       >P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE
       DES LIQUIDES ds espace pleural
      P.hydro.=P. П (capillaire)  permet
       échange
      P.hydro<P. П (veinule)
       REABSORPTION DES LIQUIDES
      Veinule bronchique= basse pression
22   pneumothorax spontané
23   pneumothorax spontané
réabsorption
      Sur f.pariétal existe des pores (2Ŕ12um)=pores
       de Wang,
     o muni des valves anti-reflux,vx lymphtq
       s/jacent
     o Rôle: drainage de espace pleural (300cc/j)
     o Zones riches en macrophages, MILKY SPOTS,
       formation KAMPMEIER,taches laiteuses,
       intervenir ds l’épuration du matériel
       intrapleural(cellules, GR, particules minérales)

24    plèvre viscéral ne comporte pas de pore
       pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO
       spontané

      En temps normal le poumon adhère à la
     paroi thoracique grâce à la pression négative
     intrapleurale(- 5 cm d’eau )liée aux forces de
     rétraction élastique s’exerçant sur le poumon
     et l’élasticité de la cage thoracique



25     pneumothorax spontané
PNO spontané




26   pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO
     spontané




27   pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO
     spontané


         Communication
         entre les alvéoles et
         la grande cavité
         pleurale

28   pneumothorax spontané
Sujet jeune, sexe M, et
     Communication entre les tabagique +++
                                  alvéoles
                      longiligne,
     la grande cavité pleurale des cavités
                       Rupture
                         aériques kystiques(
                          Origine : atteinte
                         bulles,blebs) situées au
                          pulmonaire sous jacente
     On distingue :      contact de la plèvre viscérale.
                          
                          TBC,BPCO,Cancer,pneumoni
      PNO spontané idiopathique, bénin,
                          e à pneumocystis
       primaire, récidivant
                          jirovecci, lymphangioleiomyo
                          matose, histiocytose X…

      Le PNO spontané secondaire




29   pneumothorax spontané
Différentes lésions du tissu
     pulmonaire peuvent être observées et
     être responsables d’une fuite
     alvéolaire :
        -   Blebs
        -   bulles d’emphysème
        -   porosité pleurale
        -   brides
30     pneumothorax spontané
lésions du tissu pulmonaire pouvant être
     responsables d’une fuite alvéolaire :


      kystes gazeux sous pleuraux
     Mécanisme:
     - Rupture de la paroi alvéolaire et de la
     limitante élastique interne de la plèvre
     viscérale
     - hyperpression +++
     -issu de l’air à travers le tissu interstitiel
     ,logé sous la plèvre viscéral
31   pneumothorax spontané
Mbne
                             fibroélastiq
                             ue




32   pneumothorax spontané
lésions du tissu pulmonaire pouvant être
      responsables d’une fuite alvéolaire :



     Destruction localisée du parenchyme
     pulmonaire
     Localisé le plus svt à l’apex
     Mécanisme:
     Dégradation des fibres élastiques sous
     l’effet du déséquilibre protéase-
     antiprotéase et oxydant-antioxydant dans
     lequel neutrophiles et macrophages
       pneumothorax spontané
33
     jouent un rôle important
lésions du tissu pulmonaire pouvant être
       responsables d’une fuite alvéolaire :




     - dans la couche de cellules mésothéliales
       couvrant la plèvre viscérale (au niveau et à
       côté des bulles)
     - Remplacé par du tissu fibro élastique très
       poreux responsable d’une fuite d’air


34     pneumothorax spontané
lésions du tissu pulmonaire pouvant être
 responsables d’une fuite alvéolaire :


     - le plus souvent apicoaxillaires
     - très vascularisées.
     - ouverture expiratoire de la brèche
       pleuro-pulmonaire(située au pied de la
       bride)→ risque hémorragie+++


35   pneumothorax spontané
viscérale


36   pneumothorax spontané
 Facteurs hyperplasie
     MKACP est due à une
     bronchiolaire pseudoganglionnaire
       prédisposants
     congénitale due pb à un arrêt de dvpt
     du poumon vers la 6ème semaine
     Lésions kystique svt unilatérale,lobe inf
     Prédispositions constitutionnelles
          AAT protéine produite ds le foie
     -Anomalies anatomiques des bronches
          Rôle protection contre substances
      (ex:poumon adenomatoïde MKACP)
          toxiques entre autres
          (enzyme)l’élastase.
          Son déficit induit augmentation de
     - Prédisposition héréditaire(déficit en
          l’activité enzymatique avec
          Conséquence destruction du tissu
     alpha1antitrypsine)
          pulmonaire

     - Physionomie longiligne(sd marfanoïde)
37   pneumothorax spontané
Sd marfan
      décrit pr la 1ère fois par le prof
       ANTHONIN MARFAN en 1896
      Maladie systémique ,grand
       polymorphisme symptomatologique,
       héréditaire, transmission autosomique
       dominant, due à la mutation du gène de
       la fibrilline(FBN1 situé sur Chr 15)

      Le gène mutant affecte la capacité de
        produire la fibrille collagène élément
     pneumothorax spontané
38
        constitutif du tissu conjonctif
Marfan




39   pneumothorax spontané
Pneumothorax spontané
     facteurs prédisposants (suite)

     Prédispositions acquises:
     - tabac++ infl VRD,
     - BMI↓(carence nutritionnelles),
     - Connectivite
     - autres non encore élucidé




40   pneumothorax spontané
Lésions du                           facteurs
  tissus
  pulmonaires
                                 +    prédisposants :
                                      - Innés ou
                                      acquis




                             Dystrophie
                              bulleuse
41   pneumothorax spontané
• La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses:
Par:
- Des élévations de pression intra-alvéolaire
   ex: les effort à glotte fermé (toux, éternuement, défécation)
  ;Asthme, bronchioloite du fumeur,accouchement,accident de
  décélération ,marijuana
- des variations de pression atmosphérique (Diminution de
  P°périalv)
   Ex: ascension rapide,Vol aérien,parachutisme,alpinisme,plongé
  sous marine,marijuana…
- phénomènes mécaniques: musique à haute énergie et à
  basse fréquence: techno




 42   pneumothorax spontané
 plusieurs mécanismes:
       tous conduisant à la rupture de la
       paroi alvéolaire et plèvre viscérale
       déjà fragilisée




43   pneumothorax spontané
44   pneumothorax spontané
 Avec comme conséquence une
       diminution de la ventilation au niveau du
       poumon collabé.
      PNO est dit total s’il concerne toute la
       surface pleurale
      PNO partiel ,seul une partie de la
       surface pleurale est décollée


45   pneumothorax spontané
La présence d’un PNO spontané
      implique l’existence d’une fistule
      bronchopleurale qui conditionne son
      évolution :

      En cas de FBP ouverte :
     - passage permanent de gaz dans les
        deux sens (poumon vers cavité pleurale
        et vice versa) à chaque mouvement
        respiratoire.
     - équilibre entre les pressions alvéolaires
46      et pleurales. C’est le PNO chronique
     pneumothorax spontané
 En cas FBP à soupape :
     - Sens unidirectionnel: alvéole vers cavité
        pleurale sans en
        sortir               PNO suffocant
        massifs compressifs
      En cas FBP fermées :
     - Après passage de l’air dans la cavité
        pleurale, fermeture définitive de la fistule
        avec résorption progressive du gaz
47      épanché.
     pneumothorax spontané
Devenir du gaz intrapleural:
      l’air intrapleural se dissout dans le
       liquide interstitiel, les cellules
       mésothéliales et le plasma selon le
       gradient de pression partiel des gaz
      Les cellules mésothéliales élimine le gaz
       par consommation de l’oxygène
      Phénomène de DENITROGENATION,
       exposition à une FiO2=1
48   pneumothorax spontané
49   pneumothorax spontané

                             Dr i. Kashongwe
II. DIAGNOSTIC POSITIF :

     2.1. TDD : PNEUMOTHORAX SPONTANE
       IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE
     2.1.1. la    clinique
     a) L’interrogatoire :
     - confirme l’absence de pathologie
        respiratoire connue
     - Recherche un facteur déclenchant, effort à
        glotte fermée(manœuvre de
        vasalva),diminution de la pression
        périalvéolaire(manœuvre de muller)
     pneumothorax spontané
50
     - Tabagisme fréquemment retrouvé
Signes fonctionnels
      Début souvent brutal marqué par des
       signes fonctionnels à type de :
      douleur thoracique :
     - Maître symptôme ,
     - d’apparition brutale,
     - d’ intensité variable,
     - à type de coup de poignard, parfois
       limitée à un point coté,

51   pneumothorax spontané
 douleur thoracique(suite) :


     - fugace dans les pneumothorax minimes,


     - de siège variable, le + svt homolatérale
       ,parfois sous mammelonnaire, axillaire,
       scapulaire, ou même très bas situé
       abdominale
52   pneumothorax spontané
douleur thoracique(suite)
     - déclenchée et aggravée par l’inspiration
       profonde, la toux et surtout lors des
       efforts à glottes fermées
       (toux, éternuement, défécation..) ;

     - soulagée par le repos et le décubitus
       latéral du coté opposé à l’épanchement.

53   pneumothorax spontané
Signes fonctionnels (suite)
      Dyspnée
     • D’installation brutale


     • A type de polypnée superficielle


     • D’intensité variable en fonction de
       l’importance de l’épanchement et de
       l’état antérieur du poumon ;

54   pneumothorax spontané
 dyspnée(suite)


     • minime, modérée,majeure devenant
        angoissante asphyxiante dans les
        épanchements gazeux de grande
        abondance
     • Déclenchée et aggravée par
          la douleur, l’effort, les changements de
        positions et l’inspiration profonde
     • Atténuée par le repos et le décubitus
55      latéral du coté opposé à l’épanchement
     pneumothorax spontané
Signes fonctionnels (suite)
      Toux
     • Inconstante
     • En général d’installation brutale mais
       peut être progressive
     • Sèche, quinteuse, rebelle, pénible,
       douloureuse et gênante
     • Sans horaire particulier



56   pneumothorax spontané
• Déclenchée par les changements de
       position
     • Elle aggrave la douleur et la dyspnée



     NB : Toux productive au cours d’un
      PNO =       présence d’un foyer
      pulmonaire ou l’existence
      concomitante d’une fistule
57   pneumothorax spontané
Signes physiques
     b.1 .Examen général :
     • SG fonctions de l’étiologie, de
       l’abondance de l’épanchement et de la
       tolérance

     • Sujet longiligne


     • fièvre peu élevée autour de 38°C
     • une AEG avec une attitude antalgique
58   pneumothorax spontané
 Dans les formes graves on peut avoir
       des signes de choc et d’asphyxie :
      malade immobile, anxieux, visage pâle,
       couvert de sueur, avec une cyanose
       péribuccale , respiration rapide courte
       superficielle et un TA basse, pincée,
       difficile à prendre


59   pneumothorax spontané
Signes physiques
     b.2. : Examen pleuropulmonaire :
      Inspection : hémithorax atteint ±
       distendu avec
                 ↓ ampliation thoracique
      Palpation : VV abolies ou ↓du côté
       atteint

      Percussion: tympanisme du coté atteint
                             le côté controlatéral peut
60   pneumothorax spontané
       paraître                       mat
 Auscultation: ↓ ou abolition du
         murmure vésiculaire= Sd
         d’épanchement gazeux Gde CP

      l’auscultation va aussi rechercher un
         syndrome amphoro métallique ,très rare
     -   Souffle amphorique
     -   Tintement métallique
     -   Bruit d’airain de trousseau
     -   Retentissement des bruits thoraciques
61   pneumothorax spontané
:
     - qui traduit la transmission anormale du
       souffle laryngotrachéal à travers le
       parenchyme pulmonaire et une
       collection aérique suffisamment vaste
     - on le compare au bruit obtenu en
       soufflant dans un récipient large à goulot
       étroit

62   pneumothorax spontané
-    intensité faible, lointain,
     -   timbre creux métallique,
     -   audible aux deux temps respiratoires mais
         à maximum expiratoire,
     -   on l’entend mieux après la toux
     -   siège variable ,Espace
         interscapulovertébral +++
63       pneumothorax spontané
- bruit unique ou répété
     - timbre argentin
     - déclenché par la respiration ou les
       changements de position
     - comparé classiquement au son produit
       par une perle tombant dans une coupe
       de cristal

64   pneumothorax spontané
• voix,
     • toux,
     • bruits de cœur…
     = bruit assez proche du tintement
      métallique


65   pneumothorax spontané
- bruit métallique vibrant
     - déclenché par la percussion du thorax
       au moyens de deux pièces de monnaie
       et perçu à l’auscultation de la face du
       thorax opposée à la percussion.




66   pneumothorax spontané
AUSCULTATION:
     • Les éléments du syndrome
       amphorométallique sont inconstants et
       presque toujours dissocié leur présence
       complète doit faire évoquer une cause
       tuberculeuse.
     • leur recherche est assez longue et peut
       fatiguer le malade
67     pneumothorax spontané
Le diagnostic du pneumothorax est alors
      posé devant le trépied de gaillard qui
      associe :




68     pneumothorax spontané
• L’examen respiratoire devra être
     impérativement suivi d’un examen complet
     de tous les appareils notamment
     cardiovasculaire à la recherche des signes
     de refoulements :
- Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral
- Déplacement de l’air de matité cardiaque et les foyers
     d’auscultation vers le côté controlatéral

69      pneumothorax spontané
NB: l’examen physique peut être normal
      devant les épanchements minimes




70     pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique

     A) Rx standard du thorax
     B) TDM thoracique
     C) Examen manométrique
     D) Echographie thoracique


     NB: les 2 derniers sont désuets,
     Présenté uniquement à titre indicatif
71   pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique
     a) RX STANDARD THORAX
      Clichés thoraciques de face et de profil
       en inspiration profonde comme de
       pratique courante

      Rx de thorax de face en expiration
        forcée pas nécessaire en pratique
        courante sauf si doute
       ( controversé)
      Etudes actuelles : sensibilité
72    pneumothorax spontané
        parfaitement identique entre le cliché en
RX STANDARD DU THORAX
      APPORTS :
     - Affirmer le pneumothorax,
     - Définir le caractère complet ou
       incomplet du pneumothorax,
     - Estimer la taille de l’épanchement,
     - Analyser le parenchyme pulmonaire
       sous jacent et du coté opposé,
     - Suivre l’évolution :retour du poumon à la
       paroi
73   pneumothorax spontané
 RESULTATS :
      Confirmation du diagnostic




74   pneumothorax spontané
APPRECIATION DE LA TAILLE DU
     PNEUMOTHORAX :




             A = distance ligne médiane - paroi thoracique
              B = distance ligne médiane - plèvre viscérale
75   pneumothorax spontané plèvre viscérale - apex thoracique
             C= distance
Calcul du volume du PNO exprimé %
       grâce à INDICE DE LIGHT :
                V= 1- (B/A)*100
     ˂ 15 % faible abondance
     ˂ 15 % grande abondance
     ( BTS management of spontaneous
       pneumothorax 2010)


76   pneumothorax spontané
 Mesure de la distance séparant la ligne
       bordante du sommet ou de la paroi
       thoracique latérale :
            ≤ 2 cm : faible abondance
            ˃2 cm moyenne ou forte
       abondance


77   pneumothorax spontané
Signes radiologiques associés :
      position du cœur et du médiastin
       éventuellement refoulés
      anomalies parenchymateuses homo ou
       controlatérales en sachant qu’il existe
       une surcharge vasculaire reflexe du coté
       sain
      un aspect de petit cœur dans les formes
       bilatérales
78   pneumothorax spontané
Signes radiologiques associés :
      Netteté anormale des côtes du coté de
       l’hémithorax hyperclaire
      Horizontalisation des côtes
      Aplatissement de la coupole
       diaphragmatique si compressif
      Niveau hydroaérique


79   pneumothorax spontané
80   pneumothorax spontané
81   pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique

     A) Rx standard du thorax
     B) TDM thoracique
     C) Examen manométrique
     D) Echographie thoracique




82   pneumothorax spontané
b)LA TOMODENSITOMETRIE
     THORACIQUE
      pas nécessaire au diagnostic
      Indiquée si symptomatologie évocatrice
       contrastant avec Rx Thorax normale.
      Utile pour le diagnostic étiologique et pr
       indiquer un geste thérapeutique radical.
      Permet aussi d’apprécier le risque de
       récidive en précisant le nombre, le
       volume et la topographie des bulles.

83   pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique

     A) Rx standard du thorax
     B) TDM thoracique
     C) Examen manométrique
     D) Echographie thoracique




84   pneumothorax spontané
EXAMEN MANOMETRIQUE

      Donne des renseignements sur l’état de
        la fistule broncho-pleurale :
     - si pressions moyennes positives =
        fistule à clapet ou à soupape ;
     - pressions moyennes nulles= fistule
        ouverte
     - pressions moyennes négatives= FBP
        fermée
      Ces signes manométriques donnent
85      déjà une idée sur l’évolution.
     pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique

     A) Rx standard du thorax
     B) TDM thoracique
     C) Examen manométrique
     D) Echographie thoracique




86   pneumothorax spontané
L'échotomographie

      La littérature , possibilité de diagnostic
       ultrasonore du pneumothorax, en
       réanimation.

      A l’état normal : Echo objective
       glissement de plèvre viscérale sur
       plèvre pariétale lors des MR.

      En cas de pneumothorax, Disparition
     pneumothorax spontané
87     des frottements des 2 feuillets et Aspect
TDD(suite)
     2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ
       pronostic
      Evolution:
     - Eléments de surveillance(
       clinique, radiologique)
       PSP = évolution favorable +++

     - Plusieurs modalités évolutives:

88   pneumothorax spontané
TDD(suite)
     2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ
        pronostic
      Modalités évolutives & complications:
     A Ŕ rétrocession spontanée :
     - Pneumothorax à fistule fermée +++
     - résorption de la collection aérique
        intrapleurale
     - la ré expansion pulmonaire en quelques
        heures, jours ou semaines. Parfois
     pneumothorax spontané
89
        aidées par une exsufflation
B Ŕ pneumothorax suffocant :
     - traduisant une fistule à soupape avec
        pression pleurale positive.
     - Signes cliniques de PNO francs +
        détresse cardio respiratoire + signes
        d’emphysème s/cutané
     - La rx montre un PNO massif avec
        refoulement majeur du médiastin.
     - Drain pleural URGENT, précédé d’une
90      exsufflation à l’aiguille intrapleurale
     pneumothorax spontané
C Ŕ pneumothorax récidivant :

     - ce sont les pneumothorax guérissant le
       mieux qui sont plus sujet à des récidives

     - Risque de récidive = 25% dans les 2
       ans et 54% dans les 4 ans.
     - Risque controlatéral +++

91   pneumothorax spontané
D - hydropneumothorax :
     - survient dans un contexte fébrile
     - Trois SP:
     o matité de la base séparée par un niveau
       horizontal d’un tympanisme sus jacent
     o Succussion hippocratique, geste +++




92   pneumothorax spontané
 Rx Thorax confirme le dédoublement de
       l’épanchement
      Ponction pleurale ramène un liquide
       dont la formule varie selon qu’il s’agisse
       de tuberculose ou de germes pyogènes
       banaux.




93   pneumothorax spontané
E Ŕ passage à la chronicité par:
      absence de fermeture de la
       brèche(bullage persistant après 4 à 7
       jours de drainage)

      épaississement de la plèvre viscérale
       réalisant une pachypleurite qui s’oppose
       à la ré expansion du poumon

      évolution pendant des mois
94   pneumothorax spontané
 Pronostic:
     - PSP est de très bon pronostic en
       général




95   pneumothorax spontané
2.2 FORMES CLINIQUES
     2.2.1. FORMES SELON L’ABONDANCE
     a. pneumothorax spontané de grande
          abondance(cfr TDD)

     b. Pneumothorax spontané partiel ou
          localisé :

      fréquent et bien toléré
      SF limité svt à une douleur thoracique
       fugace
      Signes radiologiques svt discrets, Rx
       thorax jugé à tort normal,
96   pneumothorax spontané
 BTS propose de faire un cliché en
       décubitus latéral si forte présomption
       clinique et RX thorax de face normale

      actuellement RX digitalisé meilleures
       qualité technique.(accessibilité↓)

      cliché en expiration forcée
       (controversée)
97   pneumothorax spontané
2.2 FORMES CLINIQUES
     2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE
     on peut distinguer :
      Les pneumothorax axillaires
      Pneumothorax apicaux :
      Pneumothorax interlobaires
      Pneumothorax médiastinaux



98   pneumothorax spontané
a. Pneumothorax
         Apical




99     pneumothorax spontané
b.Pneumothorax interlobaire




100   pneumothorax spontané
c.pneumothorax avec
       pneumomédiastin

       rare. Traduit la rupture d’une bulle au
        contact du pédicule pulmonaire

       Suspecté devant un emphysème sous
        cutané débutant à la base du cou et
        rapidement confirmé par la lecture
        soigneuse du cliché thoracique.
101   pneumothorax spontané

       Evolution souvent simple
2.2.3. FORME GRAVE
      a. pneumothorax bilatéral ou sur
        poumon unique :
       rarissime, mais responsable d’un
        syndrome asphyxique majeur .
       souvent diagnostic postmortem.


       Retrouvé préférentiellement chez les
        toxicomanes lors du SIDA


102   pneumothorax spontané
b. pneumothorax sur poumon
       pathologique(BPCO+++) :

       Tableau clinique sévère avec IRA
         même si PNO peu abondant,
       Dc différentiel IRA/BPCO
         systématiquement
        PNO, surinfection & embolie pulmonaire.
       Unité spécialisée en urgence pour
         drainage, vu le risque majeur
         déséquilibre fonction respiratoire déjà
103   pneumothorax spontané
         précaire
c. pneumothorax sur cardiopathie
        sous jacente :
       mal toléré
       entraîne souvent une décompensation
        de la cardiopathie sous jacente




104   pneumothorax spontané
d. hémopneumothorax
       par rupture d’une bride qui saigne au
        moment du décollement pleural
       cliniquement :
      - Sd d’épanchement mixte de la grande
        cavité pleurale
      - Signes d’hémorragie interne( chute TA ,
        tachycardie et pâleur
        cutanéomuqueuse).
105   pneumothorax spontané
 La rx thorax :
        opacité basale avec niveau supérieur
        horizontal surmonté d’une clarté
        gazeuse

       La ponction confirme le diagnostic: Sang
        pur incoagulable



106   e. pneumothorax suffocant: (QSP)
      pneumothorax spontané
107   pneumothorax spontané
                              Dr i. Kashongwe
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

       Signes de mauvaise tolérance à
        rechercher systématiquement avant
        même la Rx du thorax, véritable
        urgence.
       Il s’ agit de :
      - Signes d’insuffisance respiratoire aigue
      - Signes de choc hémodynamique
      - Signe de compression

108   pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

      3.1. SIGNES D’ IRA
      3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES
       dyspnée de repos à type de polypnée
        superficielle avec une FR≥25à 30 cpm
        voire plus
       Cyanose
       Usage des muscles respiratoire
        accessoires
       respiration abdominale paradoxale
109   pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
      3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES
       tachycardie˃ 110bbm
       hypotension artériel
       marbrure
       OMI


      3.1.3. SIGNES NEUROLOGIQUES
       Agitation ,Confusion , Obnubilation ,
        Coma
110    pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

      3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES
       Hypoxémie˃ 55mmHg
       Hypercapnie>45 mmHg
       Acidose respiratoire
       SaO2˃90%




111   pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

      3.2. les signes de choc
       hémodynamique(en cas
       d’hémopneumothorax)

       tachycardie avec pouls filant
       hypotension artérielle avec différentielle
        pincée
       pâleur des muqueuses
       sueurs
112   pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
      3.3. Les signes de compression:
       pneumothorax à soupape ou à clapet
        +++

       Turgescence spontanée des jugulaires


       Un pouls paradoxal


       Une distension thoracique
113    Un emphysème sous cutané
      pneumothorax spontané
 Rx Thorax:
      - Hyperclareté avasculaire très
        importante.
      - Refoulement plus ou moins important du
        médiastin au coté opposé




114   pneumothorax spontané
115   pneumothorax spontané

                              Dr i. Kashongwe
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
      4.1. avant la radio :
       Dc différentiel Sd D+ thoracique à début
        brutal

      4.1.1.OAP
       En faveur : début brutal, dyspnée, toux
       En défaveur : absence d’antécédents de
         cardiopathie, pas d’orthopnée, position
         antalgique, absence de râles en marrée
         montante
      pneumothorax spontané
116
4. 1.2. EMBOLIE PULMONAIRE
       En faveur : début brutale, douleur
        thoracique, dyspnée, la toux
       En défaveur :
      - absence de circonstance favorisante
        d’une MTEV,
      - absence de signes de thrombophlébite,
      - présence d’un syndrome
        d’épanchement gazeux pleural
117   pneumothorax spontané
4.1.3. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION
        RAPIDE
       En faveur : début brutal, douleur
        thoracique, toux dyspnée
       En défaveur :
         position antalgique, Absence Sd
        d’épanchement liquidien vs Sd
        épanchement gazeux, la ponction ne
        ramène pas de liquide
118   pneumothorax spontané
4.1.4. L’infarctus du myocarde
       En faveur : début brutal, douleur
        thoracique, dyspnée
       En défaveur :
      - absence de FRCV, présence d’un
        syndrome d’épanchement gazeux,
      - absence d’anomalie évocatrices à
        l’ECG. Classiquement la douleur de
        l’IDM est rétro sternale avec irradiation
        au membre supérieur gauche.
119   pneumothorax spontané
4.1.5. L’ASTHME :
       En faveur : début brutal, dyspnée
       En défaveur : absence de râle sibilants,
        présence d’un syndrome
        d’épanchement gazeux, absence de
        dyspnée expiratoire typique , absence
        de prodromes.
      4.1.6. AUTRES : péricardite, dissection
        aortique…

120   pneumothorax spontané
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
      4.2. A la radio :
       kystes aériens
                                   Éliminé devant la
       Bulles d’emphysème         présence de
                                   moignon collabé.
       Cavités pulmonaires


       Elément déterminant = angle de
         raccordement qui est obtus en cas de
         PNO localisé
       Rx de profil trouve son indication dans
         ce cas.
      pneumothorax spontané
121
122   pneumothorax spontané   Dr i. Kashongwe
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
      5.1. Pneumothorax spontané
       idiopathique :

       concerne le plus souvent des sujets
        jeunes ( 20 à 40 ans ) et longilignes.

       Certaines anomalies constitutionnelles,
        peuvent être retrouvés(déficit alpha1
        antitrypsine,sd marfan,etc)

123   pneumothorax spontané
 Le tabagisme , facteur de risque (dose
        dépendant) X le risque de PNO par un
        facteur 9 chez la femme et un facteur 22
        chez l’homme.

       Responsable InfL VRD, dytrophie
        bulleuse

       D’autres facteurs de risque sont
      pneumothorax spontané
124     évoqués(variations des p° atm,alv)
 Certaines formes familiales PNO
        spontanés décrites, associées à des
        mutations génétiques.

       Des lésions de types
        ELC « emphysema like change » sont
        retrouvés (blebs,bulles) prédominant
        aux sommets

125   pneumothorax spontané
5.2. Pneumothorax spontanés
       secondaires :

       Doit être considéré comme une
        pathologie potentiellement mortelle,
        terrain de pneumopathie sous jacente.

       Presque toutes les pathologies
        pulmonaires ont été associées au
        pneumothorax spontané.

126   pneumothorax spontané
 Dans nos régions ,après la tuberculose
       pulmonaire (83,1%)la BPCO (7,7%)est
       la cause majeure de pneumothorax
       spontané secondaire
        (CHNU fann 2005 Dr hugo)



       Les PSS sont les plus fréquent entre 60
         et 65 ans parallèlement à l’incidence de
         pneumopathies chroniques dans la
127
         population étudiée
      pneumothorax spontané
Etiologies des PSS

      Tuberculose pulmonaire :
      • Le PNO résulte
      - soit par rupture dans la cavité pleurale
         de caverne ou caseum sous pleural
      - soit par séquelles paracicatricielles
      • Le diagnostic : facile devant des signes
         d’appel cliniques et radiologiques
         confirmé par la présence des BAAR
128      dans l’examen des crachats
      pneumothorax spontané
• Tableau clinique souvent aigu
      • La RX du thorax met en évidence une
        ou plusieurs cavités avec niveau
        hydroaériques




129   pneumothorax spontané
• PNO par la rupture intrapleurale des lésions
    kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et
    apicale fréquement rencontré.
  • Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie
    aigue
  • Le diagnostic de certitude repose sur la mise en
    évidence du pneumocystis jirovecci dans le liquide
    du LBA,Sérologie R +
130   pneumothorax spontané
• Ce sont les bronchites chroniques et surtout
   l’emphysème

 • Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses
   qui peuvent secondairement se rompre dans la
   cavité pleurale

 • Le patient est habituellement tabagique
    chronique avec notion de toux productive
    chronique
  • La spirométrie affirme le trouble ventilatoire
131   pneumothorax spontané

    obstructif ,non reversible sous bronchodilatateurs
• Sarcoïdose, silicose,beryliose,histiocytoseX,
       lymphogranulomatose


      • Le PNO peut être révélateur
      • Mécanisme:
      - soit à la nécrose tumorale puis sa rupture
        secondaire dans la cavité pleurale
      - soit à la rupture d’un emphysème obstructif
        constitué en amont de la sténose tumorale
132     pneumothorax spontané
• Survient dans les premiers 24 heures
        des règles
      • Absence de symptômes en dehors de
        cette période
      • Prédominance du coté droit
      • Caractère récidivant


133   pneumothorax spontané
 Mécanisme : endométriose
        pleurale,fente diaphragmatique
        congénitale


         crise d’asthme,
        mucoviscidose(10%),infarctus
        pulmonaire, maladie de Wegener, abcès
        sous phrénique etc…
134   pneumothorax spontané
Dr i. Kashongwe
135   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT

      6.1. Buts :

       Enlever l’air de l’espace pleural


       Prévenir les récidives


       Traiter la cause éventuelle


136   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT

      6.2. Moyens :
      a) moyen d’hygiène et médicamenteux
       repos strict au lit
       arrêt du tabac
       Antitussif sauf si toux productive
       Antalgique généraux, opiacés à dose
        prudente

137   pneumothorax spontané
 lutter contre la dyspnée et le choc par
       une oxygénothérapie ,des analeptiques
       cardiovasculaire,transfusion

       transfusion sanguine isogroupe
       isorhésus si hémoPNO

       une kinésithérapie voire une
         fibroaspiration peuvent être utiles en cas
         d’encombrement ou de trouble
138
         ventilatoire
      pneumothorax spontané
b) moyens instrumentaux et chirurgicaux

       Exsufflation à l’aiguille de kuss
      - Sous anesthésie locale, après contrôle
        de l’hémostase
      - Aiguille à bout mousse(pour ne pas
        léser le poumon lors du retour à la paroi)
      - 2ème espace intercostale sur la ligne
        médioclaviculaire

139   pneumothorax spontané
140   pneumothorax spontané
 Aspiration(vide mural,pas plus de 30
        minute ou à la seringue)
       Radiographie de thorax de contrôle




141   pneumothorax spontané
 Drainage pleural : vidéo
      - Introduction d’un drain en haut et en
        avant, doté d’une valve anti retour

      - Mise en aspiration douce à Ŕ 20 cm
        d’eau

      - système de surveillance, aspiration
        ,bullage dans un bocal d’eau
142   pneumothorax spontané
 Complications drainage:


      - Œdème pulmonaire de ré expansion
      - Forte douleur
      - Infection
      - Hémorragie
      - Hypotension
      - Emphysème sous cutané
143   pneumothorax spontané
saupoudré dans la cavité pleurale sous
      La symphyse pleurale :Permet d’éviter
           contrôle thoracoscopique
       les récidives
 activation de la thrombose et une inhibition
            de la fibrinolyse pleurale
     - par talcage
     Méthode simple peut être faite sous
  • une abrasion des sommets ou
                anesthésie locale
Evitepleurectomie apicale, de 90% des cas.
   une la récidive dans plus sous
     - par méthode chimique
        anesthésie générale par
             thoracoscopie,
    • permet d’éviter les récidives
     - par abrasion mécanique
          dans 98% des cas.



144   pneumothorax spontané
talcage pleural




145   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT

       Thoracotomie :
      - Résection de la zone anormale ou suture de
        la fistule dans les formes récidivante et dans
        les formes chroniques
      - Décortication pleurale en cas de pachypleurite
      - Exérèse des brides, des dystrophies
        bulleuses(analyses histologique
        systématique)
      - Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une
        pathologie parenchymateuse sous jacente
146   pneumothorax spontané
VidéoThoracoscopie




147   pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie




                               poumon sain
148   pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie




                              poumon de fumeur
149   pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie




                                            bulles




                  blebs



150   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT

      6 .3. indications :
      Le choix du traitement dépend :

       De la sévérité du PNO (importance,
        tolérance, état du poumon sous jacent)
       1er épisode Vs récidive
       Persistance ou non d’une fuite d’air


151   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
      6.3.1 formes graves , aucun retard du
       traitement
      a- pneumothorax suffocant
       compressif : drainage
       d’emblée, aiguille intrapleurale

      b-pneumothorax bilatéral : drainage
       bilatéral

      c- hémopneumothorax : après
152   pneumothorax spontané
         correction du choc
VI. TRAITEMENT                Selon Guideline
                                    BTS 2010
      6.3.2. 1er épisode de PSP

       Si volume ˂ 15% asymptomatique
      - Repos strict pendant 48H
      - Oxygène 10l/min par masque
      - si échec exsufflation à l’aiguille




153   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT              Selon Guideline
                                    BTS 2010
      6.3.2. 1er épisode de PSP   (suite)


       Si volume ˂ 15% , latéral ˂2 cm, apical≥
        3-5 cm
      - Exsufflation à l’aiguille
      - Si échec, drainage avec valve antireflux
      - En cas de persistance de bullage au-delà
        de 4 jours thoracoscopie pour symphyse


154     pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT

      6.3.3 PNO/ poumon sous jacent
       pathologique :

            Drainage aspiratif systématique




155   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT

      6.3.4 récidive :
       1ère récidive touchant le poumon
         controlatéral :
           symphyse chirurgicale d’emblée
       1ère récidive touchant le poumon
         homolatéral : nouveau drainage ou
         symphyse
       2ème récidive touchant le poumon
         homolatéral : symphyse chirurgicale
      pneumothorax spontané
156
         d’emblée
VI. TRAITEMENT
      6.4. Surveillance – Résultats

       Eléments de surveillance sont:
      - cliniques(signes fonctionnels, généraux,
        physiques)
      - Radiologique: Rx thorax
      - Oscillation et bullage du système
        d’aspiration en cas de drainage


157   pneumothorax spontané
 Résultats :
      - Sous traitement bien conduit, Retour à
        la paroi

       Le drain « exclu » lorsqu’aucune
        oscillation n’est visible dans la colonne
        d’eau lors des mouvement rspiratoires,
        traduit le retour à une cavité pleurale
        virtuelle en pression négative,drain
        collabé contre la paroi
158   pneumothorax spontané
6.5 prévention

      6.5.1 prévention primaire :
       arrêt du tabac:
      - 86% des Hoe et 80% des Fee
         continuent à fumer après le 1er épisode
         de PNO
      - 73% continue après leur 1ère récidive
       Prévention et pec correcte des causes
159      de pneumothorax spontanés
      pneumothorax spontané
6.5.2 prévention secondaire(éviter les
        récidives)
       Arrêt du tabagisme, laxatif
       éviter les activités générant de grande
        variation de pression intrathoracique(le
        parachutisme, les instruments à vent, la
        plongé sous marine…)
       Vie normale sinon aucune contre
        indication sportive

      pneumothorax spontané
160
      6.5.3 prévention tertiaire pec des récidive
Pneumothorax
                                spontané




                              CONCLUSION
161   pneumothorax spontané
PNO Spontané
       Pathologie fréquente, problème de prise
       en charge, fréquence élevé PSS ,plateau
       technique déficient

       Diagnostic clinique aisé

       Pec en Afrique, PNT fort, réduction
        incidence TBC, impact socioéconomique
       Sevrage tabagique très
        important(principale cause PSP
162    pneumothorax spontané
Pneumothorax
                                spontané




163   pneumothorax spontané                  Dr i. Kashongwe   13 nov 2010

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Pneumothorax spontané

  • 1. PNEUMOTHORAX SPONTANE Dr i. Kashongwe CES pneumologie, CHNU FANN DAKAR 1 pneumothorax spontané
  • 2. Plan I. INTRODUCTION 1.1 Définition 1.2 Rappel historique 1.3. Intérêt 1.4 Rappel anatomophysiopathologique II. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1 TDD: pneumothorax spontané idiopathique généralisé du sujet jeune 2.1.1 Clinique 2.1.2 Paraclinique 2 2.1.3 EvolutionŔ complications-pronostic pneumothorax spontané
  • 3. Le Pneumothorax spontané II. DIAGNOSTICS POSITIFS(suite) 2.2 Formes cliniques: 2.2.1 formes selon la topographie 2.2.2 formes selon l’abondance 2.2.2 formes graves III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 3 pneumothorax spontané
  • 4. Le Pneumothorax spontané V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 5.1 PNO spontané idiopathique 5.2 PNO spontané secondaire VI. TRAITEMENT VII. CONCLUSION 4 pneumothorax spontané
  • 5. I.1. DEFINITION 5 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  • 6. I. INTRODUCTION I.1. Définition : PNO spontané = un épanchement gazeux de la grande cavité pleurale, libre ou cloisonné ,en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale. 6 pneumothorax spontané
  • 7. Cette définition exclue :  PNO par plaie de la poitrine et les traumatismes fermés du thorax.  PNO iatrogène 7 pneumothorax spontané
  • 8. I.2.Rappels historiques j. Itard 1803 Dr Hans Laennec kjaergaard 1932 1819 8 pneumothorax spontané
  • 9. Depuis 1932, travaux Dr Hans Kjaergaard , PS classé en deux variétés :  Le pneumothorax spontané primaire, bénin, idiopathique  Le pneumothorax spontané secondaire lorsque des lésions bronchopulmonaires sous jacentes ont été mise en évidence. 9 pneumothorax spontané
  • 10. Le PNO peut être soit complet, soit partiel  complet si surface pleurale décollée sur toute sa hauteur  Partiel si décollement d’une partie de la surface pleurale 10 pneumothorax spontané
  • 11. I. INTRODUCTION I.3. INTERETS 11 pneumothorax spontané
  • 12. I. INTRODUCTION I.3 Intérêts :  Diagnostic extrêmement fréquent  Incidence 18 - 28/100 000par an Hommes 1,2- 6/100 000 par an chez les femmes ( BTS management of spontaneous pneumothorax 2010) 12  Nombre important d’hospitalisation dans pneumothorax spontané
  • 13. I.3. Intérêts(suite) :  Problème de santé aussi bien en Occident que dans les Pays du Sud  En Afrique PSS>PSP, prise en charge laborieuse, plateau technique déficient 13 pneumothorax spontané
  • 14. I.3. Intérêts(suite) :  Tableau clinique sévère, urgence médicochirurgicale  pronostic vital ou fonctionnel du malade engagé  Les étiologies fréquentes ,variées, dominées dans notre contexte par la tuberculose  Sénégal , 87% des PNO en 2005 dues 14 TBC spontané pneumothorax
  • 15. I.3. Intérêts (suite):  Les récidives sont fréquentes : 25% à 2 ans et 54% à 4 ans.(BTS management of spontaneous pneumothorax 2010)  Prise en charge multidisciplinaire : pneumologie, chirurgie thoracique, médecine d’urgence et radiologie 15 pneumothorax spontané
  • 16. I. INTRODUCTION I.4.RAPPELS - ANATOMOPHYSIOLOGIQUES - PHYSIOPATHOLOGIQUES 16 pneumothorax spontané
  • 17. I.4.Rappel anatomo-physiologique 17 pneumothorax spontané
  • 18. INSPI: ouverts aspiration EXPI: fermé pneumothorax spontané extrusion 18
  • 19.  Production , Réabsorption du liquide dans la grande cavité pleurale régit par :  1894 Loi de STARLING « les échanges de soluté à travers une membrane semi-perméable dépendent de l’équilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotiques de chaque coté de cette membrane » 19 pneumothorax spontané
  • 21.  Régulation du liquide intrapleural production, plèvre pariétale.  Production:0,15ml/kg/h transsudat des vx sysmq de la plèvre pariétale  par l’interstitium  le mesothéliumespace pleural Le tout est guidée par un équilibre entre: P.hydro., P.П, P.intrapleural 21 pneumothorax spontané
  • 22.  Circulation systmq = haute pression  P.hydro élevé:46cmd’H2O >P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE DES LIQUIDES ds espace pleural  P.hydro.=P. П (capillaire)  permet échange  P.hydro<P. П (veinule) REABSORPTION DES LIQUIDES  Veinule bronchique= basse pression 22 pneumothorax spontané
  • 23. 23 pneumothorax spontané
  • 24. réabsorption  Sur f.pariétal existe des pores (2Ŕ12um)=pores de Wang, o muni des valves anti-reflux,vx lymphtq s/jacent o Rôle: drainage de espace pleural (300cc/j) o Zones riches en macrophages, MILKY SPOTS, formation KAMPMEIER,taches laiteuses, intervenir ds l’épuration du matériel intrapleural(cellules, GR, particules minérales) 24  plèvre viscéral ne comporte pas de pore pneumothorax spontané
  • 25. Physiopathologie du PNO spontané En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la pression négative intrapleurale(- 5 cm d’eau )liée aux forces de rétraction élastique s’exerçant sur le poumon et l’élasticité de la cage thoracique 25 pneumothorax spontané
  • 26. PNO spontané 26 pneumothorax spontané
  • 27. Physiopathologie du PNO spontané 27 pneumothorax spontané
  • 28. Physiopathologie du PNO spontané Communication entre les alvéoles et la grande cavité pleurale 28 pneumothorax spontané
  • 29. Sujet jeune, sexe M, et Communication entre les tabagique +++ alvéoles longiligne, la grande cavité pleurale des cavités  Rupture aériques kystiques( Origine : atteinte bulles,blebs) situées au pulmonaire sous jacente On distingue : contact de la plèvre viscérale.  TBC,BPCO,Cancer,pneumoni  PNO spontané idiopathique, bénin, e à pneumocystis primaire, récidivant jirovecci, lymphangioleiomyo matose, histiocytose X…  Le PNO spontané secondaire 29 pneumothorax spontané
  • 30. Différentes lésions du tissu pulmonaire peuvent être observées et être responsables d’une fuite alvéolaire : - Blebs - bulles d’emphysème - porosité pleurale - brides 30 pneumothorax spontané
  • 31. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :  kystes gazeux sous pleuraux Mécanisme: - Rupture de la paroi alvéolaire et de la limitante élastique interne de la plèvre viscérale - hyperpression +++ -issu de l’air à travers le tissu interstitiel ,logé sous la plèvre viscéral 31 pneumothorax spontané
  • 32. Mbne fibroélastiq ue 32 pneumothorax spontané
  • 33. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire : Destruction localisée du parenchyme pulmonaire Localisé le plus svt à l’apex Mécanisme: Dégradation des fibres élastiques sous l’effet du déséquilibre protéase- antiprotéase et oxydant-antioxydant dans lequel neutrophiles et macrophages pneumothorax spontané 33 jouent un rôle important
  • 34. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire : - dans la couche de cellules mésothéliales couvrant la plèvre viscérale (au niveau et à côté des bulles) - Remplacé par du tissu fibro élastique très poreux responsable d’une fuite d’air 34 pneumothorax spontané
  • 35. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire : - le plus souvent apicoaxillaires - très vascularisées. - ouverture expiratoire de la brèche pleuro-pulmonaire(située au pied de la bride)→ risque hémorragie+++ 35 pneumothorax spontané
  • 36. viscérale 36 pneumothorax spontané
  • 37.  Facteurs hyperplasie MKACP est due à une bronchiolaire pseudoganglionnaire prédisposants congénitale due pb à un arrêt de dvpt du poumon vers la 6ème semaine Lésions kystique svt unilatérale,lobe inf Prédispositions constitutionnelles AAT protéine produite ds le foie -Anomalies anatomiques des bronches Rôle protection contre substances (ex:poumon adenomatoïde MKACP) toxiques entre autres (enzyme)l’élastase. Son déficit induit augmentation de - Prédisposition héréditaire(déficit en l’activité enzymatique avec Conséquence destruction du tissu alpha1antitrypsine) pulmonaire - Physionomie longiligne(sd marfanoïde) 37 pneumothorax spontané
  • 38. Sd marfan  décrit pr la 1ère fois par le prof ANTHONIN MARFAN en 1896  Maladie systémique ,grand polymorphisme symptomatologique, héréditaire, transmission autosomique dominant, due à la mutation du gène de la fibrilline(FBN1 situé sur Chr 15)  Le gène mutant affecte la capacité de produire la fibrille collagène élément pneumothorax spontané 38 constitutif du tissu conjonctif
  • 39. Marfan 39 pneumothorax spontané
  • 40. Pneumothorax spontané facteurs prédisposants (suite) Prédispositions acquises: - tabac++ infl VRD, - BMI↓(carence nutritionnelles), - Connectivite - autres non encore élucidé 40 pneumothorax spontané
  • 41. Lésions du facteurs tissus pulmonaires + prédisposants : - Innés ou acquis Dystrophie bulleuse 41 pneumothorax spontané
  • 42. • La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses: Par: - Des élévations de pression intra-alvéolaire ex: les effort à glotte fermé (toux, éternuement, défécation) ;Asthme, bronchioloite du fumeur,accouchement,accident de décélération ,marijuana - des variations de pression atmosphérique (Diminution de P°périalv) Ex: ascension rapide,Vol aérien,parachutisme,alpinisme,plongé sous marine,marijuana… - phénomènes mécaniques: musique à haute énergie et à basse fréquence: techno 42 pneumothorax spontané
  • 43.  plusieurs mécanismes: tous conduisant à la rupture de la paroi alvéolaire et plèvre viscérale déjà fragilisée 43 pneumothorax spontané
  • 44. 44 pneumothorax spontané
  • 45.  Avec comme conséquence une diminution de la ventilation au niveau du poumon collabé.  PNO est dit total s’il concerne toute la surface pleurale  PNO partiel ,seul une partie de la surface pleurale est décollée 45 pneumothorax spontané
  • 46. La présence d’un PNO spontané implique l’existence d’une fistule bronchopleurale qui conditionne son évolution :  En cas de FBP ouverte : - passage permanent de gaz dans les deux sens (poumon vers cavité pleurale et vice versa) à chaque mouvement respiratoire. - équilibre entre les pressions alvéolaires 46 et pleurales. C’est le PNO chronique pneumothorax spontané
  • 47.  En cas FBP à soupape : - Sens unidirectionnel: alvéole vers cavité pleurale sans en sortir PNO suffocant massifs compressifs  En cas FBP fermées : - Après passage de l’air dans la cavité pleurale, fermeture définitive de la fistule avec résorption progressive du gaz 47 épanché. pneumothorax spontané
  • 48. Devenir du gaz intrapleural:  l’air intrapleural se dissout dans le liquide interstitiel, les cellules mésothéliales et le plasma selon le gradient de pression partiel des gaz  Les cellules mésothéliales élimine le gaz par consommation de l’oxygène  Phénomène de DENITROGENATION, exposition à une FiO2=1 48 pneumothorax spontané
  • 49. 49 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  • 50. II. DIAGNOSTIC POSITIF : 2.1. TDD : PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE 2.1.1. la clinique a) L’interrogatoire : - confirme l’absence de pathologie respiratoire connue - Recherche un facteur déclenchant, effort à glotte fermée(manœuvre de vasalva),diminution de la pression périalvéolaire(manœuvre de muller) pneumothorax spontané 50 - Tabagisme fréquemment retrouvé
  • 51. Signes fonctionnels  Début souvent brutal marqué par des signes fonctionnels à type de :  douleur thoracique : - Maître symptôme , - d’apparition brutale, - d’ intensité variable, - à type de coup de poignard, parfois limitée à un point coté, 51 pneumothorax spontané
  • 52.  douleur thoracique(suite) : - fugace dans les pneumothorax minimes, - de siège variable, le + svt homolatérale ,parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas situé abdominale 52 pneumothorax spontané
  • 53. douleur thoracique(suite) - déclenchée et aggravée par l’inspiration profonde, la toux et surtout lors des efforts à glottes fermées (toux, éternuement, défécation..) ; - soulagée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement. 53 pneumothorax spontané
  • 54. Signes fonctionnels (suite)  Dyspnée • D’installation brutale • A type de polypnée superficielle • D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement et de l’état antérieur du poumon ; 54 pneumothorax spontané
  • 55.  dyspnée(suite) • minime, modérée,majeure devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance • Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les changements de positions et l’inspiration profonde • Atténuée par le repos et le décubitus 55 latéral du coté opposé à l’épanchement pneumothorax spontané
  • 56. Signes fonctionnels (suite)  Toux • Inconstante • En général d’installation brutale mais peut être progressive • Sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et gênante • Sans horaire particulier 56 pneumothorax spontané
  • 57. • Déclenchée par les changements de position • Elle aggrave la douleur et la dyspnée NB : Toux productive au cours d’un PNO = présence d’un foyer pulmonaire ou l’existence concomitante d’une fistule 57 pneumothorax spontané
  • 58. Signes physiques b.1 .Examen général : • SG fonctions de l’étiologie, de l’abondance de l’épanchement et de la tolérance • Sujet longiligne • fièvre peu élevée autour de 38°C • une AEG avec une attitude antalgique 58 pneumothorax spontané
  • 59.  Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie :  malade immobile, anxieux, visage pâle, couvert de sueur, avec une cyanose péribuccale , respiration rapide courte superficielle et un TA basse, pincée, difficile à prendre 59 pneumothorax spontané
  • 60. Signes physiques b.2. : Examen pleuropulmonaire :  Inspection : hémithorax atteint ± distendu avec ↓ ampliation thoracique  Palpation : VV abolies ou ↓du côté atteint  Percussion: tympanisme du coté atteint le côté controlatéral peut 60 pneumothorax spontané paraître mat
  • 61.  Auscultation: ↓ ou abolition du murmure vésiculaire= Sd d’épanchement gazeux Gde CP  l’auscultation va aussi rechercher un syndrome amphoro métallique ,très rare - Souffle amphorique - Tintement métallique - Bruit d’airain de trousseau - Retentissement des bruits thoraciques 61 pneumothorax spontané
  • 62. : - qui traduit la transmission anormale du souffle laryngotrachéal à travers le parenchyme pulmonaire et une collection aérique suffisamment vaste - on le compare au bruit obtenu en soufflant dans un récipient large à goulot étroit 62 pneumothorax spontané
  • 63. - intensité faible, lointain, - timbre creux métallique, - audible aux deux temps respiratoires mais à maximum expiratoire, - on l’entend mieux après la toux - siège variable ,Espace interscapulovertébral +++ 63 pneumothorax spontané
  • 64. - bruit unique ou répété - timbre argentin - déclenché par la respiration ou les changements de position - comparé classiquement au son produit par une perle tombant dans une coupe de cristal 64 pneumothorax spontané
  • 65. • voix, • toux, • bruits de cœur… = bruit assez proche du tintement métallique 65 pneumothorax spontané
  • 66. - bruit métallique vibrant - déclenché par la percussion du thorax au moyens de deux pièces de monnaie et perçu à l’auscultation de la face du thorax opposée à la percussion. 66 pneumothorax spontané
  • 67. AUSCULTATION: • Les éléments du syndrome amphorométallique sont inconstants et presque toujours dissocié leur présence complète doit faire évoquer une cause tuberculeuse. • leur recherche est assez longue et peut fatiguer le malade 67 pneumothorax spontané
  • 68. Le diagnostic du pneumothorax est alors posé devant le trépied de gaillard qui associe : 68 pneumothorax spontané
  • 69. • L’examen respiratoire devra être impérativement suivi d’un examen complet de tous les appareils notamment cardiovasculaire à la recherche des signes de refoulements : - Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral - Déplacement de l’air de matité cardiaque et les foyers d’auscultation vers le côté controlatéral 69 pneumothorax spontané
  • 70. NB: l’examen physique peut être normal devant les épanchements minimes 70 pneumothorax spontané
  • 71. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique NB: les 2 derniers sont désuets, Présenté uniquement à titre indicatif 71 pneumothorax spontané
  • 72. 2.1.2 . Paraclinique a) RX STANDARD THORAX  Clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profonde comme de pratique courante  Rx de thorax de face en expiration forcée pas nécessaire en pratique courante sauf si doute ( controversé)  Etudes actuelles : sensibilité 72 pneumothorax spontané parfaitement identique entre le cliché en
  • 73. RX STANDARD DU THORAX  APPORTS : - Affirmer le pneumothorax, - Définir le caractère complet ou incomplet du pneumothorax, - Estimer la taille de l’épanchement, - Analyser le parenchyme pulmonaire sous jacent et du coté opposé, - Suivre l’évolution :retour du poumon à la paroi 73 pneumothorax spontané
  • 74.  RESULTATS :  Confirmation du diagnostic 74 pneumothorax spontané
  • 75. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNEUMOTHORAX : A = distance ligne médiane - paroi thoracique B = distance ligne médiane - plèvre viscérale 75 pneumothorax spontané plèvre viscérale - apex thoracique C= distance
  • 76. Calcul du volume du PNO exprimé % grâce à INDICE DE LIGHT : V= 1- (B/A)*100 ˂ 15 % faible abondance ˂ 15 % grande abondance ( BTS management of spontaneous pneumothorax 2010) 76 pneumothorax spontané
  • 77.  Mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet ou de la paroi thoracique latérale : ≤ 2 cm : faible abondance ˃2 cm moyenne ou forte abondance 77 pneumothorax spontané
  • 78. Signes radiologiques associés :  position du cœur et du médiastin éventuellement refoulés  anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire reflexe du coté sain  un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales 78 pneumothorax spontané
  • 79. Signes radiologiques associés :  Netteté anormale des côtes du coté de l’hémithorax hyperclaire  Horizontalisation des côtes  Aplatissement de la coupole diaphragmatique si compressif  Niveau hydroaérique 79 pneumothorax spontané
  • 80. 80 pneumothorax spontané
  • 81. 81 pneumothorax spontané
  • 82. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique 82 pneumothorax spontané
  • 83. b)LA TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE  pas nécessaire au diagnostic  Indiquée si symptomatologie évocatrice contrastant avec Rx Thorax normale.  Utile pour le diagnostic étiologique et pr indiquer un geste thérapeutique radical.  Permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre, le volume et la topographie des bulles. 83 pneumothorax spontané
  • 84. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique 84 pneumothorax spontané
  • 85. EXAMEN MANOMETRIQUE  Donne des renseignements sur l’état de la fistule broncho-pleurale : - si pressions moyennes positives = fistule à clapet ou à soupape ; - pressions moyennes nulles= fistule ouverte - pressions moyennes négatives= FBP fermée  Ces signes manométriques donnent 85 déjà une idée sur l’évolution. pneumothorax spontané
  • 86. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique 86 pneumothorax spontané
  • 87. L'échotomographie  La littérature , possibilité de diagnostic ultrasonore du pneumothorax, en réanimation.  A l’état normal : Echo objective glissement de plèvre viscérale sur plèvre pariétale lors des MR.  En cas de pneumothorax, Disparition pneumothorax spontané 87 des frottements des 2 feuillets et Aspect
  • 88. TDD(suite) 2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ pronostic  Evolution: - Eléments de surveillance( clinique, radiologique) PSP = évolution favorable +++ - Plusieurs modalités évolutives: 88 pneumothorax spontané
  • 89. TDD(suite) 2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ pronostic  Modalités évolutives & complications: A Ŕ rétrocession spontanée : - Pneumothorax à fistule fermée +++ - résorption de la collection aérique intrapleurale - la ré expansion pulmonaire en quelques heures, jours ou semaines. Parfois pneumothorax spontané 89 aidées par une exsufflation
  • 90. B Ŕ pneumothorax suffocant : - traduisant une fistule à soupape avec pression pleurale positive. - Signes cliniques de PNO francs + détresse cardio respiratoire + signes d’emphysème s/cutané - La rx montre un PNO massif avec refoulement majeur du médiastin. - Drain pleural URGENT, précédé d’une 90 exsufflation à l’aiguille intrapleurale pneumothorax spontané
  • 91. C Ŕ pneumothorax récidivant : - ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujet à des récidives - Risque de récidive = 25% dans les 2 ans et 54% dans les 4 ans. - Risque controlatéral +++ 91 pneumothorax spontané
  • 92. D - hydropneumothorax : - survient dans un contexte fébrile - Trois SP: o matité de la base séparée par un niveau horizontal d’un tympanisme sus jacent o Succussion hippocratique, geste +++ 92 pneumothorax spontané
  • 93.  Rx Thorax confirme le dédoublement de l’épanchement  Ponction pleurale ramène un liquide dont la formule varie selon qu’il s’agisse de tuberculose ou de germes pyogènes banaux. 93 pneumothorax spontané
  • 94. E Ŕ passage à la chronicité par:  absence de fermeture de la brèche(bullage persistant après 4 à 7 jours de drainage)  épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s’oppose à la ré expansion du poumon  évolution pendant des mois 94 pneumothorax spontané
  • 95.  Pronostic: - PSP est de très bon pronostic en général 95 pneumothorax spontané
  • 96. 2.2 FORMES CLINIQUES 2.2.1. FORMES SELON L’ABONDANCE a. pneumothorax spontané de grande abondance(cfr TDD) b. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :  fréquent et bien toléré  SF limité svt à une douleur thoracique fugace  Signes radiologiques svt discrets, Rx thorax jugé à tort normal, 96 pneumothorax spontané
  • 97.  BTS propose de faire un cliché en décubitus latéral si forte présomption clinique et RX thorax de face normale  actuellement RX digitalisé meilleures qualité technique.(accessibilité↓)  cliché en expiration forcée (controversée) 97 pneumothorax spontané
  • 98. 2.2 FORMES CLINIQUES 2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE on peut distinguer :  Les pneumothorax axillaires  Pneumothorax apicaux :  Pneumothorax interlobaires  Pneumothorax médiastinaux 98 pneumothorax spontané
  • 99. a. Pneumothorax Apical 99 pneumothorax spontané
  • 100. b.Pneumothorax interlobaire 100 pneumothorax spontané
  • 101. c.pneumothorax avec pneumomédiastin  rare. Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire  Suspecté devant un emphysème sous cutané débutant à la base du cou et rapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique. 101 pneumothorax spontané  Evolution souvent simple
  • 102. 2.2.3. FORME GRAVE a. pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :  rarissime, mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur .  souvent diagnostic postmortem.  Retrouvé préférentiellement chez les toxicomanes lors du SIDA 102 pneumothorax spontané
  • 103. b. pneumothorax sur poumon pathologique(BPCO+++) :  Tableau clinique sévère avec IRA même si PNO peu abondant,  Dc différentiel IRA/BPCO systématiquement PNO, surinfection & embolie pulmonaire.  Unité spécialisée en urgence pour drainage, vu le risque majeur déséquilibre fonction respiratoire déjà 103 pneumothorax spontané précaire
  • 104. c. pneumothorax sur cardiopathie sous jacente :  mal toléré  entraîne souvent une décompensation de la cardiopathie sous jacente 104 pneumothorax spontané
  • 105. d. hémopneumothorax  par rupture d’une bride qui saigne au moment du décollement pleural  cliniquement : - Sd d’épanchement mixte de la grande cavité pleurale - Signes d’hémorragie interne( chute TA , tachycardie et pâleur cutanéomuqueuse). 105 pneumothorax spontané
  • 106.  La rx thorax : opacité basale avec niveau supérieur horizontal surmonté d’une clarté gazeuse  La ponction confirme le diagnostic: Sang pur incoagulable 106 e. pneumothorax suffocant: (QSP) pneumothorax spontané
  • 107. 107 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  • 108. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE  Signes de mauvaise tolérance à rechercher systématiquement avant même la Rx du thorax, véritable urgence.  Il s’ agit de : - Signes d’insuffisance respiratoire aigue - Signes de choc hémodynamique - Signe de compression 108 pneumothorax spontané
  • 109. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.1. SIGNES D’ IRA 3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES  dyspnée de repos à type de polypnée superficielle avec une FR≥25à 30 cpm voire plus  Cyanose  Usage des muscles respiratoire accessoires  respiration abdominale paradoxale 109 pneumothorax spontané
  • 110. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES  tachycardie˃ 110bbm  hypotension artériel  marbrure  OMI 3.1.3. SIGNES NEUROLOGIQUES  Agitation ,Confusion , Obnubilation , Coma 110 pneumothorax spontané
  • 111. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES  Hypoxémie˃ 55mmHg  Hypercapnie>45 mmHg  Acidose respiratoire  SaO2˃90% 111 pneumothorax spontané
  • 112. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.2. les signes de choc hémodynamique(en cas d’hémopneumothorax)  tachycardie avec pouls filant  hypotension artérielle avec différentielle pincée  pâleur des muqueuses  sueurs 112 pneumothorax spontané
  • 113. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.3. Les signes de compression:  pneumothorax à soupape ou à clapet +++  Turgescence spontanée des jugulaires  Un pouls paradoxal  Une distension thoracique 113  Un emphysème sous cutané pneumothorax spontané
  • 114.  Rx Thorax: - Hyperclareté avasculaire très importante. - Refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé 114 pneumothorax spontané
  • 115. 115 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  • 116. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.1. avant la radio :  Dc différentiel Sd D+ thoracique à début brutal 4.1.1.OAP  En faveur : début brutal, dyspnée, toux  En défaveur : absence d’antécédents de cardiopathie, pas d’orthopnée, position antalgique, absence de râles en marrée montante pneumothorax spontané 116
  • 117. 4. 1.2. EMBOLIE PULMONAIRE  En faveur : début brutale, douleur thoracique, dyspnée, la toux  En défaveur : - absence de circonstance favorisante d’une MTEV, - absence de signes de thrombophlébite, - présence d’un syndrome d’épanchement gazeux pleural 117 pneumothorax spontané
  • 118. 4.1.3. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION RAPIDE  En faveur : début brutal, douleur thoracique, toux dyspnée  En défaveur : position antalgique, Absence Sd d’épanchement liquidien vs Sd épanchement gazeux, la ponction ne ramène pas de liquide 118 pneumothorax spontané
  • 119. 4.1.4. L’infarctus du myocarde  En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée  En défaveur : - absence de FRCV, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, - absence d’anomalie évocatrices à l’ECG. Classiquement la douleur de l’IDM est rétro sternale avec irradiation au membre supérieur gauche. 119 pneumothorax spontané
  • 120. 4.1.5. L’ASTHME :  En faveur : début brutal, dyspnée  En défaveur : absence de râle sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, absence de dyspnée expiratoire typique , absence de prodromes. 4.1.6. AUTRES : péricardite, dissection aortique… 120 pneumothorax spontané
  • 121. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.2. A la radio :  kystes aériens Éliminé devant la  Bulles d’emphysème présence de moignon collabé.  Cavités pulmonaires  Elément déterminant = angle de raccordement qui est obtus en cas de PNO localisé  Rx de profil trouve son indication dans ce cas. pneumothorax spontané 121
  • 122. 122 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  • 123. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 5.1. Pneumothorax spontané idiopathique :  concerne le plus souvent des sujets jeunes ( 20 à 40 ans ) et longilignes.  Certaines anomalies constitutionnelles, peuvent être retrouvés(déficit alpha1 antitrypsine,sd marfan,etc) 123 pneumothorax spontané
  • 124.  Le tabagisme , facteur de risque (dose dépendant) X le risque de PNO par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chez l’homme.  Responsable InfL VRD, dytrophie bulleuse  D’autres facteurs de risque sont pneumothorax spontané 124 évoqués(variations des p° atm,alv)
  • 125.  Certaines formes familiales PNO spontanés décrites, associées à des mutations génétiques.  Des lésions de types ELC « emphysema like change » sont retrouvés (blebs,bulles) prédominant aux sommets 125 pneumothorax spontané
  • 126. 5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :  Doit être considéré comme une pathologie potentiellement mortelle, terrain de pneumopathie sous jacente.  Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothorax spontané. 126 pneumothorax spontané
  • 127.  Dans nos régions ,après la tuberculose pulmonaire (83,1%)la BPCO (7,7%)est la cause majeure de pneumothorax spontané secondaire (CHNU fann 2005 Dr hugo)  Les PSS sont les plus fréquent entre 60 et 65 ans parallèlement à l’incidence de pneumopathies chroniques dans la 127 population étudiée pneumothorax spontané
  • 128. Etiologies des PSS Tuberculose pulmonaire : • Le PNO résulte - soit par rupture dans la cavité pleurale de caverne ou caseum sous pleural - soit par séquelles paracicatricielles • Le diagnostic : facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques confirmé par la présence des BAAR 128 dans l’examen des crachats pneumothorax spontané
  • 129. • Tableau clinique souvent aigu • La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveau hydroaériques 129 pneumothorax spontané
  • 130. • PNO par la rupture intrapleurale des lésions kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et apicale fréquement rencontré. • Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue • Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis jirovecci dans le liquide du LBA,Sérologie R + 130 pneumothorax spontané
  • 131. • Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème • Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale • Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique • La spirométrie affirme le trouble ventilatoire 131 pneumothorax spontané obstructif ,non reversible sous bronchodilatateurs
  • 132. • Sarcoïdose, silicose,beryliose,histiocytoseX, lymphogranulomatose • Le PNO peut être révélateur • Mécanisme: - soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale - soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale 132 pneumothorax spontané
  • 133. • Survient dans les premiers 24 heures des règles • Absence de symptômes en dehors de cette période • Prédominance du coté droit • Caractère récidivant 133 pneumothorax spontané
  • 134.  Mécanisme : endométriose pleurale,fente diaphragmatique congénitale crise d’asthme, mucoviscidose(10%),infarctus pulmonaire, maladie de Wegener, abcès sous phrénique etc… 134 pneumothorax spontané
  • 135. Dr i. Kashongwe 135 pneumothorax spontané
  • 136. VI. TRAITEMENT 6.1. Buts :  Enlever l’air de l’espace pleural  Prévenir les récidives  Traiter la cause éventuelle 136 pneumothorax spontané
  • 137. VI. TRAITEMENT 6.2. Moyens : a) moyen d’hygiène et médicamenteux  repos strict au lit  arrêt du tabac  Antitussif sauf si toux productive  Antalgique généraux, opiacés à dose prudente 137 pneumothorax spontané
  • 138.  lutter contre la dyspnée et le choc par une oxygénothérapie ,des analeptiques cardiovasculaire,transfusion  transfusion sanguine isogroupe isorhésus si hémoPNO  une kinésithérapie voire une fibroaspiration peuvent être utiles en cas d’encombrement ou de trouble 138 ventilatoire pneumothorax spontané
  • 139. b) moyens instrumentaux et chirurgicaux  Exsufflation à l’aiguille de kuss - Sous anesthésie locale, après contrôle de l’hémostase - Aiguille à bout mousse(pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) - 2ème espace intercostale sur la ligne médioclaviculaire 139 pneumothorax spontané
  • 140. 140 pneumothorax spontané
  • 141.  Aspiration(vide mural,pas plus de 30 minute ou à la seringue)  Radiographie de thorax de contrôle 141 pneumothorax spontané
  • 142.  Drainage pleural : vidéo - Introduction d’un drain en haut et en avant, doté d’une valve anti retour - Mise en aspiration douce à Ŕ 20 cm d’eau - système de surveillance, aspiration ,bullage dans un bocal d’eau 142 pneumothorax spontané
  • 143.  Complications drainage: - Œdème pulmonaire de ré expansion - Forte douleur - Infection - Hémorragie - Hypotension - Emphysème sous cutané 143 pneumothorax spontané
  • 144. saupoudré dans la cavité pleurale sous  La symphyse pleurale :Permet d’éviter contrôle thoracoscopique les récidives  activation de la thrombose et une inhibition de la fibrinolyse pleurale - par talcage Méthode simple peut être faite sous • une abrasion des sommets ou anesthésie locale Evitepleurectomie apicale, de 90% des cas. une la récidive dans plus sous - par méthode chimique anesthésie générale par thoracoscopie, • permet d’éviter les récidives - par abrasion mécanique dans 98% des cas. 144 pneumothorax spontané
  • 145. talcage pleural 145 pneumothorax spontané
  • 146. VI. TRAITEMENT  Thoracotomie : - Résection de la zone anormale ou suture de la fistule dans les formes récidivante et dans les formes chroniques - Décortication pleurale en cas de pachypleurite - Exérèse des brides, des dystrophies bulleuses(analyses histologique systématique) - Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous jacente 146 pneumothorax spontané
  • 147. VidéoThoracoscopie 147 pneumothorax spontané
  • 148. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie poumon sain 148 pneumothorax spontané
  • 149. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie poumon de fumeur 149 pneumothorax spontané
  • 150. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie bulles blebs 150 pneumothorax spontané
  • 151. VI. TRAITEMENT 6 .3. indications : Le choix du traitement dépend :  De la sévérité du PNO (importance, tolérance, état du poumon sous jacent)  1er épisode Vs récidive  Persistance ou non d’une fuite d’air 151 pneumothorax spontané
  • 152. VI. TRAITEMENT 6.3.1 formes graves , aucun retard du traitement a- pneumothorax suffocant compressif : drainage d’emblée, aiguille intrapleurale b-pneumothorax bilatéral : drainage bilatéral c- hémopneumothorax : après 152 pneumothorax spontané correction du choc
  • 153. VI. TRAITEMENT Selon Guideline BTS 2010 6.3.2. 1er épisode de PSP  Si volume ˂ 15% asymptomatique - Repos strict pendant 48H - Oxygène 10l/min par masque - si échec exsufflation à l’aiguille 153 pneumothorax spontané
  • 154. VI. TRAITEMENT Selon Guideline BTS 2010 6.3.2. 1er épisode de PSP (suite)  Si volume ˂ 15% , latéral ˂2 cm, apical≥ 3-5 cm - Exsufflation à l’aiguille - Si échec, drainage avec valve antireflux - En cas de persistance de bullage au-delà de 4 jours thoracoscopie pour symphyse 154 pneumothorax spontané
  • 155. VI. TRAITEMENT 6.3.3 PNO/ poumon sous jacent pathologique :  Drainage aspiratif systématique 155 pneumothorax spontané
  • 156. VI. TRAITEMENT 6.3.4 récidive :  1ère récidive touchant le poumon controlatéral : symphyse chirurgicale d’emblée  1ère récidive touchant le poumon homolatéral : nouveau drainage ou symphyse  2ème récidive touchant le poumon homolatéral : symphyse chirurgicale pneumothorax spontané 156 d’emblée
  • 157. VI. TRAITEMENT 6.4. Surveillance – Résultats  Eléments de surveillance sont: - cliniques(signes fonctionnels, généraux, physiques) - Radiologique: Rx thorax - Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage 157 pneumothorax spontané
  • 158.  Résultats : - Sous traitement bien conduit, Retour à la paroi  Le drain « exclu » lorsqu’aucune oscillation n’est visible dans la colonne d’eau lors des mouvement rspiratoires, traduit le retour à une cavité pleurale virtuelle en pression négative,drain collabé contre la paroi 158 pneumothorax spontané
  • 159. 6.5 prévention 6.5.1 prévention primaire :  arrêt du tabac: - 86% des Hoe et 80% des Fee continuent à fumer après le 1er épisode de PNO - 73% continue après leur 1ère récidive  Prévention et pec correcte des causes 159 de pneumothorax spontanés pneumothorax spontané
  • 160. 6.5.2 prévention secondaire(éviter les récidives)  Arrêt du tabagisme, laxatif  éviter les activités générant de grande variation de pression intrathoracique(le parachutisme, les instruments à vent, la plongé sous marine…)  Vie normale sinon aucune contre indication sportive pneumothorax spontané 160 6.5.3 prévention tertiaire pec des récidive
  • 161. Pneumothorax spontané CONCLUSION 161 pneumothorax spontané
  • 162. PNO Spontané  Pathologie fréquente, problème de prise en charge, fréquence élevé PSS ,plateau technique déficient  Diagnostic clinique aisé  Pec en Afrique, PNT fort, réduction incidence TBC, impact socioéconomique  Sevrage tabagique très important(principale cause PSP 162 pneumothorax spontané
  • 163. Pneumothorax spontané 163 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe 13 nov 2010