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Dr Wandja SP1-RIM
Objectifs
1. Comment analyser les coupes au scanner du
thorax?
2. Comment se fait le post-traitement des
images?
3. Comment repérer les lésions?
2
Interprétation scanner thoracique
Conditionnalités:
1) nécessité d’un protocole adapté permettant de réaliser des
images optimales (par exemple des coupes millimétriques,
un filtre dur pour le parenchyme pulmonaire).
2) reconnaître la ou les lésions fondamentales (décrites ci-
dessous, micronodules, réticulations etc...)
3
Interprétation scanner thoracique
Conditionalités:
3)décrire leur distribution dans le poumon :
• uni ou bilatéralité, lobes supérieur ou inférieur,
• topographie centrale ou périphérique etc...).
4) bien connaître l’indication clinique, les antécédents du
patients, son traitement (pneumopathies
médicamenteuses...), les autres examens complémentaires
(lavage bronchiolo-alvéolaire, EFR...).
En l’absence de ces renseignements, l’interprétation n’est
souvent pas possible.
4
Organisation médiastin
5
Anatomie paroi thoracique
6
Analyse des coupes
Coupes de référence: 9 coupes
1)Coupe passant au dessus du tronc veineux innominé gauche(3vx)
2)Coupe passant par le tronc veineux innominé gauche
3)Coupe passant pas le tronc veineux innominé gauche et aorte
horizontale
4) Coupe passant par l’aorte horizontale
5)Coupe passant par le plancher de la fenêtre aorto-pulmonaire
6)Coupe passant par de la crosse de l’artère pulmonaire gauche
7)Coupe passant par l’artère pulmonaire droite
8)Coupe de la base du cœur
9)Coupe passant par la pointe du cœur après inj PDC
7
Analyse des coupes
Protocole d’acquisition:
Choix de l’épaisseur de coupes:
• Notion de volume partiel
Il s’agit d’une moyenne de plusieurs densités en une seule
valeur.
• En pratique :
Plus le gradient de densité est large entre tissu pathologique
et tissu normal, plus la coupe TDM pourra être large.
• Le choix d’épaisseur de coupe sera déterminé par la
densité des tissus examinés ainsi que par la taille de
l’anomalie à percevoir
8
Analyse des coupes
Protocole d’acquisition:
Choix de l’épaisseur de coupes:
9
Analyse des coupes
Protocole d’acquisition:
Choix de l’épaisseur de coupes:
10
Analyse des coupes au scanner
• Protocole d’acquisition:
Choix de l’épaisseur de coupes:
11
Analyse des coupes au scanner
12
1 mm 5 mm
Analyse des coupes au scanner
• Protocole d’acquisition:
- les coupes fines inspi/expi (millimétriques) incrémentales
1mm tous les 10mm ou hélicoïdales permettent
- l’exploration fine du parenchyme ;
- minimes variations de densité: images de verre
dépoli+++; piégeage Trapping aérique
- en procubitus, aident à préciser l’origine hydrostatique
d’anomalies sous pleurales postérieurs gravito-
dépendantes
13
Analyse des coupes au scanner
Les filtres (algorithmes) de reconstruction
• L’aspect des images CT est dépendant du type d’algorithme
utilisé pour la reconstruction des images .
• pour la visualisation du parenchyme pulmonaire,
on privilégie la résolution spatiale (netteté des contours) par
l’emploi d’un filtre ‘dur’,
qui accentue le rendu des fréquences spatiales élevées mais
qui renforce également la visibilité du bruit quantique, en
particulier dans les coupes fines .
14
Analyse des coupes au scanner
les filtres (algorithmes) de reconstruction (suite)
pour la visualisation des tissus mous
(médiastin,parois,vaisseaux) on utilise un filtre standard qui
privilégie la résolution en contraste (fréquences spatiales
moyennes et basses ) et rend le bruit quantique moins visible
15
Analyse des coupes au scanner
Modalités de visualisation
• la visualisation doit se faire sur écran +++ (soft copy)
impérativement ;
• sur des coupes de 0.625 ou 1,5 mm et sur des coupes plus
épaisses ( 5 à 8 mm en MIP , sliding thin slab ) pour distinguer
les micronodules vrais des images vasculaires artérielles en
périphérie +++++
16
Analyse des coupes au scanner
Choix des éléments Paramètres techniques
Il s’agit du kilovoltage, des milli-ampères-secondes ainsi que du champ d’exploration.
Ces éléments sont fixés par l’équipe à la mise en route du scanner en fonction des
pathologies étudiées, des nécessitées techniques, des préconisations EURATOM*,
afin d’optimiser au maximum la qualité d’image.
• Deux possibilités pour fixer les kilovolts : 120 et 140 kv :
Il faut augmenter le kv pour un patient obèse + + +
• Les milli-ampères-seconde (mAs) : Augmentent lorsque l’épaisseur de coupe
diminue
• Le champ d’exploration : Il doit être adapté à la zone étudiée, de façon à ce que les
pixels soient les plus petits et significatifs possible.
*Il est important de se référer et de tenir compte de la notion d’optimisation des
doses, des procédures radiologiques préconisées par l’office de protection contre
les rayonnements ionisants et la Société Française de Radiologie (rapport du 31
juillet 2000, transposition de la directive 97/43 Euratom)
17
Analyse des coupes au scanner
Technique d’acquisition
- Sequentielle
- Hélicoidale
18
Analyse des coupes au scanner
Technique d’acquisition
1 Sequentielle ou Tomodensitométrie conventionnelle
Cette technique a été quasiment abandonnée au profit de l’acquisition spiralée.
La technique de tomodensitométrie conventionnelle consiste à réaliser un balayage
incrémenté du corps examiné. Ainsi, chaque acquisition qui correspond à la
révolution de l’émetteur de rayons X devant les détecteurs est séparée de
l’acquisition suivante par un déplacement incrémenté du lit surlequel le malade
est placé. Entre chaque acquisition, le malade respire librement et à chacune des
acquisitions successives, on lui demande de réaliser une apnée pendant
l’acquisition de l’image.
• Les limites de l’acquisition incrémentée sont :
- le fait que l’apnée réalisée par le patient n’est pas toujours au même niveau
d’inspiration. On risque ainsi de réaliser deux fois le même niveau de coupe et au
contraire de ne pas acquérir un niveau donné ;
- l’ensemble des acquisitions, qui sont séparées par un intervalle de temps
incompressible, dure relativement longtemps et rend difficile l’optimisation de
l’injection de produit de contraste.
19
Analyse des coupes au scanner
2 Technique d’acquisition volumique
Il s’agit ici de coupler l’acquisition des images par la
rotation continue du tube à rayons X au déplacement
linéaire de la table d’examen.
-acquisition de l’ensemble du volume pulmonaire en une
seule acquisition qui dure de 10 à 20 secondes.
Le nombre de coupes réalisables dépend des
caractéristiques intrinsèques de la machine.
Les machines de dernière génération utilisent
actuellement une technique multibarrettes (4, 8, 16 voire
32 rangées de détecteurs) permettant l’acquisition de
plusieurscoupes à la fois
20
Analyse des coupes au scanner
Technique d’acquisition
Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique :
• l’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas
visualiser un niveau de coupe ;
• l’amélioration de la résolution en contraste, puisqu’il devient
possible de réaliser des reconstructions intercalées ;
• l’optimisation de l’effet de l’injection de produit de contraste ;
enfin la possibilité de réaliser des reconstructions multi
planaires et tridimensionnelles.
21
Analyse des coupes au scanner
Modalités de visualisation
• Le filtre de visualisation: filtre dur ou mou
• le fenêtrage de visualisation doit être adapté
(emphysème et atteintes de bronches distales :
fenêtrage‘’étroit’’( WL 800 UH , WW 900 UH.)
• la modalité de visualisation peut être optimisée :
• MIP pour les micronodules et les miliaires ;
• minIP pour les images subtiles de perfusion « en
mosaïque »
22
Analyse des coupes au scanner
Modalités de visualisation
• Le filtre de visualisation
Filtre dur Filtre mou 23
Analyse des coupes au scanner
Modalités de visualisation
Image native
24
Analyse des coupes au scanner
Modalités de visualisation
25
Filtre dur Filtre mou
Analyse des coupes au scanner
Modalités de visualisation
• Air : < -1000 UH
• Poumons : -850 à -750 UH
• Graisse : -100 à -10 UH
• Structures liquides : -10 à 30 UH
• Structures charnues : 20 à 70 UH
• Cartilage : 60 à 150 UH
• Os compact : > 100 UH
NB: il faut tenir compte de la variation de densité après
injection de produit de contraste
26
Fenêtre pulmonaire(large)
Etudie le parenchyme pulmonaire et la surface de la plèvre
• Centre : -600 à -800 UH
• Fenêtre : 800 à 1600 UH
27
Analyse des coupes au scanner
Fenêtre médiastinale(fermée)
• Etudie le médiastin, les structures anatomiques
pleuro-pariétales
• Niveau : O UH
• Largeur : 22 à 400 UH
28
Analyse des coupes au scanner
29
Analyse des coupes au scanner
Analyse des coupes au scanner
30
Analyse des coupes au scanner-Modalités de visualisation
31
Analyse des coupes au scanner-Modalités de visualisation
32
Post-traitement des images
• Reconstruction 2D
• Reconstruction 3D
• Autres traitements d’images
33
Reconstructions 2D
• L’orientation des reconstructions choisie selon le
siège des lésions, sans irradiation complémentaire
• Dans les maladies diffuses du poumon, une
évaluation rapide de la distribution régionale est
obtenue avec un nombre de coupes inférieur à celui
des coupes axiales
34
Reconstructions 2D
35
Reconstructions 2D
Modes de reconstructions 2D:
• La technique de reconstructions multiplainaires
• La technique de minIP (projection d’intensité
minimum ou mini-MIP)
• La technique de MIP (projection d’intensité
maximum ou maxi-MIP)
36
Reconstructions 2D
La technique de reconstruction multiplainaire
37
Reconstructions 2D
• Le mode RVMP moyen (average)
permet de réduire le bruit de l’image par un petit
épaississement de la coupe.
Il peut également générer des équivalents tomographiques
et des rendus radiographiques de face et de profil
38
Reconstructions 2D
Coupes coronales Bronche trachéale droite(c)reconstruction
simple,(d)reconstruction mode moyenne
mode RVMP moyen (average)
39
Reconstructions 2D
• La technique de minIP (projection d’intensité
minimum ou mini-MIP) :
• projette les voxels les plus hypodenses sur un plan
2D.
• Toute anomalie de l’arbre trachéo-bronchique et
toute maladie infiltrative diffuse, hormis les
micronodules, peuvent bénéficier de la technique
40
Reconstructions 2D
• La technique de minIP
41
Reconstructions 2D
• La technique de MIP (projection d’intensité maximum ou
maxi-MIP)
• projette les densités les plus élevées sur un plan 2D.
42
Reconstructions 2D
• La technique de MIP (projection d’intensité maximum ou
maxi-MIP)
• projette les densités les plus élevées sur un plan 2D.
43
Reconstructions 2D
Avantages de la technique de
MIP
En fenêtre parenchymateuse
pulmonaire, cette technique:
• facilite la détection,et l’évaluation
de la profusion et la caractérisation
des micronodules selon leur
distribution
• évalue également la taille et la
répartition des vaisseaux
pulmonaires.
• facilite la reconnaissance de
l’œdème pulmonaire et la
différenciation entre verre dépoli en
mosaïque et perfusion en mosaïque.
Les thromboses vasculaires
bénéficient de la technique en
fenêtre médiastinale
44
Reconstructions 2D
Résumé:
Ces reconstructions sont effectuées en routine clinique à la
demande selon les anomalies visualisées en coupes axiales
natives.
La recherche de nodules pulmonaires, qui doit être effectuée
de façon systématique, requiert de fait une analyse en MIP
pour tout examen TDM du thorax.
45
Reconstructions 3D
2 techniques de reconstructions 3D:
• La technique du rendu volumique ou volumetric
rendering technique (VRT)(plus couramment utilisé)
• L’endoscopie virtuelle
46
Reconstructions 3D
• La technique du rendu volumique ou volumetric rendering
technique(VRT)
• attribue à chaque voxel un niveau de gris ou une couleur et
une transparence ou une opacité.
• Toutes les données volumiques sont intégrées, à l’inverse
de la technique de minIP ou de MIP où seule une petite
fraction des données numériques est utilisée.
• Il peut donner une image volumétrique proche de la vision
macroscopique. L’extraction 3D de l’arbre trachéo-
bronchique peut compléter les autres techniques pour
l’évaluation de sténoses ou de distorsion des voies
aériennes.
47
Reconstructions 3D
La technique du rendu volumique multiplanaire
48
Reconstructions 3D
• L’endoscopie virtuelle:
offre un rendu interne en perspective des parois et de la
lumière trachéobronchique similaire à l’endoscopie réelle,
avec une navigation interactive permettant une vue
antégrade et rétrograde, avec possible franchissement
virtuel des sténoses.
49
Reconstructions 3D
• L’endoscopie virtuelle
Avantages:
-Elle permet une exploration en temps réel jusqu’au-delà des
bronches sous-segmentaires,
- elle est dotée d’une excellente corrélation avec les données
de l’endoscopie en ce qui concerne la localisation, la
sévérité et la forme des sténoses des voies aériennes.
50
Reconstructions 3D
• L’endoscopie virtuelle
Inconvénients:
-Elle est néanmoins incapable d’identifier les causes des
obstructions ou des lésions endoluminales bronchiques, les
sténoses modérées, les infiltrations sous-muqueuses et les
extensions tumorales superficielles.
51
Reconstructions 3D
Résumé:
Ces reconstructions sont moins fréquemment effectuées en
routine clinique car elles ont des indications spécifiques.
Elles requièrent plus d’expérience technique et de “temps
médecin
52
Autres techniques de reconstructions
• Systèmes d’aide au diagnostic ou (Computer assisted
diagnosis ou CAD):
sont à l’heure actuelle essentiellement dédiés à la gestion des
nodules pulmonaires
• La détection des nodules fait partie intégrante de l’analyse de
tout scanner thoracique.
• Les générations actuelles de CAD permettent de détecter les
nodules de mesurer leur volumétrie et d’effectuer leur suivi
temporel dans contexte néoplasique ou non
53
Autres techniques de reconstructions
• Systèmes d’aide au diagnostic ou (Computer assisted
diagnosis ou CAD):
• Accessibles sur console de post-traitement, ordinateur ou
station PACS, les systèmes CAD peuvent améliorer la
communication avec les cliniciens, notamment avec les
cancérologues.
• permettent une évaluation de la probabilité de malignité .
• L’élimination des faux positifs par des apprentissages successifs
paraît également pertinente.
54
Autres techniques de reconstructions
• Systèmes d’aide au diagnostic ou (Computer assisted
diagnosis ou CAD):
Peuvent intégrer les mesures automatiques du RECIST, ne se
substituent pas à l’heure actuelle aux mensurations classiques, à
cause des inconvénients
notables que sont leur indisponibilité et leur coût prohibitif.
55
Autres techniques de reconstructions
• les post-traitements vasculaires spécialisés ou advanced
vascular analysis :
permettent mensurations quantification des
sténoses,mesures des débits ,modélisation des
prothèses, réalité virtuelle augmentée et robotisation de
la chirurgie...
• les fusions d’images :CT -IRM angiographie numérisée
SPECT, PET
• le futur :l’imagerie CT fonctionnelle’’(perfusion) du
poumon et du cœur par la quatrième dimension
résolution temporelle
56
Repérage des lésions
Choix d’épaisseur de coupes:
• Notion de volume partiel:
moyenne de plusieurs densités en une seule valeur.
• En pratique :
Plus le gradient de densité est large entre tissu pathologique
et tissu normal, plus la coupe TDM pourra être large.
Le choix d’épaisseur de coupe sera déterminé par la densité
des tissus examinés ainsi que par la taille de l’anomalie à
percevoir.
57
Repérage des lésions
On peut avoir recours à une injection de produit de contraste
iodé
Type: produits de contraste iodés hydrosolubles de faible
Osmolalité non-ioniques ou iso-osmolaires (Visipaque) ;270 à
350 mg iode/ml.2 ml/kg à 3 ml /s .
• l’embole pulsé par sérum salé isotonique permet de réduire
de 20 à 30% en volume ,en augmentant le débit d’injection de
1 à 2 ml/s
58
Repérage des lésions
On peut avoir recours à une injection de produit de contraste
iodé
- pour identifier type de tumeur
ex: une tumeur kystique ou nécrosée a une densité qui ne change pas
après injection de PDC, tandis qu’une tumeur vascularisée a une densité
qui augmente après injection PDC;une tumeur graisseuse a une densité de
-100 UH,l’injection de PDC est rarement utile.
- Déceler un envahissement secondaire du mediastin dans un
néo du poumon
-étude de la pathologie pleurale et parietale ou osseuse en
coupes fines
59
Repérage des lésions
Technique :
l’injection doit se faire préférentiellement au pli du
• Coude gauche (sauf si pathologie aortique dissection );
• dans les 2 bras si sd cave supérieur
60
Repérage des lésions
Indications d’injections de PDCI au cours d’un CT thorax:
-pathologies des vaisseaux pulmonaires (artères++++ et veines),du cœur
(synchronisation ECG pour la morphologie et l’évaluation de la fraction d’
éjection ventriculaire ), des coronaires, de l’aorte thoracique et de ses
branches (acquisitions prospectives ‘’step and shoot’’pour réduire
l’exposition ), des structures veineuses systémiques (VCS ,v azygos,..)
-pathologies tumorales ,
inflammatoires ,
infectieuses,
-malformatives du poumon ,du médiastin ,des parois
thoraciques....(visualisation des artères systémiques du poumon )
- caractérisation lésionnelle ,cinétique de rehaussement (cancers
primitifs bronchiques ++)
61
Repérage des lésions
Repérage des lésions suppose la reconnaissance des
lésions pulmonaires:
-micronodule,nodule,masses
-syndromes micronodulaires
-réticulations
-syndrome cavitaire
-verre dépoli et condensations
-calcifications pleurales
62
Sémiologie scannographique thorax
63
micronodule,nodule,masses
• micronodules : ce sont des nodules mesurant moins de 6 mm.
Plus ils sont nombreux, plus l’éventualité de granulomes ou de
métastase devient élevée.
• nodules : ce sont des nodules mesurant entre 6 et 30 mm.
• masses :ce sont des nodules mesurant plus de 30 mm de
diamètre.
• Les nodules pulmonaires sont différenciés en trois groupes
selon leur aspect : malin, bénin et indéterminé (ou
aspécifique)
• Les zones focales de verre dépoli sont incluses dans la
définition de nodule, car peuvent correspondre à des lésions
cancéreuses, en particulier à l’adénocarcinome de type
bronchiolo-alvéolaire.
64
micronodule,nodule,masses
65
micronodule,nodule,masses
66
micronodule,nodule,masses
67
syndromes micronodulaires
• Ils sont définis par la présence de micronodules pulmonaires
multiples.
trois grands groupes distincts :
• les micronodules à distribution centrolobulaire
(ou broncho-centrés), souvent infectieux.
• à distribution lymphatique: sarcoïdose, lymphangite
carcinomateuse
• à distribution hématogène: miliaires infectieuses ou
néoplasiques
68
syndromes micronodulaires
• les micronodules à distribution
centrolobulaire (ou broncho-
centrés)
• traduisent une pathologie de siège
alvéolo-bronchique (bronchiolite
avec comblement alvéolo-
bronchique a minima).
• aspect caractéristique :
Micronodule quelquefois peu
denses, à contours flous,
confluents. - quelquefois «branchés
». situés à distance de la plèvre et
des scissures.
• étiologie :
le plus souvent infectieuse
(exemple type : la tuberculose
pulmonaire).
plus rarement inflammatoire
(pneumopathie d’hypersensibilité
par exemple).
tumorale (carcinome bronchiolo-
alvéolaire).
paradoxalement les métastases
endovasculaires pulmonaires
peuvent donner un aspect voisin
avec des micronodules branchés,
en général au cours de cancers
avancés...
• Un comblement alvéolaire plus
conséquent peut se traduire par
ordre d’importance croissante par
un aspect en « verre dépoli »ou par
une condensation(foyer
pneumonique proprement dit).
• En pratique, micronodules
alvéolaires, verre dépoli et
condensations sont
souvent associés
69
syndromes micronodulaires
70
syndromes micronodulaires
• Les micronodules à
distribution lymphatique
• aspect caractéristique :
ces micronodules sont situés
au niveau :
de la plèvre et les scissures.
des espaces péri-broncho-
vasculaires.
• peuvent s’associer à
d’autres signes d’atteinte
lymphatique :
- adénopathies.
- épaississement global des
espaces péri-broncho-
vasculaires.
- lignes septales (de
morphologie polygonale
soulignant l’unité
fondamentale du poumon
entourée de plèvre (et
donc de lymphatiques), le
lobule secondaire de
Miller).
* les causes sont :
- la sarcoïdose, la bérylliose.
- les lymphangites
(carcinomateuses...).
- d’autres maladies plus rares
(lymphangiectasies par
exemple).
71
syndromes micronodulaires
72
syndromes micronodulaires
• Les micronodules à distribution hématogène
* aspect caractéristique :
• « suivent » la distribution du flux sanguin.
- la distribution se fait au hasard, avec souvent une
prédominance basale (les bases pulmonaires reçoivent la
majorité du sang).
* les causes :
- les métastases, souvent d’un cancer digestif (miliaire
carcinomateuse).
- les miliaires hématogènes infectieuses (tuberculose miliaire
+++).
73
syndromes micronodulaires
74
verre dépoli et condensations
• verre dépoli
• surcroît d’opacité parenchymateuse pulmonaire
n’effaçant pas les vaisseaux. Ces derniers sont visibles au
travers.
• signification :
- comblement alvéolaire a minima, insuffisant pour donner
une condensation.
- pathologie de l’interstitium pulmonaire.
- augmentation du flux vasculaire.
- type d’image rencontré dans plusieurs maladies
pulmonaires
75
verre dépoli et condensations
surcroît d’opacité parenchymateuse pulmonaire effaçant les vaisseaux.
On peut
• quelquefois voir les bronches pleines d’air au sein de la condensation
(bronchogramme aérique).
* signification :
- comblement alvéolaire.
- le plus souvent, pneumopathie infectieuse.
- moins souvent, atteinte inflammatoire ou néoplasique
Étiologies:
-carcinome bronchiolo-alvéolaire.
- lymphome.
- maladie de Wegener.
- sarcoïdose.
- pneumopathie organisée (COP, BOOP) : contexte évocateur, condensations
migratrices.
- pneumopathie à éosinophiles :aspect typique en OAP inversé.
- pneumopathie lipidique :densités graisseuses au sein de la condensation.
76
verre dépoli et condensations
77
réticulations
• Il existe trois grands types d’images
linéaires ou réticulaires chacune
définie par rapport
au lobule secondaire de Miller.
- les réticulations septales :
ce sont des lignes polygonales,
dessinant les contours du lobule
secondaire. Elles sont épaissies en
cas de pathologie atteignant les
lymphatiques
(sarcoïdose, lymphangite
carcinomateuse), d’insuffi
sance cardiaque, au cours de
certaines infections, de surcharges
(protéinose alvéolaire, Niemann-
Pick), de maladie veino-
occlusiveetc...
- les réticulations non septales ou
bandes parenchymateuses :
elles sont de plus grande taille et
traversent le parenchyme
• pulmonaire. Elles peuvent
correspondre à des bandes de
• fibrose ou à des troubles de
ventilation (portion de parenchyme
atélectatique).
- les réticulations intra-lobulaires :
elles sont plus fines que les lignes
septales et correspondent à des
réticulations à petite maille au sein
du lobule secondaire.
On les observe notamment au cours
des fibroses pulmonaires
78
réticulations
79
réticulations
TYPES DE RETICULATIONS
SEPTALES:
• En présence de réticulations
septales, il faut préciser si ces
dernières sont régulières,
nodulaires ou distordues.
- les réticulations septales associées à
des nodules:
elles sont évocatrices de
lymphangite carcinomateuse. Elles
sont volontiers épaisses et
irrégulières, cependant pas de
manière constante.
- la distorsion :l’aspect n’est plus
véritablement polygonal mais
distordu, « biscornu
• Le polygone septal représentant le
lobule secondaire est
complètement déformé.
• Cet aspect est observé au cours des
fibroses pulmonaires. La fibrose
rétractile est responsable de la
déformation du lobule.
• Dans ce contexte il existe souvent
des bronchectasies par traction et
une distorsion bronchique.
80
réticulations
81
réticulations
82
syndrome cavitaire
- Emphysème
- Bulles
- Bronchectasies
- Syndrome Kartagener
- Bronchocèle
- Pneumatocèle
- Rayon de miel
- Kyste pulmonaire
83
emphysème
Il s’agit d’une destruction du parenchyme
pulmonaire formant :
• des images cavitaires sans paroi
individualisable
• une augmentation de la transparence du
parenchyme pulmonaire (dévascularisation).
• une distension secondaire du thorax
(aplatissement des coupoles
diaphragmatiques, horizontalisation des
côtes).
• une trachée en lame de sabre dans les cas
sévères :diamètre transversal de la trachée
très inférieur au diamètre antéro-postérieur.
- l’emphysème est principalement dû au
• tabac(emphysème d’abord centrolobulaire),
rarement au cours des déficits en alpha1
antitrypsine(emphysème pan-lobulaire).
- on peut observer des bulles sous pleurales
associées,potentiellement pourvoyeuses de
pneumothorax.
Des bulles volumineuses peuvent en outre
comprimer le parenchyme pulmonaire
adjacent et faire indiquer leur résection
chirurgicale.
- la détection d’un emphysème débutant en
scanner est sensibilisée par :
* l’examen en fenêtre plus serrées.
* l’emploi du mini-MIP : projection sur un plan
des pixels d’intensité minimale
84
emphysème
85
emphysème
86
Bulles
87
calcifications pleurales
Schématiquement, on peut individualiser deux grandes
causes de calcifications pleurales:
- les plaques pleurales calcifiées :
Les plaques pleurales sont des épaississements bien circonscrits de
la plèvre (en plaques), caractéristiques d’une exposition à l’amiante
(à la différence des épaississements pleuraux diffus, aspécifiques,
pouvant s’observer au décours d’une exposition à l’amiante mais
aussi au cours d’autres pathologies). Ces plaques pleurales
peuvent se calcifier avec le temps. Elles épargnent typiquement les
apex et les culs de sac costo-diaphragmatiques.
- les épaississements pleuraux en os de seiche :
Ce sont des calcifications séquellaires d’une infection pleurale, le
plus souvent d’origine tuberculeuse. Elles prennent la plèvre « en
masse» et ressemblent à un os de seiche
88
calcifications pleurales
89
Bronchectasies
* définition : dilatation des bronches (DDB). On par
*le de bronchectasies quand le diamètre
bronchique excède celui de l’artère satellite de 1.3
x.
En fait le signe le plus valable est la
non diminution du calibre de la bronche malade
du c
• entre vers la périphérie du poumon
• .
• * différents types suivant l’aspect :
cylindriques,
• moniliformes et kystiques.
• * elles sont souvent observées lors de fibroses
pul
• monaires. La fibrose tire sur les bronches
• et les dilate, provoquant l’apparition de
• « bronchectasies par traction »
• . Dans ce cas, elles
• peuvent aussi être
• distordues
• , c’est à dire avoir un trajet angulé et
disharmoni
• eux.
• Elles
• peuvent être secondaires à des infections, à
une mu
• coviscidose...
• * conséquences de la présence de DDB :
• surinfections
• broncho-pulmonaires,
• obstruction
• bronchique et
• risques d’hémoptysies
• (par néo-vascularisation pulmonaire
systémique).
• les
• bronchectasies kystiques peuvent contenir du
pus, a
• vec au scanner des niveaux hydro-
• aériques.
• * elles peuvent être complètement remplies
de mucus
• , formant des
• bronchocèles
90
Bronchectasies
91
Syndrome Kartagener
92
Bronchocèle
93
BRONCHOCELES
Bronches dilatées, non aérée car
remplies de mucus,
formant des images en «
doigt de
gant » : il s’agit de bronchocèles
(flèche).
Les bronchocèles se développe
nt aussi typiquement dans
l’aspergillose broncho
-
pulmonaire
allergique (ABPA)
où l’on observe de multiples b
ronchectasies remplies de mucus
(bronchocèles avec aspect typique en
« doigts de ga
nt »).
Il faut se méfier de
l’éventualité d’une tumeur
endobronchique
d’évolution lente provoquant
une obstruction bronchique et donc
des broncho
cèles en aval (typiquement les
tumeurs
carcinoïdes). La conduite à tenir
dépend du contexte
et se discute en staff pluridisciplinaire
(surveillance, PET-Scan à la recherche
d’une fixatio
n, biopsie...)
Bronchocèle
94
Pneumatocèle
• pneumatocèles:
* lésions cavitaires sans paroi propre, conséquence
d’un traumatisme du parenchyme pulmonaire
95
syndrome cavitaire
- Emphysème
- Bulles
- Bronchectasies
- Syndrome Kartagener
- Bronchocèle
- Pneumatocèle
- Rayon de miel
- Kyste pulmonaire
96
Rayon de miel
• Rayon de miel :
- il est constitué de multiples petits « kystes » coalescents sur
plusieurs couches et caractéristiques de fibrose. Toutes les
fibroses peuvent présenter du rayon de miel.
Cependant, ce dernier est caractéristique de la fibrose
pulmonaire idiopathique(ou pneumopathie usuelle ou UIP)
97
Rayon de miel
98
Kystes pulmonaires
* ce sont des cavités
pulmonaires, arrondies, à
paroi fine.
* causes multiples :
° lymphangioleiomyomatose.
° histyocytose X (ou
langerhansienne).
° pneumopathie interstitielle
lymphocytaire (LIP).
° pneumocystose pulmonaire.
° kystes hydatiques.
99
Radioanatomie
100
Coupes de référence
9 coupes
1)Coupe passant au dessus du tronc veineux innominé gauche(3vx)
2)Coupe passant par le tronc veineux innominé gauche
3)Coupe passant pas le tronc veineux innominé gauche et aorte
horizontale
4) Coupe passant par l’aorte horizontale
5)Coupe passant par le plancher de la fenêtre aorto-pulmonaire
6)Coupe passant par la crosse de l’artère pulmonaire gauche
7)Coupe passant par l’artère pulmonaire droite
8)Coupe de la base du cœur
9)Coupe passant par la pointe du cœur après inj PDC
101
102
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112
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114
115
116
117
Réferences
• Videos anatomie Pr CHAFFANJON Phillipe-33Giga
• « - scanMC.pdf »;
• « 3 scanner thoracique semiologie fr - scanner sémiologie
pulmonaire.pdf »;
• « 687_704_Thorax.ps - 687_704_Thorax.pdf »;
• « bases-techniques-2-2009FILEminimizer.pdf »;
« doi:10.1016/j.emcpn.2004.08.002 - tdmthorax-140325233745-
phpapp02.pdf »;
• « L’imagerie actuelle du thorax en tomodensitométrie – Current CT
imaging of the chest - 15456.pdf »;
« Poumon_et_pathologies_professionnelles_151009.ppt.pdf »; Khayat et
al.,
• « Radio-anatomie du poumon en TDM »;
• « tdmthoracique - tdmthoracique.pdf »;
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« Tomodensitométrie volumique ».
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Imagerie scannographique du thorax

  • 2. Objectifs 1. Comment analyser les coupes au scanner du thorax? 2. Comment se fait le post-traitement des images? 3. Comment repérer les lésions? 2
  • 3. Interprétation scanner thoracique Conditionnalités: 1) nécessité d’un protocole adapté permettant de réaliser des images optimales (par exemple des coupes millimétriques, un filtre dur pour le parenchyme pulmonaire). 2) reconnaître la ou les lésions fondamentales (décrites ci- dessous, micronodules, réticulations etc...) 3
  • 4. Interprétation scanner thoracique Conditionalités: 3)décrire leur distribution dans le poumon : • uni ou bilatéralité, lobes supérieur ou inférieur, • topographie centrale ou périphérique etc...). 4) bien connaître l’indication clinique, les antécédents du patients, son traitement (pneumopathies médicamenteuses...), les autres examens complémentaires (lavage bronchiolo-alvéolaire, EFR...). En l’absence de ces renseignements, l’interprétation n’est souvent pas possible. 4
  • 7. Analyse des coupes Coupes de référence: 9 coupes 1)Coupe passant au dessus du tronc veineux innominé gauche(3vx) 2)Coupe passant par le tronc veineux innominé gauche 3)Coupe passant pas le tronc veineux innominé gauche et aorte horizontale 4) Coupe passant par l’aorte horizontale 5)Coupe passant par le plancher de la fenêtre aorto-pulmonaire 6)Coupe passant par de la crosse de l’artère pulmonaire gauche 7)Coupe passant par l’artère pulmonaire droite 8)Coupe de la base du cœur 9)Coupe passant par la pointe du cœur après inj PDC 7
  • 8. Analyse des coupes Protocole d’acquisition: Choix de l’épaisseur de coupes: • Notion de volume partiel Il s’agit d’une moyenne de plusieurs densités en une seule valeur. • En pratique : Plus le gradient de densité est large entre tissu pathologique et tissu normal, plus la coupe TDM pourra être large. • Le choix d’épaisseur de coupe sera déterminé par la densité des tissus examinés ainsi que par la taille de l’anomalie à percevoir 8
  • 9. Analyse des coupes Protocole d’acquisition: Choix de l’épaisseur de coupes: 9
  • 10. Analyse des coupes Protocole d’acquisition: Choix de l’épaisseur de coupes: 10
  • 11. Analyse des coupes au scanner • Protocole d’acquisition: Choix de l’épaisseur de coupes: 11
  • 12. Analyse des coupes au scanner 12 1 mm 5 mm
  • 13. Analyse des coupes au scanner • Protocole d’acquisition: - les coupes fines inspi/expi (millimétriques) incrémentales 1mm tous les 10mm ou hélicoïdales permettent - l’exploration fine du parenchyme ; - minimes variations de densité: images de verre dépoli+++; piégeage Trapping aérique - en procubitus, aident à préciser l’origine hydrostatique d’anomalies sous pleurales postérieurs gravito- dépendantes 13
  • 14. Analyse des coupes au scanner Les filtres (algorithmes) de reconstruction • L’aspect des images CT est dépendant du type d’algorithme utilisé pour la reconstruction des images . • pour la visualisation du parenchyme pulmonaire, on privilégie la résolution spatiale (netteté des contours) par l’emploi d’un filtre ‘dur’, qui accentue le rendu des fréquences spatiales élevées mais qui renforce également la visibilité du bruit quantique, en particulier dans les coupes fines . 14
  • 15. Analyse des coupes au scanner les filtres (algorithmes) de reconstruction (suite) pour la visualisation des tissus mous (médiastin,parois,vaisseaux) on utilise un filtre standard qui privilégie la résolution en contraste (fréquences spatiales moyennes et basses ) et rend le bruit quantique moins visible 15
  • 16. Analyse des coupes au scanner Modalités de visualisation • la visualisation doit se faire sur écran +++ (soft copy) impérativement ; • sur des coupes de 0.625 ou 1,5 mm et sur des coupes plus épaisses ( 5 à 8 mm en MIP , sliding thin slab ) pour distinguer les micronodules vrais des images vasculaires artérielles en périphérie +++++ 16
  • 17. Analyse des coupes au scanner Choix des éléments Paramètres techniques Il s’agit du kilovoltage, des milli-ampères-secondes ainsi que du champ d’exploration. Ces éléments sont fixés par l’équipe à la mise en route du scanner en fonction des pathologies étudiées, des nécessitées techniques, des préconisations EURATOM*, afin d’optimiser au maximum la qualité d’image. • Deux possibilités pour fixer les kilovolts : 120 et 140 kv : Il faut augmenter le kv pour un patient obèse + + + • Les milli-ampères-seconde (mAs) : Augmentent lorsque l’épaisseur de coupe diminue • Le champ d’exploration : Il doit être adapté à la zone étudiée, de façon à ce que les pixels soient les plus petits et significatifs possible. *Il est important de se référer et de tenir compte de la notion d’optimisation des doses, des procédures radiologiques préconisées par l’office de protection contre les rayonnements ionisants et la Société Française de Radiologie (rapport du 31 juillet 2000, transposition de la directive 97/43 Euratom) 17
  • 18. Analyse des coupes au scanner Technique d’acquisition - Sequentielle - Hélicoidale 18
  • 19. Analyse des coupes au scanner Technique d’acquisition 1 Sequentielle ou Tomodensitométrie conventionnelle Cette technique a été quasiment abandonnée au profit de l’acquisition spiralée. La technique de tomodensitométrie conventionnelle consiste à réaliser un balayage incrémenté du corps examiné. Ainsi, chaque acquisition qui correspond à la révolution de l’émetteur de rayons X devant les détecteurs est séparée de l’acquisition suivante par un déplacement incrémenté du lit surlequel le malade est placé. Entre chaque acquisition, le malade respire librement et à chacune des acquisitions successives, on lui demande de réaliser une apnée pendant l’acquisition de l’image. • Les limites de l’acquisition incrémentée sont : - le fait que l’apnée réalisée par le patient n’est pas toujours au même niveau d’inspiration. On risque ainsi de réaliser deux fois le même niveau de coupe et au contraire de ne pas acquérir un niveau donné ; - l’ensemble des acquisitions, qui sont séparées par un intervalle de temps incompressible, dure relativement longtemps et rend difficile l’optimisation de l’injection de produit de contraste. 19
  • 20. Analyse des coupes au scanner 2 Technique d’acquisition volumique Il s’agit ici de coupler l’acquisition des images par la rotation continue du tube à rayons X au déplacement linéaire de la table d’examen. -acquisition de l’ensemble du volume pulmonaire en une seule acquisition qui dure de 10 à 20 secondes. Le nombre de coupes réalisables dépend des caractéristiques intrinsèques de la machine. Les machines de dernière génération utilisent actuellement une technique multibarrettes (4, 8, 16 voire 32 rangées de détecteurs) permettant l’acquisition de plusieurscoupes à la fois 20
  • 21. Analyse des coupes au scanner Technique d’acquisition Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique : • l’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas visualiser un niveau de coupe ; • l’amélioration de la résolution en contraste, puisqu’il devient possible de réaliser des reconstructions intercalées ; • l’optimisation de l’effet de l’injection de produit de contraste ; enfin la possibilité de réaliser des reconstructions multi planaires et tridimensionnelles. 21
  • 22. Analyse des coupes au scanner Modalités de visualisation • Le filtre de visualisation: filtre dur ou mou • le fenêtrage de visualisation doit être adapté (emphysème et atteintes de bronches distales : fenêtrage‘’étroit’’( WL 800 UH , WW 900 UH.) • la modalité de visualisation peut être optimisée : • MIP pour les micronodules et les miliaires ; • minIP pour les images subtiles de perfusion « en mosaïque » 22
  • 23. Analyse des coupes au scanner Modalités de visualisation • Le filtre de visualisation Filtre dur Filtre mou 23
  • 24. Analyse des coupes au scanner Modalités de visualisation Image native 24
  • 25. Analyse des coupes au scanner Modalités de visualisation 25 Filtre dur Filtre mou
  • 26. Analyse des coupes au scanner Modalités de visualisation • Air : < -1000 UH • Poumons : -850 à -750 UH • Graisse : -100 à -10 UH • Structures liquides : -10 à 30 UH • Structures charnues : 20 à 70 UH • Cartilage : 60 à 150 UH • Os compact : > 100 UH NB: il faut tenir compte de la variation de densité après injection de produit de contraste 26
  • 27. Fenêtre pulmonaire(large) Etudie le parenchyme pulmonaire et la surface de la plèvre • Centre : -600 à -800 UH • Fenêtre : 800 à 1600 UH 27 Analyse des coupes au scanner
  • 28. Fenêtre médiastinale(fermée) • Etudie le médiastin, les structures anatomiques pleuro-pariétales • Niveau : O UH • Largeur : 22 à 400 UH 28 Analyse des coupes au scanner
  • 29. 29 Analyse des coupes au scanner
  • 30. Analyse des coupes au scanner 30
  • 31. Analyse des coupes au scanner-Modalités de visualisation 31
  • 32. Analyse des coupes au scanner-Modalités de visualisation 32
  • 33. Post-traitement des images • Reconstruction 2D • Reconstruction 3D • Autres traitements d’images 33
  • 34. Reconstructions 2D • L’orientation des reconstructions choisie selon le siège des lésions, sans irradiation complémentaire • Dans les maladies diffuses du poumon, une évaluation rapide de la distribution régionale est obtenue avec un nombre de coupes inférieur à celui des coupes axiales 34
  • 36. Reconstructions 2D Modes de reconstructions 2D: • La technique de reconstructions multiplainaires • La technique de minIP (projection d’intensité minimum ou mini-MIP) • La technique de MIP (projection d’intensité maximum ou maxi-MIP) 36
  • 37. Reconstructions 2D La technique de reconstruction multiplainaire 37
  • 38. Reconstructions 2D • Le mode RVMP moyen (average) permet de réduire le bruit de l’image par un petit épaississement de la coupe. Il peut également générer des équivalents tomographiques et des rendus radiographiques de face et de profil 38
  • 39. Reconstructions 2D Coupes coronales Bronche trachéale droite(c)reconstruction simple,(d)reconstruction mode moyenne mode RVMP moyen (average) 39
  • 40. Reconstructions 2D • La technique de minIP (projection d’intensité minimum ou mini-MIP) : • projette les voxels les plus hypodenses sur un plan 2D. • Toute anomalie de l’arbre trachéo-bronchique et toute maladie infiltrative diffuse, hormis les micronodules, peuvent bénéficier de la technique 40
  • 41. Reconstructions 2D • La technique de minIP 41
  • 42. Reconstructions 2D • La technique de MIP (projection d’intensité maximum ou maxi-MIP) • projette les densités les plus élevées sur un plan 2D. 42
  • 43. Reconstructions 2D • La technique de MIP (projection d’intensité maximum ou maxi-MIP) • projette les densités les plus élevées sur un plan 2D. 43
  • 44. Reconstructions 2D Avantages de la technique de MIP En fenêtre parenchymateuse pulmonaire, cette technique: • facilite la détection,et l’évaluation de la profusion et la caractérisation des micronodules selon leur distribution • évalue également la taille et la répartition des vaisseaux pulmonaires. • facilite la reconnaissance de l’œdème pulmonaire et la différenciation entre verre dépoli en mosaïque et perfusion en mosaïque. Les thromboses vasculaires bénéficient de la technique en fenêtre médiastinale 44
  • 45. Reconstructions 2D Résumé: Ces reconstructions sont effectuées en routine clinique à la demande selon les anomalies visualisées en coupes axiales natives. La recherche de nodules pulmonaires, qui doit être effectuée de façon systématique, requiert de fait une analyse en MIP pour tout examen TDM du thorax. 45
  • 46. Reconstructions 3D 2 techniques de reconstructions 3D: • La technique du rendu volumique ou volumetric rendering technique (VRT)(plus couramment utilisé) • L’endoscopie virtuelle 46
  • 47. Reconstructions 3D • La technique du rendu volumique ou volumetric rendering technique(VRT) • attribue à chaque voxel un niveau de gris ou une couleur et une transparence ou une opacité. • Toutes les données volumiques sont intégrées, à l’inverse de la technique de minIP ou de MIP où seule une petite fraction des données numériques est utilisée. • Il peut donner une image volumétrique proche de la vision macroscopique. L’extraction 3D de l’arbre trachéo- bronchique peut compléter les autres techniques pour l’évaluation de sténoses ou de distorsion des voies aériennes. 47
  • 48. Reconstructions 3D La technique du rendu volumique multiplanaire 48
  • 49. Reconstructions 3D • L’endoscopie virtuelle: offre un rendu interne en perspective des parois et de la lumière trachéobronchique similaire à l’endoscopie réelle, avec une navigation interactive permettant une vue antégrade et rétrograde, avec possible franchissement virtuel des sténoses. 49
  • 50. Reconstructions 3D • L’endoscopie virtuelle Avantages: -Elle permet une exploration en temps réel jusqu’au-delà des bronches sous-segmentaires, - elle est dotée d’une excellente corrélation avec les données de l’endoscopie en ce qui concerne la localisation, la sévérité et la forme des sténoses des voies aériennes. 50
  • 51. Reconstructions 3D • L’endoscopie virtuelle Inconvénients: -Elle est néanmoins incapable d’identifier les causes des obstructions ou des lésions endoluminales bronchiques, les sténoses modérées, les infiltrations sous-muqueuses et les extensions tumorales superficielles. 51
  • 52. Reconstructions 3D Résumé: Ces reconstructions sont moins fréquemment effectuées en routine clinique car elles ont des indications spécifiques. Elles requièrent plus d’expérience technique et de “temps médecin 52
  • 53. Autres techniques de reconstructions • Systèmes d’aide au diagnostic ou (Computer assisted diagnosis ou CAD): sont à l’heure actuelle essentiellement dédiés à la gestion des nodules pulmonaires • La détection des nodules fait partie intégrante de l’analyse de tout scanner thoracique. • Les générations actuelles de CAD permettent de détecter les nodules de mesurer leur volumétrie et d’effectuer leur suivi temporel dans contexte néoplasique ou non 53
  • 54. Autres techniques de reconstructions • Systèmes d’aide au diagnostic ou (Computer assisted diagnosis ou CAD): • Accessibles sur console de post-traitement, ordinateur ou station PACS, les systèmes CAD peuvent améliorer la communication avec les cliniciens, notamment avec les cancérologues. • permettent une évaluation de la probabilité de malignité . • L’élimination des faux positifs par des apprentissages successifs paraît également pertinente. 54
  • 55. Autres techniques de reconstructions • Systèmes d’aide au diagnostic ou (Computer assisted diagnosis ou CAD): Peuvent intégrer les mesures automatiques du RECIST, ne se substituent pas à l’heure actuelle aux mensurations classiques, à cause des inconvénients notables que sont leur indisponibilité et leur coût prohibitif. 55
  • 56. Autres techniques de reconstructions • les post-traitements vasculaires spécialisés ou advanced vascular analysis : permettent mensurations quantification des sténoses,mesures des débits ,modélisation des prothèses, réalité virtuelle augmentée et robotisation de la chirurgie... • les fusions d’images :CT -IRM angiographie numérisée SPECT, PET • le futur :l’imagerie CT fonctionnelle’’(perfusion) du poumon et du cœur par la quatrième dimension résolution temporelle 56
  • 57. Repérage des lésions Choix d’épaisseur de coupes: • Notion de volume partiel: moyenne de plusieurs densités en une seule valeur. • En pratique : Plus le gradient de densité est large entre tissu pathologique et tissu normal, plus la coupe TDM pourra être large. Le choix d’épaisseur de coupe sera déterminé par la densité des tissus examinés ainsi que par la taille de l’anomalie à percevoir. 57
  • 58. Repérage des lésions On peut avoir recours à une injection de produit de contraste iodé Type: produits de contraste iodés hydrosolubles de faible Osmolalité non-ioniques ou iso-osmolaires (Visipaque) ;270 à 350 mg iode/ml.2 ml/kg à 3 ml /s . • l’embole pulsé par sérum salé isotonique permet de réduire de 20 à 30% en volume ,en augmentant le débit d’injection de 1 à 2 ml/s 58
  • 59. Repérage des lésions On peut avoir recours à une injection de produit de contraste iodé - pour identifier type de tumeur ex: une tumeur kystique ou nécrosée a une densité qui ne change pas après injection de PDC, tandis qu’une tumeur vascularisée a une densité qui augmente après injection PDC;une tumeur graisseuse a une densité de -100 UH,l’injection de PDC est rarement utile. - Déceler un envahissement secondaire du mediastin dans un néo du poumon -étude de la pathologie pleurale et parietale ou osseuse en coupes fines 59
  • 60. Repérage des lésions Technique : l’injection doit se faire préférentiellement au pli du • Coude gauche (sauf si pathologie aortique dissection ); • dans les 2 bras si sd cave supérieur 60
  • 61. Repérage des lésions Indications d’injections de PDCI au cours d’un CT thorax: -pathologies des vaisseaux pulmonaires (artères++++ et veines),du cœur (synchronisation ECG pour la morphologie et l’évaluation de la fraction d’ éjection ventriculaire ), des coronaires, de l’aorte thoracique et de ses branches (acquisitions prospectives ‘’step and shoot’’pour réduire l’exposition ), des structures veineuses systémiques (VCS ,v azygos,..) -pathologies tumorales , inflammatoires , infectieuses, -malformatives du poumon ,du médiastin ,des parois thoraciques....(visualisation des artères systémiques du poumon ) - caractérisation lésionnelle ,cinétique de rehaussement (cancers primitifs bronchiques ++) 61
  • 62. Repérage des lésions Repérage des lésions suppose la reconnaissance des lésions pulmonaires: -micronodule,nodule,masses -syndromes micronodulaires -réticulations -syndrome cavitaire -verre dépoli et condensations -calcifications pleurales 62
  • 64. micronodule,nodule,masses • micronodules : ce sont des nodules mesurant moins de 6 mm. Plus ils sont nombreux, plus l’éventualité de granulomes ou de métastase devient élevée. • nodules : ce sont des nodules mesurant entre 6 et 30 mm. • masses :ce sont des nodules mesurant plus de 30 mm de diamètre. • Les nodules pulmonaires sont différenciés en trois groupes selon leur aspect : malin, bénin et indéterminé (ou aspécifique) • Les zones focales de verre dépoli sont incluses dans la définition de nodule, car peuvent correspondre à des lésions cancéreuses, en particulier à l’adénocarcinome de type bronchiolo-alvéolaire. 64
  • 68. syndromes micronodulaires • Ils sont définis par la présence de micronodules pulmonaires multiples. trois grands groupes distincts : • les micronodules à distribution centrolobulaire (ou broncho-centrés), souvent infectieux. • à distribution lymphatique: sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse • à distribution hématogène: miliaires infectieuses ou néoplasiques 68
  • 69. syndromes micronodulaires • les micronodules à distribution centrolobulaire (ou broncho- centrés) • traduisent une pathologie de siège alvéolo-bronchique (bronchiolite avec comblement alvéolo- bronchique a minima). • aspect caractéristique : Micronodule quelquefois peu denses, à contours flous, confluents. - quelquefois «branchés ». situés à distance de la plèvre et des scissures. • étiologie : le plus souvent infectieuse (exemple type : la tuberculose pulmonaire). plus rarement inflammatoire (pneumopathie d’hypersensibilité par exemple). tumorale (carcinome bronchiolo- alvéolaire). paradoxalement les métastases endovasculaires pulmonaires peuvent donner un aspect voisin avec des micronodules branchés, en général au cours de cancers avancés... • Un comblement alvéolaire plus conséquent peut se traduire par ordre d’importance croissante par un aspect en « verre dépoli »ou par une condensation(foyer pneumonique proprement dit). • En pratique, micronodules alvéolaires, verre dépoli et condensations sont souvent associés 69
  • 71. syndromes micronodulaires • Les micronodules à distribution lymphatique • aspect caractéristique : ces micronodules sont situés au niveau : de la plèvre et les scissures. des espaces péri-broncho- vasculaires. • peuvent s’associer à d’autres signes d’atteinte lymphatique : - adénopathies. - épaississement global des espaces péri-broncho- vasculaires. - lignes septales (de morphologie polygonale soulignant l’unité fondamentale du poumon entourée de plèvre (et donc de lymphatiques), le lobule secondaire de Miller). * les causes sont : - la sarcoïdose, la bérylliose. - les lymphangites (carcinomateuses...). - d’autres maladies plus rares (lymphangiectasies par exemple). 71
  • 73. syndromes micronodulaires • Les micronodules à distribution hématogène * aspect caractéristique : • « suivent » la distribution du flux sanguin. - la distribution se fait au hasard, avec souvent une prédominance basale (les bases pulmonaires reçoivent la majorité du sang). * les causes : - les métastases, souvent d’un cancer digestif (miliaire carcinomateuse). - les miliaires hématogènes infectieuses (tuberculose miliaire +++). 73
  • 75. verre dépoli et condensations • verre dépoli • surcroît d’opacité parenchymateuse pulmonaire n’effaçant pas les vaisseaux. Ces derniers sont visibles au travers. • signification : - comblement alvéolaire a minima, insuffisant pour donner une condensation. - pathologie de l’interstitium pulmonaire. - augmentation du flux vasculaire. - type d’image rencontré dans plusieurs maladies pulmonaires 75
  • 76. verre dépoli et condensations surcroît d’opacité parenchymateuse pulmonaire effaçant les vaisseaux. On peut • quelquefois voir les bronches pleines d’air au sein de la condensation (bronchogramme aérique). * signification : - comblement alvéolaire. - le plus souvent, pneumopathie infectieuse. - moins souvent, atteinte inflammatoire ou néoplasique Étiologies: -carcinome bronchiolo-alvéolaire. - lymphome. - maladie de Wegener. - sarcoïdose. - pneumopathie organisée (COP, BOOP) : contexte évocateur, condensations migratrices. - pneumopathie à éosinophiles :aspect typique en OAP inversé. - pneumopathie lipidique :densités graisseuses au sein de la condensation. 76
  • 77. verre dépoli et condensations 77
  • 78. réticulations • Il existe trois grands types d’images linéaires ou réticulaires chacune définie par rapport au lobule secondaire de Miller. - les réticulations septales : ce sont des lignes polygonales, dessinant les contours du lobule secondaire. Elles sont épaissies en cas de pathologie atteignant les lymphatiques (sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse), d’insuffi sance cardiaque, au cours de certaines infections, de surcharges (protéinose alvéolaire, Niemann- Pick), de maladie veino- occlusiveetc... - les réticulations non septales ou bandes parenchymateuses : elles sont de plus grande taille et traversent le parenchyme • pulmonaire. Elles peuvent correspondre à des bandes de • fibrose ou à des troubles de ventilation (portion de parenchyme atélectatique). - les réticulations intra-lobulaires : elles sont plus fines que les lignes septales et correspondent à des réticulations à petite maille au sein du lobule secondaire. On les observe notamment au cours des fibroses pulmonaires 78
  • 80. réticulations TYPES DE RETICULATIONS SEPTALES: • En présence de réticulations septales, il faut préciser si ces dernières sont régulières, nodulaires ou distordues. - les réticulations septales associées à des nodules: elles sont évocatrices de lymphangite carcinomateuse. Elles sont volontiers épaisses et irrégulières, cependant pas de manière constante. - la distorsion :l’aspect n’est plus véritablement polygonal mais distordu, « biscornu • Le polygone septal représentant le lobule secondaire est complètement déformé. • Cet aspect est observé au cours des fibroses pulmonaires. La fibrose rétractile est responsable de la déformation du lobule. • Dans ce contexte il existe souvent des bronchectasies par traction et une distorsion bronchique. 80
  • 83. syndrome cavitaire - Emphysème - Bulles - Bronchectasies - Syndrome Kartagener - Bronchocèle - Pneumatocèle - Rayon de miel - Kyste pulmonaire 83
  • 84. emphysème Il s’agit d’une destruction du parenchyme pulmonaire formant : • des images cavitaires sans paroi individualisable • une augmentation de la transparence du parenchyme pulmonaire (dévascularisation). • une distension secondaire du thorax (aplatissement des coupoles diaphragmatiques, horizontalisation des côtes). • une trachée en lame de sabre dans les cas sévères :diamètre transversal de la trachée très inférieur au diamètre antéro-postérieur. - l’emphysème est principalement dû au • tabac(emphysème d’abord centrolobulaire), rarement au cours des déficits en alpha1 antitrypsine(emphysème pan-lobulaire). - on peut observer des bulles sous pleurales associées,potentiellement pourvoyeuses de pneumothorax. Des bulles volumineuses peuvent en outre comprimer le parenchyme pulmonaire adjacent et faire indiquer leur résection chirurgicale. - la détection d’un emphysème débutant en scanner est sensibilisée par : * l’examen en fenêtre plus serrées. * l’emploi du mini-MIP : projection sur un plan des pixels d’intensité minimale 84
  • 88. calcifications pleurales Schématiquement, on peut individualiser deux grandes causes de calcifications pleurales: - les plaques pleurales calcifiées : Les plaques pleurales sont des épaississements bien circonscrits de la plèvre (en plaques), caractéristiques d’une exposition à l’amiante (à la différence des épaississements pleuraux diffus, aspécifiques, pouvant s’observer au décours d’une exposition à l’amiante mais aussi au cours d’autres pathologies). Ces plaques pleurales peuvent se calcifier avec le temps. Elles épargnent typiquement les apex et les culs de sac costo-diaphragmatiques. - les épaississements pleuraux en os de seiche : Ce sont des calcifications séquellaires d’une infection pleurale, le plus souvent d’origine tuberculeuse. Elles prennent la plèvre « en masse» et ressemblent à un os de seiche 88
  • 90. Bronchectasies * définition : dilatation des bronches (DDB). On par *le de bronchectasies quand le diamètre bronchique excède celui de l’artère satellite de 1.3 x. En fait le signe le plus valable est la non diminution du calibre de la bronche malade du c • entre vers la périphérie du poumon • . • * différents types suivant l’aspect : cylindriques, • moniliformes et kystiques. • * elles sont souvent observées lors de fibroses pul • monaires. La fibrose tire sur les bronches • et les dilate, provoquant l’apparition de • « bronchectasies par traction » • . Dans ce cas, elles • peuvent aussi être • distordues • , c’est à dire avoir un trajet angulé et disharmoni • eux. • Elles • peuvent être secondaires à des infections, à une mu • coviscidose... • * conséquences de la présence de DDB : • surinfections • broncho-pulmonaires, • obstruction • bronchique et • risques d’hémoptysies • (par néo-vascularisation pulmonaire systémique). • les • bronchectasies kystiques peuvent contenir du pus, a • vec au scanner des niveaux hydro- • aériques. • * elles peuvent être complètement remplies de mucus • , formant des • bronchocèles 90
  • 93. Bronchocèle 93 BRONCHOCELES Bronches dilatées, non aérée car remplies de mucus, formant des images en « doigt de gant » : il s’agit de bronchocèles (flèche). Les bronchocèles se développe nt aussi typiquement dans l’aspergillose broncho - pulmonaire allergique (ABPA) où l’on observe de multiples b ronchectasies remplies de mucus (bronchocèles avec aspect typique en « doigts de ga nt »). Il faut se méfier de l’éventualité d’une tumeur endobronchique d’évolution lente provoquant une obstruction bronchique et donc des broncho cèles en aval (typiquement les tumeurs carcinoïdes). La conduite à tenir dépend du contexte et se discute en staff pluridisciplinaire (surveillance, PET-Scan à la recherche d’une fixatio n, biopsie...)
  • 95. Pneumatocèle • pneumatocèles: * lésions cavitaires sans paroi propre, conséquence d’un traumatisme du parenchyme pulmonaire 95
  • 96. syndrome cavitaire - Emphysème - Bulles - Bronchectasies - Syndrome Kartagener - Bronchocèle - Pneumatocèle - Rayon de miel - Kyste pulmonaire 96
  • 97. Rayon de miel • Rayon de miel : - il est constitué de multiples petits « kystes » coalescents sur plusieurs couches et caractéristiques de fibrose. Toutes les fibroses peuvent présenter du rayon de miel. Cependant, ce dernier est caractéristique de la fibrose pulmonaire idiopathique(ou pneumopathie usuelle ou UIP) 97
  • 99. Kystes pulmonaires * ce sont des cavités pulmonaires, arrondies, à paroi fine. * causes multiples : ° lymphangioleiomyomatose. ° histyocytose X (ou langerhansienne). ° pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP). ° pneumocystose pulmonaire. ° kystes hydatiques. 99
  • 101. Coupes de référence 9 coupes 1)Coupe passant au dessus du tronc veineux innominé gauche(3vx) 2)Coupe passant par le tronc veineux innominé gauche 3)Coupe passant pas le tronc veineux innominé gauche et aorte horizontale 4) Coupe passant par l’aorte horizontale 5)Coupe passant par le plancher de la fenêtre aorto-pulmonaire 6)Coupe passant par la crosse de l’artère pulmonaire gauche 7)Coupe passant par l’artère pulmonaire droite 8)Coupe de la base du cœur 9)Coupe passant par la pointe du cœur après inj PDC 101
  • 102. 102
  • 103. 103
  • 104. 104
  • 105. 105
  • 106. 106
  • 107. 107
  • 108. 108
  • 109. 109
  • 110. 110
  • 111. 111
  • 112. 112
  • 113. 113
  • 114. 114
  • 115. 115
  • 116. 116
  • 117. 117
  • 118. Réferences • Videos anatomie Pr CHAFFANJON Phillipe-33Giga • « - scanMC.pdf »; • « 3 scanner thoracique semiologie fr - scanner sémiologie pulmonaire.pdf »; • « 687_704_Thorax.ps - 687_704_Thorax.pdf »; • « bases-techniques-2-2009FILEminimizer.pdf »; « doi:10.1016/j.emcpn.2004.08.002 - tdmthorax-140325233745- phpapp02.pdf »; • « L’imagerie actuelle du thorax en tomodensitométrie – Current CT imaging of the chest - 15456.pdf »; « Poumon_et_pathologies_professionnelles_151009.ppt.pdf »; Khayat et al., • « Radio-anatomie du poumon en TDM »; • « tdmthoracique - tdmthoracique.pdf »; • « tdmthoracique - zotero://attachment/45/ »; Ferretti et Jankowski, « Tomodensitométrie volumique ». 118

Notes de l'éditeur

  1. fenêtre médiastinale : c'est une fenêtre assez fermée (400, avec un centre à 50), on peut voir les structure du médiastin (cœur et structures pariétale)s –fenêtre plus large, avec un centre beaucoup plus bas qui nous permet de voir les poumons. La particularité du scanner thoracique : on regarde les choses d'au moins 2 façons. On peut les regarder aussi d'une troisième façon : –fenêtre osseuse : (plus large) différence os spongieux/os compact Donc c'est la même acquisition qui permet de voir les images de façon un peu différente, dans un premier cas, on voit plutôt les structures opaques (médiastin, vaisseaux), ou alors on visualise plutôt l'os et les structures de la paroi, ou encore les poumons.
  2. fenêtre médiastinale : c'est une fenêtre assez fermée (400, avec un centre à 50), on peut voir les structure du médiastin (cœur et structures pariétale)s –fenêtre plus large, avec un centre beaucoup plus bas qui nous permet de voir les poumons. La particularité du scanner thoracique : on regarde les choses d'au moins 2 façons. On peut les regarder aussi d'une troisième façon : –fenêtre osseuse : (plus large) différence os spongieux/os compact Donc c'est la même acquisition qui permet de voir les images de façon un peu différente, dans un premier cas, on voit plutôt les structures opaques (médiastin, vaisseaux), ou alors on visualise plutôt l'os et les structures de la paroi, ou encore les poumons.
  3. fenêtre médiastinale : c'est une fenêtre assez fermée (400, avec un centre à 50), on peut voir les structure du médiastin (cœur et structures pariétale)s –fenêtre plus large, avec un centre beaucoup plus bas qui nous permet de voir les poumons. La particularité du scanner thoracique : on regarde les choses d'au moins 2 façons. On peut les regarder aussi d'une troisième façon : –fenêtre osseuse : (plus large) différence os spongieux/os compact Donc c'est la même acquisition qui permet de voir les images de façon un peu différente, dans un premier cas, on voit plutôt les structures opaques (médiastin, vaisseaux), ou alors on visualise plutôt l'os et les structures de la paroi, ou encore les poumons.
  4. fenêtre médiastinale : c'est une fenêtre assez fermée (400, avec un centre à 50), on peut voir les structure du médiastin (cœur et structures pariétale)s –fenêtre plus large, avec un centre beaucoup plus bas qui nous permet de voir les poumons. La particularité du scanner thoracique : on regarde les choses d'au moins 2 façons. On peut les regarder aussi d'une troisième façon : –fenêtre osseuse : (plus large) différence os spongieux/os compact Donc c'est la même acquisition qui permet de voir les images de façon un peu différente, dans un premier cas, on voit plutôt les structures opaques (médiastin, vaisseaux), ou alors on visualise plutôt l'os et les structures de la paroi, ou encore les poumons.
  5. fenêtre médiastinale : c'est une fenêtre assez fermée (400, avec un centre à 50), on peut voir les structure du médiastin (cœur et structures pariétale)s –fenêtre plus large, avec un centre beaucoup plus bas qui nous permet de voir les poumons. La particularité du scanner thoracique : on regarde les choses d'au moins 2 façons. On peut les regarder aussi d'une troisième façon : –fenêtre osseuse : (plus large) différence os spongieux/os compact Donc c'est la même acquisition qui permet de voir les images de façon un peu différente, dans un premier cas, on voit plutôt les structures opaques (médiastin, vaisseaux), ou alors on visualise plutôt l'os et les structures de la paroi, ou encore les poumons.
  6. La lecture d’un scanner multicoupes va au-delà de l’analyse en coupes axiales. Les reconstructions sont effectuées en temps réel, dans le volume, à la console de post-traitement
  7. Ceci fait appel à Des logiciels dédiés à l’aide au diagnostic quiajoutent des potentiels spécifiques aux post-traitements précédents.
  8. Ceci fait appel à Des logiciels dédiés à l’aide au diagnostic quiajoutent des potentiels spécifiques aux post-traitements précédents.
  9. Ceci fait appel à Des logiciels dédiés à l’aide au diagnostic quiajoutent des potentiels spécifiques aux post-traitements précédents.
  10. Ceci fait appel à Des logiciels dédiés à l’aide au diagnostic quiajoutent des potentiels spécifiques aux post-traitements précédents.