CTO et bagage paramédical

1. CTO :
quels bagages pour le paramédical ?
Rafik LAMARI, IDE
Clinique de l’Europe - Amiens

2. Aucun conflit d’intérêts

4.  Bagage théorique
 Bagage matériel
 Bagage rôle paramédical

5. Bagage théorique

6. CTO : Chronic Total Occlusion
Définition : coronaire
occluse depuis au
moins trois mois et
présentant un flux
antérograde TIMI 0
CTO IVA

7. Les occlusions chroniques sont fréquentes
Elles sont présentes dans environ 25% des lésions
constatées lors des coronarographies. Seulement 11% de ces
CTO sont revascularisées par angioplastie percutanée
Christofferson AJC 2005 1088-91
JACC Cardiovasc Interv. 2013

8. Pourquoi réaliser une CTO?
• La désobstruction d’une CTO vise à
améliorer les symptômes et le pronostic
– Diminution des douleurs angineuses
– Normalisation des tests fonctionnels (scinti/
FFR)
– Amélioration de la fonction ventriculaire
gauche

9. Evaluation de la complexité

10. Quelle anatomie coronaire ?
• Le moignon est-il bien identifié ?
• Quelle est la qualité du lit d’aval ?
• Quelle est la longueur de l’occlusion ?
• Y a-t-il une présence de collatérales
interventionnelles (une ou plusieurs) ?
Questions essentielles à se poser
devant toute CTO

11. J-CTO score pour prédire le degré de
complexité
Source : Yoshihiro Morino et al. 2011
Au J-CTO score s’ajoutent
d’autres critères de difficultés :
- les occlusions intra-stent
- la circonflexe
- les bifurcations

12. J-CTO SCORE ET
SUCCES DE
RECANALISATION

13. Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière
• Antérograde :
– Franchir l’occlusion dans le sens du flux,
de la partie proximale à la partie distale
– La plus utilisée +++
• Rétrograde :
– Franchir l’occlusion dans le sens inverse
du flux, de la partie distale à proximale
– Besoin de collatérales
– Expérience ++

14. • Technique antérograde
– CTO CD
– J-CTO score 0
– Scintigraphie positive
Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière

15. Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière

16. • Recanaliser par voie antérograde une
longue occlusion
• Créer volontairement une dissection
contrôlée en sous intimale le long de
l’occlusion (cathéter CrossBoss)
• Réaliser une réentrée dans la vraie
lumière après le segment occlus (guide
et ballon Stingray)
En antérograde, de fausse à vraie lumière : Technique de
dissection et réentrée avec le matériel Bridge Point

17. Le Reverse-CART : le principe repose sur le croisement de deux guides, l’un étant dans la
vraie lumière et l’autre en sous-intimal ou les deux en sous-intimal
On utilise la technique du Reverse Cart pour créer un espace commun aux deux guides. Un
ballon de la même taille que l'artère est inflaté par voie antérograde.
http://www.cardio-
paramed.com/fr/techniques-1.html
En rétrograde, de fausse à vraie lumière :
Technique dite de Reverse Cart

18. Bagages matériel

19. Le cathéter guide
• Double voie d’abord avec 2 cathéter
guides
• KT diamètre important (6F voire 7 F)
pour améliorer le support du cathéter
guide au niveau de l’ostium coronaire
• Cathéters à trous latéraux (Side Holes)
si petite coronaire (pression bloquée)
• Avec support passif suffisant :
– Coronaire droite : AL0.75, AL1…
– Circonflexe : AL2, EBU….
– IVA : EBU

20. Les cathéters guide d’extension
• Cathéter 5F, de type monorail, introduit dans un cathéter guide 6F, monté sur le
guide coronaire 0,014’’, « intubé » dans la coronaire pour augmenter le support
Guidezilla(BOSTON SC)
Guideliner(Vascular solution)

21. Les cathéters guide d’extension

22. Les cathéters guide d’extension

23. LES MICROCATHETERS
• Antéro / Rétro
• Longueur 130/ 150 cm
• Finecross (Térumo)
• Supercross (Vascular
Solution)
• Valet (Volcano)
• Corsair (asahi)
• …

24. • Cathéter de type coaxial
• Davantage de support au niveau de l'extrémité distale du guide (au
plus près de la lésion)
• Prévention des plicatures et des prolapses du guide
• Reformation du guide
• Echange de guide pendant ou après le franchissement
LES MICROCATHETERS

25. o Par voie Antérograde
 guides de 1ère intention « soft » de type Fielder XT, Fielder XT-A en cas de
cap clair
 les guides "Gaia« (Asahi), Gaia 1 (1,7g, effilé 0,010"), Gaia 2(3,5 g, effilé
0,011") et Gaia 3 (4,5 g, effilé 0,012")
 les guides « Hard », utilisés en cas de cap ambigu, avec une escalade de guides
rigides, de types Miracle (3g, 6g, 12g etc...), Confianza Pro12 ou Progress
140T ou 200T
LES GUIDES

26. o par voie rétrograde
 les guides utilisés pour le surfing septal (Sion Black, Sion, Fielder XT-R )
 les guides de franchissement
• de vraie à vraie lumière : les guides utilisés seront ceux utilisés par voie
antérograde
• de fausse à vraie lumière : Fielder XT et Pilot 200
 Les guides d’externalisation dans l'aorte
• RG3 (Asahi) d'une longueur 330 cm
• R350 (Vascular Solutions) 350cm
• Pilot 200 en longueur 300 cm
LES GUIDES

27. Les cathéters d’angioplastie
• Ballons de franchissement avec un meilleur profil et de
petites Tailles
– Mini Trek (Abbott) 1,2mm
– Emerge Flex, Push (Boston) 1,2mm
– Tazuna (Terumo) 1,25mm
– Nic Nano (Sis médical) 0,85mm

28. Bagage rôle paramédical

29. • S’assurer d’une voie veineuse de bon calibre et de qualité
• Remplir la Check List sécurité du patient
• L’installation du patient ainsi qu’une bonne explication de l’examen sont
essentielles
• Préparation double voie d’abord avec 2 têtes de pressions
• Préparation table avec matériel de départ
• Monitoring SpO2, brassard à tension, ECG…
• Veiller au confort du patient (procédure longue) => administration du MEOPA
si besoin, gouttières spécifiques pour les abords radiales, musicothérapie,
hypnose...
Rôle des paramédicaux en salle de KT

30. => Des outils qui existent et que nous devons mettre à profit de nos patients!!
Rôle des paramédicaux en salle de KT

31. Gestion des complications
% des complications dans les procédures de CTO - Méta-analyse sur
18000 patients étudiés dans 65 registres
JACC Cardiovasc Interv. 2013 Feb;6(2):128-36. doi: 10.1016/j.jcin.2012.10.011. Epub 2013 Jan 23.Angiographic
success and procedural complications in patients undergoing percutaneous coronary chronic total occlusion
interventions: a weighted meta-analysis of 18,061 patients from 65 studies.

32. Contrôle final après recanalisation d’une
CTO CD 2 - extravasation du produit de
contraste au niveau de la distalité de la CD,
signe d’une perforation coronaire liée au
guide coronaire
http://www.cardio-paramed.com/Fichiers_pdf/CathLab/Paramed_CL36.pdf
Gestion des complications

33. Gestion paramédicale
 Surveillance de la position des guides ++++++
 Etre attentif aux demandes du patient
 Symptômes du patient : douleurs thoraciques, FC?, TA?…
 En cas de perforation
 l’inflation d’un ballon permet de stopper l’hémorragie, en attendant le stent
couvert ou autres coïls…
 appeler l’échographiste
 neutralisation de l’héparine par la protamine (injection IV de 1 mg de
protamine pour 1 mg d’héparine résiduelle) (Prescription médicale)
 préparer le kit de drainage péricardique

34. Tamponnade
• Compression des cavités cardiaques par
épanchement (sang+++) péricardique.

35. Traitement Péricardiocentèse
Kit de drainage dispo en salle et connaitre son emplacement!!

36. Complications liées à l’anticoagulation
• Le traitement antithrombotique doit être parfait!!!
– en raison de la longueur des procédures et le nombreux matériel utilisé
– contrôle répété de l’ACT (l’activité antithrombine de l’héparine ≥ 300 secondes),
toutes les 45 minutes
– adapter l’héparine en fonction du résultat selon prescription du cardiologue
– prendre en compte les recommandations de l'ESC 2014 (70 U.I/Kg en début de
procédure)
– à l’inverse, en cas de complication hémorragique la neutralisation de l’héparine est
réalisée par la protamine

37. Néphropathie liée au produit de contraste
• Vérifier le bilan sanguin : créatinémie et clairance
• Hydratation NACL selon le protocole du service
• Etre vigilant sur la quantité de PCI injectée
• Ne pas dépasser 4-6 fois la clairance
• Après l’intervention, traçabilité du volume de PCI dans le dossier patient

38. La principale complication
pour le patient
=> la radiodermite
Source: http://www.cardio-paramed.com
Les complications liée à l’utilisation des
rayonnements ionisants

39. • Appliquer le protocole du service concernant les rayonnements ionisants
=> programme spécifique CTO (mode scopie et graphie faible 7,5 images/seconde)
• Surveillance du compteur dosimétrique
– lorsque le seuil d’alerte est atteint (seuil variable selon les centres – entre 3 à
5 Gy), il faut prévenir l’opérateur
– lorsque le seuil d’alerte est dépassé, il faut prévenir le radiophysicien
• Tracer la dose dans le dossier patient
Rôle paramédical

40. • Dans notre centre
– Protocole dépassement seuil d'alerte : si dose à la peau (Air Kerma) > 5Gy,
on prévient le PCR qui met ou non en place avec le cardiologue une
surveillance dermatologique
Rôle paramédical
http://www.cardio-paramed.com/fr/le-
guide-2015-bonnes-pratiques.html

41. • Radioprotection : nous sommes tous concernés!!!
Rôle paramédical
De nombreuses études
épidémiologiques mettent en
évidence l’augmentation de
l’incidence de la cataracte chez
les médecins interventionnistes
et leur staff.
0
10
20
30
40
50
60
Study 1 Study 2 Study 3 Study 4 Study 5 Study 6
%
Posterior subcapsular opacity
prevalence (%)
Interventionnal radiologist Interventionnal cardiologist
Support staff Control
Source : Seals, et al. Radiation-induced cataractogenesis :
a critical literature review for the interventional
radiologist. Cardiovasc Intervent Radiol DOI
10.1007/s00270-015-1207-z. August 2015

42. Take Home Message
 La désobstruction d’une CTO est une procédure complexe
 Solides connaissances techniques et matériels
 Management paramédical spécifique
 La gestion d’une CTO et toutes ses problématiques exige
plus que jamais une équipe paramédicale formée et dédiée
en cardiologie interventionnelle

44. Merci de votre attention