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CTO :
quels bagages pour le paramédical ?
Rafik LAMARI, IDE
Clinique de l’Europe - Amiens
Aucun conflit d’intérêts
 Bagage théorique
 Bagage matériel
 Bagage rôle paramédical
Bagage théorique
CTO : Chronic Total Occlusion
Définition : coronaire
occluse depuis au
moins trois mois et
présentant un flux
antérograde TIMI 0
CTO IVA
Les occlusions chroniques sont fréquentes
Elles sont présentes dans environ 25% des lésions
constatées lors des coronarographies. Seulement 11% de ces
CTO sont revascularisées par angioplastie percutanée
Christofferson AJC 2005 1088-91
JACC Cardiovasc Interv. 2013
Pourquoi réaliser une CTO?
• La désobstruction d’une CTO vise à
améliorer les symptômes et le pronostic
– Diminution des douleurs angineuses
– Normalisation des tests fonctionnels (scinti/
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gauche
Evaluation de la complexité
Quelle anatomie coronaire ?
• Le moignon est-il bien identifié ?
• Quelle est la qualité du lit d’aval ?
• Quelle est la longueur de l’occlusion ?
• Y a-t-il une présence de collatérales
interventionnelles (une ou plusieurs) ?
Questions essentielles à se poser
devant toute CTO
J-CTO score pour prédire le degré de
complexité
Source : Yoshihiro Morino et al. 2011
Au J-CTO score s’ajoutent
d’autres critères de difficultés :
- les occlusions intra-stent
- la circonflexe
- les bifurcations
J-CTO SCORE ET
SUCCES DE
RECANALISATION
Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière
• Antérograde :
– Franchir l’occlusion dans le sens du flux,
de la partie proximale à la partie distale
– La plus utilisée +++
• Rétrograde :
– Franchir l’occlusion dans le sens inverse
du flux, de la partie distale à proximale
– Besoin de collatérales
– Expérience ++
• Technique antérograde
– CTO CD
– J-CTO score 0
– Scintigraphie positive
Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière
Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière
• Recanaliser par voie antérograde une
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• Créer volontairement une dissection
contrôlée en sous intimale le long de
l’occlusion (cathéter CrossBoss)
• Réaliser une réentrée dans la vraie
lumière après le segment occlus (guide
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En antérograde, de fausse à vraie lumière : Technique de
dissection et réentrée avec le matériel Bridge Point
Le Reverse-CART : le principe repose sur le croisement de deux guides, l’un étant dans la
vraie lumière et l’autre en sous-intimal ou les deux en sous-intimal
On utilise la technique du Reverse Cart pour créer un espace commun aux deux guides. Un
ballon de la même taille que l'artère est inflaté par voie antérograde.
http://www.cardio-
paramed.com/fr/techniques-1.html
En rétrograde, de fausse à vraie lumière :
Technique dite de Reverse Cart
Bagages matériel
Le cathéter guide
• Double voie d’abord avec 2 cathéter
guides
• KT diamètre important (6F voire 7 F)
pour améliorer le support du cathéter
guide au niveau de l’ostium coronaire
• Cathéters à trous latéraux (Side Holes)
si petite coronaire (pression bloquée)
• Avec support passif suffisant :
– Coronaire droite : AL0.75, AL1…
– Circonflexe : AL2, EBU….
– IVA : EBU
Les cathéters guide d’extension
• Cathéter 5F, de type monorail, introduit dans un cathéter guide 6F, monté sur le
guide coronaire 0,014’’, « intubé » dans la coronaire pour augmenter le support
Guidezilla(BOSTON SC)
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LES MICROCATHETERS
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• Longueur 130/ 150 cm
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LES MICROCATHETERS
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Gestion des complications
% des complications dans les procédures de CTO - Méta-analyse sur
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JACC Cardiovasc Interv. 2013 Feb;6(2):128-36. doi: 10.1016/j.jcin.2012.10.011. Epub 2013 Jan 23.Angiographic
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Gestion paramédicale
 Surveillance de la position des guides ++++++
 Etre attentif aux demandes du patient
 Symptômes du patient : douleurs thoraciques, FC?, TA?…
 En cas de perforation
 l’inflation d’un ballon permet de stopper l’hémorragie, en attendant le stent
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 appeler l’échographiste
 neutralisation de l’héparine par la protamine (injection IV de 1 mg de
protamine pour 1 mg d’héparine résiduelle) (Prescription médicale)
 préparer le kit de drainage péricardique
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• Compression des cavités cardiaques par
épanchement (sang+++) péricardique.
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Kit de drainage dispo en salle et connaitre son emplacement!!
Complications liées à l’anticoagulation
• Le traitement antithrombotique doit être parfait!!!
– en raison de la longueur des procédures et le nombreux matériel utilisé
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toutes les 45 minutes
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procédure)
– à l’inverse, en cas de complication hémorragique la neutralisation de l’héparine est
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Néphropathie liée au produit de contraste
• Vérifier le bilan sanguin : créatinémie et clairance
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La principale complication
pour le patient
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Source: http://www.cardio-paramed.com
Les complications liée à l’utilisation des
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• Appliquer le protocole du service concernant les rayonnements ionisants
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• Surveillance du compteur dosimétrique
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Rôle paramédical
• Dans notre centre
– Protocole dépassement seuil d'alerte : si dose à la peau (Air Kerma) > 5Gy,
on prévient le PCR qui met ou non en place avec le cardiologue une
surveillance dermatologique
Rôle paramédical
http://www.cardio-paramed.com/fr/le-
guide-2015-bonnes-pratiques.html
• Radioprotection : nous sommes tous concernés!!!
Rôle paramédical
De nombreuses études
épidémiologiques mettent en
évidence l’augmentation de
l’incidence de la cataracte chez
les médecins interventionnistes
et leur staff.
0
10
20
30
40
50
60
Study 1 Study 2 Study 3 Study 4 Study 5 Study 6
%
Posterior subcapsular opacity
prevalence (%)
Interventionnal radiologist Interventionnal cardiologist
Support staff Control
Source : Seals, et al. Radiation-induced cataractogenesis :
a critical literature review for the interventional
radiologist. Cardiovasc Intervent Radiol DOI
10.1007/s00270-015-1207-z. August 2015
Take Home Message
 La désobstruction d’une CTO est une procédure complexe
 Solides connaissances techniques et matériels
 Management paramédical spécifique
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CTO et bagage paramédical

  • 1. CTO : quels bagages pour le paramédical ? Rafik LAMARI, IDE Clinique de l’Europe - Amiens
  • 3.
  • 4.  Bagage théorique  Bagage matériel  Bagage rôle paramédical
  • 6. CTO : Chronic Total Occlusion Définition : coronaire occluse depuis au moins trois mois et présentant un flux antérograde TIMI 0 CTO IVA
  • 7. Les occlusions chroniques sont fréquentes Elles sont présentes dans environ 25% des lésions constatées lors des coronarographies. Seulement 11% de ces CTO sont revascularisées par angioplastie percutanée Christofferson AJC 2005 1088-91 JACC Cardiovasc Interv. 2013
  • 8. Pourquoi réaliser une CTO? • La désobstruction d’une CTO vise à améliorer les symptômes et le pronostic – Diminution des douleurs angineuses – Normalisation des tests fonctionnels (scinti/ FFR) – Amélioration de la fonction ventriculaire gauche
  • 9. Evaluation de la complexité
  • 10. Quelle anatomie coronaire ? • Le moignon est-il bien identifié ? • Quelle est la qualité du lit d’aval ? • Quelle est la longueur de l’occlusion ? • Y a-t-il une présence de collatérales interventionnelles (une ou plusieurs) ? Questions essentielles à se poser devant toute CTO
  • 11. J-CTO score pour prédire le degré de complexité Source : Yoshihiro Morino et al. 2011 Au J-CTO score s’ajoutent d’autres critères de difficultés : - les occlusions intra-stent - la circonflexe - les bifurcations
  • 12. J-CTO SCORE ET SUCCES DE RECANALISATION
  • 13. Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière • Antérograde : – Franchir l’occlusion dans le sens du flux, de la partie proximale à la partie distale – La plus utilisée +++ • Rétrograde : – Franchir l’occlusion dans le sens inverse du flux, de la partie distale à proximale – Besoin de collatérales – Expérience ++
  • 14. • Technique antérograde – CTO CD – J-CTO score 0 – Scintigraphie positive Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière
  • 15. Techniques de recanalisation, de vraie à vraie lumière
  • 16. • Recanaliser par voie antérograde une longue occlusion • Créer volontairement une dissection contrôlée en sous intimale le long de l’occlusion (cathéter CrossBoss) • Réaliser une réentrée dans la vraie lumière après le segment occlus (guide et ballon Stingray) En antérograde, de fausse à vraie lumière : Technique de dissection et réentrée avec le matériel Bridge Point
  • 17. Le Reverse-CART : le principe repose sur le croisement de deux guides, l’un étant dans la vraie lumière et l’autre en sous-intimal ou les deux en sous-intimal On utilise la technique du Reverse Cart pour créer un espace commun aux deux guides. Un ballon de la même taille que l'artère est inflaté par voie antérograde. http://www.cardio- paramed.com/fr/techniques-1.html En rétrograde, de fausse à vraie lumière : Technique dite de Reverse Cart
  • 19. Le cathéter guide • Double voie d’abord avec 2 cathéter guides • KT diamètre important (6F voire 7 F) pour améliorer le support du cathéter guide au niveau de l’ostium coronaire • Cathéters à trous latéraux (Side Holes) si petite coronaire (pression bloquée) • Avec support passif suffisant : – Coronaire droite : AL0.75, AL1… – Circonflexe : AL2, EBU…. – IVA : EBU
  • 20. Les cathéters guide d’extension • Cathéter 5F, de type monorail, introduit dans un cathéter guide 6F, monté sur le guide coronaire 0,014’’, « intubé » dans la coronaire pour augmenter le support Guidezilla(BOSTON SC) Guideliner(Vascular solution)
  • 21. Les cathéters guide d’extension
  • 22. Les cathéters guide d’extension
  • 23. LES MICROCATHETERS • Antéro / Rétro • Longueur 130/ 150 cm • Finecross (Térumo) • Supercross (Vascular Solution) • Valet (Volcano) • Corsair (asahi) • …
  • 24. • Cathéter de type coaxial • Davantage de support au niveau de l'extrémité distale du guide (au plus près de la lésion) • Prévention des plicatures et des prolapses du guide • Reformation du guide • Echange de guide pendant ou après le franchissement LES MICROCATHETERS
  • 25. o Par voie Antérograde  guides de 1ère intention « soft » de type Fielder XT, Fielder XT-A en cas de cap clair  les guides "Gaia« (Asahi), Gaia 1 (1,7g, effilé 0,010"), Gaia 2(3,5 g, effilé 0,011") et Gaia 3 (4,5 g, effilé 0,012")  les guides « Hard », utilisés en cas de cap ambigu, avec une escalade de guides rigides, de types Miracle (3g, 6g, 12g etc...), Confianza Pro12 ou Progress 140T ou 200T LES GUIDES
  • 26. o par voie rétrograde  les guides utilisés pour le surfing septal (Sion Black, Sion, Fielder XT-R )  les guides de franchissement • de vraie à vraie lumière : les guides utilisés seront ceux utilisés par voie antérograde • de fausse à vraie lumière : Fielder XT et Pilot 200  Les guides d’externalisation dans l'aorte • RG3 (Asahi) d'une longueur 330 cm • R350 (Vascular Solutions) 350cm • Pilot 200 en longueur 300 cm LES GUIDES
  • 27. Les cathéters d’angioplastie • Ballons de franchissement avec un meilleur profil et de petites Tailles – Mini Trek (Abbott) 1,2mm – Emerge Flex, Push (Boston) 1,2mm – Tazuna (Terumo) 1,25mm – Nic Nano (Sis médical) 0,85mm
  • 29. • S’assurer d’une voie veineuse de bon calibre et de qualité • Remplir la Check List sécurité du patient • L’installation du patient ainsi qu’une bonne explication de l’examen sont essentielles • Préparation double voie d’abord avec 2 têtes de pressions • Préparation table avec matériel de départ • Monitoring SpO2, brassard à tension, ECG… • Veiller au confort du patient (procédure longue) => administration du MEOPA si besoin, gouttières spécifiques pour les abords radiales, musicothérapie, hypnose... Rôle des paramédicaux en salle de KT
  • 30. => Des outils qui existent et que nous devons mettre à profit de nos patients!! Rôle des paramédicaux en salle de KT
  • 31. Gestion des complications % des complications dans les procédures de CTO - Méta-analyse sur 18000 patients étudiés dans 65 registres JACC Cardiovasc Interv. 2013 Feb;6(2):128-36. doi: 10.1016/j.jcin.2012.10.011. Epub 2013 Jan 23.Angiographic success and procedural complications in patients undergoing percutaneous coronary chronic total occlusion interventions: a weighted meta-analysis of 18,061 patients from 65 studies.
  • 32. Contrôle final après recanalisation d’une CTO CD 2 - extravasation du produit de contraste au niveau de la distalité de la CD, signe d’une perforation coronaire liée au guide coronaire http://www.cardio-paramed.com/Fichiers_pdf/CathLab/Paramed_CL36.pdf Gestion des complications
  • 33. Gestion paramédicale  Surveillance de la position des guides ++++++  Etre attentif aux demandes du patient  Symptômes du patient : douleurs thoraciques, FC?, TA?…  En cas de perforation  l’inflation d’un ballon permet de stopper l’hémorragie, en attendant le stent couvert ou autres coïls…  appeler l’échographiste  neutralisation de l’héparine par la protamine (injection IV de 1 mg de protamine pour 1 mg d’héparine résiduelle) (Prescription médicale)  préparer le kit de drainage péricardique
  • 34. Tamponnade • Compression des cavités cardiaques par épanchement (sang+++) péricardique.
  • 35. Traitement Péricardiocentèse Kit de drainage dispo en salle et connaitre son emplacement!!
  • 36. Complications liées à l’anticoagulation • Le traitement antithrombotique doit être parfait!!! – en raison de la longueur des procédures et le nombreux matériel utilisé – contrôle répété de l’ACT (l’activité antithrombine de l’héparine ≥ 300 secondes), toutes les 45 minutes – adapter l’héparine en fonction du résultat selon prescription du cardiologue – prendre en compte les recommandations de l'ESC 2014 (70 U.I/Kg en début de procédure) – à l’inverse, en cas de complication hémorragique la neutralisation de l’héparine est réalisée par la protamine
  • 37. Néphropathie liée au produit de contraste • Vérifier le bilan sanguin : créatinémie et clairance • Hydratation NACL selon le protocole du service • Etre vigilant sur la quantité de PCI injectée • Ne pas dépasser 4-6 fois la clairance • Après l’intervention, traçabilité du volume de PCI dans le dossier patient
  • 38. La principale complication pour le patient => la radiodermite Source: http://www.cardio-paramed.com Les complications liée à l’utilisation des rayonnements ionisants
  • 39. • Appliquer le protocole du service concernant les rayonnements ionisants => programme spécifique CTO (mode scopie et graphie faible 7,5 images/seconde) • Surveillance du compteur dosimétrique – lorsque le seuil d’alerte est atteint (seuil variable selon les centres – entre 3 à 5 Gy), il faut prévenir l’opérateur – lorsque le seuil d’alerte est dépassé, il faut prévenir le radiophysicien • Tracer la dose dans le dossier patient Rôle paramédical
  • 40. • Dans notre centre – Protocole dépassement seuil d'alerte : si dose à la peau (Air Kerma) > 5Gy, on prévient le PCR qui met ou non en place avec le cardiologue une surveillance dermatologique Rôle paramédical http://www.cardio-paramed.com/fr/le- guide-2015-bonnes-pratiques.html
  • 41. • Radioprotection : nous sommes tous concernés!!! Rôle paramédical De nombreuses études épidémiologiques mettent en évidence l’augmentation de l’incidence de la cataracte chez les médecins interventionnistes et leur staff. 0 10 20 30 40 50 60 Study 1 Study 2 Study 3 Study 4 Study 5 Study 6 % Posterior subcapsular opacity prevalence (%) Interventionnal radiologist Interventionnal cardiologist Support staff Control Source : Seals, et al. Radiation-induced cataractogenesis : a critical literature review for the interventional radiologist. Cardiovasc Intervent Radiol DOI 10.1007/s00270-015-1207-z. August 2015
  • 42. Take Home Message  La désobstruction d’une CTO est une procédure complexe  Solides connaissances techniques et matériels  Management paramédical spécifique  La gestion d’une CTO et toutes ses problématiques exige plus que jamais une équipe paramédicale formée et dédiée en cardiologie interventionnelle
  • 43.
  • 44. Merci de votre attention

Notes de l'éditeur

  1. Passage d’un guide effilé de type Fielder XT Resultat final stent actif 3.0/26