Session CTO : Les indispensables outils

1. Les indispensables outils
5ème Rencontre Paramédicale en Cardiologie Interventionnelle
de la région Nord-Est
Gilles Wilhelm, Hôpital Albert Schweitzer, Colmar
Strasbourg, le 25 novembre 2017
Session CTO

2. Les outils d’aide à la décision
« Etablir le plan de bataille »
• Evaluer le niveau de difficulté
• Définir une stratégie de départ
• Trouver des alternatives en cours de procédure
Brilakis E, Grantham JA, Rinfret S, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012
 J - CTO score
L’algorithme de désobstruction moderne

3. Les outils d’aide à la décision
 Evaluer le niveau de difficulté
 J - CTO score

4. Les outils d’aide à la décision
Coronarographie double abord
1. Cap proximal clair ?
2. Bon lit d’aval ?
Antérograde Rétrograde
Guides pour
“vraie à vraie”
Dissection
réentrée antéro
(BridgePoint)
Guides pour
“vraie à vraie”
Dissection réentrée
rétro
(Reverse CART)
4. Longueur < 20mm ?
nonoui
non nonoui oui
 L’algorithme de désobstruction moderne
3. Collatérale
interventionnelle?
ouinon
• Quelles stratégies ?

5. Ces différentes techniques
conditionnent le choix
du matériel

6. Les sondes porteuses
 La sonde porteuse idéale sera
• Stable => support ++
• Co-axiale => préserver l’ostium
• Non occlusive => SH si nécessaire
• Compatible avec les techniques envisagées
 On peut faire simple
AL pour la CD Extra backup pour la CG
 le support passif doit être optimal

7. Les sondes porteuses
VOIE
ANTEROGRADE
KT 6F/100 cm
KT 7F/100 cm
KT 8F /100 cm
 En pratique
Procédure complexeNON OUI
CTO + IVUS
Appui +
polyvalence +

8. Les sondes porteuses
VOIE
RETROGRADE
Visualisation de la
reprise
 En pratique
Recanalisation
* Gain 10 cm de longueur utile pour le microcathéter et le guide
KT 6F/100 cm KT 7F/90 cm*
possible Appui +
Opacification +

9. Les sondes porteuses
Optimisation du support avec une extension
de cathéter
• Guideliner® (Vascular Solution)
• Guidezilla® (Boston)
Disponible pour Kt guide 6F et 7F
 Utilisation d’une extension = perte d’1F
 En pratique

10. Les outils de l’abord radial
 En pratique
Voie fémorale
7F
Asahi
Terumo
ø Ext < désilet 6F
Soit Choix raisonnable
Voie radiale

11. Les guides
1. Progresser dans un micro-chenal
2. Ponctionner une chape
3. Progresser à travers une occlusion
4. Naviguer dans une collatérale
5. Progresser en sous intimale
6. Réaliser une externalisation
 Différentes caractéristiques pour différentes
utilisations
(Rallonger un guide : l’extension)

12. Les guides
1. Progresser dans un micro-chenal
 Caractéristiques :
- extrémité effilée: diamètre ≈ 0,009’’/0,010’’
- charge d’extrémité faible ≥ 0,8 g et ≤ 1,5 g
- pouvoir de pénétration faible ≈ 20 kg/in2
- revêtement polymérique + coating hydrophile
• Fielder XT/XT-ATM (Asahi)
• FighterTM (Boston)
Nécessite des guides capables de se faufiler à travers un
passage étroit et tortueux
Cap clair
Fielder xttm (Asahi)

13. Les guides
2. Ponctionner une chape
Nécessite une extrémité effilée et rigide avec un pouvoir
de pénétration élevé
 Caractéristiques :
- extrémité effilée ≈ 0,008’’/ 0,009’’
- charge d’extrémité élevée : 9 g à 14 g
- pouvoir de pénétration élevé ≈ 150 à 280 kg/in2
- spire + coating hydrophile / gaine polymèrique
• Confianza pro 12TM (Asahi)
• Hornet 14TM (Boston)
Cap ambigu
Confianza Pro 12
• Progress 200 T (Abbott)
Progress 200T

14. Les guides
3. Progresser à travers une occlusion
3.1. Les guides avec une extrémité rigide
3.2. Les guides avec une extrémité distale flexible et effilée

15. Les guides
3. Progresser à travers une occlusion
3.1. Les guides avec une extrémité rigide
 Caractéristiques
- excellente réponse au torque
- charge d’extrémité ≈ 4 g à 9 g
- pouvoir de pénétration ≈ 40 à 150 kg/in2
- revêtement favorisant la glisse
- force directionnelle rectiligne
Type ProgressTM (Abbott) Type MiracleTM (Asahi)
=> l’utilisation de ce type de guide est à présent marginale

16. Les guides
3.2. Les guides avec une extrémité distale flexible et effilée
 Caractéristiques
- excellente réponse au torque
- charges d’extrémité: 1,7 g/3,5 g/4,5 g
- pouvoir de pénétration ≈ 20 à 40 kg/in2
- spire + coating hydrophile
=> pointe conique et préformée
Progression autour
des zones dures
• Guides GaiaTM (Asahi)
3. Progresser à travers une occlusion

17. Les guides
4. Naviguer dans une collatérale
Nécessite des guides très souples, non perforants
avec une capacité de glisse importante
 Septale
Sion blackTM , SionTM , Fielder xt-rTM / (Asahi)
 Epicardique
Suoh 03 (Asahi)
 Caractéristiques
- charge d’extrémité très faible : 0,3 g à 0,8 g
- spire + coating hydrophile
- spire + revêtement polymère + coating hydrophile
Suoh 03

18. Les guides
5. Progresser en sous intimale
 Nécessite des guides adaptés
à la technique du knuckel
 Pilot 200TM( Abbott)
 Caractéristiques :
- charge d’extrémité : 4,1 g
- extrémité = 0,014’’
- revêtement polymérique + coating hydrophile
 Fielder XTTM (Asahi)

19. Les guides
6. Réaliser une externalisation
• RG3TM (Asahi) 330 cm
• Pilot 200 (Abbott) 300 cm
• R350TM (Vascular Solutions) 350 cm
 Guides longs utilisés en rétrograde pour remonter la voie
antérograde
 Caractéristiques
- charge d’extrémité ≈ 3,0 g
- extrémité ≈ 0,010’’/ 0,014 ’’
- revêtement favorisant la glisse dans le
micro cathéter/pushabilité ++
RG3TM

20. Les cathéters lasso

21. Les micro-cathéters droits
 Amènent du support et un contrôle plus précis du guide

22.  Facilitent les échanges de guide
Les micro-cathéters droits
Donnent la possibilité de franchir une occlusion sans
pré dilatation grâce à l’effilement distal
NB : le passage du microKT => passage ballon Ø 2mm

23. Les micro-cathéters droits
Permettent des micro injections de produit de contraste

24. Les micro-cathéters droits
Autorisent le cathétérisme des collatérales pour permettre
une recanalisation rétrograde ( Shaft 150 cm obligatoire)
 Septale : Corsair ProTM, MicroTM 14 , CaravelTM, FinecrossTM
 Epicardique : CaravelTM

25. Les micro-cathéters droits
 Manipulations spécifiques en fonction des micro-cathéters
 Exploiter au mieux le potentiel de chaque cathéter
 Eviter la détérioration

26. Les micro-cathéters droits
 Manipulations spécifiques en fonction des micro-cathéters
 Exploiter au mieux le potentiel de chaque cathéter
 Eviter la détérioration
 CaravelTM
Se pousse sur le guide
 CorsairTM/FinecrossTMMG
Rotation anti-horaire (10x)
 MicroTM 14
Rotation horaire (10x)

27. Les micro-cathéters angulés
VentureTM
Facilitent l’accès du guide aux branches de division
Augmentent le support et ré-axent le guide dans un virage
SuperCrossTM

28. Les micro-cathéters double lumière
Lumière coaxiale (OTW)Lumière à échange rapide
(monorail)

29. Les micro-cathéters double lumière
 Facilitent l’accès d’un guide à une branche
 Autorisent l’injection de P.d.C. en aval d’une lésion avec
un guide en place

30. Les micro-cathéters double lumière
Permettent de réaliser un anchoring wire au niveau d’une
bifurcation et d’axer le guide de franchissement
Facilitent la technique dite du « parallèle wire »

31. Les micro-cathéters double lumière
• Twin-Pass® (Vascular Solution)
• FineDuo® (Terumo)
• Nhancer Rxtm (IMDS)
 Compatibles 6F mais attention au retrait du matériel
7F
7F
6FTRAPPING
!
 Autres solutions
 Extension de guide +
 Méthode hydraulique au manomètre +/-
 Guide long

32. Les micro-cathéters spéciaux
 Equipés d’un squelette métallique déployable capable
de prendre appui sur la paroi => support actif +++
• CenterCross® => support coaxial pour microcathéter
Retrait => extension de guideCompatible Kt 7F

33. Les micro-cathéters spéciaux
 Equipés d’un squelette métallique déployable capable
de prendre appui sur la paroi => support actif +++
• MultiCross® => triple lumière pour guides (parallèle wire)
Retrait => extension de guideCompatible Kt 7F

34. Les micro-cathéters spéciaux
Equipés d’un filetage => lésions calcifiées
• Tornus® (Asahi)
• Turnpike Gold® (Vascular Solution)

35. Les ballons
- diamètres ≈ 1,0/1,2 mm
- profil d’entrée ≈ 0,016’’
- profil franchissement ≈ 0,021’’
• Across CTO® (Akrostat)
• Mini-Trek® (Abbott)
• Sapphire Pro II® ( OrbusNeich)
 Ballons NC de grandes longueurs
 Impaction stents => diminution de la resténose
 Ballons fins avec un profil optimisé
• Trek NC® (Abbott)

36. Les ballons
- spécifique pour trapper
- usage répété
- compatible: => Kt 8FKt 6F
Ballons pour trapping
 Ø 2,0 pour
 Ø 2,5 pour
Kt 6F
Kt 7F
Ballon Trapper® (Boston)

37. Les outils de dissection réentrée
le système BridgePoint (Boston scientific)
1. Le cathéter CrossBoss®
 Se compose de 3 parties
 Système OTW
 Guide 0,014’’
 Compatible
 Extrémité distale atraumatique
Kt 6F

38. Les outils de dissection réentrée
le système BridgePoint (Boston scientific)
1. Le cathéter CrossBoss®
 Dissection sous intimale contrôlée
 Franchissement de l’occlusion (30%)
Progression par
rotation rapide

39. Les outils de dissection réentrée
le système BridgePoint (Boston scientific)
2. Le cathéter StingrayTM LP
 Un ballon plat
 Un orifice de sortie du guide sur chaque face
=> repéré par un marqueur radio-opaque
Un système radio-opaque de repérage dans l’espace
=> Pour faciliter la réentrée dans la lumière artérielle
Compatible KT 6F avec extension de guide Guide 0,014’’7F pour trapping

40. Les outils de dissection réentrée
le système BridgePoint (Boston scientific)
2. Le cathéter StingrayTM LP
Artère vue axiale
Stingray
 A l’inflation, le ballon épouse la forme du vaisseau
 Un orifice de sortie se positionne automatiquement vers la lumière
Comment trouver la bonne sortie ?

41. Artère vue axiale
2. Le cathéter StingrayTM LP
Profil Face
?
 Permet de diriger le guide avec certitude vers la lumière artérielle
 Repérage de l’orifice de réentrée
Repères radio-opaques

42. 3. Le guide StingrayTM
Les outils de dissection réentrée
le système BridgePoint (Boston scientific)
=> Une extrémité distale angulée
équipée d’un aiguillon

43. 3. Le guide StingrayTM
Les outils de dissection réentrée
le système BridgePoint (Boston scientific)
=> ponction de la paroi pour réentrée
dans la lumière artérielle

44. conclusion
 La recanalisation d’une CTO est un gain pour le patient et
un challenge pour l’opérateur
=> mais représente un coût pour nos établissements
 Cette activité nécessite des outils spécifiques (onéreux)
• Mis à part les systèmes sans équivalent, l’offre est
abondante et le choix difficile… comment s’y retrouver ?
=> Cibler ses besoins / niveau d’expertise
=> Tester différentes solutions
=> Faire appel à un proctor
 Un outil bien maitrisé et adapté à chaque situation est
suffisant
=> La surenchère matérielle n’est pas un gage de réussite

45. Je certifie n’avoir aucun conflit d’intérêt
Merci de votre attention