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Le guide passe mais la lésion résiste…

  • 1. Session lésion coronaire complexe : Le guide passe mais la lésion résiste… Gilles Wilhelm - Manipulateur radio Hôpital Schweitzer - Colmar 4ème Rencontre Paramédicale en Cardiologie Interventionnelle de la région Nord-Est
  • 2. La lésion résistante, un athérome presque banal…  Plaque fibrolipidique +/- calcifiée Lumière athérome Coupe histologique Chape fibreuse Lésion résistante Paroi déstructurée => réfractaire à l’angioplastie Calcification = dureté Fibrose = rigidité Elasticité de la paroi résistance La résistance est un phénomène complexe et multifactoriel Lésion compliante
  • 3.  Sans être courantes, elle ne sont pas exceptionnelles  Fréquence en hausse Les lésions résistantes… CTO rétrograde => Les lésions traitées sont + complexes et + calcifiées CTO CD/ calcification+++
  • 4. => Les lésions traitées sont + complexes et + calcifiées  L’évolution des techniques et du matériel permet de repousser les limites  Le bénéfice avéré de l’angioplastie chez le sujet âgé encourage les revascularisations  du nombre de lésions résistantes Lésions résistantes : lésions rares?  Sans être courantes, elle ne sont pas exceptionnelles  Fréquence en hausse
  • 5.  La lésion est résistante mais l’artère n’en n’est pas moins fragile Le défi…  Etre suffisamment agressif pour faire céder la lésion sans générer une complication « Une main de fer dans un gant de velours » La problématique
  • 6.  Pendant la procédure Rupture du ballon => no reflow => hématome de la paroi  Perforation => tamponnade  Dissection extensive  Occlusion de l’artère  Mal apposition du stent  Après la procédure  Taux de thrombose  Taux de resténose Les complications
  • 7. Avant l’angioplastie…  Analyse minutieuse des images Angiographie ++ IVUS OCT Scanner => Détecter une plaque potentiellement résistante Il est impossible de prédire avec certitude les propriétés mécaniques de la plaque quelle que soit la technique d’imagerie utilisée  L’essentiel => Eviter un stenting direct sur une lésion résistante => Orienter la stratégie => Tenir compte du profil du patient Résistance plus fréquente : insuffisance rénale (dialysé), PAC, diabète (déséquilibré)…
  • 8.  Trois cas de figure:  Persistance d’une empreinte Rupture du ballon Mauvais déploiement du stent Le scénario classique…
  • 9. Les outils adaptés ...  Technique: faire céder progressivement la résistance => utiliser des diamètres de ballon croissants => inflations longues et répétées avec des montées en pression lente  Hautes pressions d’inflation sans sur-dilater l’artère  Le ballons non compliant
  • 10. Les outils adaptés ...  Le ballon non compliant très haute pression a b c d (SIS MEDICAL AG)
  • 11. Cas clinique: Lésion résistante CX II Séquence diagnostique
  • 12. Empreinte Résultat après pré-dilatation Zone résistante Zone compliante Cas clinique: Lésion résistante CX II Ballon SC 2,5/15mm
  • 13. Empreinte Cas clinique: Lésion résistante CX II Résultat après Scoreflex Scoreflex 2,5/15mm
  • 14. Cas clinique: Lésion résistante CX II Ballon OPN NC 2,5/15mm Résultat après OPN NC
  • 15. Cas clinique: Lésion résistante CX II Stent 3,0/33mm Résultat final
  • 16. Les outils adaptés ...  le ballon non compliant  Stratégie simple, souvent payante => pré-dilatation des lésions résistantes => impaction de stent suite à un mauvais déploiement  Les performances de dilatation du ballon OPN NC en font un outil incontournable dans le traitement des lésions résistantes
  • 17. Les outils adaptés...  Les ballons de cisaillement Focaliser la force de dilatation sur des éléments métalliques placés à la surface du ballon afin d’inciser la plaque avec précision Ces incisions vont affaiblir la résistance de la plaque facilitant ainsi l’angioplastie Le principe des différents systèmes est fondamentalement le même
  • 18. Les outils adaptés... SCOREFLEX TM ( OrbusNeich) - Ballon semi-compliant Nominal 6 ATM / RBP 16 ATM - Diamètre: 2.0 au 4.0 mm / 0,5 mm - Longueur: 10/15/20 mm - Profil de franchissement: +/- 0,030’’  Indications: Lésions type B - Ostia - Bifurcations - Lésions longues - Resténose intra stent - Petits vaisseaux  Les ballons de cisaillement ( Profil de franchissement du MINI TREK: 0,021’’)
  • 19. Les outils adaptés... SCOREFLEX TM : Le principe Filament Nitinol + marqueurs Sortie du guide 0,014’’ Partie proximale BallonGuide 0, 014’’ Filament Nitinol  Les ballons de cisaillement Guide 0, 014’’
  • 20. Les outils adaptés... SCOREFLEX TM : Le principe  Focalisation de la force de dilatation sur le guide et le filament provoque un cisaillement =>Induit une incision longitudinale de la plaque Force de cisaillement guide + filament  Les ballons de cisaillement
  • 21. Les outils adaptés... SCOREFLEX TM : Le principe Force de cisaillement guide + filament  Les ballons de cisaillement  La montée en pression doit être progressive avec des paliers de 10 secondes
  • 22. Les outils adaptés... SCOREFLEX TM : Le principe Coupe histologique post ScoreflexCoupe histologique post POBA => Réduire la résistance de la plaque => Dilatation à basse pression => Stress minimal pour l’artère  Les ballons de cisaillement
  • 23. Lésion ostiale SCOREFLEX TM : ACT CD Ballon Scoreflex Résultat post stent Lésion résistante / Ballon semi compliant Résultat post Scoreflex
  • 24. Les outils adaptés... ANGIOSCULPT® (AngioScore®) - Ballon semi-compliant Nominal 8 ATM / RBP entre 16 et 20 ATM - Diamètre: 2.0 au 3.5 mm / 0,5 mm - Longueur: 10/15/20 mm - Profil de franchissement: 0,036’’ à 0,040’’  Indications : Lésions type B - Ostia - Bifurcations - Resténoses - Petits vaisseaux  Les ballons de cisaillement
  • 25. Les outils adaptés... ANGIOSCULPT® : Le principe Filament en Nitinol  3 filaments de section rectangulaire en Nitinol  En spirale autour du ballon  Les ballons de cisaillement
  • 26. Les outils adaptés... ANGIOSCULPT® : Le principe  Incisions spiroïdes / répartition homogène de la force de dilatation => expansion uniforme du ballon  Effet grip +++  Gain ‘‘luminal’’ > angioplastie standard  Faible taux de dissection  Pas de perforation observée ! Inflation ballon Apres ACT  Les ballons de cisaillement
  • 27.  Si l’on ne dispose pas de ballon de cisaillement...  Le système D : technique du body wire => Mise en place de plusieurs guides 0,014’’ en parallèle du ballon Guides 0,014 Les outils adaptés...  Efficacité…relative Coupe axiale Ballon
  • 28.  Connaître les limites du matériel (ne pas demander l’impossible) => Trackabilité et crossabilité très < ballon standard => Lésions trop complexes (calcification++)  Lever des résistances là où les ballons standards sont impuissants  Systèmes globalement sûrs  Gain ‘‘luminal’’ plus important  Meilleure apposition du stent  > dans la resténose intra-stent  Si échec, envisager une action combinée BDC + NC  Mise en œuvre simple  Coût raisonnable  les ballons de cisaillement Les outils adaptés...
  • 29.  En cas de lésions trop complexes et/ou massivement calcifiées  En cas d’échec des techniques d’ACT classiques => Le Rotablator Les outils adaptés : Les grands moyens… « On regrettera rarement d’avoir utilisé le Rotablator mais on regrettera souvent de ne pas l’avoir utilisé » => le laser coronaire => +/- Rotablator (en fonction) En cas de lésions complexes fibreuses +++ et calcifiées
  • 30. Cas clinique: Lésion résistante IVA II Ballon SC 2.5/12mm Séquence diagnostique Angioplastie ad hoc
  • 31. Dissection  Résultat après la pré-dilatation Cas clinique: Lésion résistante IVA II
  • 32. Quelques semaines plus tard… Cas clinique: Lésion résistante IVA II
  • 33.  Utilisation du laser afin de « ramollir » la plaque Cas clinique: Lésion résistante IVA II
  • 34.  Contrôle après laser Cas clinique: Lésion résistante IVA II
  • 35. Cas clinique: Lésion résistante IVA II  Dilatation au ballon après laser Persistance d’une empreinte
  • 36. Rotablator fraise 1,5 mm Cas clinique: Lésion résistante IVA II  Résultat après Rotablator
  • 37. Cas clinique: Lésion résistante IVA II Pré-dilatation Inflation du stent Ballon 2,5/15mm Stent 2,75/ 31 mm  Après Laser + Rotablator
  • 38. Cas clinique: Lésion résistante IVA II Résultat final
  • 39. La lésion résistante : Le scenario méconnu…  Conséquences:  Resténose avec signes cliniques 20 à 40% de *MAS à l’IVUS 1  taux de thrombose 2 *MAS: mal apposition stent 1) DE LAROCHELLIERE et all. J. Am. Coll. Cardiol. 2002 ; 39 : 34A 2) FUJII et all. J. Am. Coll. Cardiol. 2005 ; 45 : 1995-1998  Le piège de la « résistance partielle »… Peut être responsable d’une mal-apposition et/ou d’un déploiement incomplet du stent alors que le résultat angiographique semble satisfaisant => le défaut d’expansion passe inaperçu
  • 40. Lésion résistante : Le scenario méconnu…  Le piège de la « résistance partielle »… stent  Contrôle post stenting IVA II IVA
  • 41.  Contrôler la bonne apposition => changer les paramètres techniques afin d’améliorer la qualité image pour le contrôle final (filmer le stent avant l’injection de pdc) => Stent boost +++ => indispensable pour les stents peu radio-opaques => en cas de doute => l’imagerie endocoronaire : OCT, IVUS Lésion résistante : Le scenario méconnu…  Eviter le piège de la « résistance partielle »…
  • 42. Le stent est largué mais mal déployé, que faire?  Ballon non compliant voir OPN NC  Angiosculpt: Design filaments + force d’expansion uniforme  Laser: Technique prometteuse mais « off-label » pour l’instant Rotablator: En dernier recours Après stenting Après Rotablator Résultat final après restenting  Efficace, mais…
  • 43. Conclusion  Les phénomènes de résistance ne sont pas exceptionnels  La résistance imprévisible de certaines plaques doit inciter à la plus grande prudence car les complications per et post procédure peuvent potentiellement être dramatiques. En cas de doute, pas de stenting direct: préférer la pré-dilatation afin d’adapter la stratégie « à la réponse de la lésion »  Les outils adaptés à la plupart des situations existent, l’expertise de l’opérateur fera le reste  Le plus souvent, l’utilisation des ballons NC et/ou des ballons de cisaillement est suffisante  Ne pas hésiter à utiliser les grands moyens même en première intention: Rotablator/ laser
  • 44. Le guide passe, la lésion résiste mais finit par céder!! Au final
  • 45. Je certifie n’avoir aucun conflit d’intérêt Merci de votre attention
  • 46.  Résultat après laser + Dilatation au ballon Zone résistante Cas clinique: Lésion résistante IVA II
  • 47. Les outils adaptés...  Les ballons de cisaillement FLEXTOMETM CUTTING BALLONTM (Boston Scientific) => Ballon basse pression équipé de 3 athérotomes - nominal 6 ATM / RBP 12 ATM => Diamètre : 2.0 au 4.0 mm / 0.25 mm => Longueur : 6/10/15 mm => Profil de franchissement : De 0,041’’ à 0,046’’ ( Profil de franchissement du MINI TREK: 0,021’’)
  • 48. Les outils adaptés...  Indications: => Lésions résistantes au ballon NC => Modérément calcifiées => Courtes < 15 mm => Lisses et régulières à l’angiographie => Resténose intra stent FLEXTOMETM CUTTING BALLONTM (Boston Scientific)  Les ballons de cisaillement
  • 49. Les outils adaptés...  A éviter : => Artères tortueuses (trackabilité - ) => Lésions trop complexes (crossabilité - ) => Petits vaisseaux => Franchissement de mailles FLEXTOMETM CUTTING BALLONTM (Boston Scientific)  Taux de complication > *POBA1 1) Mauri L, Bonan R, Weiner BH et al.: Cutting balloon angioplasty for the prevention of restenosis: results of the Cutting Balloon Global Randomized Trial. Am. J. Cardiol. 90(10), 1079–1083 (2002). *Plain old ballon angioplasty  Les ballons de cisaillement
  • 50. Les outils adaptés...  Les ballons de cisaillement FLEXTOMETM : Flexibilité améliorée Trackabilité > cutting ballon 1ére génération
  • 51. Les outils adaptés... FLEXTOMETM : Le principe Athérotome  Montée en pression lente, respecter des paliers, ne pas dépasser la RBP  Si nécessaire répéter l’opération en effectuant de légère rotation du ballon incision  Les ballons de cisaillement  Inflation => triple incision longitudinale de la plaque
  • 52. Les outils adaptés, bientôt...  Un ballon 2 en 1 associant un ballon de cisaillement à un ballon actif  Destiné au traitement de la resténose intra-stent  Petits vaisseaux => angioplastie au ballon seul
  • 53. ANGIOSCULPT® : ACT CX lésion Résultat post Angiosculpt Résultat Post stenting