SlideShare une entreprise Scribd logo
La cheville traumatique
Dr Pierrick GUILLEMOT - Service de Médecine du sport
• Introduction
• Rappel anatomique
• CAT devant une cheville traumatisée
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Traitements
• Prévention
• Bonus
Plan
Introduction - Epidémiologie : quelques chiffres
• Les traumatismes de cheville sont très fréquents dans la population générale ainsi
que sportive
• 40 % pendant le sport
• 1 accident pour 10 000 personnes/jr,
• 6 000/jr en France, dont 5 à 20 % sont des lésions graves qui pourront laisser des
séquelles
• 165 000 euros par jour pour le traitement initial
• Impact économique
Doherty C, Delahunt E, Caul
fi
eld B, et al. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-
analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med 2014;44:123–40.
• Articulation talo-crurale :
• mortaise (tibia + fibula) où se loge le talus
• Mouvement de flexion-extension
• Articulation sous-talienne : indissociable
• Mouvement de prono-supination
Rappel anatomique
• Plan ligamentaire collatéral latéral : 3 faisceaux
• Ligament talo-fibulaire antérieur
• Ligament calcanéo-fibulaire
• Ligament talo-fibulaire postérieur
Rappel anatomique
• Plan ligamentaire collatéral médial : 2 couches
• Superficielle : ligament tibiocalcanéen
• Profonde : ligaments tibio-talien antérieur et postérieur
Rappel anatomique
• Syndesmose tibio-fibulaire inférieure :
• Amphiarthrose stabilisée par le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, le
ligament postéro-inférieur, la membrane inter-osseuse et le ligament interosseux
(partie inférieure, épaissie de la membrane)
• Le dôme talien : plus large en avant qu’en arrière
Rappel anatomique
• Articulation de Chopart :
• Médial : articulation talonaviculaire
• Latéral : articulation calcanéocuboïdienne
Rappel anatomique
A. Thiounn et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 657–661
• Inversion du pied :
• flexion plantaire + supination + rotation médiale
• Ample et limité seulement par l’appareil ligamentaire latéral du fait de la
brièveté de la malléole tibiale
• Éversion :
• flexion dorsale + pronation + rotation latérale
• bloqué par le contact avec la malléole latérale et exposée à la fracture
Rappel anatomique
• Objectifs :
• Éliminer les Diagnostics Différentiels :
• Lésions osseuses : fracture de la malléole externe, du processus latéral
du talus, la styloïde du 5ème méta….
• Lésions tendineuses : luxation des fibulaires (écaille latéraux malléolaire à
la radio, signe pathognomonique mais rare)
• Autres lésions ligamentaires : entorse du Chopart et du
Lisfranc, entorses sous-talienne, entorse de l’articulation tibio-fibulaire
distale
• Évaluer la gravité (et la durée d’indisponibilité de terrain)
CAT devant un traumatisme de la cheville
Interrogatoire
• Contexte / ATCD (recherche d’accidents d’instabilités anciens)
• Chronologie
• Mécanisme
• Signes fonctionnels : craquement, douleur, oedème (immédiat ou différé),
ecchymose, instabilité, impotence fonctionnelle
• Après ?
Examen clinique - Inspection
• Oedème, Ecchymose
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Syndesmose tibio-fibulaire :
• Kleiger’s test : dorsiflexion + rotation externe forcée, genou à 90°
Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
Se Sp VPP VPN
33,3 % 100,0 % 100,0 % 94,9 %
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Syndesmose tibio-fibulaire :
• Squeeze test ou test de Hopkinson : pression transversale des 2 os
Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
Se Sp VPP VPN
33,3 % 94,6 % 33,3 % 94,6 %
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Syndesmose tibio-fibulaire :
• Test de la translation de la fibula : pression antérieure et postérieure
(recherche d’un mouvement majoré par rapport au côté controlatéral)
Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Ligament talo-fibulaire antérieur : varus-équin
Se Sp VPP VPN
90,9 % 28,6 % 85,7 % 40,0 %
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Ligament calcanéo-fibulaire : varus (talar tilt test)
Se Sp VPP VPN
92,0 % 73,3 % 85,2 % 84,6 %
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Chopart : manoeuvres de rotation, d’abduction/adduction
Se Sp VPP VPN
85,7 % 81,8 % 50,0 % 96,4 %
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Lisfranc :
Se Sp VPP VPN
100,0 % 97,3 % 75,0 % 100,0 %
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Varus forcé :
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Tiroir antérieur :
Se Sp VPP VPN
42,4 % 85,7 % 93,3 % 24,0 %
En aigu :
Examen clinique -Testing ligamentaire
• Sous-talienne :
Examen clinique -Testing tendineux
• Fibulaires
Se Sp VPP VPN
41,7 % 78,6 % 45,5 % 75,9 %
Examen clinique - Palpation
• recherche des points (les plus) douloureux au niveau osseux (Ottawa) et
ligamentaire
• Faible spécificité de la palpation…
Se Sp VPP VPN
LTFAI
66,7 % 64,9 % 13,3 % 96,0 %
LTFA
100 % 29 % 86 % 100 %
LCF
88 % 67 % 81 % 77 %
LCM
75 % 83 % 75 % 83 %
Examen clinique
• Si la lésion paraît grave ou s’il existe un doute : décharge puis réévaluation à
J-5
Examens complémentaires
• Éliminer une fracture
• Recherche d’une autre lésion ligamentaire
Critères d’Ottawa
• Entre 18 et 55 ans
• Impossibilité d’effectuer 4 pas
• Palpation :
• Douleur au niveau de la pointe des malléoles et sur leur bord postérieur sur une
hauteur de 6 cm,
• au niveau de la styloïde du 5ème métatarsien et
• au niveau du tubercule de l’os naviculaire
Stiell and all, Decision rules for the use of radiography in acute ankle injury. JAMA, 1993, 269, 1127-1131
Critères d’Ottawa
• Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est
particulièrement limité si l’on respecte les critères d’Ottawa, et qu’on reconvoque les
entorses de cheville dans les 5 jours et demander des clichés en l’absence
d’amélioration.
• Elles devraient pouvoir être utilisées chez l’enfant et l’adolescent (>10ans)
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
Backmann LM et Coll. “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude factures of the ankle and mid foot : systematic review”. BMJ
2003;326:417-419.
Leddy JJ, Kesari A, Skolinski RJ. Implementation of the Ottawa Ankle Rule in a University sports medicine center. Med Sci Sports
Exerc. 2002 Jan; 34 (1) : 57-62.
Critères d’Ottawa
• Si des clichés se justifient :
• Face en rotation neutre
• Face en rotation interne de 20°
• Profil
• Oblique externe du tarse ou 3/4
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
Radiographies
Radiographies
Radiographies
Radiographies
Radiographies
Se radios 50%...
Bonvin F, Montet X, Bianchi S. Imaging of the lateral process of the talus, a frequently missed
diagnosis. Eur J Radiol 2003: 47: 64-70.
Radiographies
Radiographies
Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse chez un homme de 30 ans
Radiographies
Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse chez un homme de 30 ans
Radiographies dynamiques
• aucun intérêt dans le cadre d’une entorse récente
• seule indication : dans le cadre d’une laxité chronique, en dehors d’un épisode
récent
Autres examens
• Échographie : technique peu onéreuse et non irradiante.
• En cas de doute à l’examen clinique
• Sportifs de haut niveau
• Scanner : examen de référence si doute sur une fracture
• IRM : excellente sensibilité (93% –96%) et spécificité (100%) pour lésions
ligamentaires de haut grade, des lésions ostéochondrales, de la syndesmose et
pour les fractures occultes ; mais le problème d’accessibilité et du coût limite
son utilisation
• Arthroscanner : pas d’indication dans le cadre d’une lésion récente
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
En cas de lésion du plan latéral
• Classification en 3 grades :
• Grade 1 : Entorse bénigne - élongation sans rupture
• Grade 2 : Entorse moyenne - rupture partielle
• Grade 3 : Entorse grave - rupture complète
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Traitement immédiat : RICE ou GREC
• Glaçage
• Repos
• Élévation
• Contention
• ou POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression et Elevation)
mais peu de soutien scientifique quant à l’efficacité sur les symptômes (douleur,
oedème, fonction) du protocole RICE seul
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Les AINS peuvent être utilisés dans le but principal de réduire la douleur et l'oedème.
Cependant, des précautions doivent être prises lors de l'utilisation des AINS, car ils
sont associés à des complications (niveau 2) et peuvent supprimer ou retarder le
processus de guérison naturel.
• Les AINS locaux ont un effet antalgique supérieur au placebo et seraient aussi
efficaces que les AINS généraux.
• Le traitement antalgique de première intention reste le paracétamol.
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
Traitement
• Immobilisation :
• L'utilisation d'un support fonctionnel et des exercices de rééducation est
préférable car cela offre de meilleurs résultats par rapport à
l’immobilisation (botte plâtrée, résine semi-rigide) (niveau 1).
• Si l'immobilisation est appliquée pour traiter la douleur ou l'œdème, elle
doit durer au maximum 10 jours, après quoi le traitement fonctionnel doit
être commencé (niveau 2).
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Support fonctionnel / Contention :
• L'utilisation d'une orthèse stabilisatrice de cheville montre les effets les
plus importants par rapport à d'autres types de soutien fonctionnel
(strapping ou contention légère par chevillère élastique) (niveau 2).
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Rééducation :
• La rééducation doit être commencée dès que possible après le
traumatisme pour optimiser la récupération. (niveau 1)
• La question de savoir si elle doit être supervisée ou non reste incertaine
en raison de preuves contradictoires et nécessite des recherches
supplémentaires
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Thérapie manuelle :
• La combinaison avec d'autres modalités de traitement, telles que les
exercices de rééducation, améliore la récupération de la mobilité
articulaire et est donc recommandée (niveau 3).
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Autres thérapies :
• Absence d’efficacité sur la douleur, l’oedème, la fonction et le retour au
sport pour les ultrasons, le laser, l’électrothérapie, l’acupuncture, (niveau 1)
les ondes de chocs (niveau 2)
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Chirurgie :
• Malgré de bons résultats cliniques de la chirurgie après des lésions chroniques et
aiguë complète du ligament talofibulaire antérieur, le traitement fonctionnel est
toujours la méthode préférée car tous les patients ne nécessitent pas de
traitement chirurgical. Cela permet également d'éviter une exposition inutile à un
(sur) traitement invasif et un risque inutile de complications (niveau 1).
• Cependant, les décisions de traitement doivent être prises sur une base
individuelle. Chez les athlètes professionnels, un traitement chirurgical peut être
préféré pour assurer un retour au jeu plus rapide.
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
Traitement
• Lésions bénignes : abstention ou contention par bandage,Autorééducation ou
kinésithérapie (drainage, physiothérapie, renforcement des éverseurs, travail
proprioceptif). Reprise sportive possible sous 15 jours
• Lésions moyennes : orthèse 10 jours,Autorééducation ou kinésithérapie 3 à 4
semaines
• Lésions graves : mixte « orthopédico-fonctionnel » par orthèse amovible 3
semaines, rééducation précoce
Prévention
• Les straps et les orthèses ont tous deux un rôle dans la prévention des
entorses récurrentes malgré des preuves limitées sur les mécanismes qui
conduisent à ces effets bénéfiques (niveau 1). Le choix de l'utilisation doit
dépendre des préférences personnelles.
• Les exercices rééducatifs doivent être inclus dans les entraînements autant
que possible (niveau 1). L'effet préventif de la thérapie par l'exercice pour le
premier épisode manque de preuves.
• En raison du caractère non probant des preuves, aucune recommandation ne
peut être faite concernant le port de chaussures particulières (niveau 1).
Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure
• 1 à 20 % des traumatismes de la cheville
• Souvent méconnues
• Risque de séquelles
• Interrogatoire :
• Mécanisme lésionnel en rotation externe forcée et dorsi-flexion du pied
• soit sur un traumatisme appuyé : joueur tombant sur le sol, face
médiale du pied au sol et recevant une charge
• soit sur un traumatisme non appuyé : skieur enfourchant avec sa
spatule un piquet de slalom
• Séquence lésionnelle : ligament antérieur puis membrane interosseuse puis
ligament postérieur
• Douleur face antéro-latérale, présente à l’appui disparaît en décharge
Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, et al. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an
athletic population. Foot Ankle Int 1998;19:653–60.
Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure
• Examen clinique :
• Inspection : empâtement de la face antérieure diffusant vers la face latérale
• Tests spécifiques positifs
• Douleurs à la palpation
Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure
• Imagerie :
• Radiographies standards
• Échographie (SE : 86.3%, SP : 97%)
• Scanner si suspicion d’arrachement osseux
• IRM (SE : 86% ; SP :100%)
Van Niekerk C, Van Dyk B. Dynamic ultrasound evaluation of the syndesmosis ligamentous complex and clear space in acute ankle
injury, compared to magnetic resonance imaging and surgical
fi
ndings. S Afr J Rad. 2017;21(1), a1191.
Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure
• Classification :
• Stade 1 : Élongation sans rupture ligamentaire ni avulsion osseuse
• Stade 2 : rupture du ligament antérieur ou avulsion osseuse non déplacée
et sans écart de la syndesmose
• Stade 3 : diastasis
• Traitement :
• Stade 1 : limiter la dorsiflexion selon la douleur
• Stade 2 : limiter la dorsiflexion 3 à 6 semaines
• Stade 3 : traitement chirurgical
Entorse de Chopart
• Peu de littérature sur les lésions isolées
• Fréquence sous-estimée, souvent pris pour une entorse du plan latéral mais
peut y être associé, diagnostic retardé..
• Traumatisme en varus équin, hyper flexion plantaire ou éversion (spring
ligament)
• => lésions ligamentaires par étirement mais aussi des lésions osseuses par
impaction
William R. Walter, Anna Hirschmann, Monica Tafur, and Zehava S. RosenbergImaging of Chopart (Midtarsal) Joint Complex: Normal
Anatomy and Posttraumatic Findings. American Journal of Roentgenology 2018 211:2, 416-425
Entorse de Chopart
• Examen clinique :
• Inspection : oedème, ecchymose bord latéral ou antéro-latéral
• Tests spécifiques positifs
• Douleurs à la palpation
A. Thiounn et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 657–661
Entorse de Chopart
• Imagerie :
• Radiographies standards
• Échographie
• Scanner si suspicion de lésion osseuse
• IRM
Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Tafur M, Rosenberg ZS. Normal Anatomy and Traumatic Injury of the Midtarsal (Chopart) Joint
Complex: An Imaging Primer. Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):136-152
Entorse de Chopart
• Classification :
• Stade 1 : Bénin - Élongation sans rupture ligamentaire
• Stade 2 : Entorse modérée avec déchirure ligamentaire partielle ou
avulsion osseuse partielle
• Stade 3 : Entorse grave, avec déchirure complète ou avulsion osseuse
complète
• Absence de consensus pour le traitement :
• Décharge partielle → botte de marche → immobilisation 6 semaines
• Selon les douleurs, la fonction et le stade
• Meilleurs résultats du traitement fonctionnelVS immobilisation plâtrée
Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Tafur M, Rosenberg ZS. Normal Anatomy and Traumatic Injury of the Midtarsal (Chopart) Joint
Complex: An Imaging Primer. Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):136-152
Chez l’enfant
• Objectif : évaluer le taux fractures Salter I de l’extrémité distale de la fibula
chez les enfants avec trauma cheville
• Trauma de cheville + sensibilité ou œdème en regard ext distale fibula
sans fracture évidente à la Rx = suspect de Salter I
• 140 enfants 5-12 ans, 2 services d’urgences,Trauma cheville face latérale chez
qui l’on suspecte Salter I
• IRM cheville bilatéral et suivi rapproché
• → 3% des enfants = fracture confirmée à l’IRM
→ 80% des enfants = lésions ligamentaires
30% bas grade, 67% grade intermédiaire à sévère
Remise en question du dogme : « les entorses n’existent pas chez les enfants »…
Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth
plate fracture or sprain? JAMA Pediatr. 2016
Chez l’enfant
• Fractures cheville Salter I traitées par plâtre ou attelle amovible
• → meilleurs résultats fonctionnels avec attelle
• → Absence d’épiphysiodèse connue pour les salter 1 au niveau de
l’extrémité distale de la fibula
Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth plate fracture or sprain?
JAMA Pediatr. 2016
Marsh JS, Daigneault JP. Ankle injuries in the pediatric population. Curr Opin Pediatr. 2000;12(1): 52-60.
Boutis K, Willan AR, Babyn P et coll. A randomized, controlled trial of a removable brace versus casting in children with low-risk
ankle fractures. Pediatrics 2007 ; 119 (6)
à méditer …

Contenu connexe

Similaire à Cheville traumatique .pdf

14 24 mai kinés
14 24 mai kinés14 24 mai kinés
14 24 mai kinés
François Bellevue
 
10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...
10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...
10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...
Urgencehsj
 
EPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville
EPU Juin 2015 : Entorses de la ChevilleEPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville
EPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville
François Molinier
 
rupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptx
rupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptxrupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptx
rupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptx
AnisBouaziz2
 
Poser le diagnostic d’arthrose
Poser le diagnostic d’arthrosePoser le diagnostic d’arthrose
Poser le diagnostic d’arthrose
Arthrolink des Laboratoires Expanscience
 
Hallux valgus Korrektur durch Mini-Tightrope
Hallux valgus Korrektur durch Mini-TightropeHallux valgus Korrektur durch Mini-Tightrope
Hallux valgus Korrektur durch Mini-Tightrope
Dr. med. Christian Kinast
 
Luxations de l’épaule.
Luxations de l’épaule.Luxations de l’épaule.
Luxations de l’épaule.L-ilia
 
5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...
5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...
5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...
IRMSHN276
 
Luxationsepaule
LuxationsepauleLuxationsepaule
Luxationsepaulekadri med
 
Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11raymondteyrouz
 
La myélopathie cervicale
La myélopathie cervicaleLa myélopathie cervicale
La myélopathie cervicale
Benjamin NICOT
 
Cours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienne
Cours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienneCours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienne
Cours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienne
Suzanne SAADAT
 
11 gonarthrose
11  gonarthrose11  gonarthrose
11 gonarthroseSoulaf Sel
 
conduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportif
conduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportifconduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportif
conduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportif
Yann Gomiero
 
Traumatologie courante aux urgences clavicule
Traumatologie courante aux urgences claviculeTraumatologie courante aux urgences clavicule
Traumatologie courante aux urgences clavicule
Arnaud Depil-Duval
 
Traumatologie courante aux urgences entorse cheville
Traumatologie courante aux urgences entorse chevilleTraumatologie courante aux urgences entorse cheville
Traumatologie courante aux urgences entorse cheville
Arnaud Depil-Duval
 
2017-004
2017-0042017-004
2017-004
joortho972
 
Arthrose du genou et prothese de genou
Arthrose du genou et prothese de genouArthrose du genou et prothese de genou
Arthrose du genou et prothese de genou
sailhan
 
Imagerie du Rachis du Rugbyman
Imagerie du Rachis du RugbymanImagerie du Rachis du Rugbyman
Imagerie du Rachis du Rugbyman
Regenlab
 

Similaire à Cheville traumatique .pdf (20)

14 24 mai kinés
14 24 mai kinés14 24 mai kinés
14 24 mai kinés
 
10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...
10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...
10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la c...
 
EPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville
EPU Juin 2015 : Entorses de la ChevilleEPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville
EPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville
 
Kypho spine jack copie
Kypho spine jack   copieKypho spine jack   copie
Kypho spine jack copie
 
rupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptx
rupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptxrupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptx
rupture-du-système-extenseur-du-genou (1).pptx
 
Poser le diagnostic d’arthrose
Poser le diagnostic d’arthrosePoser le diagnostic d’arthrose
Poser le diagnostic d’arthrose
 
Hallux valgus Korrektur durch Mini-Tightrope
Hallux valgus Korrektur durch Mini-TightropeHallux valgus Korrektur durch Mini-Tightrope
Hallux valgus Korrektur durch Mini-Tightrope
 
Luxations de l’épaule.
Luxations de l’épaule.Luxations de l’épaule.
Luxations de l’épaule.
 
5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...
5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...
5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-pate...
 
Luxationsepaule
LuxationsepauleLuxationsepaule
Luxationsepaule
 
Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11Hernie Discale 11 01 11
Hernie Discale 11 01 11
 
La myélopathie cervicale
La myélopathie cervicaleLa myélopathie cervicale
La myélopathie cervicale
 
Cours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienne
Cours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienneCours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienne
Cours IADE anesthésie pour chirurgie rachidienne
 
11 gonarthrose
11  gonarthrose11  gonarthrose
11 gonarthrose
 
conduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportif
conduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportifconduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportif
conduite à tenir devant 2 principaux traumatismes du sportif
 
Traumatologie courante aux urgences clavicule
Traumatologie courante aux urgences claviculeTraumatologie courante aux urgences clavicule
Traumatologie courante aux urgences clavicule
 
Traumatologie courante aux urgences entorse cheville
Traumatologie courante aux urgences entorse chevilleTraumatologie courante aux urgences entorse cheville
Traumatologie courante aux urgences entorse cheville
 
2017-004
2017-0042017-004
2017-004
 
Arthrose du genou et prothese de genou
Arthrose du genou et prothese de genouArthrose du genou et prothese de genou
Arthrose du genou et prothese de genou
 
Imagerie du Rachis du Rugbyman
Imagerie du Rachis du RugbymanImagerie du Rachis du Rugbyman
Imagerie du Rachis du Rugbyman
 

Cheville traumatique .pdf

  • 1. La cheville traumatique Dr Pierrick GUILLEMOT - Service de Médecine du sport
  • 2. • Introduction • Rappel anatomique • CAT devant une cheville traumatisée • Interrogatoire • Examen clinique • Examens complémentaires • Traitements • Prévention • Bonus Plan
  • 3. Introduction - Epidémiologie : quelques chiffres • Les traumatismes de cheville sont très fréquents dans la population générale ainsi que sportive • 40 % pendant le sport • 1 accident pour 10 000 personnes/jr, • 6 000/jr en France, dont 5 à 20 % sont des lésions graves qui pourront laisser des séquelles • 165 000 euros par jour pour le traitement initial • Impact économique Doherty C, Delahunt E, Caul fi eld B, et al. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta- analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med 2014;44:123–40.
  • 4. • Articulation talo-crurale : • mortaise (tibia + fibula) où se loge le talus • Mouvement de flexion-extension • Articulation sous-talienne : indissociable • Mouvement de prono-supination Rappel anatomique
  • 5. • Plan ligamentaire collatéral latéral : 3 faisceaux • Ligament talo-fibulaire antérieur • Ligament calcanéo-fibulaire • Ligament talo-fibulaire postérieur Rappel anatomique
  • 6. • Plan ligamentaire collatéral médial : 2 couches • Superficielle : ligament tibiocalcanéen • Profonde : ligaments tibio-talien antérieur et postérieur Rappel anatomique
  • 7. • Syndesmose tibio-fibulaire inférieure : • Amphiarthrose stabilisée par le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, le ligament postéro-inférieur, la membrane inter-osseuse et le ligament interosseux (partie inférieure, épaissie de la membrane) • Le dôme talien : plus large en avant qu’en arrière Rappel anatomique
  • 8. • Articulation de Chopart : • Médial : articulation talonaviculaire • Latéral : articulation calcanéocuboïdienne Rappel anatomique A. Thiounn et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 657–661
  • 9. • Inversion du pied : • flexion plantaire + supination + rotation médiale • Ample et limité seulement par l’appareil ligamentaire latéral du fait de la brièveté de la malléole tibiale • Éversion : • flexion dorsale + pronation + rotation latérale • bloqué par le contact avec la malléole latérale et exposée à la fracture Rappel anatomique
  • 10. • Objectifs : • Éliminer les Diagnostics Différentiels : • Lésions osseuses : fracture de la malléole externe, du processus latéral du talus, la styloïde du 5ème méta…. • Lésions tendineuses : luxation des fibulaires (écaille latéraux malléolaire à la radio, signe pathognomonique mais rare) • Autres lésions ligamentaires : entorse du Chopart et du Lisfranc, entorses sous-talienne, entorse de l’articulation tibio-fibulaire distale • Évaluer la gravité (et la durée d’indisponibilité de terrain) CAT devant un traumatisme de la cheville
  • 11. Interrogatoire • Contexte / ATCD (recherche d’accidents d’instabilités anciens) • Chronologie • Mécanisme • Signes fonctionnels : craquement, douleur, oedème (immédiat ou différé), ecchymose, instabilité, impotence fonctionnelle • Après ?
  • 12. Examen clinique - Inspection • Oedème, Ecchymose
  • 13. Examen clinique -Testing ligamentaire • Syndesmose tibio-fibulaire : • Kleiger’s test : dorsiflexion + rotation externe forcée, genou à 90° Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628. Se Sp VPP VPN 33,3 % 100,0 % 100,0 % 94,9 %
  • 14. Examen clinique -Testing ligamentaire • Syndesmose tibio-fibulaire : • Squeeze test ou test de Hopkinson : pression transversale des 2 os Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628. Se Sp VPP VPN 33,3 % 94,6 % 33,3 % 94,6 %
  • 15. Examen clinique -Testing ligamentaire • Syndesmose tibio-fibulaire : • Test de la translation de la fibula : pression antérieure et postérieure (recherche d’un mouvement majoré par rapport au côté controlatéral) Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
  • 16. Examen clinique -Testing ligamentaire • Ligament talo-fibulaire antérieur : varus-équin Se Sp VPP VPN 90,9 % 28,6 % 85,7 % 40,0 %
  • 17. Examen clinique -Testing ligamentaire • Ligament calcanéo-fibulaire : varus (talar tilt test) Se Sp VPP VPN 92,0 % 73,3 % 85,2 % 84,6 %
  • 18. Examen clinique -Testing ligamentaire • Chopart : manoeuvres de rotation, d’abduction/adduction Se Sp VPP VPN 85,7 % 81,8 % 50,0 % 96,4 %
  • 19. Examen clinique -Testing ligamentaire • Lisfranc : Se Sp VPP VPN 100,0 % 97,3 % 75,0 % 100,0 %
  • 20. Examen clinique -Testing ligamentaire • Varus forcé :
  • 21. Examen clinique -Testing ligamentaire • Tiroir antérieur : Se Sp VPP VPN 42,4 % 85,7 % 93,3 % 24,0 % En aigu :
  • 22. Examen clinique -Testing ligamentaire • Sous-talienne :
  • 23. Examen clinique -Testing tendineux • Fibulaires Se Sp VPP VPN 41,7 % 78,6 % 45,5 % 75,9 %
  • 24. Examen clinique - Palpation • recherche des points (les plus) douloureux au niveau osseux (Ottawa) et ligamentaire • Faible spécificité de la palpation… Se Sp VPP VPN LTFAI 66,7 % 64,9 % 13,3 % 96,0 % LTFA 100 % 29 % 86 % 100 % LCF 88 % 67 % 81 % 77 % LCM 75 % 83 % 75 % 83 %
  • 25. Examen clinique • Si la lésion paraît grave ou s’il existe un doute : décharge puis réévaluation à J-5
  • 26. Examens complémentaires • Éliminer une fracture • Recherche d’une autre lésion ligamentaire
  • 27. Critères d’Ottawa • Entre 18 et 55 ans • Impossibilité d’effectuer 4 pas • Palpation : • Douleur au niveau de la pointe des malléoles et sur leur bord postérieur sur une hauteur de 6 cm, • au niveau de la styloïde du 5ème métatarsien et • au niveau du tubercule de l’os naviculaire Stiell and all, Decision rules for the use of radiography in acute ankle injury. JAMA, 1993, 269, 1127-1131
  • 28. Critères d’Ottawa • Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est particulièrement limité si l’on respecte les critères d’Ottawa, et qu’on reconvoque les entorses de cheville dans les 5 jours et demander des clichés en l’absence d’amélioration. • Elles devraient pouvoir être utilisées chez l’enfant et l’adolescent (>10ans) Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004 Backmann LM et Coll. “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude factures of the ankle and mid foot : systematic review”. BMJ 2003;326:417-419. Leddy JJ, Kesari A, Skolinski RJ. Implementation of the Ottawa Ankle Rule in a University sports medicine center. Med Sci Sports Exerc. 2002 Jan; 34 (1) : 57-62.
  • 29. Critères d’Ottawa • Si des clichés se justifient : • Face en rotation neutre • Face en rotation interne de 20° • Profil • Oblique externe du tarse ou 3/4 Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
  • 34. Radiographies Se radios 50%... Bonvin F, Montet X, Bianchi S. Imaging of the lateral process of the talus, a frequently missed diagnosis. Eur J Radiol 2003: 47: 64-70.
  • 36. Radiographies Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse chez un homme de 30 ans
  • 37. Radiographies Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse chez un homme de 30 ans
  • 38. Radiographies dynamiques • aucun intérêt dans le cadre d’une entorse récente • seule indication : dans le cadre d’une laxité chronique, en dehors d’un épisode récent
  • 39. Autres examens • Échographie : technique peu onéreuse et non irradiante. • En cas de doute à l’examen clinique • Sportifs de haut niveau • Scanner : examen de référence si doute sur une fracture • IRM : excellente sensibilité (93% –96%) et spécificité (100%) pour lésions ligamentaires de haut grade, des lésions ostéochondrales, de la syndesmose et pour les fractures occultes ; mais le problème d’accessibilité et du coût limite son utilisation • Arthroscanner : pas d’indication dans le cadre d’une lésion récente Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004 Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 40. En cas de lésion du plan latéral • Classification en 3 grades : • Grade 1 : Entorse bénigne - élongation sans rupture • Grade 2 : Entorse moyenne - rupture partielle • Grade 3 : Entorse grave - rupture complète Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 41. Traitement • Traitement immédiat : RICE ou GREC • Glaçage • Repos • Élévation • Contention • ou POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression et Elevation) mais peu de soutien scientifique quant à l’efficacité sur les symptômes (douleur, oedème, fonction) du protocole RICE seul Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 42. Traitement • Les AINS peuvent être utilisés dans le but principal de réduire la douleur et l'oedème. Cependant, des précautions doivent être prises lors de l'utilisation des AINS, car ils sont associés à des complications (niveau 2) et peuvent supprimer ou retarder le processus de guérison naturel. • Les AINS locaux ont un effet antalgique supérieur au placebo et seraient aussi efficaces que les AINS généraux. • Le traitement antalgique de première intention reste le paracétamol. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956. Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
  • 43. Traitement • Immobilisation : • L'utilisation d'un support fonctionnel et des exercices de rééducation est préférable car cela offre de meilleurs résultats par rapport à l’immobilisation (botte plâtrée, résine semi-rigide) (niveau 1). • Si l'immobilisation est appliquée pour traiter la douleur ou l'œdème, elle doit durer au maximum 10 jours, après quoi le traitement fonctionnel doit être commencé (niveau 2). Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 44. Traitement • Support fonctionnel / Contention : • L'utilisation d'une orthèse stabilisatrice de cheville montre les effets les plus importants par rapport à d'autres types de soutien fonctionnel (strapping ou contention légère par chevillère élastique) (niveau 2). Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 45. Traitement • Rééducation : • La rééducation doit être commencée dès que possible après le traumatisme pour optimiser la récupération. (niveau 1) • La question de savoir si elle doit être supervisée ou non reste incertaine en raison de preuves contradictoires et nécessite des recherches supplémentaires Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 46. Traitement • Thérapie manuelle : • La combinaison avec d'autres modalités de traitement, telles que les exercices de rééducation, améliore la récupération de la mobilité articulaire et est donc recommandée (niveau 3). Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 47. Traitement • Autres thérapies : • Absence d’efficacité sur la douleur, l’oedème, la fonction et le retour au sport pour les ultrasons, le laser, l’électrothérapie, l’acupuncture, (niveau 1) les ondes de chocs (niveau 2) Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 48. Traitement • Chirurgie : • Malgré de bons résultats cliniques de la chirurgie après des lésions chroniques et aiguë complète du ligament talofibulaire antérieur, le traitement fonctionnel est toujours la méthode préférée car tous les patients ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Cela permet également d'éviter une exposition inutile à un (sur) traitement invasif et un risque inutile de complications (niveau 1). • Cependant, les décisions de traitement doivent être prises sur une base individuelle. Chez les athlètes professionnels, un traitement chirurgical peut être préféré pour assurer un retour au jeu plus rapide. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.
  • 49. Traitement • Lésions bénignes : abstention ou contention par bandage,Autorééducation ou kinésithérapie (drainage, physiothérapie, renforcement des éverseurs, travail proprioceptif). Reprise sportive possible sous 15 jours • Lésions moyennes : orthèse 10 jours,Autorééducation ou kinésithérapie 3 à 4 semaines • Lésions graves : mixte « orthopédico-fonctionnel » par orthèse amovible 3 semaines, rééducation précoce
  • 50. Prévention • Les straps et les orthèses ont tous deux un rôle dans la prévention des entorses récurrentes malgré des preuves limitées sur les mécanismes qui conduisent à ces effets bénéfiques (niveau 1). Le choix de l'utilisation doit dépendre des préférences personnelles. • Les exercices rééducatifs doivent être inclus dans les entraînements autant que possible (niveau 1). L'effet préventif de la thérapie par l'exercice pour le premier épisode manque de preuves. • En raison du caractère non probant des preuves, aucune recommandation ne peut être faite concernant le port de chaussures particulières (niveau 1).
  • 51. Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure • 1 à 20 % des traumatismes de la cheville • Souvent méconnues • Risque de séquelles • Interrogatoire : • Mécanisme lésionnel en rotation externe forcée et dorsi-flexion du pied • soit sur un traumatisme appuyé : joueur tombant sur le sol, face médiale du pied au sol et recevant une charge • soit sur un traumatisme non appuyé : skieur enfourchant avec sa spatule un piquet de slalom • Séquence lésionnelle : ligament antérieur puis membrane interosseuse puis ligament postérieur • Douleur face antéro-latérale, présente à l’appui disparaît en décharge Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, et al. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int 1998;19:653–60.
  • 52. Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure • Examen clinique : • Inspection : empâtement de la face antérieure diffusant vers la face latérale • Tests spécifiques positifs • Douleurs à la palpation Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
  • 53. Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure • Imagerie : • Radiographies standards • Échographie (SE : 86.3%, SP : 97%) • Scanner si suspicion d’arrachement osseux • IRM (SE : 86% ; SP :100%) Van Niekerk C, Van Dyk B. Dynamic ultrasound evaluation of the syndesmosis ligamentous complex and clear space in acute ankle injury, compared to magnetic resonance imaging and surgical fi ndings. S Afr J Rad. 2017;21(1), a1191.
  • 54. Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure • Classification : • Stade 1 : Élongation sans rupture ligamentaire ni avulsion osseuse • Stade 2 : rupture du ligament antérieur ou avulsion osseuse non déplacée et sans écart de la syndesmose • Stade 3 : diastasis • Traitement : • Stade 1 : limiter la dorsiflexion selon la douleur • Stade 2 : limiter la dorsiflexion 3 à 6 semaines • Stade 3 : traitement chirurgical
  • 55. Entorse de Chopart • Peu de littérature sur les lésions isolées • Fréquence sous-estimée, souvent pris pour une entorse du plan latéral mais peut y être associé, diagnostic retardé.. • Traumatisme en varus équin, hyper flexion plantaire ou éversion (spring ligament) • => lésions ligamentaires par étirement mais aussi des lésions osseuses par impaction William R. Walter, Anna Hirschmann, Monica Tafur, and Zehava S. RosenbergImaging of Chopart (Midtarsal) Joint Complex: Normal Anatomy and Posttraumatic Findings. American Journal of Roentgenology 2018 211:2, 416-425
  • 56. Entorse de Chopart • Examen clinique : • Inspection : oedème, ecchymose bord latéral ou antéro-latéral • Tests spécifiques positifs • Douleurs à la palpation A. Thiounn et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 657–661
  • 57. Entorse de Chopart • Imagerie : • Radiographies standards • Échographie • Scanner si suspicion de lésion osseuse • IRM Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Tafur M, Rosenberg ZS. Normal Anatomy and Traumatic Injury of the Midtarsal (Chopart) Joint Complex: An Imaging Primer. Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):136-152
  • 58. Entorse de Chopart • Classification : • Stade 1 : Bénin - Élongation sans rupture ligamentaire • Stade 2 : Entorse modérée avec déchirure ligamentaire partielle ou avulsion osseuse partielle • Stade 3 : Entorse grave, avec déchirure complète ou avulsion osseuse complète • Absence de consensus pour le traitement : • Décharge partielle → botte de marche → immobilisation 6 semaines • Selon les douleurs, la fonction et le stade • Meilleurs résultats du traitement fonctionnelVS immobilisation plâtrée Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Tafur M, Rosenberg ZS. Normal Anatomy and Traumatic Injury of the Midtarsal (Chopart) Joint Complex: An Imaging Primer. Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):136-152
  • 59. Chez l’enfant • Objectif : évaluer le taux fractures Salter I de l’extrémité distale de la fibula chez les enfants avec trauma cheville • Trauma de cheville + sensibilité ou œdème en regard ext distale fibula sans fracture évidente à la Rx = suspect de Salter I • 140 enfants 5-12 ans, 2 services d’urgences,Trauma cheville face latérale chez qui l’on suspecte Salter I • IRM cheville bilatéral et suivi rapproché • → 3% des enfants = fracture confirmée à l’IRM → 80% des enfants = lésions ligamentaires 30% bas grade, 67% grade intermédiaire à sévère Remise en question du dogme : « les entorses n’existent pas chez les enfants »… Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth plate fracture or sprain? JAMA Pediatr. 2016
  • 60. Chez l’enfant • Fractures cheville Salter I traitées par plâtre ou attelle amovible • → meilleurs résultats fonctionnels avec attelle • → Absence d’épiphysiodèse connue pour les salter 1 au niveau de l’extrémité distale de la fibula Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth plate fracture or sprain? JAMA Pediatr. 2016 Marsh JS, Daigneault JP. Ankle injuries in the pediatric population. Curr Opin Pediatr. 2000;12(1): 52-60. Boutis K, Willan AR, Babyn P et coll. A randomized, controlled trial of a removable brace versus casting in children with low-risk ankle fractures. Pediatrics 2007 ; 119 (6) à méditer …