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La cheville traumatique
Dr Pierrick GUILLEMOT - Service de Médecine du sport

• Introduction
• Rappel anatomique
• CAT devant une cheville traumatisée
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Traitements
• Prévention
• Bonus
Plan

Introduction - Epidémiologie : quelques chiffres
• Les traumatismes de cheville sont très fréquents dans la population générale ainsi
que sportive
• 40 % pendant le sport
• 1 accident pour 10 000 personnes/jr,
• 6 000/jr en France, dont 5 à 20 % sont des lésions graves qui pourront laisser des
séquelles
• 165 000 euros par jour pour le traitement initial
• Impact économique
Doherty C, Delahunt E, Caul
fi
eld B, et al. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-
analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med 2014;44:123–40.

• Articulation talo-crurale :
• mortaise (tibia + fibula) où se loge le talus
• Mouvement de flexion-extension
• Articulation sous-talienne : indissociable
• Mouvement de prono-supination
Rappel anatomique

• Plan ligamentaire collatéral latéral : 3 faisceaux
• Ligament talo-fibulaire antérieur
• Ligament calcanéo-fibulaire
• Ligament talo-fibulaire postérieur
Rappel anatomique

• Plan ligamentaire collatéral médial : 2 couches
• Superficielle : ligament tibiocalcanéen
• Profonde : ligaments tibio-talien antérieur et postérieur
Rappel anatomique

• Syndesmose tibio-fibulaire inférieure :
• Amphiarthrose stabilisée par le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, le
ligament postéro-inférieur, la membrane inter-osseuse et le ligament interosseux
(partie inférieure, épaissie de la membrane)
• Le dôme talien : plus large en avant qu’en arrière
Rappel anatomique

• Articulation de Chopart :
• Médial : articulation talonaviculaire
• Latéral : articulation calcanéocuboïdienne
Rappel anatomique
A. Thiounn et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 657–661

• Inversion du pied :
• flexion plantaire + supination + rotation médiale
• Ample et limité seulement par l’appareil ligamentaire latéral du fait de la
brièveté de la malléole tibiale
• Éversion :
• flexion dorsale + pronation + rotation latérale
• bloqué par le contact avec la malléole latérale et exposée à la fracture
Rappel anatomique

• Objectifs :
• Éliminer les Diagnostics Différentiels :
• Lésions osseuses : fracture de la malléole externe, du processus latéral
du talus, la styloïde du 5ème méta….
• Lésions tendineuses : luxation des fibulaires (écaille latéraux malléolaire à
la radio, signe pathognomonique mais rare)
• Autres lésions ligamentaires : entorse du Chopart et du
Lisfranc, entorses sous-talienne, entorse de l’articulation tibio-fibulaire
distale
• Évaluer la gravité (et la durée d’indisponibilité de terrain)
CAT devant un traumatisme de la cheville

Interrogatoire
• Contexte / ATCD (recherche d’accidents d’instabilités anciens)
• Chronologie
• Mécanisme
• Signes fonctionnels : craquement, douleur, oedème (immédiat ou différé),
ecchymose, instabilité, impotence fonctionnelle
• Après ?

Examen clinique - Inspection
• Oedème, Ecchymose

Examen clinique -Testing ligamentaire
• Syndesmose tibio-fibulaire :
• Kleiger’s test : dorsiflexion + rotation externe forcée, genou à 90°
Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Br J Sports Med 2013;47: 620–628.
Se Sp VPP VPN
33,3 % 100,0 % 100,0 % 94,9 %

• Squeeze test ou test de Hopkinson : pression transversale des 2 os
Se Sp VPP VPN
33,3 % 94,6 % 33,3 % 94,6 %

• Test de la translation de la fibula : pression antérieure et postérieure
(recherche d’un mouvement majoré par rapport au côté controlatéral)

• Ligament talo-fibulaire antérieur : varus-équin
Se Sp VPP VPN
90,9 % 28,6 % 85,7 % 40,0 %

• Ligament calcanéo-fibulaire : varus (talar tilt test)
Se Sp VPP VPN
92,0 % 73,3 % 85,2 % 84,6 %

• Chopart : manoeuvres de rotation, d’abduction/adduction
Se Sp VPP VPN
85,7 % 81,8 % 50,0 % 96,4 %

• Lisfranc :
Se Sp VPP VPN
100,0 % 97,3 % 75,0 % 100,0 %

• Varus forcé :

• Tiroir antérieur :
Se Sp VPP VPN
42,4 % 85,7 % 93,3 % 24,0 %
En aigu :

• Sous-talienne :

Examen clinique -Testing tendineux
• Fibulaires
Se Sp VPP VPN
41,7 % 78,6 % 45,5 % 75,9 %

Examen clinique - Palpation
• recherche des points (les plus) douloureux au niveau osseux (Ottawa) et
ligamentaire
• Faible spécificité de la palpation…
Se Sp VPP VPN
LTFAI
66,7 % 64,9 % 13,3 % 96,0 %
LTFA
100 % 29 % 86 % 100 %
LCF
88 % 67 % 81 % 77 %
LCM
75 % 83 % 75 % 83 %

Examen clinique
• Si la lésion paraît grave ou s’il existe un doute : décharge puis réévaluation à
J-5

Examens complémentaires
• Éliminer une fracture
• Recherche d’une autre lésion ligamentaire

Critères d’Ottawa
• Entre 18 et 55 ans
• Impossibilité d’effectuer 4 pas
• Palpation :
• Douleur au niveau de la pointe des malléoles et sur leur bord postérieur sur une
hauteur de 6 cm,
• au niveau de la styloïde du 5ème métatarsien et
• au niveau du tubercule de l’os naviculaire
Stiell and all, Decision rules for the use of radiography in acute ankle injury. JAMA, 1993, 269, 1127-1131

• Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est
particulièrement limité si l’on respecte les critères d’Ottawa, et qu’on reconvoque les
entorses de cheville dans les 5 jours et demander des clichés en l’absence
d’amélioration.
• Elles devraient pouvoir être utilisées chez l’enfant et l’adolescent (>10ans)
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d’urgence .SFMU 2004
Backmann LM et Coll. “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude factures of the ankle and mid foot : systematic review”. BMJ
2003;326:417-419.
Leddy JJ, Kesari A, Skolinski RJ. Implementation of the Ottawa Ankle Rule in a University sports medicine center. Med Sci Sports
Exerc. 2002 Jan; 34 (1) : 57-62.

• Si des clichés se justifient :
• Face en rotation neutre
• Face en rotation interne de 20°
• Profil
• Oblique externe du tarse ou 3/4

Radiographies
Se radios 50%...
Bonvin F, Montet X, Bianchi S. Imaging of the lateral process of the talus, a frequently missed
diagnosis. Eur J Radiol 2003: 47: 64-70.

Radiographies
Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse chez un homme de 30 ans

Radiographies dynamiques
• aucun intérêt dans le cadre d’une entorse récente
• seule indication : dans le cadre d’une laxité chronique, en dehors d’un épisode
récent

Autres examens
• Échographie : technique peu onéreuse et non irradiante.
• En cas de doute à l’examen clinique
• Sportifs de haut niveau
• Scanner : examen de référence si doute sur une fracture
• IRM : excellente sensibilité (93% –96%) et spécificité (100%) pour lésions
ligamentaires de haut grade, des lésions ostéochondrales, de la syndesmose et
pour les fractures occultes ; mais le problème d’accessibilité et du coût limite
son utilisation
• Arthroscanner : pas d’indication dans le cadre d’une lésion récente
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Br J Sports Med 2018;52:956.

En cas de lésion du plan latéral
• Classification en 3 grades :
• Grade 1 : Entorse bénigne - élongation sans rupture
• Grade 2 : Entorse moyenne - rupture partielle
• Grade 3 : Entorse grave - rupture complète

Traitement
• Traitement immédiat : RICE ou GREC
• Glaçage
• Repos
• Élévation
• Contention
• ou POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression et Elevation)
mais peu de soutien scientifique quant à l’efficacité sur les symptômes (douleur,
oedème, fonction) du protocole RICE seul

Traitement
• Les AINS peuvent être utilisés dans le but principal de réduire la douleur et l'oedème.
Cependant, des précautions doivent être prises lors de l'utilisation des AINS, car ils
sont associés à des complications (niveau 2) et peuvent supprimer ou retarder le
processus de guérison naturel.
• Les AINS locaux ont un effet antalgique supérieur au placebo et seraient aussi
efficaces que les AINS généraux.
• Le traitement antalgique de première intention reste le paracétamol.

Traitement
• Immobilisation :
• L'utilisation d'un support fonctionnel et des exercices de rééducation est
préférable car cela offre de meilleurs résultats par rapport à
l’immobilisation (botte plâtrée, résine semi-rigide) (niveau 1).
• Si l'immobilisation est appliquée pour traiter la douleur ou l'œdème, elle
doit durer au maximum 10 jours, après quoi le traitement fonctionnel doit
être commencé (niveau 2).

Traitement
• Support fonctionnel / Contention :
• L'utilisation d'une orthèse stabilisatrice de cheville montre les effets les
plus importants par rapport à d'autres types de soutien fonctionnel
(strapping ou contention légère par chevillère élastique) (niveau 2).

Traitement
• Rééducation :
• La rééducation doit être commencée dès que possible après le
traumatisme pour optimiser la récupération. (niveau 1)
• La question de savoir si elle doit être supervisée ou non reste incertaine
en raison de preuves contradictoires et nécessite des recherches
supplémentaires

Traitement
• Thérapie manuelle :
• La combinaison avec d'autres modalités de traitement, telles que les
exercices de rééducation, améliore la récupération de la mobilité
articulaire et est donc recommandée (niveau 3).

Traitement
• Autres thérapies :
• Absence d’efficacité sur la douleur, l’oedème, la fonction et le retour au
sport pour les ultrasons, le laser, l’électrothérapie, l’acupuncture, (niveau 1)
les ondes de chocs (niveau 2)

Traitement
• Chirurgie :
• Malgré de bons résultats cliniques de la chirurgie après des lésions chroniques et
aiguë complète du ligament talofibulaire antérieur, le traitement fonctionnel est
toujours la méthode préférée car tous les patients ne nécessitent pas de
traitement chirurgical. Cela permet également d'éviter une exposition inutile à un
(sur) traitement invasif et un risque inutile de complications (niveau 1).
• Cependant, les décisions de traitement doivent être prises sur une base
individuelle. Chez les athlètes professionnels, un traitement chirurgical peut être
préféré pour assurer un retour au jeu plus rapide.

Traitement
• Lésions bénignes : abstention ou contention par bandage,Autorééducation ou
kinésithérapie (drainage, physiothérapie, renforcement des éverseurs, travail
proprioceptif). Reprise sportive possible sous 15 jours
• Lésions moyennes : orthèse 10 jours,Autorééducation ou kinésithérapie 3 à 4
semaines
• Lésions graves : mixte « orthopédico-fonctionnel » par orthèse amovible 3
semaines, rééducation précoce

Prévention
• Les straps et les orthèses ont tous deux un rôle dans la prévention des
entorses récurrentes malgré des preuves limitées sur les mécanismes qui
conduisent à ces effets bénéfiques (niveau 1). Le choix de l'utilisation doit
dépendre des préférences personnelles.
• Les exercices rééducatifs doivent être inclus dans les entraînements autant
que possible (niveau 1). L'effet préventif de la thérapie par l'exercice pour le
premier épisode manque de preuves.
• En raison du caractère non probant des preuves, aucune recommandation ne
peut être faite concernant le port de chaussures particulières (niveau 1).

Lésion de l’articulation tibio-fibulaire inférieure
• 1 à 20 % des traumatismes de la cheville
• Souvent méconnues
• Risque de séquelles
• Interrogatoire :
• Mécanisme lésionnel en rotation externe forcée et dorsi-flexion du pied
• soit sur un traumatisme appuyé : joueur tombant sur le sol, face
médiale du pied au sol et recevant une charge
• soit sur un traumatisme non appuyé : skieur enfourchant avec sa
spatule un piquet de slalom
• Séquence lésionnelle : ligament antérieur puis membrane interosseuse puis
ligament postérieur
• Douleur face antéro-latérale, présente à l’appui disparaît en décharge
Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, et al. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an
athletic population. Foot Ankle Int 1998;19:653–60.

• Examen clinique :
• Inspection : empâtement de la face antérieure diffusant vers la face latérale
• Tests spécifiques positifs
• Douleurs à la palpation

• Imagerie :
• Radiographies standards
• Échographie (SE : 86.3%, SP : 97%)
• Scanner si suspicion d’arrachement osseux
• IRM (SE : 86% ; SP :100%)
Van Niekerk C, Van Dyk B. Dynamic ultrasound evaluation of the syndesmosis ligamentous complex and clear space in acute ankle
injury, compared to magnetic resonance imaging and surgical
fi
ndings. S Afr J Rad. 2017;21(1), a1191.

• Classification :
• Stade 1 : Élongation sans rupture ligamentaire ni avulsion osseuse
• Stade 2 : rupture du ligament antérieur ou avulsion osseuse non déplacée
et sans écart de la syndesmose
• Stade 3 : diastasis
• Traitement :
• Stade 1 : limiter la dorsiflexion selon la douleur
• Stade 2 : limiter la dorsiflexion 3 à 6 semaines
• Stade 3 : traitement chirurgical

Entorse de Chopart
• Peu de littérature sur les lésions isolées
• Fréquence sous-estimée, souvent pris pour une entorse du plan latéral mais
peut y être associé, diagnostic retardé..
• Traumatisme en varus équin, hyper flexion plantaire ou éversion (spring
ligament)
• => lésions ligamentaires par étirement mais aussi des lésions osseuses par
impaction
William R. Walter, Anna Hirschmann, Monica Tafur, and Zehava S. RosenbergImaging of Chopart (Midtarsal) Joint Complex: Normal
Anatomy and Posttraumatic Findings. American Journal of Roentgenology 2018 211:2, 416-425

Entorse de Chopart
• Examen clinique :
• Inspection : oedème, ecchymose bord latéral ou antéro-latéral
• Tests spécifiques positifs
• Douleurs à la palpation
A. Thiounn et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 657–661

Entorse de Chopart
• Imagerie :
• Radiographies standards
• Échographie
• Scanner si suspicion de lésion osseuse
• IRM
Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Tafur M, Rosenberg ZS. Normal Anatomy and Traumatic Injury of the Midtarsal (Chopart) Joint
Complex: An Imaging Primer. Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):136-152

Entorse de Chopart
• Classification :
• Stade 1 : Bénin - Élongation sans rupture ligamentaire
• Stade 2 : Entorse modérée avec déchirure ligamentaire partielle ou
avulsion osseuse partielle
• Stade 3 : Entorse grave, avec déchirure complète ou avulsion osseuse
complète
• Absence de consensus pour le traitement :
• Décharge partielle → botte de marche → immobilisation 6 semaines
• Selon les douleurs, la fonction et le stade
• Meilleurs résultats du traitement fonctionnelVS immobilisation plâtrée
Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Tafur M, Rosenberg ZS. Normal Anatomy and Traumatic Injury of the Midtarsal (Chopart) Joint
Complex: An Imaging Primer. Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):136-152

Chez l’enfant
• Objectif : évaluer le taux fractures Salter I de l’extrémité distale de la fibula
chez les enfants avec trauma cheville
• Trauma de cheville + sensibilité ou œdème en regard ext distale fibula
sans fracture évidente à la Rx = suspect de Salter I
• 140 enfants 5-12 ans, 2 services d’urgences,Trauma cheville face latérale chez
qui l’on suspecte Salter I
• IRM cheville bilatéral et suivi rapproché
• → 3% des enfants = fracture confirmée à l’IRM
→ 80% des enfants = lésions ligamentaires
30% bas grade, 67% grade intermédiaire à sévère
Remise en question du dogme : « les entorses n’existent pas chez les enfants »…
Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth
plate fracture or sprain? JAMA Pediatr. 2016

Chez l’enfant
• Fractures cheville Salter I traitées par plâtre ou attelle amovible
• → meilleurs résultats fonctionnels avec attelle
• → Absence d’épiphysiodèse connue pour les salter 1 au niveau de
l’extrémité distale de la fibula
Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth plate fracture or sprain?
JAMA Pediatr. 2016
Marsh JS, Daigneault JP. Ankle injuries in the pediatric population. Curr Opin Pediatr. 2000;12(1): 52-60.
Boutis K, Willan AR, Babyn P et coll. A randomized, controlled trial of a removable brace versus casting in children with low-risk
ankle fractures. Pediatrics 2007 ; 119 (6)
à méditer …

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