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L’entorse de cheville à
l’urgence: comment ne pas
tomber dans le piège…
Lydia Di Liddo
24 avril 2014
Objectifs
• Savoir reconnaître le mécanisme et la clinique
d’une entorse latérale de cheville
• Initier une prise en charge basée sur les
évidences
• Etablir un Dxd face à une entorse de cheville et
du pied
• Référer en orthopédie de façon pertinente
1er cas
• Garçon de 11 ans
• Chute au basket-ball, faux mouvement cheville
 HMA
 Examen physique
 R-X?
Critères d’Ottawa
Stiell IG, et al. A study to develop clinical decision
rules for the use of radiography in acute ankle
injuries. Ann Emerg Med. 1992
A partir de quel âge puis-je appliquer
cette règle?
• Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of
Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle
and midfoot in children: A meta-analysis. Acad Emerg
Med 2009;16(4):277-287
• 12 études, plus de 3000 enfants
• Dès 6 ans
• 98 % sensibilité
• Faible spécificité
Entorse latérale de la cheville
• 85% des entorses
• Flexion plantaire + inversion
 vulnérabilité osseuse et ligamentaire
• Facteur prédisposant?
Diagnostic
• Diagnostic clinique : sensation immédiate de
déchirure douloureuse et tuméfaction pré et
sous-malléolaire
Quel grade d’entorse et pourquoi m’en
soucier?
• Grade 1
• Grade2
• Grade 3
examen physique
• approche systématique
• inspection
• palpation
• manoeuvres spécifiques
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Van Dijk et al.
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LTFA et LCF
Quoi faire avec lui?
• 1- Pas de fracture! Prends des béquilles, ca ira
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• 2- RICE, chevillère, physio
• 3-Botte platrée
• 4-Béquilles et pas de MEC pendant 1 semaine
Repos
• Pas d’étude qui regarde directement le rôle du
repos
• AAOS
• MEC selon tolérance
• Béquilles…
Ice: quelle évidence?
• Sloan et al. Clinical benefits of early cold therapy in
accident and emergency following ankle sprain. Arch
Emerg Med 1989
• dans les premiers 36h
• Domhnall C. Ice Therapy: How Good is the Evidence?   
Orthopedics and Clinical Science Int J Sports Med 2001
• Effective
• repeated application of 10 minutes
• melting iced water applied through a wet towel
• q 2-3h
Compression
“ACE bandage”
• Pas de support!
• entorse grade 1
• Diminue oedème ( élévation)
• Utilisé AVEC chevillère, ne la remplace PAS!
• Kerkhoffs G et al. Immobilisation and functional treatment for
acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane 2009
• uptodate 2013
Peu importe le type ou le degré
entorse
• RICE
• immédiatment
• 48-72h
Uptodate 2014
Analgésie
• AINS
• PO: mieux que placebo ( guérison, douleur)
• Pas d’agent supérieur
• Topique semble efficace et sécuritaire ( 16 ans)
• Predel, 2012
• RCT diclofenac topique vs placebo (n=240)
• Acetaminophen
• idem AINS
• Lyrtzis et al. 2011 ( 90 adultes)
Bleakley CM et al. Aust J Physio 2008,
Ogilvie-Harris DJ, et al. Clin J Sports med 1995
Immobiliser ou ne pas immobiliser?
• Revues systématiques
• FONCTIONNEL supérieur
• retour sport/travail, oedème, instabilité, satisfaction
 Ogilvie-Harris et al Treatment modalities for soft tissue injuries
of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995
 Kerkhoffs G et al. Immobilisation and functional treatment for
acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane ,
2009
 Pijnenburg AC, et al. Treatment of ruptures of the lateral ankle
ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000
Mais quel type de support??
Support semi-rigide? chevillère lacée?
Bande élastique
Pas d’évicence solide…
Beynnon BD, Renstrom PA, Haugh L, et al. A prospective,
randomized clinical investigation of the treatment of first-
time ankle sprains. Am J Sports Med 2006;34:1401–12
• The Air-Stirrup brace with elastic wrap improved function in
grade 1 or 2 lateral ankle ligament sprain
• Evid Based Med 2007;12:48 doi:10.1136/ebm.12.2.48
S Boyce, et al. Management of ankle sprains: a randomised
controlled trial of the treatment of inversion injuries using an
elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J
sports Med 2005
• Meilleur fonction 10 et 30 jours avec Aircast
Entorse grade 3
• Controverse
• immobilsation plus rigide
• Brève (10j)
• Botte platrée
 botte de marche /aircast
• suivi orthopédie
• Rare chx
Lamb et al. Lancet 2009
RCT, n=584, platre vs botte vs bandage, aircast
Envoyer en physio
STAT!
OBJECTIFS:
• Maintenir ROM
• Etirements tendon d’Achille
• Exercices: proprioception, renforcissements
• Bleaky et al. BMJ 2010
 Entorse grade 1-2 physio en moins de 7 jours
 MEC plus tôt
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Traitement en résumé!
• RICE
• Mobilisation précoce/ physio
• Chevillère
• Immobilisation et suivi entorses sévères
2e cas
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• Skieur de compétition de 16ans
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• Moins bon pronostic
• RICE
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• Décharge 1-3 sem
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3 e cas: une autre entorse….
• Trauma en éversion
• autre joueur lui est tombé sur la jambe
• A senti sa jambe tourner
• Douleur et gonflement face médiale cheville
Est-ce une simple entorse?
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Entorses chevilles 2014

  • 1. L’entorse de cheville à l’urgence: comment ne pas tomber dans le piège… Lydia Di Liddo 24 avril 2014
  • 2. Objectifs • Savoir reconnaître le mécanisme et la clinique d’une entorse latérale de cheville • Initier une prise en charge basée sur les évidences • Etablir un Dxd face à une entorse de cheville et du pied • Référer en orthopédie de façon pertinente
  • 3. 1er cas • Garçon de 11 ans • Chute au basket-ball, faux mouvement cheville  HMA  Examen physique  R-X?
  • 4. Critères d’Ottawa Stiell IG, et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992
  • 5. A partir de quel âge puis-je appliquer cette règle? • Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: A meta-analysis. Acad Emerg Med 2009;16(4):277-287 • 12 études, plus de 3000 enfants • Dès 6 ans • 98 % sensibilité • Faible spécificité
  • 6. Entorse latérale de la cheville • 85% des entorses • Flexion plantaire + inversion  vulnérabilité osseuse et ligamentaire • Facteur prédisposant?
  • 7. Diagnostic • Diagnostic clinique : sensation immédiate de déchirure douloureuse et tuméfaction pré et sous-malléolaire
  • 8. Quel grade d’entorse et pourquoi m’en soucier? • Grade 1 • Grade2 • Grade 3
  • 9. examen physique • approche systématique • inspection • palpation • manoeuvres spécifiques
  • 12. Quoi faire avec lui? • 1- Pas de fracture! Prends des béquilles, ca ira mieux dans quelques jours mon grand! • 2- RICE, chevillère, physio • 3-Botte platrée • 4-Béquilles et pas de MEC pendant 1 semaine
  • 13. Repos • Pas d’étude qui regarde directement le rôle du repos • AAOS • MEC selon tolérance • Béquilles…
  • 14. Ice: quelle évidence? • Sloan et al. Clinical benefits of early cold therapy in accident and emergency following ankle sprain. Arch Emerg Med 1989 • dans les premiers 36h • Domhnall C. Ice Therapy: How Good is the Evidence?    Orthopedics and Clinical Science Int J Sports Med 2001 • Effective • repeated application of 10 minutes • melting iced water applied through a wet towel • q 2-3h
  • 15. Compression “ACE bandage” • Pas de support! • entorse grade 1 • Diminue oedème ( élévation) • Utilisé AVEC chevillère, ne la remplace PAS! • Kerkhoffs G et al. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane 2009 • uptodate 2013
  • 16. Peu importe le type ou le degré entorse • RICE • immédiatment • 48-72h Uptodate 2014
  • 17. Analgésie • AINS • PO: mieux que placebo ( guérison, douleur) • Pas d’agent supérieur • Topique semble efficace et sécuritaire ( 16 ans) • Predel, 2012 • RCT diclofenac topique vs placebo (n=240) • Acetaminophen • idem AINS • Lyrtzis et al. 2011 ( 90 adultes) Bleakley CM et al. Aust J Physio 2008, Ogilvie-Harris DJ, et al. Clin J Sports med 1995
  • 18. Immobiliser ou ne pas immobiliser? • Revues systématiques • FONCTIONNEL supérieur • retour sport/travail, oedème, instabilité, satisfaction  Ogilvie-Harris et al Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995  Kerkhoffs G et al. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane , 2009  Pijnenburg AC, et al. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000
  • 19. Mais quel type de support?? Support semi-rigide? chevillère lacée? Bande élastique
  • 20. Pas d’évicence solide… Beynnon BD, Renstrom PA, Haugh L, et al. A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of first- time ankle sprains. Am J Sports Med 2006;34:1401–12 • The Air-Stirrup brace with elastic wrap improved function in grade 1 or 2 lateral ankle ligament sprain • Evid Based Med 2007;12:48 doi:10.1136/ebm.12.2.48 S Boyce, et al. Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J sports Med 2005 • Meilleur fonction 10 et 30 jours avec Aircast
  • 21. Entorse grade 3 • Controverse • immobilsation plus rigide • Brève (10j) • Botte platrée  botte de marche /aircast • suivi orthopédie • Rare chx Lamb et al. Lancet 2009 RCT, n=584, platre vs botte vs bandage, aircast
  • 22. Envoyer en physio STAT! OBJECTIFS: • Maintenir ROM • Etirements tendon d’Achille • Exercices: proprioception, renforcissements • Bleaky et al. BMJ 2010  Entorse grade 1-2 physio en moins de 7 jours  MEC plus tôt  Pas plus de douleur, oedème, ni récidive
  • 23. Traitement en résumé! • RICE • Mobilisation précoce/ physio • Chevillère • Immobilisation et suivi entorses sévères
  • 24. 2e cas référé entorse cheville • Skieur de compétition de 16ans • Douleur cheville suite à chute en ski • Ski s’est pris dans une “gate”….
  • 25. RX= pas de fracture…
  • 26. Quel est son diagnostic?
  • 27. High ankle sprain ou entorse syndesmose  10% entorses  Sports contact/Botte rigide
  • 30. quel est ce test diagnostic?
  • 33. R-X cheville: 3 vues • AP • Mortaise • 20 degrés RI • Surface articulaire • Latéral
  • 34.
  • 35. R-X face • Identifie fractures: • malléoles • distal tibia/fibula • plafond • talar dome
  • 36. Vue mortaise • Fracture dome talus • et tibia
  • 38.
  • 40. Traitement entorse syndesmose • Moins bon pronostic • RICE • Controverse • Décharge 1-3 sem • Botte de marche / plâtre • IRM • ORTHO!!!! Uptodate 2014
  • 41. 3 e cas: une autre entorse…. • Trauma en éversion • autre joueur lui est tombé sur la jambe • A senti sa jambe tourner • Douleur et gonflement face médiale cheville
  • 42. Est-ce une simple entorse? • Que dois-je rechercher à l’examen?
  • 43. Entorse médiale: est-ce fréquent? • Ligament deltoide • Eventail fibreux épais • Malléole externe plus basse • Mécanisme différent
  • 45. Comment se nomme cette fracture? Maisonneuve
  • 46. • lésion malléolaire interne + fracture col du péroné • lésion majeure de la syndesmose • radiographie de la jambe entière • Quelle atteinte nerveuse rechercher? 46
  • 47. 3 mécanismes Tiroit antérieur Talar tilt test Squeeze test Test rotation externe Tête péroné!
  • 48. 4e cas • 15 ans • football, centre • collision • douleur dessus pied G et incapable de marcher
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54. Clinique • ecchymose plantaire= haut degré de suspicion • dx= R-X en charge • souvent manqué!  1er méta et 1er cunéiforme  ou 2e méta et 2e cunéiforme
  • 55.
  • 56. Traitement • Déchirure partiel ou malalignement moins de 2 mm  conservateur: botte 4-6 sem • ROFI
  • 57. Conclusion: ne pas tomber dans le piège! • Mettre toutes les chevilles traumatiques dans le même panier! • mécanisme • localisation douleur?? • Traitement fonctionnel: RICE, atelle, physio • Référer entorses grade 3, syndesmose et Lisfranc

Notes de l'éditeur

  1. How do you tell AP from mortise?