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C H R I S T È L E M I L L A R D , T R A V A I L L E U S E S O C I A L E
K A R I N E P É P I N , P É D I A T R E
L’évaluation de la maltraitance suspectée
des enfants au CHUSJ – de la salle
d’urgence à la clinique de pédiatrie
sociojuridique
Quand suspecter l’abus physique ?
 Absence d’explication ou explication vague pour une blessure significative
 Déni explicite de mécanisme traumatique face à un enfant qui a une blessure
évidente
 Détail important de l’explication change de façon substantielle
 L’explication fournie n’est pas compatible avec le patron/type/sévérité de la
blessure ou l’âge de de l’enfant
 L’explication fournie n’est pas compatible avec les capacités physiques ou
développementales de l’enfant
 Délai inexpliqué/inattendu/significatif de consultation
 Témoins différents rapportent des explications significativement différentes
Quand s’inquiéter/référer - fractures
 Stade de développement de l’enfant
 Fracture chez enfant non mobile, en l’absence d’un mécanisme clairement
identifié
 Ex: réaction périostée humérus chez bébé de 2 mois
 Certains types de fractures sont plus spécifiques d’abus
 CML, fractures de côtes postérieures, sternum/omoplate
 Fractures multiples ou d’âges différents
 Délais de consultation en présence de symptômes reconnaissables
Quand s’inquiéter/référer - fractures
 Certaines fractures sont peu spécifiques pour abus physique
 Règle générale, peu d’inquiétudes si ce type de fracture est trouvé chez
enfants ambulants:
 Torus de l’avant-bras, linéaire simple du crâne, clavicule, certaines fractures du fémur
 Fractures qui peuvent survenir avec traumatisme domestique, d’allure banale
 Événement traumatique peut ne pas avoir été visualisé
 Importance de bien comprendre la chronologie des symptômes
 Ex: enfant qui marche sur fracture du fémur
 Garder en tête la biomécanique de la fracture
Spécificité élevée
Fractures métaphysaires classiques (CML)
Fractures de côtes, en particulier postérieures
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Fractures des os longs
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Adapté de Kleinman PKK (ed): Diagnostic imaging of child abuse, ed. 2, Mosby, Chicago, 1998, p.9
Quand s’inquiéter/référer - ecchymoses
 Règle du TEN 4 – Torso, Ears, Neck, or any bruise < 4 months of age
 Ecchymoses organes génitaux, fesses
 Corrélation avec le stade développemental de l’enfant
 Ecchymoses avec patron
 Boucle, linéaire, objet reconnaissable
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 Lésions sentinelles (ecchymose inexpliquée chez enfant non mobile, blessures
buccales, hémorragies sous-conjonctivales)
Quand s’inquiéter/référer - ecchymoses
 Pas de datation possible des ecchymoses
 Règle générale, peu d’inquiétudes si ecchymoses retrouvées à ces
endroits chez enfants ambulants :
 Faces antérieures tibia, front, menton, crêtes iliaques, proéminences des vertèbres (en
petit nombre)
 S’inquiéter si plusieurs plans atteints, atteinte bilatérale, large taille ou très grand
nombre
Lésions sentinelles
 Ecchymoses ou lésions intra-orales
chez enfant non-ambulant
 Hémorragie sous-conjonctivale au
delà de la période néonatale ou
sans explication claire
 Lésion peut être documentée lors
de l’examen physique ou
rapportée à l’histoire médicale
 Importance de réagir face à des
lésions sentinelles
 Ex: patient SIP, patient avec
ecchymose pénis
Quand s’inquiéter/référer
 Brûlures
 Atteinte des organes génitaux/fesses
 Patron nettement délimité (ex: gant et chaussette), patron d’immersion
 Brûlure avec patron d’objet
 Corrélation avec le stade développemental de l’enfant
 Datation des brûlures n’est pas possible
 Saignement intra-crânien
 Diagnostic différentiel – trauma accidentel, trauma obstétrical, coagulopathie,
maladies génétiques, augmentation bénigne des espaces extra-axiaux
 Situations qui nécessitent une évaluation minutieuse avec bonne coordination des
équipes médicales, DPJ et policières
Indications d’hospitalisation
 Besoin de compléter l’évaluation médicale
 SS généralement pas disponibles la fin de semaine
 Sociojuridique pas disponible la fin de semaine
 À la demande de la DPJ, pour assurer la sécurité de l’enfant
 Pas l’idéal…
 Certains patients peuvent être vus en centre de jour
 Patients stables du point de vue médical
 Protection assurée (DPJ)
 Verbalisations récentes de gestes « anciens »
 CDJ à organiser via l’équipe de socio, pas de patients envoyés directement
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Critères d’admission traumato vs pédiatrie dans les cas de
maltraitance suspectée – avril 2015
Trauma, avec consultation en
pédiatrie sociojuridique
• Trauma crânien admis pour
crainte de détérioration
neurologique
• Fracture du crâne enfoncée ou
ouverte
• Fracture d’une extrémité
nécessitant prise en charge par
l’orthopédie
• Brûlures
• Évidence de traumatisme intra-
abdominal
Pédiatrie
Tout enfant dont le motif principal d’admission est
l’élaboration d’un diagnostic différentiel, incluant la
maltraitance, et non le traumatisme:
• Fracture du crâne non-enfoncée/ouverte, possiblement
avec un diastasis, sans crainte de détérioration neurologique
• Suspicion de trauma crânien non accidentel,
incluant les hémorragies intracrâniennes, sans
crainte de détérioration neurologique immédiate
• Fractures anciennes
• Fractures atypiques et plus suggestives de maltraitance (ex:
fractures côtes postérieures, sternum, omoplate)
• Fractures des extrémités chez enfant non ambulant, ne
requérant pas de traction ou chirurgie
• Ecchymoses
Aide-mémoire – évaluation médicale
 Examen minutieux de la peau et bien le noter au dossier
 Surtout si patient va avoir plâtre/spica
 Schémas corporels disponibles en socio
 Photographie médicale
 Jours ouvrables – équipe de photographie médicale – verser directement dans dossier du
patient
 Soir/nuit/fin de semaine – appareil-photo disponible à la salle d’urgence avec
procédure mise à jour – infirmière de la clinique SJ vérifie la carte mémoire de l’appareil-
photo régulièrement; vous pouvez aussi nous laisser un message si vous avez pris des photos
 Obtention de photographies nous permet de bien compléter notre expertise si nous ne
sommes pas en mesure de voir le patient immédiatement
 Éviter d’utiliser appareils personnels pour prise de photographie « sensible »
Aide-mémoire bilans – évaluation de cas suspectés de
trauma non-accidentel
Dans tous les cas Biochimie de base + bilan hépatique (ALT)
Ecchymoses FSC, PT/PTT, INR, fibrinogène
Facteur VIII, Facteur IX, Facteur von Willebrand, co-
facteur ristocétine
Groupe sanguin
Fractures Ca io, PO4, Mg, Palc
Vitamine D, PTHi
+/- cuivre et céruloplasmine
Trauma crânien non-accidentel Bilan ecchymoses + Facteur XIII
CAA/CAO
Cuivre, céruloplasmine
Aide-mémoire bilans – évaluation de cas suspectés de
trauma non-accidentel
Série squelettique Enfant de < 2 ans avec blessure non accidentelle suspectée
ou confirmée (incluant brûlures)
Fratrie de < 2 ans d’un cas index
Imagerie cérébrale Enfant de < 1 an avec blessure non accidentelle suspectée
ou confirmée (incluant brûlures)
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Examen ophtalmo Enfant avec saignement intracrânien à l’imagerie
cérébrale
Imagerie abdominale Si ALT > 80 U/L ou ecchymoses abdominales ou
symptômes digestifs (douleur abdo, vomissements, etc)
Important d’obtenir le
consentement des
parents pour les
examens – même en cas
de signalement, les
parents ne perdent pas
automatiquement le
droit d’accepter/refuser
des examens
Suspicion herpès ou condylomes anogénitaux
 Condylomes
 Diagnostic clinique le plus souvent
 Référer en gynécoped ou en dermato pour le traitement des lésions
 Envisager référence en sociojuridique si > 5 ans et/ou si mode de transmission n’est
pas clair et/ou si autres inquiétudes d’abus sexuel
 Herpès
 Exactitude du diagnostic est importante donc tenter d’obtenir identification – culture
virale
 Patients qui peuvent être référés en sociojuridique
Évaluation de la fratrie – abus physique
 Fratrie ou enfant vivant dans l’environnement d’un cas index devrait
être évalué par professionnel de la santé
 < 2 ans – examen physique et série squelettique
 > 2 ans – examen physique et investigations ciblées
 Dans étude ExSTRA :
 12% des enfants pour qui une SS était indiquée avaient au moins une fracture
 Chez les < 6 mois, 40% des contacts avaient une SS +
 Pour les 0-12 mois (vs 12-24 mois), OR 10 d’avoir fracture sur la SS
 Chez les contacts qui étaient jumeaux, OR 20 d’avoir fracture sur la SS
Signalement à la DPJ - Rappel
 Un signalement à la DPJ doit être fait dès qu’il y a une suspicion
sérieuse de maltraitance – ne pas nécessairement attendre l’implication
de la clinique sociojuridique ou d’un travailleur social avant de signaler
 LPJQ article 39
 La personne qui a constaté les faits inquiétants est la mieux placée pour
faire le signalement
 Signalement « rapide » permet de protéger la fratrie, le cas échéant
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  • 1. S O N I A L E V E R , I N F I R M I È R E C L I N I C I E N N E C H R I S T È L E M I L L A R D , T R A V A I L L E U S E S O C I A L E K A R I N E P É P I N , P É D I A T R E L’évaluation de la maltraitance suspectée des enfants au CHUSJ – de la salle d’urgence à la clinique de pédiatrie sociojuridique
  • 2. Quand suspecter l’abus physique ?  Absence d’explication ou explication vague pour une blessure significative  Déni explicite de mécanisme traumatique face à un enfant qui a une blessure évidente  Détail important de l’explication change de façon substantielle  L’explication fournie n’est pas compatible avec le patron/type/sévérité de la blessure ou l’âge de de l’enfant  L’explication fournie n’est pas compatible avec les capacités physiques ou développementales de l’enfant  Délai inexpliqué/inattendu/significatif de consultation  Témoins différents rapportent des explications significativement différentes
  • 3. Quand s’inquiéter/référer - fractures  Stade de développement de l’enfant  Fracture chez enfant non mobile, en l’absence d’un mécanisme clairement identifié  Ex: réaction périostée humérus chez bébé de 2 mois  Certains types de fractures sont plus spécifiques d’abus  CML, fractures de côtes postérieures, sternum/omoplate  Fractures multiples ou d’âges différents  Délais de consultation en présence de symptômes reconnaissables
  • 4. Quand s’inquiéter/référer - fractures  Certaines fractures sont peu spécifiques pour abus physique  Règle générale, peu d’inquiétudes si ce type de fracture est trouvé chez enfants ambulants:  Torus de l’avant-bras, linéaire simple du crâne, clavicule, certaines fractures du fémur  Fractures qui peuvent survenir avec traumatisme domestique, d’allure banale  Événement traumatique peut ne pas avoir été visualisé  Importance de bien comprendre la chronologie des symptômes  Ex: enfant qui marche sur fracture du fémur  Garder en tête la biomécanique de la fracture
  • 5. Spécificité élevée Fractures métaphysaires classiques (CML) Fractures de côtes, en particulier postérieures Fractures des omoplates Fractures du sternum Spécificité modéré Fractures multiples, en particulier bilatérales Fractures d’âges différents Séparations épiphysaires Fractures des corps vertébraux Fractures des doigts Fractures du crâne complexes Spécificité faible, fractures communes Réactions périostées (SPNBF) Fractures de la clavicule Fractures des os longs Fractures linéaires du crâne Spécificité des fractures abusives vs accidentelles Adapté de Kleinman PKK (ed): Diagnostic imaging of child abuse, ed. 2, Mosby, Chicago, 1998, p.9
  • 6. Quand s’inquiéter/référer - ecchymoses  Règle du TEN 4 – Torso, Ears, Neck, or any bruise < 4 months of age  Ecchymoses organes génitaux, fesses  Corrélation avec le stade développemental de l’enfant  Ecchymoses avec patron  Boucle, linéaire, objet reconnaissable  Toute ecchymose chez enfant non ambulant  Lésions sentinelles (ecchymose inexpliquée chez enfant non mobile, blessures buccales, hémorragies sous-conjonctivales)
  • 7. Quand s’inquiéter/référer - ecchymoses  Pas de datation possible des ecchymoses  Règle générale, peu d’inquiétudes si ecchymoses retrouvées à ces endroits chez enfants ambulants :  Faces antérieures tibia, front, menton, crêtes iliaques, proéminences des vertèbres (en petit nombre)  S’inquiéter si plusieurs plans atteints, atteinte bilatérale, large taille ou très grand nombre
  • 8. Lésions sentinelles  Ecchymoses ou lésions intra-orales chez enfant non-ambulant  Hémorragie sous-conjonctivale au delà de la période néonatale ou sans explication claire  Lésion peut être documentée lors de l’examen physique ou rapportée à l’histoire médicale  Importance de réagir face à des lésions sentinelles  Ex: patient SIP, patient avec ecchymose pénis
  • 9. Quand s’inquiéter/référer  Brûlures  Atteinte des organes génitaux/fesses  Patron nettement délimité (ex: gant et chaussette), patron d’immersion  Brûlure avec patron d’objet  Corrélation avec le stade développemental de l’enfant  Datation des brûlures n’est pas possible  Saignement intra-crânien  Diagnostic différentiel – trauma accidentel, trauma obstétrical, coagulopathie, maladies génétiques, augmentation bénigne des espaces extra-axiaux  Situations qui nécessitent une évaluation minutieuse avec bonne coordination des équipes médicales, DPJ et policières
  • 10. Indications d’hospitalisation  Besoin de compléter l’évaluation médicale  SS généralement pas disponibles la fin de semaine  Sociojuridique pas disponible la fin de semaine  À la demande de la DPJ, pour assurer la sécurité de l’enfant  Pas l’idéal…  Certains patients peuvent être vus en centre de jour  Patients stables du point de vue médical  Protection assurée (DPJ)  Verbalisations récentes de gestes « anciens »  CDJ à organiser via l’équipe de socio, pas de patients envoyés directement  S’assurer que toute lésion a été documentée/photographiée
  • 11. Critères d’admission traumato vs pédiatrie dans les cas de maltraitance suspectée – avril 2015 Trauma, avec consultation en pédiatrie sociojuridique • Trauma crânien admis pour crainte de détérioration neurologique • Fracture du crâne enfoncée ou ouverte • Fracture d’une extrémité nécessitant prise en charge par l’orthopédie • Brûlures • Évidence de traumatisme intra- abdominal Pédiatrie Tout enfant dont le motif principal d’admission est l’élaboration d’un diagnostic différentiel, incluant la maltraitance, et non le traumatisme: • Fracture du crâne non-enfoncée/ouverte, possiblement avec un diastasis, sans crainte de détérioration neurologique • Suspicion de trauma crânien non accidentel, incluant les hémorragies intracrâniennes, sans crainte de détérioration neurologique immédiate • Fractures anciennes • Fractures atypiques et plus suggestives de maltraitance (ex: fractures côtes postérieures, sternum, omoplate) • Fractures des extrémités chez enfant non ambulant, ne requérant pas de traction ou chirurgie • Ecchymoses
  • 12. Aide-mémoire – évaluation médicale  Examen minutieux de la peau et bien le noter au dossier  Surtout si patient va avoir plâtre/spica  Schémas corporels disponibles en socio  Photographie médicale  Jours ouvrables – équipe de photographie médicale – verser directement dans dossier du patient  Soir/nuit/fin de semaine – appareil-photo disponible à la salle d’urgence avec procédure mise à jour – infirmière de la clinique SJ vérifie la carte mémoire de l’appareil- photo régulièrement; vous pouvez aussi nous laisser un message si vous avez pris des photos  Obtention de photographies nous permet de bien compléter notre expertise si nous ne sommes pas en mesure de voir le patient immédiatement  Éviter d’utiliser appareils personnels pour prise de photographie « sensible »
  • 13. Aide-mémoire bilans – évaluation de cas suspectés de trauma non-accidentel Dans tous les cas Biochimie de base + bilan hépatique (ALT) Ecchymoses FSC, PT/PTT, INR, fibrinogène Facteur VIII, Facteur IX, Facteur von Willebrand, co- facteur ristocétine Groupe sanguin Fractures Ca io, PO4, Mg, Palc Vitamine D, PTHi +/- cuivre et céruloplasmine Trauma crânien non-accidentel Bilan ecchymoses + Facteur XIII CAA/CAO Cuivre, céruloplasmine
  • 14. Aide-mémoire bilans – évaluation de cas suspectés de trauma non-accidentel Série squelettique Enfant de < 2 ans avec blessure non accidentelle suspectée ou confirmée (incluant brûlures) Fratrie de < 2 ans d’un cas index Imagerie cérébrale Enfant de < 1 an avec blessure non accidentelle suspectée ou confirmée (incluant brûlures) Tout enfant avec symptômes neurologiques inexpliqués Examen ophtalmo Enfant avec saignement intracrânien à l’imagerie cérébrale Imagerie abdominale Si ALT > 80 U/L ou ecchymoses abdominales ou symptômes digestifs (douleur abdo, vomissements, etc) Important d’obtenir le consentement des parents pour les examens – même en cas de signalement, les parents ne perdent pas automatiquement le droit d’accepter/refuser des examens
  • 15. Suspicion herpès ou condylomes anogénitaux  Condylomes  Diagnostic clinique le plus souvent  Référer en gynécoped ou en dermato pour le traitement des lésions  Envisager référence en sociojuridique si > 5 ans et/ou si mode de transmission n’est pas clair et/ou si autres inquiétudes d’abus sexuel  Herpès  Exactitude du diagnostic est importante donc tenter d’obtenir identification – culture virale  Patients qui peuvent être référés en sociojuridique
  • 16. Évaluation de la fratrie – abus physique  Fratrie ou enfant vivant dans l’environnement d’un cas index devrait être évalué par professionnel de la santé  < 2 ans – examen physique et série squelettique  > 2 ans – examen physique et investigations ciblées  Dans étude ExSTRA :  12% des enfants pour qui une SS était indiquée avaient au moins une fracture  Chez les < 6 mois, 40% des contacts avaient une SS +  Pour les 0-12 mois (vs 12-24 mois), OR 10 d’avoir fracture sur la SS  Chez les contacts qui étaient jumeaux, OR 20 d’avoir fracture sur la SS
  • 17. Signalement à la DPJ - Rappel  Un signalement à la DPJ doit être fait dès qu’il y a une suspicion sérieuse de maltraitance – ne pas nécessairement attendre l’implication de la clinique sociojuridique ou d’un travailleur social avant de signaler  LPJQ article 39  La personne qui a constaté les faits inquiétants est la mieux placée pour faire le signalement  Signalement « rapide » permet de protéger la fratrie, le cas échéant  Ne pas oublier que c’est la DPJ et non l’équipe de pédiatrie sociojuridique qui déterminera les modalités de congé de l’enfant