L'étude traite des désaxations des membres inférieurs chez l'enfant, soulignant la distinction entre les déformations physiologiques et pathologiques. Un suivi clinique et photographique est généralement suffisant, mais un bilan radiographique est essentiel en cas de déformations suspectes. Les formes étiologiques telles que le genu varum et le rachitisme sont discutées, avec une attention particulière sur la nécessité d'une identification précoce pour un traitement approprié.

1. Angulation anormale du genou
chez l'enfant
PA Cohen
R Zeller
R Seringe
G Kalifa
31-106-A-10
R é s u m é. – Les désaxations des membres inférieurs chez l’enfant sont un motif
fréquent de consultation.
Cette étude comporte dans un premier temps un rappel de l’évolution physiologique
des axes des membres inférieurs de l’enfant au cours de sa croissance.
La grande majorité des enfants observés présentent des défauts d’alignement qui
sont physiologiques.
Un bilan radiographique, simple dans un premier temps, puis une surveillance
photographique suffisent.
Dans de rares cas, ces désaxations correspondent à des phénomènes pathologiques.
Le pronostic mécanique et/ou esthétique peut être grevé.
Un bilan d’imagerie alors plus complet est indispensable au diagnostic et dans le
choix de la conduite thérapeutique.
Introduction
Une démarche ou une position debout disgracieuse, représentent les
motifs les plus fréquents de consultation, qui orientent vers les
anomalies d’alignement.
Dans la grande majorité des cas, les désaxations répondent à l’histoire
naturelle de l’évolution de l’alignement des membres inférieurs (MI) en
période de croissance.
Le bilan radiologique est d’autant moins justifié que ces anomalies
régressent spontanément.
La surveillance clinique est suffisante, aidée par la photographie,
document de base pour juger de la correction spontanée, progressive.
Dans de très rares cas, reconnus par l’examen clinique, la déformation
répond à un processus pathologique que la radiographie, alors
indispensable, recherchera.
Dans un but synthétique, nous considérons que les déformations
s’effectuent selon deux plans :
– frontal : sur un enfant debout, de face :
– les genoux sont en contact, les malléoles s’écartent : genu valgum ;
Pierre Alain Cohen : Radiologue, attaché au service de radiologie.
Reinhart Zeller : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique.
Raphaël Seringe : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie
orthopédique.
Gabriel Kalifa : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie.
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cohen PA, Zeller R, Seringe R
et Kalifa G. Angulation anormale du genou chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-106-A-10, 1998,
7 p.
– les malléoles sont en contact, les genoux s’écartent : genu varum ;
– sagittal : sur l’enfant debout, de profil :
– les genoux se projettent en arrière des chevilles : genu recurvatum ;
– les genoux se projettent en avant : genu flessum.
Déviations frontales
Rappel physiologique
Le genu varum du nouveau-né est une constatation banale, normale [12].
Les os longs du foetus, ceux des MI en particulier, doivent s’adapter à
l’exiguïté de la cavité utérine : ce modelage postural est autorisé par la
plasticité de l’os et la laxité ligamentaire, physiologiques à cette étape
de la vie.
De plus, il existe une influence intrinsèque génétique, comme en
témoignent les genu varum accentués familiaux, et ceux observés avec
une incidence augmentée chez les enfants dont l’origine ethnique est
l’Afrique noire. Ils se corrigent spontanément et de façon progressive.
De nombreuses études ont retracé l’histoire naturelle de l’alignement
des MI de la période néonatale à l’âge adulte : l’angulation en varum
décroît jusqu’à 18-24 mois. À cet âge, les membres sont alignés en
rectitude, puis un valgum apparaît et va en s’accentuant jusqu’à 2-3 ans
pour diminuer et se stabiliser en discret valgum, typique de l’adulte
(fig 1).
Indications du bilan radiologique
L’examen radiologique n’est pas systématique.
Une étude radiologique est indiquée si on suspecte une déformation
pathologique, en particulier si l’examen clinique préalable a révélé :
– le caractère excessif de la déviation pour l’âge de l’enfant ;
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 31-106-A-10

2. 31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic
– le caractère asymétrique de la déformation ou son caractère électif,
ne touchant qu’un segment de membre ;
– une entrave au bon déroulé du pas ;
– une douleur.
L’anamnèse permet de connaître les antécédents [3] :
– personnels : infections, traumatismes (méconnus, cachés) ;
– familiaux.
Le médecin apprécie le morphotype global en examinant l’enfant placé
en position anatomique (rotules de face) : de dos, de face et de profil.
La longueur des membres est mesurée.
Techniques et mesures
Radiologie standard
De première intention, l’exploration radiologique comprend l’étude des
MI dans leur ensemble : de face, rotules au zénith, depuis les épines
iliaques antérosupérieures jusqu’aux articulations tibiotarsiennes. Il est
essentiel que ce cliché soit pris rotules strictement de face [5].
Chez le petit enfant, le cliché est effectué en décubitus dorsal, grâce à
une contention, avec des bandes élastiques [9].
Chez l’adolescent, le cliché debout peut permettre d’apprécier
l’aggravation de la déformation en charge.
Les désaxations importantes obligent à un cliché séparé de chaque
membre.
On trace les repères classiques de gonométrie :
– l’axe mécanique des MI, passant par le centre de la tête fémorale, des
plateaux tibiaux et de la mortaise tibiopéronière ;
– les axes diaphysaires du fémur et du tibia : le supplément de l’angle
ainsi formé permet de quantifier l’angulation (fig 2).
Des études [11] ont permis d’attribuer des valeurs angulaires moyennes
en fonction de l’âge :
– angulation en varus : nouveau-né : 17° ; 1 an : 9° ;
– angulation en valgus : 2 ans : 2° ; 3 ans : 11° ; 13 ans : 5-6° ; chez
l’adulte : inférieure à 5°.
En outre, sont analysés :
A B
– la minéralisation et la structure osseuses ;
– le cartilage de conjugaison (CC) ;
– les métaphyses et les épiphyses ;
– l’interligne articulaire.
Tomodensitométrie (TDM)
Rarement pratiquée avant l’âge de 8 ans, elle permet d’évaluer les
torsions ; elle donne, en préopératoire, une analyse structurale.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
C’est une méthode encore à l’étude pour l’analyse du CC en permettant
un bilan lésionnel dans tous les plans de l’espace.
Formes étiologiques
Genu varum (tableau I)
Plus fréquent que le genu valgum, il répond dans la majorité des cas aux
deux premières étiologies indiquées ci-après.
Genu varum physiologique
L’arcature tibiale du tout-petit est bénigne et correspond à une inflexion
métaphysaire du tibia avec une torsion interne associée. Cette forme est
spontanément résolutive dans la majorité des cas après la première
année. La surveillance clinique et les photographies suffisent.
Genu varum idiopathique
Ce n’est en fait que l’accentuation du phénomène physiologique, plus
sévère, persistant au cours de la deuxième année de vie, souvent chez les
sujets de race noire avec une torsion tibiale majeure. L’histoire familiale
retrouve des déformations similaires spontanément résolutives chez les
1 Évolution des axes au cours de la croissance, d’après [13].
c
c'
2 A. Axe mécanique du membre inférieur.
B. Axes diaphysaires du fémur et du tibia, mesure de l’angulation.
Tableau I. – Étiologies.
– Physiologique (en fonction de l’âge)
– Idiopathique
– Tibia vara (maladie de Blount)
– Traumatismes
– Rachitisme
– Maladies osseuses constitutionnelles
– Syndrome de Turner
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3. Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10
aînés. L’incurvation est tibiale et fémorale. L’angulation est
harmonieuse, bilatérale, le plus souvent symétrique. La marche est
dandinante, sans caractère douloureux.
Le pronostic est favorable, une surveillance clinique tous les 6 mois est
nécessaire afin de dépister une éventuelle forme de passage vers la
maladie de Blount.
Dans ce contexte, la radiographie est inutile. En effet, la surveillance
clinique et/ou la photographie des MI permettent de contrôler la
correction spontanée et progressive (fig 3).
Lorsqu’elle est pratiquée, la radiographie montre [10] :
– l’adduction des tibias par rapport aux fémurs ;
– l’incurvation harmonieuse des deux os à convexité externe ;
– l’angulation modérée, fréquente, des métaphyses tibiales dont les
versants internes sont trop soulignés. Ceux-ci sont souvent aplatis et
déformés en « becs » ;
– l’épaississement régulier des corticales internes, des fémurs et des
tibias ;
– une discrète asymétrie d’ossification des noyaux épiphysaires aux
dépens de leur portion interne.
La surveillance est clinique, mais chez l’enfant noir, il faudra toujours
avoir l’arrière-pensée d’une maladie de Blount.
Tibia vara ou maladie de Blount
Cette affection rare a été décrite par Blount en 1937.
Il importe de la reconnaître précocement : le pronostic dépend de la
précocité du traitement orthopédique.
· Étiologie
Elle est mal connue.
Des facteurs génétiques sont probables : son incidence est élevée dans
certaines familles et parmi les populations antillaises et scandinaves.
Les enfants africains et antillais acquièrent la station debout et la marche
plus précocement que les enfants caucasiens, et présentent une
hyperlaxité ligamentaire.
Le genu varum excessif est responsable d’une démarche particulière,
cuisses en abduction, hanches en rotation externe et genoux en flessum.
L’hyperlordose lombaire rééquilibre ces enfants.
Il en résulte une répartition préférentielle des forces mécaniques sur les
versants internes et postérieurs des plateaux tibiaux (fig 4).
Ce facteur a été incriminé dans la genèse de la maladie. Cette hypothèse
est d’ailleurs corroborée par l’histologie qui ne trouve pas de signes de
nécrose avasculaire, mais plutôt des stigmates en faveur de l’étiologie
microtraumatique.
· Description clinique
Il existe deux formes :
– la forme infantile qui atteint l’enfant entre 1 et 3 ans est le plus souvent
bilatérale ;
– la forme prépubertaire (8-14 ans), moins fréquente, volontiers
unilatérale, d’évolution plus lente, et qui affecte l’enfant souvent obèse.
Cliniquement, l’accentuation de la déformation peut être difficile à
discerner d’un aspect physiologique ; la douleur est rarement présente.
La palpation note, juste en dessous du genou du côté interne, une saillie
osseuse.
Une discrète inégalité de longueur des MI peut être constatée.
Radiographiquement, au tout début, les clichés montrent un
affaissement du versant interne de la métaphyse tibiale (fig 5).
Une valeur seuil de 11° a été proposée [7] à l’angle formé par le
croisement de l’axe métaphysaire transversal avec la perpendiculaire à
l’axe diaphysaire tibial (fig 6).
Au fur et à mesure de l’évolution, ils mettent en évidence :
– l’accentuation de cet effondrement qui peut s’étendre à la totalité de
la métaphyse ;
– l’adduction du tibia par rapport au fémur sans courbure intrinsèque
de ces os ;
– la fragmentation du noyau épiphysaire ; puis, rarement, au stade
tardif, la création d’une épiphysiodèse ;
A B
3 A. Enfant à l’âge de 1 an et 6 mois.
B. Même enfant à 2 ans et 4 mois.
A B
4 A, B. Genu varum excessif, asymétrique, chez un enfant d’origine africaine
présentant une maladie de Blount.
5 Maladie de Blount bilatérale.
– parfois un épaississement des corticales internes ;
– en cas de remaniements importants, une subluxation fémorotibiale
latérale (fig 7).
Rarement indiqué, le geste chirurgical consiste en une ostéotomie tibiale
de réaxation.
Le problème du diagnostic différentiel ne se pose pas en général : les
signes radiologiques sont caractéristiques.
Il faudra cependant toujours veiller à écarter le rachitisme (en particulier
dans ses formes partielles, par vitaminothérapie insuffisante), d’autant
plus que chez l’enfant noir, l’incidence de cette maladie est plus élevée.
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4. 31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic
Rachitisme
C’est toujours une maladie d’actualité qu’il faut avoir à l’esprit [2].
Les déformations des MI seraient plus fréquentes, selon Swischuk dans
la forme vitaminorésistante que dans la forme carentielle. Devant une
distance intercondylienne supérieure à 5 cm, on recherche
systématiquement un rachitisme.
L’ensemble de la structure osseuse est modifié. Les signes radiologiques
qui caractérisent le rachitisme sont observés au niveau des métaphyses
et des épiphyses, en particulier aux poignets (extrémités inférieures du
radius et du cubitus), aux genoux, et au thorax (extrémités antérieures
des arcs costaux).
– Les métaphyses sont élargies, de limites floues et d’aspect
« grignoté » : elles sont déformées latéralement par des becs.
– Le CC est de hauteur augmentée (+++).
– Les points d’ossification, d’apparition retardée, sont flous et
irréguliers (fig 8).
Les déformations métaphysodiaphysaires sont d’aspect différent selon
l’âge auquel la maladie se développe et peuvent s’exercer selon
différents plans, et en particulier dans le plan frontal (genu varum et
valgum).
La radiographie standard permet de reconnaître la maladie, de quantifier
les déformations axiales et de surveiller l’évolution sous traitement. Le
rachitisme carentiel se voit avant tout chez les sujets transplantés et chez
les sujets de race noire. Le rachitisme vitaminorésistant doit être
recherché en cas d’antécédents familiaux. En effet, dans sa forme la plus
fréquente, il s’agit d’une affection se transmettant sur un mode
incomplètement dominant et lié au sexe. Dans ce contexte, le diagnostic
est évoqué devant un enfant présentant un genu varum souvent
asymétrique, quelquefois associé à un genu valgum controlatéral avec
un retard de croissance en dessous du cinquième percentile.
Le diagnostic est confirmé par le bilan phosphocalcique avec une
calcémie normale ou abaissée, une phosphorémie basse et une élévation
des phosphatases alcalines.
Épiphysiodèse
Définition : c’est la fusion prématurée du CC ; quand elle est
périphérique interne, elle est alors responsable d’un genu varum.
· Étiologies
Elles sont indiquées dans le tableau II.
· Diagnostic
La radiographie standard conduit au diagnostic (fig 9) ; les
tomographies, si on ne dispose pas de scanner, réalisées en incidences
orthogonales visualisent le pont osseux périphérique interne.
La TDM en coupes fines et reconstruction 2D permet de déterminer le
pourcentage de fusion, dont dépend l’indication opératoire.
L’examen IRM représente peut-être la méthode d’imagerie d’avenir [4] :
il visualise bien le CC en séquence pondérée T1 ; il est de signal
analogue à celui du cartilage articulaire, c’est-à-dire en hyposignal par
rapport à la moelle osseuse de la métaphyse et de l’épiphyse. Les
anomalies d’homogénéité seront aisément détectées.
L’étude spatiale que permet cet examen guide le chirurgien en
préopératoire.
C
B
H
6 Angle mesuré pour apprécier
l’affaissement métaphysaire interne.
7 Maladie de Blount au
genou droit.
8 Rachitisme : genu varum bilatéral.
Tableau II. – Étiologies.
– Bacilles de Koch
– Infections – Bactériennes
– Virales
Fréquentes – Salter 4 ou 5
– Méconnus
– Traumatismes – Cachés (syndrome de
Silverman)
– Iatrogènes
– Immobilisation prolon-gée
– Hypervitaminose A
Moins fréquentes – Radiothérapie
– Agression thermique Gelures, brûlures
– MOC
– Tumeurs (ostéome,
ostéoïde...)
MOC : maladies osseuses constitutionnelles.
9 Épiphysiodèse : séquelles traumatiques
(genou droit).
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5. Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10
Maladies osseuses constitutionnelles (MOC)
Les déformations s’intègrent dans une dysmorphie évidente : le genu
varum, au second plan, est alors aisément rattaché à la maladie primitive.
Il faut distinguer, à la limite des MOC, le syndrome de Turner.
Syndrome de Turner
Il s’agit d’une aberration chromosomique (45XO, ou mosaïques
XO/XX) qui se caractérise par :
– un retard statural, observable dès la naissance ;
– une absence de développement des caractères sexuels secondaires ;
– des malformations viscérales et squelettiques.
Parmi les malformations osseuses, celles situées au genou sont
responsables d’une déformation en varum. Elles sont rarement vues
avant l’âge de 7 ans.
La radiographie permet de retrouver les éléments des signes de
Kosowicz (fig 10) :
– le plateau tibial interne est concave, oblique en bas et en dedans ; la
métaphyse sous-jacente est élargie, prolongée très souvent par une
exostose périphérique ;
– les condyles fémoraux sont asymétriques, le condyle interne étant de
hauteur excessive.
Les autres signes radiologiques, observés plus précocement, confirment
le diagnostic [8] :
– retard d’âge osseux ;
– brièveté des métacarpiens IV et V ;
– fermeture de l’angle carpien ;
– phalanges distales en « baguettes de tambour » ;
– présence de la malformation de Madelung associant une brièveté du
radius, qui est incurvé et convexe en dehors, à une luxation dorsale de
l’extrémité inférieure cubitale.
Enfin il existe une hypertransparence des os et une trame osseuse
d’aspect grossier.
L’étude du caryotype met en évidence l’anomalie chromosomique.
Genu valgum
Le genu valgum physiologique est fréquemment observé entre 2 et 7 ans.
Il est symétrique et atteint sa plus grande fréquence vers 3-4 ans.
Le genu valgum unilatéral, en revanche, est presque toujours
pathologique.
Les étiologies de ces formes sont données dans le tableau III.
· Essentiel
Il se caractérise par des valeurs angulaires situées au-delà des limites
admises pour l’âge.
Cette forme est la plus fréquente et concerne souvent des enfants
hyperlaxes, porteurs d’une surcharge pondérale.
Au-delà de 10°, le valgum entraîne un étirement excessif du ligament
latéral interne ; parfois, un geste chirurgical de réaxation peut être
justifié.
La radiographie permet alors de quantifier le valgum.
· Secondaire
La clinique fait soupçonner une étiologie morbide si elle retrouve les
éléments précédemment décrits pour le genu varum.
La radiographie permettra le diagnostic du mécanisme causal.
Tableau III. – Étiologies.
– Physiologique
– Pieds « plats »
– Déficit musculaire régional
– Rachitisme
– Traumatisme (épiphysiodèse)
– MOC
MOC : maladies osseuses constitutionnelles.
Déviations sagittales
10 Signes de Ko-sowicz
(syndrome de
Turner).
Technique radiologique et résultats
Des incidences orthogonales (face-profil) des membres dans leur totalité
sont réalisées.
Le tracé des axes mécaniques (axes diaphysaires, fémoral et tibial ; ainsi
que la perpendiculaire à ce dernier, tangente aux plateaux tibiaux)
permet la formation d’un angle ouvert en avant : celui-ci ne doit pas
excéder 96° [6].
On évalue également le recurvatum global (Rg) et le recurvatum tibial
(Rt).
Cette construction permet de distinguer les composantes osseuses des
composantes capsuloligamentaires (fig 11).
Formes étiologiques
Genu recurvatum (GR) (tableau IV)
· Congénital
Il peut répondre au syndrome de Larsen, ou dislocation congénitale des
genoux, allant de la subluxation fémorotibiale où la trochlée est alors au
contact des plateaux tibiaux dans leur partie postérieure, jusqu’à la perte
complète des rapports articulaires (fig 12).
La radiologie précise en outre les déformations métaphysaires et
épiphysaires.
· Secondaire
Il peut être secondaire à un traumatisme (souvent méconnu) de la face
antérieure du genou impliquant la tubérosité tibiale antérieure, avec pour
conséquence, la fusion prématurée de celle-ci, ou à un traumatisme
touchant la capsule et les ligaments (points d’angle postéro-interne et
Tableau IV. – Étiologies.
– Traumatisme
– Infection
– MOC
– Rachitisme
– Causes musculoligamentaires :
– constitutionnelles :
– syndrome de Larsen
– syndrome d’Ehlers-Danlos
– acquises :
– poliomyélite
– iatrogènes
MOC : maladies osseuses constitutionnelles.
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6. 31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic
A B
postéroexterne) qui provoque un défaut de verrouillage de
l’articulation ; l’extension se poursuit alors au-delà du « point 0 ».
Genu flessum
L’extension complète du genou est impossible.
Outre les étiologies analogues à celles du GR, on trouve :
– la luxation congénitale des rotules, où le système extenseur du genou
est en position latérale externe aberrante ;
– les séquelles d’injections intramusculaires à la face externe du
quadriceps.
Incurvations tibiales congénitales
Nous les avons faites entrer dans ce cadre, bien qu’il s’agisse
d’étiologies différentes.
Ces entités sont reconnues beaucoup plus précocement, et la
détermination de leur étiologie est très importante, en raison de la valeur
pronostique indiscutable de celle-ci.
La forme dont le pronostic est mauvais est l’incurvation du tibia à
convexité antéroexterne : le pied est normal. Le risque de fracture et de
pseudarthrose est majeur. L’association à la neurofibromatose est
fréquente.
Le traitement chirurgical est aléatoire (échecs fréquents aboutissant
parfois à l’amputation) car il existe le plus souvent des anomalies
localisées de la structure osseuse, qui empêchent la consolidation.
La radiographie montre un os de structure anormale (souvent dense et
hétérogène), au canal médullaire rétréci (fig 13).
Les autres incurvations ont un pronostic bénin : elles n’entraînent qu’un
raccourcissement du membre :
– à convexité antéro-interne, elle est associée à un valgus équin du
pied ;
– à convexité postéro-interne avec valgus du calcanéum, elle peut être
de découverte plus tardive (10-12 ans) à l’occasion de la constatation
d’une inégalité de longueur des MI.
Il a été récemment rapporté [1] des cas d’incurvation antéroexterne
associée à une bifidité du gros orteil homolatéral et une anomalie de la
main : ce type correspond à une forme mineure de duplication tibiale de
pronostic bénin.
La TDM, en cas de doute, permet de la reconnaître en montrant les deux
segments osseux emboîtés (fig 14).
Le problème à long terme n’est pas la pseudarthrose, mais le
raccourcissement tibial.
•
• •
Les anomalies d’alignement des MI de l’enfant (à l’exception de
celles des pieds) répondent pour la grande majorité des cas à
l’histoire naturelle de l’évolution des axes, au cours de la
croissance. La surveillance clinique et/ou photographique suffit.
Rarement, un processus pathologique en est responsable.
La radiographie standard, loin d’être systématique, oriente le
diagnostic.
Dans de très rares cas, l’indication du traitement chirurgical
correcteur sera posée : en préopératoire, laTDMet l’examen IRM
représentent les méthodes d’imagerie de choix.
Rt = 96°
Rg
11 La différence Rg-Rt donne la va-leur
de la composante capsuloliga-mentaire
du recurvatum. Rg : recur-vatum
global ; Rt : recurvatum
tibial [6].
12 A. Dislocation congénitale du genou gauche.
B. Aspect réductible de la dislocation congénitale du genou gauche.
13 Pseudarthrose congénitale du tibia.
14 Aspect tomodensitométri-que
d’une duplication tibiale mi-neure
(tibia droit).
page 6

7. Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10
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