Diverticules œsophagiens

Diverticules oesophagiens
G Schmutz
R Keswani
T Quang Luyen
E Morel
S Hue
L Fournier
Aspects radiologiques
Résumé. – Les vrais diverticules de l’oesophage comprennent la muqueuse et la sous-muqueuse sans
musculeuse. Les diverticules sont classés en fonction de leur topographie et de leur physiopathologie. Ils
peuvent être formés par traction ou par pulsion. Les localisations les plus fréquentes sont la jonction
pharyngo-oesophagienne (diverticule de Zenker), l’oesophage sus-hiatal (diverticule épiphrénique) et
l’oesophage sous-carénal (diverticules de traction).
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : oesophage, diverticules oesophagiens, diverticulose intramurale.
Introduction
Les diverticules oesophagiens sont des anomalies fréquentes,
notamment chez les patients de plus de 50 ans, mais très souvent
asymptomatiques. En dehors de complications, le transit
oesophagien affirme facilement le diagnostic. Néanmoins, il est
essentiel de s’assurer qu’il n’existe pas de lésion plus évolutive avant
d’attribuer une symptomatologie clinique à des diverticules. À
l’examen endoscopique, les diverticules sont parfois difficiles à
identifier et ils peuvent être à l’origine d’une perforation [18]. En cas
de complications, la tomodentisométrie (TDM) peut aider au
diagnostic.
Généralités
La symptomatologie clinique et la morphologie des diverticules
oesophagiens dépendent de leur siège et de leur pathogénie. Il est
ainsi classique de différencier les diverticules par pulsion et les
diverticules par traction [13]. Les diverticules de traction ont
essentiellement une topographie interaorticobronchique ou
parabronchique. Pour les diverticules par pulsion, leur siège est soit
pharyngo-oesophagien, soit épiphrénique. Les diverticules de
traction relèvent exceptionnellement de la chirurgie, alors que les
diverticules par pulsion peuvent bénéficier de cette thérapeutique.
Tous les diverticules sont acquis [5].
Gérard Schmutz : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Raju Keswani : Attaché-associé.
Ta Quang Luyen : Attaché-associé.
Stéphane Hue : Interne des Hôpitaux.
Luc Fournier : Praticien hospitalier.
Service de radiologie, centre hospitalier universitaire centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-
Nacre, 14033 Caen cedex, France.
Eugène Morel : Praticien hospitalier, chef de service, service d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalier
universitaire de Mahajanga, Madagascar.
CLINIQUE
L’expression clinique des diverticules oesophagiens est extrêmement
variable, avec souvent une absence de signe à l’origine d’une
découverte fortuite. Un syndrome oesophagien est possible,
notamment lorsqu’ils sont volumineux : dysphagie paradoxale aux
liquides, régurgitations, aphagie, haleine fétide, hypersialorrhée...
D’autres manifestations sont moins évocatrices : troubles
respiratoires, masse cervicale intermittente, compression
carotidienne ou cardiaque, vertiges, voix rauque, dysphagie lors
d’un déplacement du cou...
ÉVOLUTION
Longtemps, les diverticules oesophagiens restent asymptomatiques.
Ils peuvent néanmoins croître progressivement et ainsi majorer les
phénomènes compressifs vasculaires ou nerveux. La gêne à la
déglutition peut entraîner une restriction alimentaire à l’origine d’un
amaigrissement important et inquiétant. Des complications
respiratoires aiguës ou chroniques (toux, bronchites, pneumonies
infectieuses ou de déglutition) peuvent émailler l’évolution des
diverticules oesophagiens. L’infection du diverticule est rare, avec
risque d’hématémèse, d’abcès, de médiastinite et de fistule
oesobronchique. La cancérisation des diverticules est rare : 0,3 % [38].
IMAGERIE MÉDICALE
En dehors de l’endoscopie (fig 1), dont l’intérêt est surtout
d’éliminer une lésion plus évolutive, notamment un cancer
oesophagien (fig 2), l’imagerie médicale est dominée par les
radiographies sans préparation et le transit oesophagien.
L’échographie et la TDM ont des indications et des intérêts limités
[38].
¦ Clichés sans préparation
Les clichés sans préparation du cou et du thorax peuvent parfois
révéler le diverticule, voire poser un problème de diagnostic devant
une opacité liquidienne ou hydroaérique du cou ou du médiastin.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-070-A-40
33-070-A-40
Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Keswani R, Quang Luyen T, Morel E, Hue S et Fournier L. Diverticules oesophagiens. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-070-A-40, 2001, 11 p.

33-070-A-40 Diverticules oesophagiens Radiodiagnostic
La stagnation d’aliments dans un diverticule oesophagien cervical
peut donner naissance à une opacité latérocervicale, le plus souvent
gauche, avec ou sans niveau hydroaérique. Cette opacité peut élargir
l’espace rétrotrachéal sur le cliché de profil (fig 3). C’est en regard
de l’opacité cardiaque que les diverticules épiphréniques (fig 4)
donnent parfois une image hydroaérique de plusieurs centimètres
de diamètre. Cette opacité peut déplacer la ligne médiastinale azygo-oesophagienne.
Accessoirement, la radiographie du thorax peut
visualiser une pneumopathie de déglutition.
¦ Transit oesophagien
En dehors d’une complication aiguë ou de toux lors de la
déglutition, l’examen est effectué en double contraste avec
antispasmodiques endoveineux (Viscéralginet), comprimés
effervescents (Gastrobult) et baryum de haute densité (Micropaque
HDt) [27], après un grand cliché sans préparation du thorax.
L’examen comprend des clichés d’ensemble de l’oesophage en série
de face, en oblique postérieure gauche (OPG) et en oblique
postérieure droit (OPD). Des séries complémentaires sont
systématiquement effectuées sur la jonction pharyngo-oesophagienne
de face, de profil et en oblique, ainsi que sur la
jonction oesogastrique [26]. En raison de l’association fréquente entre
lésions oesophagiennes et pathologie de la jonction oesogastrique,
l’examen de l’oesophage est systématiquement intégré dans une
étude globale oeso-gastro-duodénale. Cette étude est surtout
importante pour analyser la région hiatale à la recherche d’une
hernie, d’une anomalie positionnelle cardiotubérositaire, d’un reflux
gastro-oesophagien, voire d’une oesophagite peptique [38].
1 Diverticule de traction. Le transit
oesophagien opacifie le diverticule avec un
large collet (A). Le collet du diverticule est
visible en endoscopie réelle (B) ou virtuelle
(C) (autre malade).
*A
*B
*C
2 Diverticule de pulsion et cancer oeso-phagien
La découverte d’un diverticule
n’explique pas des signes oesophagiens,
comme dans ce cas avec une sténose irré-gulière
asymétrique de l’oesophage moyen.
3 Diverticule de Zenker.
Sur la radiographie de profil
des poumons, il existe une
opacité médiastinale avec
un niveau hydroaérique
(A). Le transit oesophagien
visualise le diverticule (B).
Il existe également des faus-ses
routes opacifiant les lo-bes
inférieurs.
*A
*B
2

Radiodiagnostic Diverticules oesophagiens 33-070-A-40
4 Diverticule épiphrénique. Les diverticules épiphréniques peuvent réaliser une image de masse médiastinale avec
un niveau sur la radiographie des poumons de face (A) et de profil (B). Le transit oesophagien explique l’origine de la
masse médiastinale (C).
Si la symptomatologie clinique ou si l’étude télévisée révèlent une
anomalie, une étude complémentaire morphologique de
l’hypopharynx en double contraste est effectuée [34]. Des clichés de
face, de profil et obliques sont réalisés après tapissage baryté au
repos et en inspiration bloquée (manoeuvre de Valsalva). Cette
analyse statique de l’hypopharynx est suivie éventuellement par une
exploration dynamique de la déglutition à l’aide d’un produit de
contraste baryté moins dense (Micropaquet standard) [11]. Les films
sont exposés à cadence rapide (une à trois images par seconde en
10 mm), par enregistrement magnétoscopique ou par acquisition
numérique. La numérisation est désormais le mode d’acquisition de
tous les clichés du transit oeso-gastro-duodénal (TOGD).
¦ Échographie
L’échographie cervicale transcutanée permet d’analyser la jonction
pharyngo-oesophagienne, ainsi que l’oesophage cervical, et donc de
déceler une éventuelle lésion à ce niveau. Cette étude est au mieux
effectuée avec une sonde de haute fréquence qui permet une étude
précise des différentes couches de la paroi oesophagienne. Il est
également possible d’explorer l’oesophage médiastinal à travers le
coeur et les gros vaisseaux, mais cette étude reste actuellement
limitée à quelques équipes hyperspécialisées. En revanche, l’étude
de l’oesophage abdominal par voie épigastrique est de pratique
courante au cours d’une échographie abdominale standard [33].
¦ Tomodensitométrie
La mise en évidence de diverticules oesophagiens ne relève
habituellement pas de la TDM. Au cours d’un scanner thoracique,
l’oesophage apparaît comme une petite image tissulaire, arrondie,
située dans le médiastin postérieur, en arrière de l’axe
trachéobronchique, et en avant ou latéralement au contact du
rachis [35]. L’oesophage est généralement collabé avec peu d’air, mais
un épaississement pariétal ou une modification de calibre sont
décelables lorsque leur taille dépasse 10 à 15 mm. Le scanner est
surtout utile pour déceler les complications éventuelles des
diverticules : abcès, médiastinite, fistules, infection pulmonaire... Le
scanner est réalisé sans absorption orale de contraste, sauf indication
particulière, mais avec injection de contraste endoveineux après une
étude sans contraste [37].
Même si cette étude est possible sur un mode incrémental,
actuellement, presque tous les examens sont effectués en mode
hélicoïdal.
¦ Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une étude
satisfaisante du médiastin postérieur et donc de l’oesophage. Cette
technique est très exceptionnellement appliquée pour l’exploration
des diverticules oesophagiens. L’existence d’un abcès médiastinal ou
d’une médiastinite peut bénéficier de cette technique [37].
Diverticules pharyngo-oesophagiens
C’est une hernie postérieure des tuniques internes de l’hypopharynx
à travers la musculeuse de ce dernier, dénommée diverticule de
Zenker [21].
CLINIQUE
Le diverticule de Zenker se manifeste par une dysphagie haute
paradoxale, aux liquides plutôt qu’aux solides, chez un sujet de plus
de 50 ans. Cette dysphagie peut s’accompagner d’une masse
cervicale. La régurgitation d’aliments absorbés plusieurs jours
auparavant est évocatrice. L’haleine est fétide et il existe souvent
une hypersialorrhée. Des troubles respiratoires sont possibles : toux,
dyspnée, fièvre. L’amaigrissement, s’il existe, est causé par une
restriction alimentaire plus ou moins volontaire. Plus d’un
cinquième des diverticules de Zenker sont découverts par hasard au
TOGD [1].
L’évolution est extrêmement variable. Très souvent, le diverticule
reste asymptomatique. Parfois il grossit progressivement par
altération sénile de la coordination de la déglutition. Les symptômes
peuvent alors apparaître, voire s’aggraver. Le volume du diverticule
peut entraîner des troubles compressifs vasculonerveux cervicaux
qu’il ne faut pas attribuer à l’âge.
Les complications les plus fréquentes sont d’origine respiratoire :
toux, bronchites, pneumopathies de déglutition (fig 3). L’infection
du diverticule est exceptionnelle et peut provoquer une hématémèse,
donner naissance à un abcès cervical (fig 5), à une médiastinite ou à
une fistule oesotrachéale [3]. La stagnation dans le diverticule peut
favoriser l’infection de l’oesophage (fig 6). La perforation est rare et
peut être causée par un acte endoscopique. La dégénérescence
cancéreuse est exceptionnelle, avec une fréquence de 0,3 % des
diverticules de Zenker, mais le pronostic est très sombre avec une
évolution fatale rapide [30].
*A
*B
*C
3

Le traitement apparaît relativement simple puisque la résection ou
la fermeture du diverticule se fait par simple cervicotomie. Certains
chirurgiens, en raison des troubles moteurs souvent associés et des
risques de récidive, complètent le geste par une myotomie
oesophagienne partielle [14, 24].
ANATOMOPATHOLOGIE
Le diverticule de Zenker est un diverticule vrai acquis. Il comprend
un collet médian de taille modérée, situé en regard de C6, au-dessous
du cartilage cricoïdien. La poche ne comprend que la
muqueuse, la sous-muqueuse et quelques faisceaux fibreux [29].
L’évacuation de son contenu est aléatoire, sous l’effet de la gravité,
en raison de l’absence de fibres musculaires. Il siège au-dessus et en
arrière de l’oesophage cervical et est limité en bas par le muscle
cricopharyngien.
PATHOGÉNIE
La physiopathologie de ces diverticules reste controversée, bien qu’à
un moment les études manométriques semblaient apporter
l’explication. En effet, chez un tiers des malades, il existe une zone
de moindre résistance de la paroi postérieure de l’hypopharynx au
niveau du triangle de Laimer-Killian [2, 12, 33]. La localisation précise
de cette déhiscence reste discutée : entre les fibres obliques et
horizontales du muscle cricopharyngien ou entre le muscle
constricteur inférieur du pharynx et le muscle cricopharyngien [8]. À
cette déhiscence, certains auteurs suggèrent l’association de troubles
fonctionnels, avec notamment un asynchronisme de la déglutition
des temps pharyngiens et oesophagiens [20]. La contraction du
sphincter supérieur de l’oesophage surviendrait avant la fin de
l’achèvement de la contraction pharyngée [31]. Malheureusement, les
études manométriques ne confirment absolument pas ces
hypothèses. Dans un tiers des cas, on note une diminution de la
compliance du sphincter supérieur de l’oesophage, avec une
élévation de la pression intrapharyngienne. Chez les autres patients,
les études sont normales et les anomalies constatées sont en rapport
avec un reflux gastro-oesophagien.
IMAGERIE MÉDICALE
¦ Clichés sans préparation
Ce sont notamment la radiographie des parties molles du cou et/ou
la radiographie du thorax.
Le diverticule de Zenker, lorsqu’il est volumineux, peut apparaître
comme une opacité médiastinale supérieure, arrondie, à contours
réguliers. Sur l’incidence de profil, l’espace prévertébral ou
rétrotrachéal est parfois majoré. Au sein de l’opacité, il existe parfois
de l’air avec un niveau hydroaérique. Accessoirement, la
radiographie du thorax peut révéler des signes de pneumopathie de
déglutition [38].
Lors de la déglutition, le produit de contraste remplit une cavité
arrondie (fig 7) qui déborde de chaque côté, mais le plus souvent à
gauche de l’oesophage. Les contours de l’opacité sont lisses et
réguliers [38]. La cavité est localisée en arrière à la jonction pharyngo-oesophagienne
(fig 8). Le diverticule a un collet fin. Lorsqu’il se
remplit, il comprime l’oesophage en avant et en bas. Le diverticule
se vide dans un second temps dans les sinus piriformes ou le
pharynx. Parfois, cette évacuation peut opacifier la trachée par
fausses routes (fig 9) [30]. Le diverticule est situé juste au-dessus du
muscle cricopharyngien. Ce dernier marque une empreinte nette sur
la paroi postérieure de la jonction pharyngo-oesophagienne, avec
nette réduction du calibre oesophagien dans 50 % des cas (fig 10).
Chez certains patients, l’augmentation du tonus de ce muscle donne
naissance à un aspect de pseudodiverticule. L’examen oesophagien
doit toujours être complété par une étude pharyngée, gastrique et
duodénale. Chez plus des deux tiers des malades porteurs d’un
diverticule de Zenker, on identifie un reflux gastro-oesophagien,
associé souvent à une hernie hiatale (fig 11) [10].
5 Diverticule de Zenker. L’infection
du diverticule peut réaliser un aspect d’ab-cès
cervical : clarté gazeuse, épaississe-ment
pariétal, élargissement des tissus
mous (flèches).
6 Diverticule de Zenker. La stagnation dans le diverticule peut favoriser les infec-tions,
ici une candidose oesophagienne, sous forme d’une nodulation longitudinale.
7 Diverticule de Zenker. Au début de la déglutition, le diverticule est vide. Il s’opa-cifie
progressivement à partir de l’hypopharynx. Après la déglutition, le produit
de contraste stagne dans le diverticule.
4

*A *B
*A *B
¦ Imagerie en coupes
L’échographie de la région cervicale avec une sonde de haute
fréquence permet une étude ultrasonore de la jonction pharyngo-oesophagienne.
L’oesophage supérieur est bien visible à partir de la
partie inférieure latérale gauche du cou. Il apparaît comme une
petite image en « cible » avec un double halo, immédiatement en
dessous et en arrière du lobe thyroïdien gauche. L’échographie
permet une étude dynamique de la déglutition. Il est possible
d’identifier le diverticule de Zenker comme une zone liquidienne
ou contenant de l’air au contact de l’oesophage cervical avec une
paroi fine et incomplète [37].
Le scanner cervicothoracique est rarement réalisé pour identifier un
diverticule de Zenker. Il est en revanche utile en cas de
8 Diverticule de Zenker. Le diverticule est situé juste au-dessus de l’empreinte du
muscle cricopharyngien (A). Malgré la petite taille du diverticule (B), le rétrécissement
de la jonction pharyngo-oesophagienne est net, supérieur à 50 %.
Le produit de contraste sta-gne
dans le diverticule et se
vide partiellement dans
l’hypopharynx avec passage
de produit de contraste dans
la trachée (A, B). Le diverti-cule
peut être source de
pneumopathie de dégluti-tion
(C).
*C
Lorsque le diverticule est pe-tit,
c’est l’empreinte du mus-cle
cricopharyngien qui en-traîne
le rétrécissement
oesophagien de face (A) et de
profil (B). Quand il est volu-mineux,
c’est par sa taille
que le diverticule comprime
l’oesophage de face (C) et de
profil (D).
*A *B
*C *D
11 Diverticule de Zenker. Ces diverticu-les
sont souvent associés à d’autres ano-malies
oesophagiennes, comme ici une her-nie
hiatale avec un important reflux
gastro-oesophagien.
5

*A *B
complications, comme un abcès ou une diverticulite. Lors d’un bilan
de pneumopathies à répétition, il faut penser à rechercher une
anomalie oesophagienne, et notamment un diverticule de Zenker. Le
diverticule de Zenker apparaît comme une cavité aérique contenant
parfois des aliments ou du liquide situé en arrière de la trachée et
en avant du rachis à gauche. L’oesophage n’est pas toujours visible
et la cavité peut être confondue avec un oesophage dilaté. En
dessous de la cavité, l’oesophage est bien visible, sa paroi est
normale. En cas de complication infectieuse, les parois du diverticule
apparaissent floues, la graisse prévertébrale devient dense et se
rehausse après injection de contraste. Des clartés aériques peuvent
être visibles autour du diverticule qui contient souvent des
aliments [37].
DIVERTICULE DE KILLIAN-JAMIESON
C’est un peu une variante du diverticule de Zenker, souvent
confondue avec lui. C’est également un diverticule de pulsion et ses
manifestations cliniques sont superposables à celles du diverticule
de Zenker. Il est également souvent asymptomatique. Il se
différencie du diverticule de Zenker par sa position anatomique qui
est oesophagienne cervicale antérolatérale (fig 12) [9, 15]. Il occupe
l’espace de Killian-Jamieson. C’est un triangle de faiblesse de la
paroi oesophagienne cervicale. Ce triangle est délimité en haut par
le muscle cricopharyngien, en avant par la marge inférieure du
cartilage cricoïde, en dessous par le ligament suspenseur de
l’oesophage venant du cartilage cricoïde, et en dessous et en avant
par le tendon du muscle longitudinal de l’oesophage. Les
dimensions de ces diverticules restent modérées, inférieures à 3 cm
de diamètre. Plusieurs diverticules peuvent être identifiés.
L’association avec un diverticule de Zenker est possible. Le collet
du diverticule est souvent large, d’où le terme de « poche » souvent
employé chez les Anglo-Saxons. Contrairement au diverticule de
Zenker, il se vide lors de la déglutition et son identification lors du
transit oesophagien est parfois difficile en raison de ce caractère
transitoire.
Diverticules de traction
Ces diverticules sont habituellement localisés sur l’oesophage
moyen. Ils sont également dénommés diverticules épibronchiques,
parabronchiques, aorticobronchiques ou de la bifurcation
trachéale [22].
PATHOGÉNIE
Les diverticules de traction naissent à partir d’adénopathies
médiastinales inflammatoires et surtout infectieuses (tuberculose et
histoplasmose). Les adénopathies s’hypertrophient lors de la
poussée inflammatoire ou infectieuse et viennent au contact de la
paroi antérieure de l’oesophage moyen [4]. Parfois, elles se fistulisent
12 Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diver-ticulaire
latérale de l’oesophage cervical (A). Ce diverticule est situé en des-sous
de la bouche de Killian (B).
13 OEsophagite tuberculeuse. Le transit
oesophagien révèle de multiples ulcéra-tions
et sur la face antérieure de l’oeso-phage,
il existe une image cavitaire. Cette
image est une fistulisation d’un ganglion
tuberculeux.
14 Diverticule de traction. Le transit
oesophagien met en évidence un petit di-verticule
à large collet. Ce diverticule est
apparu après une pneumectomie pour can-cer.
dans l’oesophage (fig 13). Avec la guérison, les adénopathies
médiastinales se rétractent et constituent un cône d’attraction de la
paroi oesophagienne. Un diverticule de traction peut apparaître par
pneumectomie ou lobectomie (fig 14). Une origine congénitale par
défaut de septation oesotrachéale a été envisagée mais n’a pas été
confirmée histologiquement. Avec la réduction de fréquence de la
tuberculose, ces diverticules sont devenus rares, et sur l’oesophage
moyen, ce sont les diverticules de pulsion qui sont désormais les
plus fréquents [32].
6

*A *B
*A *B
ANATOMOPATHOLOGIE
En raison de leur formation, ce ne sont pas de vrais diverticules
puisqu’ils contiennent normalement dans leur paroi tous les
constituants de la paroi oesophagienne, y compris les musculeuses.
En fait, en raison du processus inflammatoire cicatrisé, une partie
des constituants de la paroi est remplacée par du tissu fibreux,
comme l’a montré Rokitansky en 1840 au contact des ganglions
tuberculeux et acanthosiques. La présence de fibres musculaires
facilite néanmoins la vidange du diverticule. Ces diverticules ont
souvent un collet large et ils prennent plus souvent un aspect de
sacculation des contours oesophagiens (fig 15). Ils se localisent en
regard des sites ganglionnaires médiastinaux : sous-carénaire et
interbronchiques [18].
CLINIQUE
Dans plus de 90 % des cas, ces diverticules sont asymptomatiques.
Des signes oesophagiens doivent faire rechercher une autre cause.
Quand ils sont très volumineux, ils peuvent devenir
symptomatiques : dysphagie, régurgitation, palpitation... Ces
diverticules sont peu évolutifs, la principale complication est
l’apparition d’une fistule oesotrachéale ou oesobronchique, parfois
révélatrice d’une réactivation de la tuberculose (fig 16). La
perforation médiastinale avec médiastinite ou abcès survient
habituellement après déglutition d’un corps étranger contondant (os
de volaille, cure-dents, appareil dentaire...). Enfin, le diverticule peut
être source de blocage alimentaire ou d’aphagie (fig 17) [38].
IMAGERIE MÉDICALE
¦ Radiographie du thorax
Elle peut mettre en évidence les séquelles de la maladie
tuberculeuse : granulomes et ganglions calcifiés. Il est rare qu’un
diverticule de traction se manifeste par une opacité médiastinale
avec ou sans niveau hydroaérique. L’existence d’une fistule
oesobronchique peut donner naissance à un foyer pneumonique [3, 17,
19].
Réalisé avec un contraste hydrosoluble de faible osmolalité si une
fistule oesobronchique est suspectée [27, 28], il identifie facilement le
ou les diverticules du tiers moyen de l’oesophage malgré son faible
remplissage parfois fugace. Les diverticules larges sont plus faciles
à mettre en évidence. Ils peuvent être multiples, voire bilatéraux. En
fonction de leur taille, quatre stades ont été décrits :
– stade I : petite saillie en « épine de rosier » ;
– stade II : image en massue avec grand axe horizontal ou oblique
descendant, réalisant de face une image en « pièce de monnaie »
ovale ou arrondie ;
– stade III : image sacculaire avec un collet étroit. Le grand axe
devient parallèle à l’axe de l’oesophage.
– stade IV : diverticule volumineux avec un collet large, refoulant et
comprimant l’oesophage [3].
Systématiquement, on recherche une autre cause à la
symptomatologie clinique, en dehors des diverticules de traction [18].
L’existence d’une opacification trachéale ou bronchique affirme la
fistule avec l’oesophage [7]. Le passage du produit de contraste est
maximal en regard de l’appareil bronchique au contact du
15 Diverticule de traction : aspect radiologique En double contraste de face, les di-verticules
peuvent apparaître comme une lésion endoluminale (flèches) par défaut de
remplissage (A). De profil, l’image diverticulaire est évidente (B).
16 Fistule diverticulaire. Au cours d’une réactivation tuberculeuse, le diverticule de
traction donne naissance à une fistule oesopleurale (A). Sur la vue opératoire (B), les
deux lacets entourent l’oesophage. La pince est sur le diverticule.
17 Diverticule de traction. En raison
des anomalies motrices et de la taille du di-verticule,
les aliments peuvent stagner
dans le diverticule, réalisant une masse
qui occupe ce diverticule au transit (A).
Au scanner, la masse est hétérogène et
contient des clartés aériques (B).
*A
*B
7

*A
diverticule [3]. Lorsque la trachée est largement opacifiée, il faut
s’assurer qu’il ne s’agit pas de fausses routes, éventualité beaucoup
plus fréquente, même en cas de diverticules oesophagiens [38].
¦ Autres méthodes d’imagerie
Elles sont réalisées en fonction de cas particuliers : ce sont la
bronchoscopie, la fibroscopie oesophagienne, voire
l’endosonographie oesophagienne. La TDM n’est indiquée qu’en cas
de complications médiastinales infectieuses pour le diagnostic et
éventuellement pour le traitement percutané.
Diverticules de pulsion
Ils ont deux sièges préférentiels : l’oesophage moyen où ils sont plus
nombreux que les diverticules de traction et l’oesophage distal sus-hiatal.
Sur le bord antérolatéral gauche de l’oesophage moyen, ils sont
localisés entre le bouton aortique et le bord supérieur de la bronche
souche gauche. Sur l’oesophage distal où ils prennent le nom de
diverticules épiphréniques (fig 18), ils se situent entre les veines
pulmonaires et le diaphragme, plus souvent à droite qu’à gauche [6].
Ils représentent plus de 10 % des diverticules oesophagiens.
PATHOGÉNIE
Les diverticules de pulsion naissent sur une zone de faiblesse
pariétale oesophagienne, congénitale ou acquise. Pour qu’un
diverticule se constitue, il est nécessaire qu’il existe également des
troubles moteurs (88 % des cas) à type de dyskinésie (fig 19), de
spasmes diffus (fig 20) ou d’incoordination du sphincter oesophagien
distal [6]. Une achalasie existe chez 25 % des malades avec des
diverticules oesophagiens (fig 21) [36]. Une hernie hiatale est associée
avec un reflux gastro-oesophagien dans 25 % des cas.
ANATOMOPATHOLOGIE
Ces diverticules sont uniques ou multiples. Ils sont arrondis, leur
collet est large. Ils se localisent latéralement sur l’oesophage, plus
souvent à droite. La paroi comprend la muqueuse, la sous-muqueuse
et une couche conjonctive fibreuse. Des fibres
musculeuses siègent autour du collet, ce qui favorise leur vacuité.
CLINIQUE
Les diverticules oesophagiens de pulsion se rencontrent chez
l’homme de plus de 50 ans. Même volumineux, les diverticules
distaux de l’oesophage sont le plus souvent latents, puisque
*A
seulement 2 % des diverticules entraînent une dysphagie. Les
troubles fonctionnels associés aux diverticules expliquent la
symptomatologie clinique : dysphagie, douleur rétrosternale,
vomissements, hoquets récidivants et sensations d’arrêt rétrosternal
(fig 20). Les diverticules de l’oesophage moyen symptomatiques sont
toujours des diverticules de pulsion.
L’évolution est rarement compliquée, avec néanmoins possibilité
d’infections, d’hématémèse, de médiastinite et de perforation.
18 Diverticule épiphrénique. Au scan-ner,
l’oesophage est plus large que norma-lement
mais sa paroi est fine (A). Le tran-sit
oesophagien visualise le diverticule (B).
*B
19 Diverticule de pulsion et anomalies
fonctionnelles. Les anomalies fonctionnel-les
sont souvent associées à des diverticu-les.
Il est parfois difficile de différencier di-verticules
et spasmes (A). À l’opposé,
lorsque l’oesophage présente des spasmes
importants, les diverticules sont évidents
(B). Les anomalies fonctionnelles sont
constituées d’ondes tertiaires (C). Les di-verticules
sont petits ou au contraire volu-mineux
(D).
*B
*C
*D
8

*A *B
Souvent le diverticule augmente de taille (fig 22). La réduction
alimentaire pour réduire les signes cliniques peut entraîner un
amaigrissement important. L’association de plusieurs mécanismes
pathologiques peut rendre le traitement, notamment chirurgical,
difficile [16, 23].
IMAGERIE MÉDICALE
¦ Radiographie du thorax
Les volumineux diverticules peuvent se manifester par une opacité
médiastinale postérieure, rétrocardiaque. L’opacité peut contenir de
l’air. L’aspect ressemble à celui d’une hernie hiatale (fig 23).
De face, le diverticule oesophagien apparaît comme une poche qui
déborde du contour oesophagien [18, 32]. En double contraste, le
diverticule est une opacité cerclée en projection de la lumière
oesophagienne simulant parfois une lésion endoluminale (fig 15). Les
contours du diverticule sont réguliers et arrondis. L’administration
d’antispasmodiques facilite la visualisation des diverticules.
L’oesophage reste souvent spastique et la destruction entre contours
oesophagiens et diverticules est difficile à préciser. Il est également
difficile de différencier les diverticules d’autres anomalies associées :
hernie hiatale, malposition cardiotubérositaire, mégaoesophage...
¦ Imagerie en coupes
À l’échographie, les volumineux diverticules épiphréniques peuvent
apparaître comme une masse hétérogène de la région cardiale, en
avant de l’aorte abdominale, au-dessus du diaphragme.
Le scanner peut aider à différencier les différentes anomalies
associées aux diverticules oesophagiens de pulsion (fig 21). Le calibre
et la paroi oesophagiens sont évalués, ainsi que l’anatomie de la
région hiatale. Il est parfois nécessaire de faire absorber au malade
un contraste opaque pour clairement identifier l’oesophage [38].
Diverticules et diverticuloses rares
Ce sont la pseudodiverticulose intramurale, individualisée dans les
années 1980, et le diverticule endoluminal [18, 25, 38].
*A *B
*C *D
PSEUDODIVERTICULOSE INTRAMURALE
C’est une affection bénigne rare, touchant l’homme après 50 ans et
correspondant à la dilatation des conduits excréteurs des glandes
muqueuses oesophagiennes. Ces anomalies siègent le plus souvent
sur l’oesophage supérieur, mais peuvent s’étendre à tout l’oesophage.
La localisation sur l’oesophage inférieur est secondaire à une
oesophagite peptique, alors que l’atteinte supérieure est d’origine
congénitale. Cliniquement, une dysphagie est possible. Ces
pseudodiverticules peuvent se compliquer d’infections à Candida.
L’aspect radiologique est caractéristique, avec de multiples taches
barytées de petite dimension qui débordent régulièrement le contour
oesophagien (fig 24). À leur niveau, la lumière oesophagienne est un
peu rétrécie (fig 25). L’orifice des pseudodiverticules n’est pas
toujours visible en endoscopie et il existe souvent des signes
inflammatoires.
DIVERTICULE ENDOLUMINAL
C’est une anomalie exceptionnelle. Cliniquement, un syndrome
oesophagien est possible. Le diverticule apparaît au transit
oesophagien comme une image sacculaire endo-oesophagienne
entourée d’une paroi mince, réalisant un aspect d’invagination
(fig 26).
Conclusion
Les diverticules sont une anomalie oesophagienne très fréquente et qui
peut même presque être considérée comme une variante de la normale.
20 Diverticules de pulsion et spasmes douloureux de l’oesophage. Les diverticules
prennent parfois un aspect sacculaire et des sténoses sont possibles.
21 Mégaoesophage et diverticule épiphrénique. Le scanner met en évidence une ca-vité
oesophagienne contenant des aliments (A). Le transit oesophagien montre les ano-malies
de l’achalasie et le diverticule épiphrénique (B). La reconstruction multiplanaire
au scanner (C) visualise le mégaoesophage et le diverticule épiphrénique, corrélée au
transit oesophagien (D).
9

22 Diverticule de pulsion : évolution. Le transit oesophagien
révèle des spasmes étagés sur l’oesophage distal (A). Dix ans
plus tard, le diverticule a augmenté de taille et les anomalies
fonctionnelles ont diminué (B).
*A *B
Ils sont souvent asymptomatiques et la présence de signes oesophagiens
doit faire rechercher une autre cause. Ce n’est que lorsque cette
recherche est négative, et surtout s’il existe des troubles moteurs
oesophagiens associés, que le diverticule peut expliquer la
symptomatologie.
Les diverticules oesophagiens sont généralement identifiés par le transit
oesophagien. Il faut donc bien connaître les fausses images normales que
peut simuler un diverticule : hypertonie du muscle cricopharyngien,
empreinte extrinsèque péribronchique et ampoule épiphrénique. À
l’opposé, d’autres lésions oesophagiennes peuvent ressembler à un
diverticule : oesophage dilaté, hypotonie, spasmes étagés, et surtout
ulcères oesophagiens. L’image en coupes a peu influencé l’attitude
thérapeutique de la pathologie diverticulaire, en dehors des
complications aiguës. Le scanner permet dans ces cas une exploration
complète du médiastin et de l’oesophage.
*A *B
*C
*D
23 Diverticule épiphrénique. Le diverticule apparaît comme une clarté ronde de face
(A) et de profil (B). Le diverticule est évident au transit oesophagien (C). Sur le profil
du thorax (D) effectué à distance, la clarté du diverticule s’est modifiée avec un niveau
hydroaérique correspondant aux aliments.
24 Diverticulose intraluminale. La face
antérieure de l’oesophage présente de mul-tiples
petits spicules (A) qui sont retrouvés
à l’endoscopie (B).
*A
*B
10

Références
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25 Diverticulose intraluminale. Le
transit oesophagien visualise de petites épi-nes
opaques et une image triangulaire plus
large (A). L’endoscopie identifie un petit
pertuis de diverticule intramural (B).
*A
*B
26 Diverticule endoluminal. Le transit
oesophagien met en évidence une image
d’invagination endoluminale.
11

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