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XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE
                  Alger le 19-20 mai 2010



Faculté de Médecine - CHU Tlemcen




                                      Dr AINSEBAA
                                      Pr ARBAOUI
PLAN
 I - Intérêt de la présentation
II - Introduction

III - Physiopathologie
IV - Etiologies

V - Diagnostic:
VI - Evaluation initiale

VII - Traitement
IIX - Conclusion
I- Intéret de la présentation


Affection méconnue.

Augmentation de la fréquence des examens
endoscopiques (dilatation, sclérose, laser)

Savoir évoquer le dg précocement pour une
meilleur PEC
II- Introduction (1)

La perforation œsophagienne représente la
complication majeure de l'endoscopie
digestive haute.

Elle met en communication la lumière
œsophagienne avec les espaces celluleux du
médiastin.

Ceci provoque une médiastinite dont le Dc
doit être le plus précoce possible (<6heures)
Introduction (2)

C’est une affection rare mais grave

La mortalité est proche de 20%, et elle
augmente après la 24 heure.

La conduite du traitement dépend du siège
de la PO, du délai de la PEC et du terrain
soudjacent .
III-Physiopathologie:

 Vx PAUVRE          ZONES DE               TRAVERSE
                   FAIBLESSES            TROIS REGIONS
                  Région crico-thyroid   ANATOMIQUES
ABSENCE DE
                   1/3 Moyen de l’oes       (C-T-A)
 SEREUSE          Hiatus diaphragmatiq




        SENSIBILITE A LA PERFORATION


Spécificités des PO par apport autres organes du TD
Facteurs favorisants

malade intubé
ostéophytes cervicaux
passage aveugle pharynx
pathologie sous jacente :
- paroi fragile (
sclérodermie, sténose, inflammation, inges
tion caustique)
- tumeur
- diverticule Zenker
BRECHE
           OESOPHAGIENNE




       PASSAGE SALIVE ET CONTENU
               GASTRIQUE




              MEDIASTINITE
             CHIMIQUE PUIS
              BACTERIENNE

                      24 Heures



CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp
Mécanismes des PO


  SPONTNES                                    Corps étrangers
(BOERHAAVE)                                    Traumatique


                       IATROGENES
                       Endoscopie ++




                                        NECROSE
    ECLATEMENT                         Après sclérose
    Après dilatation                      de VO
                         DECHIRURE
                         PARIETALE
III- Etiologies des PO:
1. Instrumentales: 50%           2. Sd de Boerhaave :25%
  endoscopie diagnostique
                                 3. Corps étranger: 16%
  endoscopie interventionnelle
  - dilatation                   4. Traumatisme: 9%
                                 – peropératoire:
  - sclérothérapie des varices    - traitement du RGO par
  - prothèse oesophagienne       cœlioscopie
                                  - traitement de l’achalasie par
  - ligature de varices          thoracoscopie ou cœlioscopie
  - traitement endoscopique       - arthrodèse cervicale par voie
  des tumeurs oesophagiennes     antérieure
                                  - médiastinoscopie
  - intubation endotrachéale
  - échocardiographie
  transoesophagienne (ETO)
                                                 EMC 2004
Taux de PO selon le geste

Le risque de PO au court d’une endoscopie Dc
est rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.
Au court des endoscopies interventionnelles
le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la
technique utilisée et selon la pathologie:
  - Dilatation au ballonnet : 0.7 %
  - Dilatation au bougies : 0.8 %
  - Si Achalasie : 1-6 %
  - Mucosectomie : 0-3 %
  - Sclérose de VO : 4,3 %
                         FMC 2005   Hépato-gastro 2002
Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude
qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel



                         Perforations       Perforations
                                                                    %
                         Cervicales         Thoraciques

Iatrogènes +++                   6                15               52 %

Spontanés                        0                14               35 %

Autres *                         1                 4              12.5 %

Total                           7                 33


* 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique

                                                Annales de chirurgie 128- 2003
Répartition des perforations iatrogènes
                               Perf                   Perf
                                      Cervicales             thoraciques



Endoscopie Diagnostic                   4                     4

Dilatation endoscopique                 0                     7

Ablation endoscopique de                0                     2
corps étrangers

CPRE                                    0                     1

ETO                                     1                     0

Autres *                                1                     1

  * Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1

                                                Annales de chirurgie128-2003
Comment poser le
Dc d’une perforation
de l’œsophage ?
A/ CLINIQUE:

Le tableau clinique varie selon le
siège, l’étiologie et le délai de PEC.

Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures

Classiquement il associe:
   1- Douleur thoracique
   2- Emphysème sous cutané
   3- Fièvre
CLINIQUE (2)
La DLR ++:
Signe le plus précoce et le plus constant
Survient en perendoscopie ou après intervalle.
Gène          DLR intense (IDM, perf ulcère)
L’emphysème sous cutané:
Signe très évocateur mais inconstant(27%),
plus fréquent dans PO cervicale.
Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation
La Fièvre :
survient rapidement après la douleur
peut constituer un signal d’alarme.
Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est
incomplet ce qui explique les retards Dc.

 On peut avoir:
- Des signes Resp au premier plan:
   Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA.
 - Un choc septique:
     TA, Fc, Fièvre.
   fréquent après la 24 heure.
 - tableau de péritonite souvent associé au
 signes précédents dans les PO abdominale.
Distribution des signes et symptômes selon la localisation de
                        la perforation

100
 90
 80
 70
 60                                                 Douleur
                                                    Dyspnée
 50
                                                    Emphy s/c
 40
                                                    Hydrothx
 30                                                 choc
 20
 10
  0
       Cervical   Thorax    Abdomen   Boerhaave

                                                  EMC 2004
DIAGNOSTIC POSITIF


Est évident si l’endoscope progresse dans la
perforations.

Plus ou moins facile ci ces signe surviennent
au décours d’une endoscopie digestive haute

En cas de doute il faut avoir recourt au
examens complémentaires
Quels sont les examens a
demander en cas de
suspicion d’une PO ??
1- Radiographie standard:

plus sensibles et plus précoces que la
clinique pour la détection d’un emphysème
s/c et d’un pneumomédiastin.

montrent des signes indirectes de la PO.

Les clichés a demander sont:
 Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C
 TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx.
 ASP : croissant gazeux
Emphysème sous-cutané sur une perforation
de l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006
Élargissement de l’espace rétropharyngien
témoignant de la présence d’un abcès sur
perforation de l’oesophage cervical
Image en double contour du bord gauche du coeur
signalant un petit pneumomédiastin sur
perforation de l’oesophage thoracique moyen
Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur
d’une perforation œsophagienne EM-C 2006
2-TOGD aux hydrosolubles

Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le
diagnostic et préciser l'importance et la topographie
des lésions.

Réalisé en première intention, lorsque la perforation
est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie)

L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de
contraste se localise en dehors des contours de
l'oesophage
Perforation œsophagienne
per endoscopique
Perforation œsophagienne après dilatation




      Avant                  Après
3- Examens Tomodensitométriques


Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du
thorax pour déceler les petites claretés aériques
médiastinales.

Il permet donc de confirmer le
pneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair et
pleural.

L'examen peut être complété par l'administration
orale d'un contraste iodé hydrosoluble.
Perforation œsophagienne avec
passage pleurale du produit
et pneumomédiastin
VI-Evaluation initiale:
1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation,
  visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin.
2-Jeun strict + Double ATBpie.
3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent.
4-Evaluer l’opérabilité du patient.
5-Déterminer le choix thérapeutique.

 Même s’il est préférable que le bilan soit le plus
 complet possible, il doit être réalisé rapidement et
 surtout il ne doit pas retarder l’instauration du
 traitement.
VII- TRAITEMENT
Le Trt des perforations de l’œsophage reste
controversé (rareté et diversité des cas).

Il peut varier du Trt médical jusqu’à
l’oesophagectomie en urgence.

Son but est de fermer la brèche
œsophagienne, de juguler l’infection
médiastinale et d’améliorer le Pc vital.


                            Annales de chirurgie 2003
Moyens
Chirurgical              Traitement médical

suture simple             jeun strict
résection                SNG en aspiration
exclusion bipolaire
                         alimentation parentérale
Drainage du médiastin
                         Antibiotiques (CG+, BGN)
Gastro ou jéjunostomie
d’alimentation           surveillance USI++
                         drainage collection
                         pleurales.
Endoscopique
• prothèse
Indications

Gravité du tableau
Âge du patient , terrain
Délai de mise en route du traitement
Siège de la perforation
Taille
Existence et nature d’une pathologie
concomitante
Traitement médical

Délai            Précoce : inférieur à 24 heures

Clinique         Perforation peu symptomatique
                 Pas de septicémie

Terrain          Pas sur un œsophage tumoral
                 Pas de sténose sous-jacente

Radiologie       Perforation intramurale
                 Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres
                 Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop
                 Pas de perforation sur l’oesophage abdominal

Milieu            Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau
                   radiologique (TOGD, TDM)
                  Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies
                  œsophagiennes
 Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)
Traitement chirurgical

traitement chirurgical conservateur :
drainage, débridement, suture avec ou sans
renforcement
- Dc < 24 heure et œsophage sain.
- PO iatrogènes avec médiastinite,
- épanchement pleural, péritonite.

 oesophagectomie ou double exclusion
- Dc > 24 heure et ou choc septique.
- échec du traitement chirurgical conservateur
- PO sur œsophage pathologique.
                                     EM- consulte 2006
Traitement par mise en place d’une prothèse




 Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain
 ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais
 aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie

                                           Hépato-gastro volume 9 2002
Hépato-gastro volume 9 2002
VII-Conclusion
Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une
PO dans la ½ des cas.

 Morbi-mortalité élevée et elle augmente de
façon exponentielle si retard Dc.

Les signes cliniques a rechercher sont la
DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre.

Le développement des moyens Dc TDM ++
permet de confirmer le Dc en cas de doute.
PREVENTION +++
1- Bien poser les indications des examens
endoscopiques.

2- Progresser sous contrôle de la vue.

3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance).

4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes
thérapeutiques et bien sélectionner les
malades.
Une bonne pratique de l'endoscopie
et une surveillance adéquate après
des manœuvres endoscopiques
devrait permettre un traitement
chirurgical plus rapide et des suites
plus favorables.
J - 24

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Perforation de l oesophage sce gastroentérologie chu tlemcen

  • 1. XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010 Faculté de Médecine - CHU Tlemcen Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI
  • 2. PLAN I - Intérêt de la présentation II - Introduction III - Physiopathologie IV - Etiologies V - Diagnostic: VI - Evaluation initiale VII - Traitement IIX - Conclusion
  • 3. I- Intéret de la présentation Affection méconnue. Augmentation de la fréquence des examens endoscopiques (dilatation, sclérose, laser) Savoir évoquer le dg précocement pour une meilleur PEC
  • 4. II- Introduction (1) La perforation œsophagienne représente la complication majeure de l'endoscopie digestive haute. Elle met en communication la lumière œsophagienne avec les espaces celluleux du médiastin. Ceci provoque une médiastinite dont le Dc doit être le plus précoce possible (<6heures)
  • 5. Introduction (2) C’est une affection rare mais grave La mortalité est proche de 20%, et elle augmente après la 24 heure. La conduite du traitement dépend du siège de la PO, du délai de la PEC et du terrain soudjacent .
  • 6. III-Physiopathologie: Vx PAUVRE ZONES DE TRAVERSE FAIBLESSES TROIS REGIONS Région crico-thyroid ANATOMIQUES ABSENCE DE 1/3 Moyen de l’oes (C-T-A) SEREUSE Hiatus diaphragmatiq SENSIBILITE A LA PERFORATION Spécificités des PO par apport autres organes du TD
  • 7. Facteurs favorisants malade intubé ostéophytes cervicaux passage aveugle pharynx pathologie sous jacente : - paroi fragile ( sclérodermie, sténose, inflammation, inges tion caustique) - tumeur - diverticule Zenker
  • 8. BRECHE OESOPHAGIENNE PASSAGE SALIVE ET CONTENU GASTRIQUE MEDIASTINITE CHIMIQUE PUIS BACTERIENNE 24 Heures CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp
  • 9. Mécanismes des PO SPONTNES Corps étrangers (BOERHAAVE) Traumatique IATROGENES Endoscopie ++ NECROSE ECLATEMENT Après sclérose Après dilatation de VO DECHIRURE PARIETALE
  • 10. III- Etiologies des PO: 1. Instrumentales: 50% 2. Sd de Boerhaave :25% endoscopie diagnostique 3. Corps étranger: 16% endoscopie interventionnelle - dilatation 4. Traumatisme: 9% – peropératoire: - sclérothérapie des varices - traitement du RGO par - prothèse oesophagienne cœlioscopie - traitement de l’achalasie par - ligature de varices thoracoscopie ou cœlioscopie - traitement endoscopique - arthrodèse cervicale par voie des tumeurs oesophagiennes antérieure - médiastinoscopie - intubation endotrachéale - échocardiographie transoesophagienne (ETO) EMC 2004
  • 11. Taux de PO selon le geste Le risque de PO au court d’une endoscopie Dc est rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %. Au court des endoscopies interventionnelles le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la technique utilisée et selon la pathologie: - Dilatation au ballonnet : 0.7 % - Dilatation au bougies : 0.8 % - Si Achalasie : 1-6 % - Mucosectomie : 0-3 % - Sclérose de VO : 4,3 % FMC 2005 Hépato-gastro 2002
  • 12. Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel Perforations Perforations % Cervicales Thoraciques Iatrogènes +++ 6 15 52 % Spontanés 0 14 35 % Autres * 1 4 12.5 % Total 7 33 * 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique Annales de chirurgie 128- 2003
  • 13. Répartition des perforations iatrogènes Perf Perf Cervicales thoraciques Endoscopie Diagnostic 4 4 Dilatation endoscopique 0 7 Ablation endoscopique de 0 2 corps étrangers CPRE 0 1 ETO 1 0 Autres * 1 1 * Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1 Annales de chirurgie128-2003
  • 14. Comment poser le Dc d’une perforation de l’œsophage ?
  • 15. A/ CLINIQUE: Le tableau clinique varie selon le siège, l’étiologie et le délai de PEC. Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures Classiquement il associe: 1- Douleur thoracique 2- Emphysème sous cutané 3- Fièvre
  • 16. CLINIQUE (2) La DLR ++: Signe le plus précoce et le plus constant Survient en perendoscopie ou après intervalle. Gène DLR intense (IDM, perf ulcère) L’emphysème sous cutané: Signe très évocateur mais inconstant(27%), plus fréquent dans PO cervicale. Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation La Fièvre : survient rapidement après la douleur peut constituer un signal d’alarme.
  • 17. Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est incomplet ce qui explique les retards Dc. On peut avoir: - Des signes Resp au premier plan: Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA. - Un choc septique: TA, Fc, Fièvre. fréquent après la 24 heure. - tableau de péritonite souvent associé au signes précédents dans les PO abdominale.
  • 18. Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la perforation 100 90 80 70 60 Douleur Dyspnée 50 Emphy s/c 40 Hydrothx 30 choc 20 10 0 Cervical Thorax Abdomen Boerhaave EMC 2004
  • 19. DIAGNOSTIC POSITIF Est évident si l’endoscope progresse dans la perforations. Plus ou moins facile ci ces signe surviennent au décours d’une endoscopie digestive haute En cas de doute il faut avoir recourt au examens complémentaires
  • 20. Quels sont les examens a demander en cas de suspicion d’une PO ??
  • 21. 1- Radiographie standard: plus sensibles et plus précoces que la clinique pour la détection d’un emphysème s/c et d’un pneumomédiastin. montrent des signes indirectes de la PO. Les clichés a demander sont: Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx. ASP : croissant gazeux
  • 22. Emphysème sous-cutané sur une perforation de l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006
  • 23. Élargissement de l’espace rétropharyngien témoignant de la présence d’un abcès sur perforation de l’oesophage cervical
  • 24. Image en double contour du bord gauche du coeur signalant un petit pneumomédiastin sur perforation de l’oesophage thoracique moyen
  • 25. Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur d’une perforation œsophagienne EM-C 2006
  • 26. 2-TOGD aux hydrosolubles Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le diagnostic et préciser l'importance et la topographie des lésions. Réalisé en première intention, lorsque la perforation est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie) L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de contraste se localise en dehors des contours de l'oesophage
  • 28. Perforation œsophagienne après dilatation Avant Après
  • 29. 3- Examens Tomodensitométriques Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du thorax pour déceler les petites claretés aériques médiastinales. Il permet donc de confirmer le pneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair et pleural. L'examen peut être complété par l'administration orale d'un contraste iodé hydrosoluble.
  • 30. Perforation œsophagienne avec passage pleurale du produit et pneumomédiastin
  • 31. VI-Evaluation initiale: 1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation, visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin. 2-Jeun strict + Double ATBpie. 3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent. 4-Evaluer l’opérabilité du patient. 5-Déterminer le choix thérapeutique. Même s’il est préférable que le bilan soit le plus complet possible, il doit être réalisé rapidement et surtout il ne doit pas retarder l’instauration du traitement.
  • 32. VII- TRAITEMENT Le Trt des perforations de l’œsophage reste controversé (rareté et diversité des cas). Il peut varier du Trt médical jusqu’à l’oesophagectomie en urgence. Son but est de fermer la brèche œsophagienne, de juguler l’infection médiastinale et d’améliorer le Pc vital. Annales de chirurgie 2003
  • 33. Moyens Chirurgical Traitement médical suture simple jeun strict résection SNG en aspiration exclusion bipolaire alimentation parentérale Drainage du médiastin Antibiotiques (CG+, BGN) Gastro ou jéjunostomie d’alimentation surveillance USI++ drainage collection pleurales. Endoscopique • prothèse
  • 34. Indications Gravité du tableau Âge du patient , terrain Délai de mise en route du traitement Siège de la perforation Taille Existence et nature d’une pathologie concomitante
  • 35. Traitement médical Délai Précoce : inférieur à 24 heures Clinique Perforation peu symptomatique Pas de septicémie Terrain Pas sur un œsophage tumoral Pas de sténose sous-jacente Radiologie Perforation intramurale Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop Pas de perforation sur l’oesophage abdominal Milieu Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau radiologique (TOGD, TDM) Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies œsophagiennes Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)
  • 36. Traitement chirurgical traitement chirurgical conservateur : drainage, débridement, suture avec ou sans renforcement - Dc < 24 heure et œsophage sain. - PO iatrogènes avec médiastinite, - épanchement pleural, péritonite. oesophagectomie ou double exclusion - Dc > 24 heure et ou choc septique. - échec du traitement chirurgical conservateur - PO sur œsophage pathologique. EM- consulte 2006
  • 37. Traitement par mise en place d’une prothèse Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie Hépato-gastro volume 9 2002
  • 39. VII-Conclusion Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une PO dans la ½ des cas. Morbi-mortalité élevée et elle augmente de façon exponentielle si retard Dc. Les signes cliniques a rechercher sont la DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre. Le développement des moyens Dc TDM ++ permet de confirmer le Dc en cas de doute.
  • 40. PREVENTION +++ 1- Bien poser les indications des examens endoscopiques. 2- Progresser sous contrôle de la vue. 3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance). 4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes thérapeutiques et bien sélectionner les malades.
  • 41. Une bonne pratique de l'endoscopie et une surveillance adéquate après des manœuvres endoscopiques devrait permettre un traitement chirurgical plus rapide et des suites plus favorables.