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L’ASCITE
Module de gastroentérologie
 4éme Année de médecine
                                  Pr Ag B. ARBAOUI
                               Maitre de Conférences
                              Hépato-
                              Hépato-Gastroentérologue
                                Fac Médecine Tlemcen
                                  17 Décembre 2012
I- DEFINITION
 L’ascite est définie comme un épanchement
liquidien intra péritonéal.

 Elle est détectable cliniquement lorsque son
volume atteint 2,5 litres environ.

Les hémopéritoines et les cholépéritoines
étant exclus.
II-CLINIQUE
 Type description : I- Ascite libre de moyenne ou grande
                        abondance

1/Signes fonctionnels:         Signes associés:
    Ascite souvent               Anorexie contrastant avec
  précédée de                    la prise pondérale
  météorisme abdominal.
                                  Dyspnée (si ascite
    Augmentation
  progressive du volume          abondante ou
  de l'abdomen.                  épanchement pleural
  Prise de poids parfois         associé)
  considérable.                  Œdèmes des membres inf.
    Sensation de plénitude       D’autres signes peuvent
  ballonnements.                 être retrouvés en fonction
                                 de l’étiologie
2/signes physiques:
 a-inspection : distension de
  l'abdomen avec peau tendue
  et lisse.

 - Ombilic déplissé, éventuel
  aspect étalé en "batracien" de
  l'abdomen

 - Parfois extériorisation d'une
  hernie ombilicale ou inguinale
  qui amène à découvrir l'ascite.

                                    4
• b-Percussion : en
  décubitus dorsal elle
  révèle une matité déclive
  des flancs et de
  l'hypogastre, à limite
  supérieure concave vers le
  haut, surmontée d'un
  tympanisme péri-ombilical.

• La matité se déplace vers
  le flanc déclive en
  décubitus latéral : c'est
  donc une matité déclive et
  mobile.
                               5
c- Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles
  à palper à travers l'épanchement.

On recherche :
- Un signe du flot. : Transmission abdominale
  liquidienne d’une onde de propagation créée par
  une chiquenaude sur le flanc opposé

- Un signe du glaçon : en cas d'hépatomégalie ou de
  splénomégalie, la dépression d'un geste sec de la
  paroi refoule l'organe, et sa remontée dans le
  liquide provoque un choc en retour perçu par les
  doigts de l'examinateur.
3/Les touchers pelviens :

  Toucher rectal : le cul de sac de Douglas
 est rénitent et bombe sous l’effet de la
 pression liquidienne abdominale.

  Toucher vaginal : l’utérus est
 anormalement mobile et les culs de sac
 sont rénitents
II. Ascite de faible ou de grande abondance


1. Ascite de grande abondance ,l’abdomen est
   distendu, peau tendue ,amincie et l’ombilic est
   éversé.
   a la palpation: le foie et la rate ne sont pas palpable et
   à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité.
2. Ascite de faible abondance , seule la percussion
   permet de suspecter son existence en trouvant une
   matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un
   malade en décubitus latéral.
    Intérêt de l’échographie abdominale
III-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien
   Grossesse
   Globe vésical
   Kyste ovarien ,kyste du mésentère
   Météorisme
   Obésité

2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique
   Hemopéritoine
   Cholepéritoine
   hydatidopéritoine
IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

    Repose sur 3 éléments essentiels :
Un interrogatoire minutieux à la recherche
des antécédents bien précis.

 Un examen clinique

 L’étude de la ponction exploratrice d’ascite
a-Antécédents :
•   Poussée d'ascite antérieure régressive, très en faveur
    d'une hépatopathie chronique ;
•   Ethylisme.
•   Hépatites virales.
•   Tuberculose.
•   Douleurs abdominales et vomissements par occlusion :
    évocateurs d'ascite par carcinose péritonéale
•   Insuffisance rénale
•   Insuffisance cardiaque
•   Signes de malabsorption
•   Altération de l’état général
•   Traitement chirurgical d’un néoplasme
b-Examen clinique
• Recherche d’une HTP
• Insuffisance hépatocellulaire
• Insuffisance cardiaque, rénale
 - œdèmes des membres inf :
  *blanc,mou,indolore,godet(+)
  hépatique ,rénal ou carentiel
  *cyanique, douloureux ,godet(-)
  cardiaque
• Signes de maladie tumorale:
  Masse palpables ,tumeur rectale,
  foie tumoral ,ganglion de troisier
• Signes de pancréathopathie
                                       12
c-Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite


   Étape fondamentale de
 la démarche diagnostique

   Exploratrice et
 thérapeutique

   Aspect macroscopique
 du liquide: jaune citrin,
 hémorragique lactescent
 ,purulent
La ponction d’ascite exploratrice
Technique : L'aiguille est introduite
  au niveau du 1/3 externe de la
  ligne reliant l'ombilic à l'épine
  iliaque antéro-supérieure
  gauche, après désinfection large
  de la paroi abdominale.

Aspect macroscopique :
 liquide jaune citron, peut être
  trouble en cas d'infection ou
  hémorragique en cas d'origine
  néoplasique ou chyleux en cas
  de compression du système
  lymphatique
                                        14
La ponction d’ascite exploratrice
Technique : L'aiguille est introduite
  au niveau du 1/3 externe de la
  ligne reliant l'ombilic à l'épine
  iliaque antéro-supérieure
  gauche, après désinfection large
  de la paroi abdominale.

Aspect macroscopique :
 liquide jaune citron, peut être
  trouble en cas d'infection ou
  hémorragique en cas d'origine
  néoplasique ou chyleux en cas
  de compression du système
  lymphatique
                                        15
Étude biochimique :
 Taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat
 ou > 25 g/l en cas d'exsudat.

La teneur en lipides, surtout en triglycérides
 permet de distinguer les ascites chyliformes
 (triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses.

L'augmentation du taux des amylases ,lipases est
  en faveur d'une origine pancréatique.
• Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont
  moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles
  si non infectée.

 Recherche de cellules néoplasiques .

• Bactériologie : ensemencement systématique
  sur milieu aéro-anaérobie (germes banaux )
 et surtout milieu de Löwenstein.
d-Explorations para-cliniques
• Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux , organes
  intra abdominaux

• Autres examens: selon la clinique (à visé cardiovasculaire,
  rénal, pancréatique ,ovarien)

• TDM: exploration du pelvis, carcinose péritonéale

• Laparoscopie: Examen de la cavité péritonéale + Biopsies ;
  diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques .
     CI: troubles de l’hémostase, ascite cloisonnée
ÉTIOLOGIES 1
3 situations:
• Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatique

• Ascite isolée        laparoscopie

• Ascite dont la cause est à recherché
ÉTIOLOGIES 2
               On peut classer les ascites

Selon la cause en :
  – Ascites dues à une maladie du péritoine
  – Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale


Selon le taux d’albumine dans le liquide d’ascite:
  – Ascites transsudatives : albumine inf 25g/l (ou 30 g/l)
  – Ascites exsudatives : albumine sup a 25g/l (ou 30 g/l)
Transsudat : du à un déséquilibre entre : pression
 oncotique et pression hydrostatique
   p hydrostatique (insuffisance cardiaque , cirrhose)
   P oncotique (Sd néphrotique, cirrhose)
               (Sd néphrotique,


 Exsudat :
Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)
Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero-
                                                entero-
 mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou
 une hyperpression (cirrhose)
A- ASCITES TRANSSUDATIVES

  1.CIRRHOSE
  2.INSUFFISANCE CARDIAQUE
  3.HYPOALBUMINEMIES
  4.CAUSES OVARIENNES
1-Cirrhose

  Cause la plus fréquente d’ascite
  Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par
  hémorragie,chirurgie,infection)
  hémorragie,chirurgie,infection)
  Ascite libre, abondante
  Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)
  Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire
                 citrin,transsudat,pauci

Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulation
Si exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire
                                                  Voir cours cirrhose
Infection du liquide d’ascite
Grave
Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide
Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,
Vomissements, encéphalopathie hépatique

Liquide: Louche, purulent
   •Taux de protides variable , Pn > 250/mm
   •Bactériologie ,examen direct et ascicultures: germes BGN

Traitement précoce : fluoroquinolones ,acide clavulinique,amoxicilline
Puis adapter en fonction de l’antibiogramme

Prévention si taux de protides < 10g/l : norfloxacine 400mg/j
Trt de l’ascite du cirrhotique
But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j

Moyens:
    Règles hygiéno-diététiques: repos au lit, régime hyposodé
             hygiéno-
    Diurétiques:Distaux : spirinolactone cp 75-100mg
                                            75-
                 Proximaux : furosémide cp 40mg
        Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion
        d’albumine)
        Shunts peritoneojugulaire
        TIPS
    Transplantation hépatique
l’ascite du cirrhotique
Syndrome de Budd chiari

Ensemble des manifestations secondaires à un
 obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus
 hépatique

 HPMG douloureuse
 Ascite abondante
 Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l
2-Maladies cardiaques
  Insuffisance cardiaque droite
  Péricardite constrictive

Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux
 hepato jugulaire, HPM douloureuse

Liquide pauci cellulaire, Tx de protides entre 20 et 40mg

Telethorax,
Telethorax, ECG, Echocardio
3-Anasarques

Compliquent une hypoalbuminemie
• Malnutrition sévère
• Entéropathie exsudative
• Sd néphrotique :anasarque avec oedemes
  proximaux(mains ,visage)

liquide jaune citrin, transsudat ,albuminémie <
   30g/l avec protéinurie> 3g/24h
4-Causes ovariennes
    Sd de démons Meigs:
                 Meigs:
  - Tumeur bénigne de l’ovaire
  - Épanchement pleural              transsudat
  - Épanchement péritonéal

Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite
B-ASCITES EXUDATIVES

1.   TUBERCULOSE PERITONEALE
2.   CAUSES TUMORALES: CANCEREUSES
3.   CAUSES PANCREATIQUES
4.   MYXOEDEME
5.   ASCITE CHYLEUSE
1-Tuberculose péritonéale:
Terrain: - jeune fille ou jeune femme ;Notion de contage tuberculeux
Signes d’imprégnation tuberculeuse
Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.
Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
           - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l
                     * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph
                     * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.
          - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct
                 Culture sur milieu de lowenstein
                 Inoculation au cobaye
TUBERCULOSE PÉRITONÉALE

     LAPAROSCOPIE:
     LAPAROSCOPIE: +++
 Inflammation diffuse du
péritoine
  Granulations blanchâtres,
petites parfois confluentes sur
les 02 feuillets péritonéaux
  Adhérence entre les 02
feuillets péritonéaux
     Bx:
     Bx: follicule de koester.
                      koester.
Traitement:
Traitement: schéma national anti
tuberculeux RHZ / RH
2-Tumeurs du péritoine
a- PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine

b- SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
a-Mesothelium primitif du péritoine
Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux
du Mesothelium ;associé à un mesothelium pleural 50% des cas.
Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes
Ponction d’ascite :
          liquide citrin
          Exsudatif
          Présence de cellule mesotheliales malignes
          LDH ascite
                       >1
           LDH sang
          Acide hyaluronique.
                hyaluronique.
Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales
TRT: chimiothérapie
Ascite Pr arbaoui fac med Tlemcen
b-Carcinose péritonéale IIaire
Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale
le Cancer primitif est: digestif, ovarien.
02 cas de figures:
       - Kc If, connu
        - Carcinose révélatrice de la tumeur primitive
Clinique:
Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,
            - syndrome occlusif
            - AEG.
Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement
       intarissable:
• Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois
  retrouvées.

• DC facile si
      - Kc déjà connu
      - Cellules tumorales dans le liquide d’ascite
• Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC

• TRT :
* Symptomatique : ponctions
* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale
ALGORITHME EN CAS D’ASCITE NÉOPLASIQUE
3- Ascite d’origine pancréatique
Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un
faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur
Évoquée devant:
     Douleurs pancréatiques, diarrhée
     Amaigrissement
     Diabète, steatorrhée
Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase
Echo – TDM
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS L’ASCITE PANCRÉATIQUE.




APE = alimentation parentérale exclusive ;
CP-IRM : cholangiopancréatographie I
RM ; CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.
4-Ascite myxœdémateuse

• ↑ de la perméabilité capillaire + fuite de liquide
  riche en protéines
• polyserites parfois.
• TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite

• Maladies de système, vascularites: LED
5 -Ascite chyleuse
           Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique

Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques
enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers
                                                 (lymphomes,cancers
ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après
traumatisme des voies lymphatiques

Clinique:
Clinique: OMI ,Lymphoedeme ,Chylothorax
              ,Lymphoedeme

Liquide: Lactescent ,Lipides > 1g/l ,Lymphocyte > 70%

TRT: Diminuer la production de lymphe en ↓ l’apport de TG à chaîne
longue.
     Suppression de toutes les graisses animales et végétales
     TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j
ALGORITHME : ASCITE
PRINCIPALES CAUSES D’ASCITE
maladie           clinique                   protides   cellules     Para clinique

Cirrhose          HTP
                  IH Cellulaire              < 20g/l    < 250m3      PBF
                  HPMG ou atrophie du foie
Ascite infectée   Douleurs
                  Fièvre                     variable   > 250/m3     Bacterio
                  Encéphalopathie                       PN
Blocs sus         HPMG douloureuse           variable   < 250/m3     Echodoppler
hépatiques                                     20-40
                                               20-
Tuberculose       Contage                               > 300/m3     Laparoscopie
                  Imprégnation               > 30g/l    70% lymph    Bx
                  IDR
Ascite tumorale   Amaigrissement             > 30g/l    > 300/m3      Laparoscopie +
                  Tumeur abdominale                     Cellule Tm   Bx
                                                                      TDM
Ascite             Hépatalgies               variable   <300         ECG –
cardiaque          Insuffisance cardiaque                            echocardio
                  droite
Conclusion
L’ascite est définit par la présence
   de liquide sérofibrineux dans la
   cavité péritonéale.

Elle est détectable cliniquement
   lorsque son volume atteint 2,5
   litres environ.

Elle est fréquemment associée à un
   œdème des membres inférieurs.

Ses principales causes sont la
  cirrhose , les carcinoses
  péritonéales (cancer de l’ovaire et
  tumeurs digestives), et la
  tuberculose péritonéale.
Pr Ag B. ARBAOUI
 Maitre de Conférences
Hépato-
Hépato-Gastroentérologue
  Fac Médecine Tlemcen
    17 Décembre 2012

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Ascite Pr arbaoui fac med Tlemcen

  • 1. L’ASCITE Module de gastroentérologie 4éme Année de médecine Pr Ag B. ARBAOUI Maitre de Conférences Hépato- Hépato-Gastroentérologue Fac Médecine Tlemcen 17 Décembre 2012
  • 2. I- DEFINITION L’ascite est définie comme un épanchement liquidien intra péritonéal. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus.
  • 3. II-CLINIQUE Type description : I- Ascite libre de moyenne ou grande abondance 1/Signes fonctionnels: Signes associés: Ascite souvent Anorexie contrastant avec précédée de la prise pondérale météorisme abdominal. Dyspnée (si ascite Augmentation progressive du volume abondante ou de l'abdomen. épanchement pleural Prise de poids parfois associé) considérable. Œdèmes des membres inf. Sensation de plénitude D’autres signes peuvent ballonnements. être retrouvés en fonction de l’étiologie
  • 4. 2/signes physiques: a-inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse. - Ombilic déplissé, éventuel aspect étalé en "batracien" de l'abdomen - Parfois extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amène à découvrir l'ascite. 4
  • 5. • b-Percussion : en décubitus dorsal elle révèle une matité déclive des flancs et de l'hypogastre, à limite supérieure concave vers le haut, surmontée d'un tympanisme péri-ombilical. • La matité se déplace vers le flanc déclive en décubitus latéral : c'est donc une matité déclive et mobile. 5
  • 6. c- Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles à palper à travers l'épanchement. On recherche : - Un signe du flot. : Transmission abdominale liquidienne d’une onde de propagation créée par une chiquenaude sur le flanc opposé - Un signe du glaçon : en cas d'hépatomégalie ou de splénomégalie, la dépression d'un geste sec de la paroi refoule l'organe, et sa remontée dans le liquide provoque un choc en retour perçu par les doigts de l'examinateur.
  • 7. 3/Les touchers pelviens : Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rénitent et bombe sous l’effet de la pression liquidienne abdominale. Toucher vaginal : l’utérus est anormalement mobile et les culs de sac sont rénitents
  • 8. II. Ascite de faible ou de grande abondance 1. Ascite de grande abondance ,l’abdomen est distendu, peau tendue ,amincie et l’ombilic est éversé. a la palpation: le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité. 2. Ascite de faible abondance , seule la percussion permet de suspecter son existence en trouvant une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral. Intérêt de l’échographie abdominale
  • 9. III-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien Grossesse Globe vésical Kyste ovarien ,kyste du mésentère Météorisme Obésité 2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique Hemopéritoine Cholepéritoine hydatidopéritoine
  • 10. IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Repose sur 3 éléments essentiels : Un interrogatoire minutieux à la recherche des antécédents bien précis. Un examen clinique L’étude de la ponction exploratrice d’ascite
  • 11. a-Antécédents : • Poussée d'ascite antérieure régressive, très en faveur d'une hépatopathie chronique ; • Ethylisme. • Hépatites virales. • Tuberculose. • Douleurs abdominales et vomissements par occlusion : évocateurs d'ascite par carcinose péritonéale • Insuffisance rénale • Insuffisance cardiaque • Signes de malabsorption • Altération de l’état général • Traitement chirurgical d’un néoplasme
  • 12. b-Examen clinique • Recherche d’une HTP • Insuffisance hépatocellulaire • Insuffisance cardiaque, rénale - œdèmes des membres inf : *blanc,mou,indolore,godet(+) hépatique ,rénal ou carentiel *cyanique, douloureux ,godet(-) cardiaque • Signes de maladie tumorale: Masse palpables ,tumeur rectale, foie tumoral ,ganglion de troisier • Signes de pancréathopathie 12
  • 13. c-Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite Étape fondamentale de la démarche diagnostique Exploratrice et thérapeutique Aspect macroscopique du liquide: jaune citrin, hémorragique lactescent ,purulent
  • 14. La ponction d’ascite exploratrice Technique : L'aiguille est introduite au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale. Aspect macroscopique : liquide jaune citron, peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique 14
  • 15. La ponction d’ascite exploratrice Technique : L'aiguille est introduite au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale. Aspect macroscopique : liquide jaune citron, peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique 15
  • 16. Étude biochimique : Taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas d'exsudat. La teneur en lipides, surtout en triglycérides permet de distinguer les ascites chyliformes (triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses. L'augmentation du taux des amylases ,lipases est en faveur d'une origine pancréatique.
  • 17. • Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles si non infectée. Recherche de cellules néoplasiques . • Bactériologie : ensemencement systématique sur milieu aéro-anaérobie (germes banaux ) et surtout milieu de Löwenstein.
  • 18. d-Explorations para-cliniques • Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux , organes intra abdominaux • Autres examens: selon la clinique (à visé cardiovasculaire, rénal, pancréatique ,ovarien) • TDM: exploration du pelvis, carcinose péritonéale • Laparoscopie: Examen de la cavité péritonéale + Biopsies ; diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques . CI: troubles de l’hémostase, ascite cloisonnée
  • 19. ÉTIOLOGIES 1 3 situations: • Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatique • Ascite isolée laparoscopie • Ascite dont la cause est à recherché
  • 20. ÉTIOLOGIES 2 On peut classer les ascites Selon la cause en : – Ascites dues à une maladie du péritoine – Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale Selon le taux d’albumine dans le liquide d’ascite: – Ascites transsudatives : albumine inf 25g/l (ou 30 g/l) – Ascites exsudatives : albumine sup a 25g/l (ou 30 g/l)
  • 21. Transsudat : du à un déséquilibre entre : pression oncotique et pression hydrostatique p hydrostatique (insuffisance cardiaque , cirrhose) P oncotique (Sd néphrotique, cirrhose) (Sd néphrotique, Exsudat : Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie) Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero- entero- mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)
  • 22. A- ASCITES TRANSSUDATIVES 1.CIRRHOSE 2.INSUFFISANCE CARDIAQUE 3.HYPOALBUMINEMIES 4.CAUSES OVARIENNES
  • 23. 1-Cirrhose Cause la plus fréquente d’ascite Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,chirurgie,infection) hémorragie,chirurgie,infection) Ascite libre, abondante Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP) Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire citrin,transsudat,pauci Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulation Si exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire Voir cours cirrhose
  • 24. Infection du liquide d’ascite Grave Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée, Vomissements, encéphalopathie hépatique Liquide: Louche, purulent •Taux de protides variable , Pn > 250/mm •Bactériologie ,examen direct et ascicultures: germes BGN Traitement précoce : fluoroquinolones ,acide clavulinique,amoxicilline Puis adapter en fonction de l’antibiogramme Prévention si taux de protides < 10g/l : norfloxacine 400mg/j
  • 25. Trt de l’ascite du cirrhotique But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j Moyens: Règles hygiéno-diététiques: repos au lit, régime hyposodé hygiéno- Diurétiques:Distaux : spirinolactone cp 75-100mg 75- Proximaux : furosémide cp 40mg Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine) Shunts peritoneojugulaire TIPS Transplantation hépatique
  • 27. Syndrome de Budd chiari Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique HPMG douloureuse Ascite abondante Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l
  • 28. 2-Maladies cardiaques Insuffisance cardiaque droite Péricardite constrictive Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureuse Liquide pauci cellulaire, Tx de protides entre 20 et 40mg Telethorax, Telethorax, ECG, Echocardio
  • 29. 3-Anasarques Compliquent une hypoalbuminemie • Malnutrition sévère • Entéropathie exsudative • Sd néphrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage) liquide jaune citrin, transsudat ,albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h
  • 30. 4-Causes ovariennes Sd de démons Meigs: Meigs: - Tumeur bénigne de l’ovaire - Épanchement pleural transsudat - Épanchement péritonéal Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite
  • 31. B-ASCITES EXUDATIVES 1. TUBERCULOSE PERITONEALE 2. CAUSES TUMORALES: CANCEREUSES 3. CAUSES PANCREATIQUES 4. MYXOEDEME 5. ASCITE CHYLEUSE
  • 32. 1-Tuberculose péritonéale: Terrain: - jeune fille ou jeune femme ;Notion de contage tuberculeux Signes d’imprégnation tuberculeuse Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie: - IDR à la tuberculine (+) - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique. - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct Culture sur milieu de lowenstein Inoculation au cobaye
  • 33. TUBERCULOSE PÉRITONÉALE LAPAROSCOPIE: LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux Bx: Bx: follicule de koester. koester. Traitement: Traitement: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH
  • 34. 2-Tumeurs du péritoine a- PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine b- SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
  • 35. a-Mesothelium primitif du péritoine Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium ;associé à un mesothelium pleural 50% des cas. Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes Ponction d’ascite : liquide citrin Exsudatif Présence de cellule mesotheliales malignes LDH ascite >1 LDH sang Acide hyaluronique. hyaluronique. Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales TRT: chimiothérapie
  • 37. b-Carcinose péritonéale IIaire Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale le Cancer primitif est: digestif, ovarien. 02 cas de figures: - Kc If, connu - Carcinose révélatrice de la tumeur primitive Clinique: Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, - syndrome occlusif - AEG. Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement intarissable:
  • 38. • Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées. • DC facile si - Kc déjà connu - Cellules tumorales dans le liquide d’ascite • Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC • TRT : * Symptomatique : ponctions * Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale
  • 39. ALGORITHME EN CAS D’ASCITE NÉOPLASIQUE
  • 40. 3- Ascite d’origine pancréatique Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur Évoquée devant: Douleurs pancréatiques, diarrhée Amaigrissement Diabète, steatorrhée Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase Echo – TDM
  • 41. OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS L’ASCITE PANCRÉATIQUE. APE = alimentation parentérale exclusive ; CP-IRM : cholangiopancréatographie I RM ; CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.
  • 42. 4-Ascite myxœdémateuse • ↑ de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines • polyserites parfois. • TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite • Maladies de système, vascularites: LED
  • 43. 5 -Ascite chyleuse Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques Clinique: Clinique: OMI ,Lymphoedeme ,Chylothorax ,Lymphoedeme Liquide: Lactescent ,Lipides > 1g/l ,Lymphocyte > 70% TRT: Diminuer la production de lymphe en ↓ l’apport de TG à chaîne longue. Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j
  • 45. PRINCIPALES CAUSES D’ASCITE maladie clinique protides cellules Para clinique Cirrhose HTP IH Cellulaire < 20g/l < 250m3 PBF HPMG ou atrophie du foie Ascite infectée Douleurs Fièvre variable > 250/m3 Bacterio Encéphalopathie PN Blocs sus HPMG douloureuse variable < 250/m3 Echodoppler hépatiques 20-40 20- Tuberculose Contage > 300/m3 Laparoscopie Imprégnation > 30g/l 70% lymph Bx IDR Ascite tumorale Amaigrissement > 30g/l > 300/m3 Laparoscopie + Tumeur abdominale Cellule Tm Bx TDM Ascite Hépatalgies variable <300 ECG – cardiaque Insuffisance cardiaque echocardio droite
  • 46. Conclusion L’ascite est définit par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Elle est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs. Ses principales causes sont la cirrhose , les carcinoses péritonéales (cancer de l’ovaire et tumeurs digestives), et la tuberculose péritonéale.
  • 47. Pr Ag B. ARBAOUI Maitre de Conférences Hépato- Hépato-Gastroentérologue Fac Médecine Tlemcen 17 Décembre 2012