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Cancer du rectum
Cancer du rectum
Définition
• Cancers épithéliaux de la paroi rectale
représentés essentiellement par les
adénocarcinomes
• On exclue: Carcinomes épidermoides,
Tumeurs mésenchymateuses, Mélanomes
malins
Rappel anatomique
• La dernière portion du tube digestif entre 15-
18 cm de longueur. Allant de la charnière recto
sigmoïdienne (S3) jusqu’à la marge anale
• Le rectum est divisé en 3 portions:
o Bas Rectum : 0-5 cm  ou 2 cm du Bord
supérieur du sphincter
o Moyen Rectum : 5-10 cm  ou 2 à 7 cm du
bord supérieure sphincter
o Haut Rectum : 10-15 cm  ou > 7 cm du
Bord supérieur du sphincter
Intérêts de la question
• Fréquence : 1e cancer digestif
• Diagnostic: tardif, malgré l’accessibilité au TR et
l’endoscopie
• Traitement: essentiellement chirurgical, posant
le problème de conservation sphinctérienne
• Pronostic: dépend de la précocité Dgc et de la
qualité du TRT
• Prévention: qui passe par le dépistage précoce
des lésions précancéreuses
Epidémiologie
• Fréquence : 1er Kc digestif
• 3e chez la femme après sein et col, chez l’homme 2e
après celui du poumon
• Terrain :
– Age et sexe : 2H /1F. 45-60ans
• Il peut survenir avant 40ans chez le sujet jeune avec
une évolution rapide particulière
• FACTEURS DE RISQUE (identiques à ceux des cancers
coliques)
-Adénomes colorectaux
-La rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH)
Epidémiologie
-Autres facteurs prédisposant:
• Facteurs diététiques et métaboliques : l’alimentation
riche en graisses animales, et pauvre en fibres
végétales (cellulose), favoriserait la cancérogenèse
en augmentant le taux des acides biliaires dans les
selles
la consommation excessive de bière
• Géographique Pays développés
• Professionnel l'exposition à l'amiante, aux
acrylonitrites
• Lésions précancéreuses:
• PAF
• HNPCC Le cancer héréditaire sans Polypose
Anatomopathologie (1)
1. Macroscopie :
– La forme Ulcéro-bourgeonante, 80%
– La forme Végétante souple et repose sur une base dure
– La forme ulcéreuse pure est rare
– La forme Infiltrante squameuse, en virole
2. Microscopie
• Adénocarcinome : 95% des cas (Bien différencié
lieberkhuniens, moyennement différencié ,Indifférencié )
• Colloïde ou mucoïde :10 à 12%
Anatomopathologie (2)
4. Extension
• Extension tumorale locale T
-Extension circonférentielle= sténose
-Extension en profondeur à travers la paroi de la
muqueuse à la séreuse
- Extension longitudinale en haut et en bas
• Extension ganglionnaire N lymphatique
• Extension à distance ou métastatique M
-Péritonéale -hépatique -pulmonaire
Anatomopathologie (3)
5. CLASSIFICATIONS TNM
• Tx : profondeur de l’atteinte pariétale non spécifiée
• Tis : cancer in situ (intra épithélial)
• T1 : atteinte de la sous-muqueuse
• T2 : atteinte de la musculeuse
• T3 : atteinte de la séreuse (rectum péritonéale), la graisse péri-rectale
MESORECTUM (rectum sous péritonéal)
• T4 : Tumeur envahissant au moins un organe de voisinage
• Nx : atteinte ganglionnaire non précisée
• No : ganglions non atteints
• N1 : atteintes 1 à 3 ganglionnaires régionaux
• N2 : atteintes 4 ou plus ganglionnaires régionaux
• Mx : atteinte non précisée
• Mo : absence de métastases
• M1 : métastases présentes. (L’atteinte des gg iliaques externes ou iliaques
communs est considérée comme M1 ainsi que Gg de troisier)
Diagnostique
positif(1)
A. Clinique: 1. signes fonctionnels:
• Rectorragies : signe d’alarme+++
• Syndrome rectal de Bensaude:
- Ténesme: sensation de corps étranger intra rectal
- Epreintes: douleurs rectale avant l’exonération
-Faux besoins: envie impérieuse d’aller à la selle avec
émission de glaires parfois sanglantes
• Troubles du transit: diarrhée ou constipation ou
alternance des 2
• Troubles urinaire
2. signes généraux: souvent absent AEG
Diagnostique
positif(2)
3. Examen physique: -toucher rectal +++++++
• En DD sur plan dur, Cuisse fléchie, faisant pousser le patient,
l’ampoule rectale étant vide
• On peut explorer le bas et le moyen rectum ,apprécie:
• le type de tumeur: ulcérovégétante, bourgeonnant, chou-fleur
irrégulier, friable, sessile à base indurée,
• la taille de la tumeur, siège exact par rapport aux parois rectales et
par rapport à la marge anale –
• le caractère infiltrant de la tumeur, son caractère mobile ou fixé
par rapport aux parois pelviennes et aux structures pelviennes
antérieures
• -Il sera compléter chez la femme par un TV appréciant la cloison
recto-vaginale,
• chez l’homme il peut découvrir un adénome de prostate associé
• Permet d’explorer le CDS de Douglas découvrant parfois un nodule
de Carcinose péritonéale
Diagnostique
positif(3)
- Examen général: pâleur, HPM, gg troisier
- Autres modes de révélation:
o Complications: hémorragies digestive, occlusion,
perforation, métastase
o Syndrome paranéoplasique: fièvre à long court,
TVP, neuropathie périphérique, acanthosis nigricans
Diagnostique
positif(4)
B. Examens complémentaires:
• rectosigmoidoscopie à tube rigide + biopsies
multiples
DIAGNOSTIC : Repose sur le TR, endoscopie et biopsie
Bilan
d’extension(1)
A. Clinique:
- loco régional: TR( fixité de la tumeur, tumeur pelvienne, signes
urogénitaux
- Général: HPM, ascite, Carcinose, GG troisier, Ex pulmonaire et
osseux
B. Par aclinique:
1. Echo endoscopie: +++extension pariétale,+-organes de
voisinage, distance au sphincter, extension gg péri rectale,
extension en hauteur
2. IRM pelvienne: ++infiltration du mésorectum, gg régionaux,
sphincter anal (tumeurs T3,T4)
3. TDM thoraco abdomino pelvienne
4. Colonoscopie totale: cancer colique synchrone ou polype
5. En fonction des symptômes: scintigraphie osseuse,
uroscan,cystoscopie
Bilan
d’extension(2)
1.EXTENSION LOCALE
• TR
• Rectoscopie rigide
• Echoendoscopie rectale
• IRM pour les tumeurs classées T3,T4: marge
circonférentielle +++
2.EXTENSION A DISTANCE
•TDM Thoraco-abdomino-pelvienne 3.COLOSCOPIE
Totale (systématique) si tumeur non
sténosante, si non colo scanner
Bilan
d’opérabilité
1. Terrain: l’ âge physiologique, comorbidité
2. Etat nutritionnel: perte de poids, albunémie,
protides totaux
3. Marqueurs tumoraux: ACE, suivi post opératoire
4. Bilan pré opératoire standard
Diagnostique différentiel
1. hémorroïdes
2. cancer prostatique
3. cancer du col de l’ utérus ou du vagin envahissant
la cloison recto-vaginale
4. l’endométriose rectale
5. les sténoses inflammatoires rectales : radiques
(après trt d’un cancer gynécologique), ischémiques,
amibiases, maladie de Nicolas – Favre.
6. ulcère solitaire du rectum ou certaines rectites
spécifiques (tuberculose, maladie de Crohn,
syphilis)
Traitement(1)
Buts: résection carcinologique de la tumeur(marges
saines+ curage gg)
Moyens
1. Médicaux: réanimation( correction des tares, ATB )
2. Radiothérapie: diminution de la taille de la tumeur et le
taux de récidive
3. Chimiothérapie systémique: diminution des taux de
récidive et de métastases
4. Chirurgie:. Enlever la tumeur et ses relais ganglionnaires
.Rétablir la continuité digestive
.Préserver la fonction sphinctérienne
.Eviter les récidives
.Préserver la qualité de vies
Traitement(2)
 Indications:
1. Radiothérapie préopératoire /radio chimiothérapie pré op: pour les
tumeurs du tiers moyen et inférieur en cas d’atteinte du
mésorectum ou en cas de présence d’adénopathie
2. Chirurgie:
• Amputation abdomino périneale : Exérèse en totalité de l’ampoule
rectale, de l’appareil sphinctérien et du canal anal dans le cas des
tumeurs proches de l’appareil sphinctérien (moins de 1 cm du
sphincter)
• Résection par voie abdominale: résection antérieure du rectum, Le
rectum sera sectionné au dessous de la tumeur en respectant une
marge de sécurité de 5 cm et la continuité digestive sera rétablie
par une anastomose colorectale
• Résections inter sphinctérienne :Exérèse en totalité de l’ampoule
rectale avec respect du sphincter externe+ anastomose colo anale
• Intervention de Hartmann : résection sans rétablissement de
continuité+ colostomie iliaque gauche
• Le type de l’intervention est dicté par le siège de la tumeur par
rapport à l’appareil sphinctérien
Facteurs pronostique
1. Cliniques :
. Age : les formes des sujets jeunes (< 40 ans) seraient de
plus mauvais pronostic,
. Siège du cancer : les cancers du bas rectum sont de
mauvais pronostic
. Cancer révélé par une complication :occlusion
Perforations
2. Anatomopathologie :
• Degré de différenciation de la tumeur
• Degré d’infiltration pariétale
• Envahissement ganglionnaire
• Engainement tumoral périnerveux
Conclusio
n
• Le trt du cancer du rectum a évolué au cours de ces
dernières années
• Intérêt du TR dans le diagnostic précoce
• La Radiothérapie diminue le risque de récidive
locorégionales
• Intérêt de la prévention
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  • 2. Définition • Cancers épithéliaux de la paroi rectale représentés essentiellement par les adénocarcinomes • On exclue: Carcinomes épidermoides, Tumeurs mésenchymateuses, Mélanomes malins
  • 3. Rappel anatomique • La dernière portion du tube digestif entre 15- 18 cm de longueur. Allant de la charnière recto sigmoïdienne (S3) jusqu’à la marge anale • Le rectum est divisé en 3 portions: o Bas Rectum : 0-5 cm  ou 2 cm du Bord supérieur du sphincter o Moyen Rectum : 5-10 cm  ou 2 à 7 cm du bord supérieure sphincter o Haut Rectum : 10-15 cm  ou > 7 cm du Bord supérieur du sphincter
  • 4. Intérêts de la question • Fréquence : 1e cancer digestif • Diagnostic: tardif, malgré l’accessibilité au TR et l’endoscopie • Traitement: essentiellement chirurgical, posant le problème de conservation sphinctérienne • Pronostic: dépend de la précocité Dgc et de la qualité du TRT • Prévention: qui passe par le dépistage précoce des lésions précancéreuses
  • 5. Epidémiologie • Fréquence : 1er Kc digestif • 3e chez la femme après sein et col, chez l’homme 2e après celui du poumon • Terrain : – Age et sexe : 2H /1F. 45-60ans • Il peut survenir avant 40ans chez le sujet jeune avec une évolution rapide particulière • FACTEURS DE RISQUE (identiques à ceux des cancers coliques) -Adénomes colorectaux -La rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH)
  • 6. Epidémiologie -Autres facteurs prédisposant: • Facteurs diététiques et métaboliques : l’alimentation riche en graisses animales, et pauvre en fibres végétales (cellulose), favoriserait la cancérogenèse en augmentant le taux des acides biliaires dans les selles la consommation excessive de bière • Géographique Pays développés • Professionnel l'exposition à l'amiante, aux acrylonitrites • Lésions précancéreuses: • PAF • HNPCC Le cancer héréditaire sans Polypose
  • 7. Anatomopathologie (1) 1. Macroscopie : – La forme Ulcéro-bourgeonante, 80% – La forme Végétante souple et repose sur une base dure – La forme ulcéreuse pure est rare – La forme Infiltrante squameuse, en virole 2. Microscopie • Adénocarcinome : 95% des cas (Bien différencié lieberkhuniens, moyennement différencié ,Indifférencié ) • Colloïde ou mucoïde :10 à 12%
  • 8. Anatomopathologie (2) 4. Extension • Extension tumorale locale T -Extension circonférentielle= sténose -Extension en profondeur à travers la paroi de la muqueuse à la séreuse - Extension longitudinale en haut et en bas • Extension ganglionnaire N lymphatique • Extension à distance ou métastatique M -Péritonéale -hépatique -pulmonaire
  • 9. Anatomopathologie (3) 5. CLASSIFICATIONS TNM • Tx : profondeur de l’atteinte pariétale non spécifiée • Tis : cancer in situ (intra épithélial) • T1 : atteinte de la sous-muqueuse • T2 : atteinte de la musculeuse • T3 : atteinte de la séreuse (rectum péritonéale), la graisse péri-rectale MESORECTUM (rectum sous péritonéal) • T4 : Tumeur envahissant au moins un organe de voisinage • Nx : atteinte ganglionnaire non précisée • No : ganglions non atteints • N1 : atteintes 1 à 3 ganglionnaires régionaux • N2 : atteintes 4 ou plus ganglionnaires régionaux • Mx : atteinte non précisée • Mo : absence de métastases • M1 : métastases présentes. (L’atteinte des gg iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1 ainsi que Gg de troisier)
  • 10.
  • 11. Diagnostique positif(1) A. Clinique: 1. signes fonctionnels: • Rectorragies : signe d’alarme+++ • Syndrome rectal de Bensaude: - Ténesme: sensation de corps étranger intra rectal - Epreintes: douleurs rectale avant l’exonération -Faux besoins: envie impérieuse d’aller à la selle avec émission de glaires parfois sanglantes • Troubles du transit: diarrhée ou constipation ou alternance des 2 • Troubles urinaire 2. signes généraux: souvent absent AEG
  • 12. Diagnostique positif(2) 3. Examen physique: -toucher rectal +++++++ • En DD sur plan dur, Cuisse fléchie, faisant pousser le patient, l’ampoule rectale étant vide • On peut explorer le bas et le moyen rectum ,apprécie: • le type de tumeur: ulcérovégétante, bourgeonnant, chou-fleur irrégulier, friable, sessile à base indurée, • la taille de la tumeur, siège exact par rapport aux parois rectales et par rapport à la marge anale – • le caractère infiltrant de la tumeur, son caractère mobile ou fixé par rapport aux parois pelviennes et aux structures pelviennes antérieures • -Il sera compléter chez la femme par un TV appréciant la cloison recto-vaginale, • chez l’homme il peut découvrir un adénome de prostate associé • Permet d’explorer le CDS de Douglas découvrant parfois un nodule de Carcinose péritonéale
  • 13. Diagnostique positif(3) - Examen général: pâleur, HPM, gg troisier - Autres modes de révélation: o Complications: hémorragies digestive, occlusion, perforation, métastase o Syndrome paranéoplasique: fièvre à long court, TVP, neuropathie périphérique, acanthosis nigricans
  • 14. Diagnostique positif(4) B. Examens complémentaires: • rectosigmoidoscopie à tube rigide + biopsies multiples DIAGNOSTIC : Repose sur le TR, endoscopie et biopsie
  • 15. Bilan d’extension(1) A. Clinique: - loco régional: TR( fixité de la tumeur, tumeur pelvienne, signes urogénitaux - Général: HPM, ascite, Carcinose, GG troisier, Ex pulmonaire et osseux B. Par aclinique: 1. Echo endoscopie: +++extension pariétale,+-organes de voisinage, distance au sphincter, extension gg péri rectale, extension en hauteur 2. IRM pelvienne: ++infiltration du mésorectum, gg régionaux, sphincter anal (tumeurs T3,T4) 3. TDM thoraco abdomino pelvienne 4. Colonoscopie totale: cancer colique synchrone ou polype 5. En fonction des symptômes: scintigraphie osseuse, uroscan,cystoscopie
  • 16. Bilan d’extension(2) 1.EXTENSION LOCALE • TR • Rectoscopie rigide • Echoendoscopie rectale • IRM pour les tumeurs classées T3,T4: marge circonférentielle +++ 2.EXTENSION A DISTANCE •TDM Thoraco-abdomino-pelvienne 3.COLOSCOPIE Totale (systématique) si tumeur non sténosante, si non colo scanner
  • 17. Bilan d’opérabilité 1. Terrain: l’ âge physiologique, comorbidité 2. Etat nutritionnel: perte de poids, albunémie, protides totaux 3. Marqueurs tumoraux: ACE, suivi post opératoire 4. Bilan pré opératoire standard
  • 18. Diagnostique différentiel 1. hémorroïdes 2. cancer prostatique 3. cancer du col de l’ utérus ou du vagin envahissant la cloison recto-vaginale 4. l’endométriose rectale 5. les sténoses inflammatoires rectales : radiques (après trt d’un cancer gynécologique), ischémiques, amibiases, maladie de Nicolas – Favre. 6. ulcère solitaire du rectum ou certaines rectites spécifiques (tuberculose, maladie de Crohn, syphilis)
  • 19. Traitement(1) Buts: résection carcinologique de la tumeur(marges saines+ curage gg) Moyens 1. Médicaux: réanimation( correction des tares, ATB ) 2. Radiothérapie: diminution de la taille de la tumeur et le taux de récidive 3. Chimiothérapie systémique: diminution des taux de récidive et de métastases 4. Chirurgie:. Enlever la tumeur et ses relais ganglionnaires .Rétablir la continuité digestive .Préserver la fonction sphinctérienne .Eviter les récidives .Préserver la qualité de vies
  • 20. Traitement(2)  Indications: 1. Radiothérapie préopératoire /radio chimiothérapie pré op: pour les tumeurs du tiers moyen et inférieur en cas d’atteinte du mésorectum ou en cas de présence d’adénopathie 2. Chirurgie: • Amputation abdomino périneale : Exérèse en totalité de l’ampoule rectale, de l’appareil sphinctérien et du canal anal dans le cas des tumeurs proches de l’appareil sphinctérien (moins de 1 cm du sphincter) • Résection par voie abdominale: résection antérieure du rectum, Le rectum sera sectionné au dessous de la tumeur en respectant une marge de sécurité de 5 cm et la continuité digestive sera rétablie par une anastomose colorectale • Résections inter sphinctérienne :Exérèse en totalité de l’ampoule rectale avec respect du sphincter externe+ anastomose colo anale • Intervention de Hartmann : résection sans rétablissement de continuité+ colostomie iliaque gauche • Le type de l’intervention est dicté par le siège de la tumeur par rapport à l’appareil sphinctérien
  • 21. Facteurs pronostique 1. Cliniques : . Age : les formes des sujets jeunes (< 40 ans) seraient de plus mauvais pronostic, . Siège du cancer : les cancers du bas rectum sont de mauvais pronostic . Cancer révélé par une complication :occlusion Perforations 2. Anatomopathologie : • Degré de différenciation de la tumeur • Degré d’infiltration pariétale • Envahissement ganglionnaire • Engainement tumoral périnerveux
  • 22. Conclusio n • Le trt du cancer du rectum a évolué au cours de ces dernières années • Intérêt du TR dans le diagnostic précoce • La Radiothérapie diminue le risque de récidive locorégionales • Intérêt de la prévention