DES mars 2012

1. Traitement curatif du
cancer du rectum
Journées DES
Vendredi 30 mars 2012, Reims
Anthony Lopez

2. Plan
• Anatomie
• Classification TNM
• Traitements
• Stades T1-T2 N0
• Stades T3-T4 et/ou N+
• Perspectives
• Surveillance
• Récidives

3. Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm

4. Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm
• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)

5. Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm
• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)
• Moyen rectum = 5 à 10 cm de
la marge anale (ou de 2 à 7 cm du
bord supérieur du sphincter)

6. Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm
• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)
• Moyen rectum = 5 à 10 cm de
la marge anale (ou de 2 à 7 cm du
bord supérieur du sphincter)
• Haut rectum = 10 à 15 cm de
la marge anale (ou à plus de 7 cm
du bord supérieur du sphincter)

7. Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm
• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)
• Moyen rectum = 5 à 10 cm de
la marge anale (ou de 2 à 7 cm du
bord supérieur du sphincter)
• Haut rectum = 10 à 15 cm de
la marge anale (ou à plus de 7 cm
du bord supérieur du sphincter)
• Jonction recto-sigmoïdienne =
15 cm de la marge anale (ou au
dessus du corps de S3)

8. Classification TNM
• Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
• T0 : pas de signe de tumeur primitive
• Tis : carcinome in situ (ne dépassant pas la musculaire muqueuse)
• T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
• T2 : tumeur envahissant la musculeuse
• T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux non
péritonéalisés
• T4 : envahissement d’autres organes/structures et/ou perforation du
péritoine viscéral
- T4a : perforation du péritoine viscéral
- T4b : envahissement direct d’autres organes ou structures
NB : tumeur adhérente macroscopiquement à d’autres organes ou structures = cT4b
UICC 2009, 7ème édition

9. Classification TNM
• Ganglions du rectum :
- ganglions rectaux (ou hémorroïdaux) supérieurs, moyens et inférieurs
- ganglions iliaques internes (ou hypogastriques)
- ganglions du mésorectum
- ganglions latéro-sacrés, pré-sacrés et du promontoire (Gerota)
- ganglions mésentériques inférieurs (à distance du rectum, jamais irradiés)
• Autres ganglions (obturateurs, iliaques externes,…) = métastases à distance

10. Classification TNM
• Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
• N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale
• N1 : métastases dans 1 à 3 ganglions régionaux
- N1a : 1 ganglion atteint
- N1b : 2 à 3 ganglions atteints
- N1c : nodule(s) tumoral(aux) satellite(s) dans la sous-séreuse ou dans
les tissus non péritonéalisés péri-coliques ou péri-rectaux sans
atteinte ganglionnaire lymphatique
• N2 : métastases dans ≥ 4 ganglions régionaux
- N2a : 4 à 6 ganglions atteints
- N2b : ≥ 7 ganglions atteints
UICC 2009, 7ème édition

11. Classification TNM
• M0 : pas de métastase à distance
• M1 : métastase(s) à distance
- M1a : 1 seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion autre
que régional)
- M1b : plusieurs organes ou péritoine
UICC 2009, 7ème édition

12. Classification TNM
• Classification pTNM :
- les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N
- pM1 = métastase confirmée histologiquement
- l'examen histologique d'une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12
ganglions lymphatiques
- si < 12 ganglions mais non atteints = N0 et pas Nx (UICC 2002 et AJCC)
• Classification yTNM :
Si classification établie pendant ou après un traitement initial -> ycTNM ou ypTNM
• Classification uTNM :
- établie avec l’écho-endoscopie
- de uT1 (muqueuse et sous-muqueuse) à uT4 (organe de voisinage)
- sub-divisions de m1 à m3 et de sm1 à sm3

13. Classification TNM
• Stade 0 : Tis
• Stade I : T1/T2 N0
• Stade II : T3/T4 N0
IIA : T3 ; IIB : T4a ; IIC : T4b
• Stade III : N+
IIIA : T1/T2 N1 ou T1 N2a
IIIB : T3/T4a N1 ou T2/T3 N2a ou T1/T2 N2b
IIIC : T4a N2a ou T3/T4a N2b ou T4b N1/N2
• Stade IV : M+
IVA : M1a
IVB : M1b
UICC 2009, 7ème édition

14. Classification TNM
Survie globale à 5 ans
72%
70%
68%
66%
64%
62%
60%
T3 N0 T1/T2 N1
Gunderson LL et al. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal
pooled analysis outcomes. J Clin Oncol.2010 Jan 10;28(2):256-63.

15. Bilan pré-thérapeutique

16. Bilan pré-thérapeutique
Cancer métastatique

17. Bilan pré-thérapeutique
Cancer métastatique Cancer non métastatique

18. Bilan pré-thérapeutique
Cancer métastatique Cancer non métastatique
cT1 N0 cT2 N0 cT3/T4 cT4 fixées
résécables avec risque
et/ou N+ de chir R2

19. Traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie

20. Traitements : chirurgie
• Critères d’opérabilité :
- âge physiologique
- sexe masculin, obésité
- co-morbidités
- fonctions génito-sphinctériennes
• Critères de résécabilité :
- TR +/- TV = fixité aux organes de voisinage avant et après ttt néo-adjuvant 1
- en per-opératoire
1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.

21. Traitements : chirurgie
• Principes de base :
- délai après radiothérapie : 2 à 7 j (5x5 Gy) ou 4 à 8 semaines (45 à 50 Gy)
- repérage pré-opératoire du site de la stomie
- lymphadénectomie régionale
- préservation sphinctérienne
- exérèse en monobloc

22. Traitements : chirurgie
• Principes de base :
- exérèse du mésorectum 1
-> en totalité : 1/3 moyen et 1/3 inf
-> 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur : 1/3 sup
- marges de sécurité : 2 cm voire 1 cm si 1/3 inf 2
- si AAP : éviter dissection « en cône » -> risque de marges envahies et de
perforation 3 et donc de récidive locale (privilégier AAP extralévatorienne)
1 Heald RJ et al.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1(8496):1479-82.
2Moore HG et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and
preoperative combined-modality therapy. Ann. Surg. Oncol. 2003;10:80-85.
3 West NP et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol.
2008;26(21):3517-22.

23. Traitements : chirurgie
80
70
60
50
40
30
20 Avant TME
10 Après TME
0
Survie à 5 ans Récidive locale Incontinence urinaire
TME = Total Mesorectal Excision
Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med. 1997 Apr;29(2):127-33.

24. Traitements : chirurgie
• Techniques :
- résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale +/- stomie
temporaire
- résection antérieure sans anastomose avec colostomie définitive (Hartmann)
- AAP avec colostomie définitive (infiltration sphincter/releveurs, tumeurs basses fixées,
incontinence anale > 6 mois)

25. Traitements : chirurgie
• Techniques :
- résection intersphinctérienne partielle ou totale
- chirurgie endo-rectale par voie trans-anale 1 (T1N0, 1/3 inf, bien ≠, lat ou post, < 3 cm)
- mucosectomie endoscopique (uT1m ou uT1sm1) 2
- laparo ou coelio selon expérience = mêmes résultats 3
1Lezoche G et al. A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic
microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc. 2008;22:352-8.
2 Tung SY et al. Clinical outcome of endoscopically removed early colorectal cancer. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:1175-9.
3 Jayne DG et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC
Trial Group. J Clin Oncol. 2007 Jul 20;25(21):3061-8.

26. Traitements : chirurgie
Siège
Morphotype Expérience
patient chirurgien
Extension
loco-régionale

27. Traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie

28. Traitements : radiothérapie
• Principes :
- photons ≥ 5 MV
- scanner de centrage
- conformationnelle
- volume cible = lésion (ou anastomose) + 3 à 5 cm dans toutes les directions et
concavité sacrée
- 3 à 4 faisceaux
- adaptation des doses aux organes à risque (canal anal, vessie)

29. Traitements : radiothérapie
• Principes :
- pré-opératoire : 1,8 Gy x 25 = 45 Gy ou 2 Gy x 25 = 50 Gy 1 ou 5 Gy x 5 = 25 Gy
- post-opératoire : 1,8 Gy x 28 = 50,4 Gy
- radiothérapie endocavitaire 2 : pas de ttt ggr, pas dispo dans le Grand Est, pT inconnu
-> usT1 N0, < 3 cm, bien ≠, <10 cm de la marge anale
-> seule pour les T1N0, en association avec RCT pour les T2-T3
-> conservation sphinctérienne, réponse complète
- curiethérapie à l’Iridium : place à définir
1 GérardJP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.
2 Gerard JP et al. Improved sphincter preservation in low rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapy: the lyon R96-02
randomized trial. J Clin Oncol. 2004 Jun 15;22(12):2404-9.

30. Traitements : radiothérapie
30 9
8
25
7
20 6
5
15
4
10 3
2
5
1
0 0
Chir seule Chir + RT Chir seule Chir + RT
Récidive locale à 5 ans
Récidive locale à 2 ans
p < 0,001 p < 0,001
Improved survival with preoperative radiotherapy in Kapiteijn E et al. Cancer Group. Preoperative radiotherapy
resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N combined with total mesorectal excision for resectable
Engl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7. rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.

31. Traitements : radiothérapie
• Pas d’influence sur la survie globale 1, 2
• Pas d’influence sur la conservation sphinctérienne
• Impact négatif sur les fonctions sexuelles et digestives 3 …
• … atténué si réduction des champs d’irradiation 4
1 Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of
FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5.
2 Bosset JF et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114-1123.
3 Stephens RJ et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients’quality of life: data from the
medical research coucinl CR07/National Cancer Institute of Canada clinical trials Group C016 randomized clinical trial. J Clin Oncol
2010;28:4233-4239.
4 Njkamp J et al. Three-dimensional analysis of recurrence patterns in rectal cancer: the cranial border in hypofractionated
preoperative radiotherapy can be lowered. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80 (1):103-10.

32. Traitements : radiothérapie
• Efficacité selon localisation de la tumeur :
- validée pour les tumeurs du moyen et du bas rectum 1, 2
- données contradictoires pour les tumeurs du haut rectum 1, 3
-> mais radiochimiothérapie peut rendre résécables des tumeurs du haut rectum
initialement non résécables 4
1 Kapiteijn E et al. Cancer Group.
Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal
cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.
2 Van Gijn et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year
follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82.
3 Sebag-Montefiore D et al. Preoperative
radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with
rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373(9666):811-20.
4 Braendengen M,et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in
nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687-3694.

33. Traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie

34. Traitements : chimiothérapie
• En néo-adjuvant : avec la radiothérapie
- 5 FU continu + acide folinique (grade A)
- capécitabine (XELODA®) : 800 mg/m2 matin et soir les jours de RTH
-> non inférieure au 5FU, même tolérance 1,2
1 Roh MS et al. The impact of capécitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of
the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol, 2011;29,15s abst3503.
2 Hofheinz et al. Capecitabine (Cape)versus 5-fluorouracil (5-FU)–based (neo)adjuvant chemoradiotherapy (CRT) for locally advanced
rectal cancer (LARC): Long-term results of a randomized, phase III trial. J Clin Oncol 2011;29,15s abstr 3504.

35. Traitements : chimiothérapie
• Chimiothérapie adjuvante seule :
- pas de preuve absolue de son intérêt pour cancers du moyen et du bas
rectum
- très discutable si réponse histologique complète (pCR)
- suggestion d’une du risque de récidive métastatique et d’une de la
survie avec 5FU post-opératoire pour les cancers stade II et III 3
- protocole (5FU +/- oxaliplatine) et durée (4 à 6 mois) selon type de ttt pré-op
et facteurs de mauvais pronostic (ypT4, nb de gg envahis, peu ≠, embols vasculaires
et lymphatiques, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum, statut
MSI/MSS)
1 QUASAR Collaborative Group. Adjuvant versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet
2007;370:2020-2029

36. Traitements : chimiothérapie
• Radiochimiothérapie post-opératoire :
- si absence de traitement néo-adjuvant et :
-> exérèse R1/R2
-> N+ à l’examen anapath grade B
-> pT4
+/- suivie d’une chimiothérapie adjuvante si facteurs de mauvais pronostic
(embols, nb de ganglions envahis par rapport au nb de gg évalués)
- chimiothérapie seule si CI à la RTH (accord d’experts)

37. Traitements : chimiothérapie
40
20
35
30
15
25
10 20
15
5 10
5
0 0
RT pré-op seule RCT pré-op RCT pré-op RCT post-op
Récidive locale à 5 ans Toxicité grades 3-4 Récidive locale à 5ans Toxicité grade 3-4 Toxicité tardive
Réponse tumorale complète
Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without Sauer R et al. German Rectal Cancer Study Group.
concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for
results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5. rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.

38. Réponse histologique
• Evaluation après traitement néo-adjuvant
• Evaluation semi-quantitative : % de cellules viables et % de territoires fibreux ou
colloïdes résultant de la destruction de la tumeur
• Réponse histologique complète = absence de cellules tumorales viables
-> 14 % des cas 1
• Réponse histologique complète associée à un très bon pronostic 1, 2 , avec un
risque d’atteinte ganglionnaire de 6 % 3
• Plusieurs classifications dont celle de Dworak en 5 stades (grade 0 : aucune
modification grade 4 : aucune cellule viable)
1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of
follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.
2 Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal
cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010;11:835-44.
3 Smith FM et al. Rectum-conserving surgery in the era of chemoradiotherapy. Br J Surg. 2010 Dec;97(12):1752-64.

39. Réponse histologique
100
80
60 pCR = pathological
complete response
40
20 p < 0,0001
0
pCR non pCR
SSP à 5 ans
Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after
chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol.
2010;11:835-44.

40. cT1 N0 : standard
RA ou (AAP si nécessaire)
Confirmation pT1 N0 ?
non oui
Sous-évaluation Surveillance
RA = résection antérieure du rectum
AAP = amputation abdomino-périnéale

41. cT1 N0 : options
Tumeur ≤ 3 cm, 1/3 <, bien ≠
Chirurgie endo-rectale Radiothérapie endo-rectale
(uT1m, uT1sm1,+/-uT1sm2) exclusive
Facteurs pronostiques Régression complète ?
défavorables ? *
non oui non oui
Surveillance RCP : RCP : Surveillance
renforcée Chir ou R+/-CT RA ou AAP renforcée
* Facteurs pronostiques défavorables : marges < 1 mm, sous-évaluation, embols, tumeur peu ≠

42. cT2 N0 : standard
Chirurgie
Confirmation
Sous-évaluation
pT2N0 ou pT1N0
Surveillance

43. cT2 N0 : options
Tumeur du bas rectum
et antérieure
Radiochimio pré-
opératoire
Chirurgie

44. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables
Tumeurs du haut rectum
T3 T4
Chirurgie Radiochimio pré-
opératoire
Chirurgie

45. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables
Tumeurs du moyen et bas
rectum
Radiochimio Option : MRC > 1 mm en IRM,
sujet âgé, CI à la chimio
pré-opératoire -> RTH seule
Chirurgie
MRC = marge de résection circonférentielle à l’IRM
(plus petite distance entre tumeur et fascia recti)

46. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :
traitement adjuvant
Analyse de la
Traitement
pièce
pré-opératoire
opératoire

47. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :
traitement adjuvant
Traitement pré-
opératoire
option
N- N+ pCR
Pas de ttt Pas de ttt
Chimio 1 Chimiothérapie 2
adjuvant adjuvant
1 Selon facteurs de mauvais pronostic : ypT4, R1, embols, engainement, absence de TME
2 Selon facteurs de mauvais pronostic : idem + nb de gg envahis, pas de chimio pré-op, MSS/MSI

48. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :
traitement adjuvant
Absence de ttt pré-
opératoire
N- N+ ou pT4 ou R1
Pas de ttt Radiochimio post-op
adjuvant ou chimio seule si CI

49. cT4 fixées à risque de résection R2
Radiochimio pré-op
Tentative de chirurgie
Chirurgie
Chirurgie possible
impossible
R0 R1 ou R2 Poursuite RTH -> 60 Gy
+
Traitements endoscopiques
(prothèse ou hémostase) ou
colostomie SB

50. Résidus R1/R2
Reprise chirurgicale
possible ?
oui non
Chirurgie Radiochimio pré-op ?
oui non
- complément Radiochimiothérapie
RT + chimio
- RT seule
- chimio seule

51. Perspectives
• Intensification de la radiochimiothérapie par l’oxaliplatine :
- résultats décevants : pas d’amélioration significative de la réponse
histologique, majoration de la toxicité 1-3
- essai allemand plus encourageant : augmentation de la réponse
histologique complète sans toxicité accrue 4
1Gerard JP et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the
phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1638-44.
2 Aschele C et al. Primary tumor response to preoperative
chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal
cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2011 Jul 10;29(20):2773-80.
3 Roh MS et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma
of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol 2011 (Suppl.) 29;abstract 3503. ASCO 2011.
4 Roedel C et al. Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and oxaliplatin versus (-
fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: First results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomized phase III trial. J
Clin Oncol 2011;29(20):2773-80.

52. Perspectives
• Intensification de la radiochimiothérapie par les thérapies ciblées :
- cetuximab 1
-> meilleure réponse histologique
-> pas d’amélioration de la réponse histologique complète
-> pas plus de toxicité
- bevacizumab 2, 3
-> amélioration de la réponse histologique complète
-> pas plus de toxicité
1Weiss C et al. Preoperative radiotherapy of advanced rectal cancer with capecitabine and oxaliplatin with or without cetuximab:
A pooled analysis of three prospective phase I-II trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Oct 1;78(2):472-8.
2 Crane et al. Phase II trial of neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and radiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2010 Mar 1;76(3):824-30.
3Willet et al. A safety and survival analysis of neoadjuvant bevacizumab with standard chemoradiation in a phase I/II study
compared with standard chemoradiation in locally advanced rectal cancer. Oncologist. 2010;15(8):845-51.

53. Perspectives
• Chimiothérapie néo-adjuvante :
- essai espagnol 1 : capox + RCT + chir vs. RCT + chir + capox
-> réponse histologique complète, chir R0, SSP et SG = idem
-> meilleures tolérances et observances dans le bras capox pré-op
- essai INOVA : RCT (5FU + beva) précédée ou non de FOLOFOX-beva (en cours)
- essai PRODIGE 23 : RCT vs. FOLFIRINOX + RCT (en cours)
1Fernandez-Martos C et al.Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant
capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in
magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol. 2010 Feb
10;28(5):859-65.

54. Perspectives
• Traitement des bons répondeurs :
- exérèse rectale « classique » vs. tumorectomie
- essai multicentrique français GRECCAR 2 (en cours)

55. Surveillance
Examens 2 premières années 2 à 5 ans Après 5 ans
Examen clinique + TR tous les 3-4 mois tous les 3-4 mois
Echo abdominale tous les 3 à 4 mois tous les 6 mois
Radio thoracique tous les ans tous les ans
Coloscopie dans les 2 à 3 ans si tous les 5 ans si
colo initiale complète normale
dans les 6 mois si
colo initiale
incomplète
Options :
-alternance échographie abdominale et scanner
- ACE / 3 mois
FNCLCC, HAS, TNCD

56. Récidives
• Références :
- chirurgie curative
- surtout après exérèse locale ou résection antérieure
- survie de 20 % à 5 ans
• Options :
- chirurgie de « propreté »
- traitements endoscopiques (prothèses)
- traitements endocavitaires (laser, radiothérapie, électrocoagulation)
- radio +/- chimiothérapie
- chimiothérapie seule

57. Staging tumoral : TR, IRM, +/- EE, TDM
cT1-T2 N0 CT3-T4 et/ou N+ cT3 et MRC > 1 mm
et CI chimio
Radiochimio pré-op Option : RT seule
Chirurgie avec exérèse complète du mésorectum
Avis RCP
Pas de traitement
Traitement pré-op
pré-op
N- N+ N- N + ou pT4 ou R1
Chimio selon Chimio selon Pas de
facteurs de facteurs de
RCT post-op
mauvais mauvais
traitement (ou chimio si
pronostic pronostic adjuvant CI)

58. Take home messages
• Localisation tumeur + TNM = décision thérapeutique
• Haut rectum = côlon (sauf T4)
• T1-T2 N0 chirurgie d’emblée
• T3-T4 et/ou N+ traitement néo-adjuvant puis chirurgie
• Réponse histologique complète
• Exérèse totale du mésorectum
• Traitement adjuvant = traitement pré-opératoire ?
stade N ?
facteurs pronostiques histologiques ?