Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
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1. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
C Patte
Service de pédiatrie de l’IGR
Villejuif, France
LES NÉPHROBLASTOMES
ou « TUMEURS DE WILMS »
=
CANCER DU REIN DE L’ENFANT
2. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
HISTOLOGIE
"Tumeur embryonnaire" , reproduisant l’aspect du
métanéphrome de l’embryon ayant 3 composants:
- le blastème (ptes cell indifférenciées)
- le tissu à différentiation épithéliale (tubes,
ébauche de glomérules, kystes, zones papillaires)
- le stroma mésenchymateux, surtout
fibroblastique, musculaire (rhabdomyomateux)
3. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
NÉPHROBLASTOMES
5 à 15% des cancers de l’enfant
Incidence annuelle stable : 7 cas /106 enfants
cancer de la petite enfance, entre 1 et 5 ans
15% avant un an, 2% après 8 ans
Formes sporadiques: 90% des cas
Formes familiales: rares ~ 1%
Prédispositions constitutionnelles: 10%
4. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Contexte malformatif isolé ~ 8%
malformations génito urinaires ~ 5%, aniridie ~1%,
autres anomalies, par ex: oreilles mal ourlées
Syndromes de prédisposition ~ 2,1%
• WAGR (deletion de 11p13, WT1)= T de Wilms (30 à
50%), Aniridie, malform Génito-urinaires, Retard
mental
• Denys Drash (mutation de WT1) = pseudo
hermaphrodisme mâle, sclérose mésangiale
(évolution rapide vers IR) et survenue d’un néphro.
• S. d’ hypercroissance (anomalie de 11p15.5)
S de Wideman Beckwith: macroglossie, anlie ferme-
ture paroi abdominale (omphalocèle), viscéromégalie,
hyperinsulinisme (hypoglycémie néo-natale), avance
croissance staturo-pondérale ou hémihypertrophie
Prédispositions constitutionnelles
5. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Classification usuelle des T rénales de l’enfant
T bénignes
• T de Bolande ou néphrome mésoblastique congénital
(CMN): 60% avant 4 mois, 90% avant 1an
Traitement chirurgical
Lésions de pronostic indéterminé
Restes néphrogéniques: persistance de tissu néphro-
génique (métanéphrique) non tumoral ds le rein
Néphroblastomatose: lésions multifocales ou diffuses
6. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Classification usuelle des T rénales de l’enfant
T malignes
• néphroblastomes vrais (T de Wilms):
- "triphasique" (85%) risque standard
- avec anaplasie (7%) haut risque
• "non Wilms’ T":
- sarcomes à cell claires (4 à 5%) haut risque
- T rhabdoides du rein (2%) haut risque
• AdénoK à cell claires (T de Grawitz)
7. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
PRESENTATION CLINIQUE
le plus souvent: découverte d ’une masse
abdominale chez un enfant en bon état général
parfois hématurie (25%)
Cliniquement, tumeur souvent volumineuse à
développement antérieur, d’évolution rapide
NEPHROBLASTOME = TUMEUR FRAGILE
Peut se rompre à l’occasion d’une chute
rupture = complication majeure car risque de
greffes péritonéales, d’où la nécessité d’une
irradiation de tout l’abdomen (à l’origine d’une
castration chez la fille)
8. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
BILAN
Échographie et scanner (ou UIV) abdominaux
diagnostic radiologique de T. rénale maligne
(indication biopsie percutanée: ~ 10% des cas)
VMA, HVA, dopamine
Bilan d’extension tumorale
- Radio thorax (+ scanner thoracique)
- échographie (et scanner) abdominale
9. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Place de la Biopsie à l ’aiguille (PBAF)?
> Tumeur non sécrétante difficile à rattacher au rein
ou atypique
- par la clinique : âge,
syndrome infectieux,
psoitis
- par l’imagerie : calcifications,
volumineuses adénopathies
= Indications rares
Toujours par voie postérieure
10. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
STADES
stade local sur la pièce de néphrectomie
(dans études SIOP, évaluation après CT pré-op)
st I: T limitée au rein et complètement enlevée
st II: T s’étendant en dehors du rein,
mais enlevée en totalité
N+: gg positifs (maintenant ds st III)
st III: exérèse incomplète, rupture T
st IV: métastases hématogènes
st V: T bilatérale
11. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
TRAITEMENT
12. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
NÉPHROBLASTOME
TT MULTIDISCIPLINAIRE associant
POLYCHIMIOTHÉRAPIE
CHIRURGIE
+/- RADIOTHÉRAPIE
13. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
POLYCHIMIOTHERAPIE
- Vincristine, Actinomycine D,
= 2 médicaments majeurs sans toxicité tardive
- Adriamycine = 3e médicament majeur, mais
cardiotoxicité tardive possible ne pas dépasser
250 mg/m²
- Ifosfamide ou cyclophosphamide,
Carboplatine, VP16, réservés aux formes de
mauvais pronostic
ATTENTION: nécessité d’une injection strictement IV de
Actinomycine D, mais aussi de VCR et adria: risque de
nécrose cutanée en cas d’extravasation
14. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
NÉPHROBLASTOME
2 "philosophies" de traitement
- Attitude SIOP: développement d’un
traitement pré opératoire
- Attitude nord américaine: intervention
d’emblée (études NWTS)
15. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
RESULTATS des ETUDES SIOP
• SIOP 1 (1971-1974): la RTH pré opératoire (20 Gy)
diminue le risque de rupture tumorale: 32% vs 4%, et
augmente le % de stades I: 22% vs 43%
• SIOP 5 (1976 - 1980): VCR + actino pré op (4 sem) fait
aussi bien que 20 Gy pré opératoire
• SIOP 6 (1980-1987): l’adriamycine est nécessaire ds les
stades 3. La RTH des poumons n’est pas nécessaire si les
métas P disparaissent après CT pré-op par VCR-ACT-Adria,
• SIOP 9 (1987 - 1993): une CT pré op de 8 semaines ne
permet pas d’obtenir plus de stades 1 qu’1 tt de 4 sem
• SIOP 93 01 (1993-2000): les stades 1 peuvent être traités
par une CT de 8 sem au total. 2 formes de mauvais pc: les
blastémateuses prédominantes après CT et les formes
anaplasiques diffuses
16. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Principaux résultats NWTS
Traitement post-op
- VCR + ACT > ACT ou VCR (NWTS1)
- VCR + ACT + Ad > VCR + ACT ds gr II-IV (NWTS2)
- ds gr I: VCR + ACT: 10 s = 6 m = 15 m (NWTS 2&3)
-ds gr II: 2 = 3 drogues et RT - = RT + (NWTS 3)
- ds gr III: 3 > 2 drogues et RT 10 = 20 Gy ( " )
-- Act 45 mg x 1 = 15 mg x 5 j
17. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
TUMEURS MALIGNES DU REIN DE L’ENFANT
PRISE EN CHARGE ACTUELLE
- Diagnostic radiologique(indications de biopsie
per cutanée par voie postérieure si doute dg)
- Chimiothérapie pré-opératoire
- Chirurgie
- Traitement post-opératoire:
chimiothérapie +/- radiothérapie
selon le stade et le type histologique
18. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Tt PRÉ-OPÉRATOIRE
- < 6 mois --> chirurgie première (à cause
des T de Bolande, mais attention aux grosses
tumeurs qui peuvent se rompre)
- > 6 mois (unilatéral-non métastatique)
--> 4 semaines VCR-ACT
- st IV --> 6 semaines VCR - ACT - adria
- st V: VCR-ACT: régression maximale
19. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
NÉPHROBLASTOME: CHIRURGIE
- Chirurgie par une "équipe" entraînée
Eviter la rupture tumorale +++
- en Europe: après chimiothérapie initiale
- Néphrectomie totale élargie: repérage vasculaire,
exérèse en bloc du rein tumoral avec tissu
périrénal et gg du hile,
- Cas particuliers:
- rupture tumorale initiale
- thrombose veine rénale ou cave
- tumeurs bilatérales (ou sur rein unique)
néphrectomie partielle au moins d ’un coté
20. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Tt POST-OPÉRATOIRE
adapté au sous type histologique et au stade
Importance de l’examen histopathologique +++:
- description macroscopique
- type histologique
- stade d’extension
21. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Formes histologiques de bas risque (BR)
- néphrobl. kystique partiellement différencié
- néphrobl. totalement nécrotique après CT
F. histo. "standard" = risque intermédiaire (RI)
= néphrobl. triphasiques, les plus fréquents
F. histo. de haut risque (HR)
- néphrobl. avec anaplasie
- " " blastémateux prédominant après CT
- "non Wilms": sarcomes à cell claires
T rhabdoides du rein
POUR LA DECISION THÉRAPEUTIQUE
22. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
Tt POST-OPÉRATOIRE
adapté au sous type histologique et au stade
- stade I RI : VCR-ACT
- stade II/III RI: VCR-ACT-adria
- HR: Ifo ou CPM -adria / carbo-VP16
23. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
INDICATIONS ACTUELLES de la
RADIOTHERAPIE
(st II N+ et) st III d’ histologie standard
- fosse lombaire: 15 Gy +/- surimp 10-15Gy
- tout l’abdomen si rupture intra abdominale
st II et III d’ histologie défavorable :
25-30 Gy +/- surimpression 5 -10Gy
métastases persistantes après CT (VCR-ACT-Ad)
24. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
SIOP 2001
étude actuellement en cours
Amélioration de la classification histologique
--> meilleure identification des f. de mauvais pc
(formes blastémateuses prédominantes)
peut-on supprimer l’adriamycine dans les st
II et III de risque intermédiaire (f. standard)?
volume tumoral: fr pc?
25. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
CONCLUSION
Néphroblastome: T guérissable ds la majorité des cas
chimiothérapie adaptée aux facteurs de risque
- majorité des cas: VCR-Actino = pas de séquelles
- tentative en cours de suppression de l’adria pour
d’autres enfants (st II et III) dans l’étude SIOP actuelle
traitement pré-op: rend la chirurgie plus facile (peu
de ruptures, car une rupture entraine une irradiation
de tout l’abdomen = castration c° la fille)
radiothérapie à un nombre limité d’enfants, doses
très diminuées
prise en charge multidisciplinaire +++ (conduite
CT, qualité de la chirurgie et de l’examen histologique)
26. C Patte, DU carcinologie Phnom Penh, Nov 2007
ADAPTATION du PROTOCOLE?
chimiothérapie pré op: on peut commencer plus
« doucement » si très mauvais état général, par
exemple VCR seule, puis VCR-ACT ensuite
on peut prolonger un peu la chimio pré op si la
tumeur continue à diminuer et si pb nutritionnel par ex
chirurgie nécessairement par un chirurgien entrainé
CR anapath indispensable
la chimiothérapie post op des stades II et III peut se
faire par des cures alternées de VCR-actino et VCR-
adria comme ds les protocoles SIOP antérieurs
faisabilité de la radiothérapie?