lecture du cas clinique publiee dans le red journal (Int J Radiation Oncol Biol Phys,) link:https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.07.014

1. A CURIOUS CASE OF CERVICAL
CANCER
Dr . S.ATTAR

2. Présentation clinique
• Une femme de 44 ans G1P1 s’est présentée au service de radiothérapie par
voix externe.
• Elle a été admis au service UMC pour des ménorragies
(depuis 06 mois) avec HG=06.2g/dl.
• ATCD : sans particularité.
• Bonne état général
Examen gynéco : normal
écographie : utérus polymyomateux.
• La patiente déclare avoir été suivie régulièrement chez son médecin
gynécologue et que des frottis faites revenant sans particularité.
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3. • La patiente été opéré en urgence : hystérectomie totale + annexectomie
bilatérale par simple ROBOTIC CHIRURGIE
• Examen Anapath de la pièce opératoire a révélé un CARCINOME
EPIDERMOIDE MOYENEMENT DIFFERENCIE du col utérin:
1. mesurant 4.5 cm dans sa plus grande dimension,
2. étendu en profondeur sur 02 cm,
3. Extensive LVSI(+),
4. marge circonférentiel cervicale atteinte.
• PETSCAN : pas de résidu tumoral ni de métastases a distances.
• Le taux d’HG s’est stabilise après chirurgie.
• La patiente a été traite par CHIMIO-RADIOTHERAPIE (cis plat hebdo + Rth
pelvis 45Gy).
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4. QUESTIONS :
• 1*Avant de recommander la chimio-radiothérapie, envisageriez-vous
une chirurgie de second-look pour évaluer les paramètres ou les
ganglions lymphatiques ?
• 2* Après chimio-radiothérapie première, recommanderiez-vous un
Boost par radiothérapie externe ou par curiethérapie ?
• 3* Qu’est-ce que vous allez booster et, si oui, à quelle dose ?
• 4* Certaines de ces décisions seraient-elles influencées par
l’emplacement des marges positive?
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5. Les facteurs qui peuvent avoir changé significativement
la prise en charge médicale pour cette patiente :
1. Avec des signes vitaux stables, examen pelvien et imagerie volumétrique
(tomodensitométrie [CT] ou imagerie par résonance magnétique. [IRM]) avant la
chirurgie doit être fortement recommande.
2. Si l’acquisition CT/IRM n’est pas possible, L’échographie transvaginale doit être
effectuée chez une patiente ayant des saignements vaginaux inexpliqués, car elle
est plus sensible que l’examen clinique et comparable ou supérieure à l’IRM pour
la détection de la tumeur cervicale et l’évaluation paramétriale avant la chirurgie
3. En pero pératoire, l’examen extemporané aurait révélé une anomalie menant à
une hystérectomie radicale avec lymphadenectomie pelvienne appropriée.
(Epstein E, Testa A, Gaurilcikas A, et al.Gynecol Oncol 2013;128:449-453.).
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6. 4/17/2021 Designed by PoweredTemplate.com 6
The tumor detection rate for US was 97% at a specificity of 90%, while
for MRI it was 90% at a specificity of 67%.

7. 4/17/2021 7

8. Q01*Avant de recommander la chimio-radiothérapie, envisageriez-vous une chirurgie
de second-look pour évaluer les paramètres ou les ganglions lymphatiques ?
Une chirurgie supplémentaire
nécessiterait une paramétrectomie et
Une lymphadenectomie, et dans
notre cas, les critères de Sedlis pour
La radiothérapie adjuvante sont déjà
présent:
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9. Q01*Avant de recommander la chimio-radiothérapie, envisageriez-vous une chirurgie
de second-look pour évaluer les paramètres ou les ganglions lymphatiques ?
Une chirurgie supplémentaire
nécessiterait une paramétrectomie et
Une lymphadenectomie, et dans
notre cas, les critères de Sedlis pour
La radiothérapie adjuvante sont déjà
présent:
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10. Q01*Avant de recommander la chimio-radiothérapie, envisageriez-vous une
chirurgie de second-look pour évaluer les paramètres ou les ganglions
lymphatiques ?
• Cette chirurgie additionnelle peut détecter une atteinte nodale ou
paramétriale pour répondre aux critères de Peters pour la chimio-
radiotherapie adjuvante:
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11. Q01*Avant de recommander la chimio-radiothérapie, envisageriez-vous une chirurgie
de second-look pour évaluer les paramètres ou les ganglions lymphatiques ?
• ce procédé n’aurait aucun
impact sur notre
recommandation :
1- morbidité associée a la
chirurgie de second look.
2- Adjuvante Radiothérapie
+ cis platine pour les
patientes risque
intermédiaire et haut risque.
4/17/2021 Pract Radiat Oncol Jul-Aug 2020;10(4):220-234 11

12. Q01*Avant de recommander la chimio-radiothérapie, envisageriez-vous une chirurgie
de second-look pour évaluer les paramètres ou les ganglions lymphatiques ?
• 3- Les parametres,meme si microscopiquement positive, vont être traite
par Rth pelvienne
• 4- le PET/CT n’a pas objectivé d’atteinte nodale (spécificité > 95% )
(P.W. Grigsby Cancer Imaging (2008) 8, 146-155).
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the pooled sensitivity of PET was 79%
(95% CI 65-90%),
and the pooled specificity was 99% (96-
99%) for detection of pelvic lymph nodes
metastasis.

13. Q02* Après chimio-radiothérapie première, recommanderiez-vous un Boost
par radiothérapie externe ou par curiethérapie ?
• Apres une chimio-radiothérapie (ganglions pelviens + collerette vaginale),
un boost délivré exclusivement par curiethérapie est recommandé.
• en fonction de l’emplacement de la marge : on peut délivrer un boost par
VMAT pour les marges radiales positives (para cervicales) et par
curiethérapie pour les marges vaginales positives. (fig.)
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14. 4/17/2021 14
(a) Relationship between anatomic location of positive margin and boost modality. Sagittal T2-weighted magnetic
resonance image shows a 4-cm cervical cancer. After hysterectomy, positive para cervical margins most commonly
occur at anterior and posterior locations, shown in orange. A positive ectocervical or vaginal margin is depicted in blue and
may be boosted with a vaginal cylinder. (b) Sequential para metrial boost with volumetric arc therapy. Sagittal computed
tomography slice with dose shown in color wash illustrates a sequential parametrial boost for positive paracervicalmargins.
The boost planning target volume is delineated with inner dark orange line.

15. Q03* Qu’est-ce que vous allez booster et, si oui, à quelle dose ?
• ** IRM pelvienne est nécessaire pour évaluer toute maladie résiduelle,
• une relecture Anapath serait également Nécessaire pour déterminer
l’emplacement exact des marges positives pour la planification de
radiothérapie.
• ** en supposant qu’il n’y a pas de maladie résiduelle a l’IRM ; et étant
donné que la marge de la collerette vaginale est positive sans résidu
macroscopique ; on recommande un boost par curiethérapie en utilisant
un cylindre vaginal (18 Gy en 03 fractions a 03 cm de la partie proximale
du vagin).
• ** en cas de résidu tumoral visible à l’IRM (>05mm en profondeur) après
radiothérapie pelvienne : on recommande un boost par curiethérapie
interstitielle.
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16. Q04* Certaines de ces décisions seraient-elles influencées par
l’emplacement de la marge ?
• ** si le PET/CT a montré une atteinte ganglionnaire pelvienne ou para-
aortique : un boost nodal voire un extended pelvic field est utilisé.
• **en cas d’atteinte paramétriale, un boost serait administrée en utilisant
à la fois par radiotherapie externe et curiethérapie.
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MERCI DE VOTRE ATTENTION