SGRT at IPC Unicancer, Marseille, France. Presented by Dr Favrel and Madame Oceane Ruiz, RTT

1. Vision RT : l’expérience de l’Institut
Paoli Calmettes – Marseille
Congrès SFRO
Paris 5/10/18
Dr Véronique FAVREL Radiothérapeute
Mme Océane ABRARD Manipulatrice

2. 1- Le département de radiothérapie
• Site de l’IPC - Marseille
- Equipements :
- 2 Synergy avec système de repositionnement
surfacique Align RT
- 1 Méridian en cours d’installation et 1 Versa HD
- 1 scanner de simulation dédié
- 1 salle de curiethérapie
- personnel :
- 7 ETP radiothérapeutes, 21 ETP MEM, 5 ETP
physiciens, 3,5 ETP dosimétristes, 1 MEM
Principale, 1 Cadre Sup

3. 1- Activité globale
Radiothérapie externe 2017 :
• 1730 patients 34130 séances
• 130 patients stéréo 730 séances
• 96 % techniques IRMT/Vmat
Radiothérapie cancers du sein :
• 2017 : 630 traitements seins, dont 318 Vmat
sur 1688 traitements
• 2018 (janvier à fin aout) : 421 seins dont 224
Vmat sur 1113 traitements

4. 2- Choix du système :
Objectif :
• Mettre en place un système de blocage
respiratoire ou gating pour la prise en charge
des cancers du sein pour épargner au mieux
poumons et cœur, notamment pour les
traitements du sein gauche avec radiothérapie
ganglionnaire
• Etude préalable de la littérature par l’équipe de
physique et l’équipe médicale pour comparer les
différents systèmes de gating

5. 2- Choix du système :
Avantages du repositionnement surfacique :
• Pour le gating sein : pas de lien physique entre le
système et la patiente (type spiromètre ou
capteurs infrarouges)
• Pour le repositionnement (avec ou sans gating) :
pas d’irradiation supplémentaire par rapport au
CBCT quotidien
• Repositionnement simple et rapide de la tête et du
bras qu’on ne visualise pas sur le CBCT

6. 2- Choix du système :

7. 2- Choix du système : précision du système
Etude de comparaison Align RT et lasers marques cutanées et IP :
Moyenne des déplacements sur les 50 patientes : 4.1 ± 2.6
mm (A/P), 2.7 ± 1.4 mm (S/I), and 2.6 ± 1.2 mm (D/G)
Clinical evaluation of interfractional variations for whole
breast radiotherapy using 3-dimensional surface imaging
Amish P. Shah et al
Practical Radiation Oncology (2013) 3,16-25
–

8. 2- Choix du système : doses au cœur
Pract Radiat Oncol.
2015 Nov-Dec;5(6):358-
65. Prospective
assessment of deep
inspiration breath-hold
using 3-dimensional
surface tracking for
irradiation of left-sided
breast cancer.
Tanguturi Sk et al

9. 2- Choix du système : doses au cœur

10. 2- Choix du système : doses au cœur

11. 3- Présentation du Système Align RT
• Dispositif définissant la radiothérapie guidée en
surface
• recalage surfacique tridimensionnel.
• Align RT permet d’effectuer, par une vidéo
tridimensionnelle, un suivi en temps réel de la
surface 3D du patient
• non irradiant et non invasif
• assure une surveillance continue
• Permet de réaliser un traitement en respiration
profonde bloquée (gating)

12. Align RT
Système constitué de 3 dispositifs montés
latéralement sur le plafond pour assurer une vision
complète du patient (environ 240°)

13. Vidéo

14. 4- Implémentation du système
• Formation d’utilisateurs référents à Londres
(1 physicien et 1 MEM)
• Formation sur site par les utilisateurs référents du
personnel et évaluation on line
• Formateur vison RT sur site avec première utilisation
clinique sur patientes choisies (seins traités en Vmat
avec aires ganglionnaires = 13 patientes)
• Création d’un groupe de travail pluridisciplinaire

15. 4- Activité AlignRT :
• Depuis février 2017, le système AlignRT° est
utilisé pour tous les traitements en Vmat des
cancers du sein conformément à la décision de
l’ensemble de l’équipe
• Base de données AlignRT : 578 patients (dont 41
patients traités pour d’autres localisations que le
sein : ORL, membres ..)

16. 4- Première étude :
Analyse des écarts de positionnement entre l’imagerie
CBCT et l’imagerie de positionnement surfacique pour
les patientes traitées en radiothérapie
(Mémoire de Master Justine Deborne) :
• 40 patientes
• Positionnement avec laser et points de tatouages
puis avec AlignRT
• Puis CBCT :
- si décalages < 0,4 cm pas de changement et
traitement
- si ≥ 0,4 cm application décalages et traitement

17. 4- Première étude :
• Résultats :
1- comparaison CBCT AlignRT pour le
positionnement initial
Valeurs min Valeurs max moyenne
vertical -0,034 0,437 0,195
longitudinal -0,416 0,197 -0,128
latéral -0,236 0,235 0,01
Valeurs comparables à celles de la littérature

18. 4- Première étude :
• Résultats :
En T/P et D/G les valeurs sont réparties autour de la
valeur zero, les valeurs en A/P sont déclées vers les
valeurs positives : en lien avec avec un affaissement
de la patiente en cours d’installation

19. 4- Première étude :
• Résultats :
2- Analyse des mouvements en cours de traitement
comparaison CBCT et AlignRT : pas d’impact sur le
monitoring AlignRT sauf en cas de respiration très
ample : affaissement possible en cours d’installation
mais retour aux zones de tolérance après
application des décalages

20. 4- Première étude :
• Affaissement visible pour une patiente donnée sur
CBCT et sur le monitoring AlignRT :

21. 4- Première étude :
Constat :
Certains traitements sont réalisés en coupant le
système RESPONSE car perte d’informations lors
du passage du bras devant la caméra.
Hypothèse : certains ROI isocentriques créés sont
plus pertinents que d’autres pour eviter ces pertes
d’information (coupures)

22. 4- Première étude :
Donc recherche de ROIs pertinents pour éviter
les sorties d’une ou plusieurs valeurs en dehors
des tolérances dues à la rotation du bras
passant devant le faisceau laser de surveillance
d’Align RT (coupures) :
• 1ere étape : essai de plusieurs ROIs sur un
volontaire
• 2eme étape : comparaison entre anciens ROIs
et ROIs élargis sur 2 séries de 30 patientes

23. 4- Deuxième étude :
• Recueils du nombre de coupures durant le
traitement dues à la rotation du bras passant
devant le faisceau laser de surveillance
d’AlignRT en fonction du choix des ROIs
(Franck Chabbert – Oceane Abrard)
Ancienne ROI sein
seul
Nouvelle ROI sein
plus hémi sein
controlat

24. 4- Deuxième étude :
• Résultats
61%
39%
ANCIENNE ROI
pas de
coupure
coupure
93%
7%
NOUVELLE ROI
pas de
coupure
coupure

25. 4- ROIs retenus
• Isocentrique : sein tté +
hémi-sein controlat
Centroïdes :
cou menton
et bras

26. 5- Elaboration d’un arbre décisionnel :
• Objectifs : que faire si discordances entre CBCT
et AlignRT rendant impossible l’utilisation du
repositionnement surfacique et du suivi en cours
de séances.
• Cause principale : modification significative de la
morphologie du sein entre le scan dosimétrique et
la 1ere séance ou après plusieurs séances (prise
ou perte de poids ; lymphocèle ; etc..)
• Implémentation le 3/07/18 pour la version finale

27. Positionner la patiente avec Align
RT en respectant < 1 mm et < 1°
Acquisition CBCT
décalage
s XVI ≥
4,00 mm
?
non
oui
Début de la
séance
Rentrer le tube RX et l’imageur
SÉANCES AVEC
IMAGERIE
Ne pas déplacer la table
Déplacement automatique de
table

28. Les
décalages
Align RT
basculent en
dehors des
tolérances
?
oui
Le
décalage est dû à
l’obstruction d’une
des caméras par
le bras de
l’accélérateur
?
ouinon
non
décalages
Align RT
hors-
tolérance ?
Appel Radiothérapeute
oui
non
Repositionner la patiente avec Align
RT
Démarrer l’irradiation
Vérification critères:
Bras, Rachis et
Respiration
(diaphragme)
Déconnecter le système
Response et terminer
l’irradiation
Fin de la délivrance des
faisceaux

29. • Appel Radiothérapeute
Scanner de simu
effectué en respiration
bloquée
Modification du sein ou
paroi
autre
Nombre
de
séances
restantes
≤ 5
Dosi
OK
oui non
oui
Resim
Décision médecin :
abandon Align RT ou
autre
+
Alerte physique par envoi
de tâche (problème Align
RT) par MEM
Nouvelle dosi et
reprise Align RT
Resim et recalcul des
anciens faisceaux sur
nouveau CT
Pas de resim
Abandon d’Align RT
CBCT quotidien
CBCT J1-J3 + calcul
moyenne + CBCT
hebdomadaire
no
n
Pas de changement et
abandon d’Align RT

30. 6- 3ème étude (O. Abrard, V.Favrel) :
Analyse a posteriori des discordances entre CBCT
et AlignRT entraînant l’arrêt de l’utilisation du
repositionnement surfacique et du suivi en cours de
séances, sur l’ensemble des patientes traitées pour
un cancer du sein depuis la mise en place du
système AlignRT en février 2017

31. 6- 3eme étude (O. Abrard, V.Favrel) :
• Nombre total de patients traités avec AlignRT :
• 546 patients ayant terminé leur traitement ; 32
actuellement en cours (traités avec 2 linacs)
• Sur les 546 patients, 505 cancers du sein tous
traités en Vmat :
• 495 patientes sein(s) et boost lit tumoral
• 10 boosts lit tumoral seul
• 41 patients traités pour des localisations autres

32. 6- 3ème étude (O. Abrard, V.Favrel) :
Résultats :
AlignRT tout le traitement Stop AlignRT
sein
497 (99,97%)
Sans resim Avec resim Sans
resim
Avec
resim
404 Pas de
nouvelle
dosi
Nouvelle
dosi
15 19 32 27
Lit T
10 (0,02%)
10 0 0 0 0
Sur 507 ptes 414 (82%) 34 59
447 (89%) 59 (11 %)

33. 6- 3ème étude : remarques complémentaires
• Arbre décisionnel : pas d’impact significatif sur la
réduction des arrêts de AlignRT pour le moment (4/44)
• 24 seins bilatéraux dans la population (0,04%) : tous
traités sans arrêter AlignRT ni resimulation
• Parmi les 58 patientes pour lesquelles AlignRT a été
arrêté, 35 l’ont été à moins de 10 séances, 23 au-delà
• Causes :
– arrêt précoce plutôt dû à des modifications anatomiques (lymphocèle), des
problèmes de position (douleurs) ou des évènements cliniques
intercurrents (abcès par ex)
– Arrêts plus tardifs : plutôt liés à des sorties de tolérances (affaissement de
la patiente ?)

34. - Membres et métastases osseuses : 19 patients
- Aires ganglionnaires cervicales et axillaires : 9
patients
- Tête et cou sans masque de contention : 5 patients
- Thorax, médiastin : 3 patients
- Lymphomes : 2 patient
- Œsophage : 1patient
- Canal anal : 1 patient
- Pelvis : 1 patient
Autres localisations dans la série :

35. Retour d’expérience :
• Système fiable
• Gain de temps pour les patientes
difficiles à positionner

36. Conclusion :
• Système fiable et simple d’utilisation
• Non irradiant
Prochaines étapes :
• Mise en place des traitements en respiration bloquée
pour les seins gauches notamment
• Points de tatouage ?
Autres localisations :
• Tête et cou avec masque ouverts
• Stéréotaxie crâne
• Gating pour les lymphomes de Hodgkin

37. Merci de votre attention