Prise en charge par radiothérapie des cancers de la prostate oligométastatiques à l'ère des nouvelles technologies

1. CANCER DE PROSTATE
Prise en Charge des Patients
Oligométastatiques
Docteur Alexandre Coutte
Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
Réunion Scientifique
Le Vivier – Amiens – 01/02/2018

2. NOUVEL INTERET ?
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018

3. CONCEPT DE BASE
« Si les métastases sont capables, elles-
mêmes, de métastaser et que le traitement
systémique induit des clones plus résistants et
létaux, l'ajout d'une thérapie locale ciblant les
métastases pourrait retarder la progression de
la maladie létale »
Reyes, Oncotarget, 2015
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018

4. INTRODUCTION
 Le traitement local et/ou des sites métastatiques est-il justifiable dans le CaP M+ ?
 France 2013 : 48427 nouveaux cas (dpt Somme 2010 : 397) – 8625 décès
 CaP M+ de novo : 10-15%
 CaP M+ post-RT : 10y DMFS : 98% LR, 90% IR, 73% HR
 Recommandations de traitement :
 HT/CT
 Traitements focaux en cas de symptômes
 Exemples des cancers du rein
 Publications et essais : poumon, VADS…
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Zelefsky, EU, 2011

5. BILAN
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018
Bilan exhaustif
Nouveaux examens ?  Nouveaux patients ?
 IRM corps entier
 TEP-IRM
 TEP-PSMA
Souvatzoglou, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2013
Afshar-Oromieh, JNM, 2015

6. BILAN
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018
Bilan exhaustif
Nouveaux examens ?  Nouveaux patients ?
 IRM corps entier
 TEP-IRM
 TEP-PSMA
Souvatzoglou, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2013
Afshar-Oromieh, JNM, 2015

7. DEFINITION OLIGOMETA
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 369 pts T1-3aN0M0, RT 65 Gy
 Suivi à 10 ans = 20% devenus M+
 Survie selon le nombre de métas :
 ≤ 5 : 73% et 36% à 5 et 10 ans
 > 5 : 45% et 18%
Singh, IJROBP, 2004

8. APPORT DE LA BIOLOGIE
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 Interaction avec modification du microenvironnement : niche
pré-métastatique
 Clone léthal provenant de foci tumoral de bas grade
 Interaction à distance (cytokine)
 Théorie de l’ensemencement à distance (Kim)
 Persistance de clones tumoraux actifs an après CT/HT (Tzelepi)

9. APPORT DE LA BIOLOGIE
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Gundem, Nature, 2015
L’attaque des CLONES

10. « NOUVELLES » DROGUES
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James, ESMO, 2017

11. « NOUVELLES » DROGUES
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018
James, ESMO, 2017

12. « NOUVELLES » DROGUES
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018
James, ESMO, 2017

13. « NOUVELLES » DROGUES
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Vale, ESMO, 2017
Méta-analyse des études CHAARTED, STAMPEDE,
LATITUDE, GETUG 15

14. « NOUVELLES » DROGUES
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018
James, ESMO, 2017

15. « NOUVELLES » DROGUES
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James, JAMA, 2016
5yFFS – HR 0.48 (95% 0.29 – 0.79)

16. LOCALEMENT AVANCE : RT-HT > HT
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Widmark, Lancet, 2009
Warde, Lancet, 2011

17. PROSTATE OLIGOMETASTATIQUE
Traitement local ?
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Traitement local ?

18. IMRT
• Précision et individualisation des traitements
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19. IMRT
• Précision et individualisation des traitements
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20. HYPOFRACTIONNEMENT MODERE
 n = 3216
 Suivi médian = 62.4 mois
 60Gy=74Gy ! 57Gy≠74Gy !
 Pas de différence en tox tardive
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21. HYPOFRACTIONNEMENT MODERE
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22. SBRT
SBRT (stereotactic body radiotherapy)
 Hypofractionnement :
 Dose / fraction > 5 Gy (5-34)
 Nbr de fractions < 5 (1-5)
 Approche personnalisée :
 Peu de cibles
 Cibles de petite taille
 Equipement adapté
 Dosimétrie adaptée spécifique (gradients, hétérogénéité…)
 Reproductibilité du positionnement
 Prise en compte de la mobilité de la tumeur et contrôle en temps réel
 CQ
Indication
Technique
Suivi
EFFICACITE
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23. HYPOFRACTIONNEMENT EXTREME
 Étude multicentrique
 Prostate = 5*8 Gy
 PTV = 5*7.25 Gy
 n = 309 (172 faible – 137 interm)
 5yPFS = 97.1%
 Tox acceptable
Meier ASTRO 2016
Aigue G2 (G3) % Tardive G2 (G3) %
Intestinal 8 (0) 2 (0)
Urinaire 26 (0) 12 (2)
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24. HYPOFRACTIONNEMENT EXTREME
King Radioth Oncol 2013
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25. HYPOFRACTIONNEMENT EXTREME
Quero Cancer Radioth 2014
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26. HYPOFRACTIONNEMENT EXTREME
Quero Cancer Radioth 2014
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27. SBRT OS
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 86 ans, comorbidités +
 2007 : Gleason 6  surveillance
 2009 : Gleason 7  RT-HT
 2014 : progression biochimique  agoniste
 2016 : Enzalutamide puis PSA remontant à 28 avec 2 métas TEPchol
 Cs Oncogériatrie : CI chimio
 Cyberknife fin 2016 – 2 sites : 3*9 Gy
 « Lune de miel » 6 mois avec PSA passant à 7 et diminution SUV-TEPchol
 Progression rapide ensuite  Décès fin 2017

28. SBRT OS
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Bhattachary, Clin Oncol, 2015

29. SBRT OS & DOULEURS
• Efficacité redoutable sur la
douleur !
• Quand on engendre pas de
fracture…
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Wang, Lancet Oncol, 2012

30. SBRT OS & DOSE
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Greco, IJROBP, 2011
Influence de la dose

31. SBRT OS & HISTOLOGIE
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Greco, IJROBP, 2011
Influence de l’histologie

32. RETARDER L’HT ?
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Berkovic, Clin Genitourinary Cancer, 2013
 24 pts : 11 ganglions et 13 M+ os
 SBRT / LINAC : 50Gy / 10f
 Délai moyen de décalage de l’introduction de l’HT
 38 mois

33. RETARDER L’HT ?
 62 pts oligo-récidivants (≤ 3, TEPchol+) randomisés surveillance vs ttt focal
 Objectif 1er = survie sans recours à HT  13 vs 21 mois (p 0.11)
 Qualité de vie = idem
 Grade 2-5 ttt focal = 0
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Ost, JCO, in press

34. AVEC COMME OBJECTIF : QDV
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Bolla, NEJM, 2009

35. CaP M+ : CHIR ou RT ? OU RIEN…
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 8185 pts CaP M+
 SEER : 2004-2010
 Pas de ttt focal = 7811
 Prostatectomie = 245
 Curiethérapie = 129
Culp, EU, 2014

36. CaP M+ : CHIR ou RT ? OU RIEN…
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Rusthoven, JCO, 2016
 National Cancer DataBase 2004-2012 : 6382 CaP M+
 538 pts (8.3%) ont reçu RT
 National Cancer DataBase 2004-2012 : 6382 CaP M+
 538 pts (8.3%) ont reçu RT
 Bénéfice de la radiothérapie net (à bonne dose !)
 Analyse secondaire : idem pour prostatectomie

37. CaP M+ : CHIR ou RT ? OU RIEN…
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Satkunasivam, J Urol, 2015
 SEER 2004-2009
 4069 pts > 65 ans avec métas d’emblée
 Bénéfice en survie d’un traitement local en dehors d’une
irradiation conventionnelle

38. ESSAIS EN COURS …/…
PEACE-1
 Pr K. Fizazi (IGR)
 Faut-il renforcer le ttt des CaP M+ ?
 Renforcer ttt général
 Place des ttt loco-régionaux
 Phase III européenne - CaP M+ d’emblée
 Objectif 1er = survie globale
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HORRAD
 Dr G. Van Andel (Amsterdam)
PHRC 2016 – GETUG
 Dr P. Blanchard (IGR)
 PROSTATE : 37*2 Gy ou 20*3 Gy
 SBRT OS ou N : 3*10 Gy
 Objectif 1er = prolongation de la survie sans résistance à la
castration à trois ans

39. CONCLUSION
Réunion Scientifique – Amiens – 01/02/2018
 Cap M+ de novo ou récidivant ?
 Sélection des pts – Bilan exhaustif – Définition Oligométa
 Place des ttt HT/CT – Retardés ? – Concomitants ?
 Traitement focal : chirurgie ou RT ?
 Bonne réponse initiale MAIS peu de réponses durables
 Toxicités limitées
 Prix : Abiraterone 3071,62 euros / mois, Radiochirurgie 4000 euros
 Essais cliniques en cours