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DES oct 2010

Publié dans : Santé & Médecine
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  1. 1. Reinisch W et al. International AZT-2 Study Group.Azathioprine versus mesalazine for prevention ofpostoperative clinical recurrence in patients withCrohns disease with endoscopic recurrence:efficacy and safety results of a randomised,double-blind, double-dummy, multicentre trial. Gut. 2010 Jun;59(6):752-9. Marie-Pauline Massoure Nancy
  2. 2. But de l’étude Comparer azathioprine (aza) et mesalazine (5-asa) dans la prévention des récidives cliniques en post opératoire d’une maladie de Crohn dans un groupe présentant une récidive endoscopique (modérée à sévère)
  3. 3. • Maladie de Crohn et chirurgie : 70 %• Histoire naturelle de la récidive post opératoire : Nos P, et al. World J Gastroenterol 2008;14:5540-8.
  4. 4. La récidive endoscopique est prédictivede la récidive clinique
  5. 5. Score endoscopique de Rutgeerts Stade i,0 : absence de lésions Stade i,1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= 5) Stade i,2 : a/ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges b/ lésions confinées à lanastomoses (sur moins de 1 cm de long) Stade i,3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire Stade i,4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténoseRutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956-63.
  6. 6. Récidive clinique selon la sévérité des lésions endoscopiques initiales Rutgeerts P et al. Gastroenterology 1990;99:956
  7. 7. Diagnostic de la récidive postopératoire……la coloscopie ! Un an après la chirurgie 1 (en pratique: entre 4 et 12 mois) VCE <coloscopie : sens : 76/90 % 2 Attente validation IRM avec enteroclyse1. Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956-632. Boureille A et al. Gut 2006. 978-83.
  8. 8. Pourquoi cette étude Pas de données sur le traitement de la récidive (VS prévention) : Analyser l’efficacité du traitement : cicatrisation muqueuse, récidive clinique Analyser les causes d’arrêts : inefficacité ou intolérance06/10/10
  9. 9. Méthode Sur un an, étude randomisée, en double aveugle, double placebo 21 centres : Autriche, République Tchèque, Allemagne et Israël 2002/2007
  10. 10. Population 78 patients (aza = 41; 5-asa =37) Anastomose iléocolique dans les 6 à 24 mois précédents pour complications iléales (résection iléon terminal et colectomie partielle) 18/70 ans (Moyenne = 35ans) CDAI : aza = 70 et 5-asa = 102
  11. 11. Critères d’inclusion Pas de récidive clinique depuis la résection CDAI<200 dans les 2 semaines précédentes Exclusion  Syndrome de l’intestin irritable  Iléostomie  Les mutations génotypiques du TPMT  Ttt immunosuppresseur depuis la résection  Corticoïdes ou antibiotiques(metronidazole ou ciprofloxacine) plus de 4 semaines depuis la résection  AINS dans les 2 semaines précédentes (autre que ac acetylsalicylique)  Creatininémie sup à 130µmol/l  ATCD de stricturoplastie
  12. 12. A l’inclusion Endoscopie avec score de Rutgeerts  Inclusion si  Récidive modérée : grade i2a (ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges)  Récidive sévère : grade i3/i4 (iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire ou iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose )  Exclusion si  i0,i1 ou i2b (lésions confinées à l’anastomose (<1cm de long))
  13. 13. Traitement Aza : 2 à 2.5 mg/kg/j + placebo de M 5-asa : 4g/j + placebo de A Médicaments proscrits : immunosuppresseurs, corticoïdes, allopurinol, cimétidine, antibiotiques (plus de 4 semaines ou plus de 3 cycles de 2 semaines), AINS (plus de 2 semaines) Durée : 1 an
  14. 14. SurveillanceSO S2 S4 S8 S12 S18 S24 S30 S36 S42 S48 S52C C C C SI MT C MT C MT MT CB B B B B B BE SC SC SC E SC ESC SC SI SCT SI SI  Recueil quotidien : T°, selles, EG, douleurs, TTT  C : clinique, questionnaire de tolérance  B : VS, CRP, NFS, chimie et analyse  E : endoscopie  SC : score CDAI et SI : score IBDQ  T : activité TPMT, génotype 6-TGN  MT : médecin traitant
  15. 15. A 1 an : Inefficacité clinique :  CDAI≥200 ou augmentation de 60 points  Arrêt pour inefficacité ou effets secondaires Efficacité endoscopique :  ≥1 point de réduction du score de Rutgeerts
  16. 16. Résultats Echec : Arrêt Récidive Amélioration inefficacité pour effets clinique : Rutgeerts ou arrêt secondaires CDAI/IBDQ/ ≥1 pour effets CRP secondairesAza : 22 % 22 % dont 0% 63.3 % 27 patients 15 % de pancréatites aigues5-asa : 10.8 % 0% 10.8 % 34.4 % 31 patients
  17. 17. Discussion (des auteurs)  Première étude à inclure des patients avec récidive endoscopique prouvée et à la traiter  Cicatrisation muqueuse à un an dans groupe aza : 17 % (identique à SONIC 1)1.Colombel JF et al.J Crohn’s and colitis. 2009.
  18. 18. Tolérance Arrêts d’aza : similaires aux données de la littérature 1 Fort taux de pancréatites aigues (expliqué par le suivi biologique strict?)• Peyrin-Biroulet L et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2089e96.
  19. 19. Scores CDAI n’est pas validé pour le post opératoire Signes cliniques de récidive peuvent être similaires aux effets secondaires de la chirurgie (douleurs abdominales, diarrhées, prise d’antidiarrhéique)
  20. 20. Conclusion (toujours des auteurs) Pas de différence significative entre les deux groupes, à cause de l’échec du traitement (arrêt aza) Aza à réserver aux patients si score Rutgeerts ≥i2 5-asa si score bas ou intolérance à aza
  21. 21. Que doit-on retenir?La récidive clinique est plusdifficile à traiter qu’àprévenir?
  22. 22. Facteurs de risque reconnus de la récidive post opératoire  Tabagisme actif  ATCD d’intervention chirurgicale (appendicectomie)  ATCD de résection étendue du grêle  Atteinte étendue de la maladie  Atteinte ano-périnéale  Maladie fistulisante  Absence de traitement prophylactique European Crohn’s and Colitis OrganisationVan Assche et al. JCC 2010
  23. 23. Dans l’étude Manque de puissance (P.P : 27 et 31 patients dans les 2 bras, 78 patients au départ) Fumeurs : 37/78 Résection iléo colique Aucun TTT prophylactique
  24. 24. Facteurs de risque: Tabac, ATCD de résections intestinales multiples et/ou étendues, fistules OUI 15 jours après chirurgie NON Azathioprine ou 6MP Aucun traitement (2 ans) ou 5-ASA (2 ans) Endoscopie à 4-12 mois Lésions i0-1: Lésions i2-4: Pas de changement Thiopurine si pas de TTT ou 5-ASA thérapeutique Infliximab si thiopurinesPeyrin-Biroulet L, et al. Hepato-gastro.2010.
  25. 25. 5-ASA Risque relatif = 0,72Doherty GA, et al. Gastroenterology 2009;136(Supplement 1):A-522.
  26. 26. Thiopurines : 4 essais contrôlés randomisés : 433 patients  Plus efficaces sur la récidive clinique à un an que le placebo  Récidive endoscopique : efficace pour i»2 mais NNT=7  Taux d’effets secondaires entraînant un arrêt du traitement = 17,2% (bras contrôle = 9,8%)Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2089-96.
  27. 27. Yamamoto T, et al. Inflamm Bowel Dis 2009: 1460-6.Etude pilote : rémission clinique mais récidiveendoscopique à 6 mois malgré mesalazine, 3g/j 26 patients Récidive clinique Récidive CDAI > 150 à 6 mois endoscopique à 6 mois MESALAZINE 70 % 75 % AZATHIOPRINE 38 % 38 % INFLIXIMAB 0% 0%
  28. 28. En conclusion Prévenir la récidive post opératoire Soigner la récidive post opératoire: place future des anti TNF Le meilleur traitement de la récidive post opératoire : ne pas opérer !!!!!06/10/10
  29. 29. Merci de votre attention!

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