Journées de Chirurgie 2016 Prise en charge des complications post opératoire

1. G. Pittau
10/11 juin 2016
Prise en charge des complications post-opératoires
Session DPC : adénocarcinome du
pancréas

2. • Diminution de la mortalité
• Mortalité < 5% 1,2,3,4
1Cameron et al. Ann Surg 2006
2 DeOliveira et al. Ann Surg 2006
3 Fong et al. Ann Surg 2005
4 Gouma et al. Ann Surg 2000
5PMSI O. Farges
En France 2009-20105
DPC: 9%
PG: 5%
Centres experts
DPC PG
Mortalité < 3% 1%
Introduction

3. Morbidité reste élevée
• DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014
 n=1144
 Morbidité: 49,1%
• Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012
 N=275
 Morbidité: 29%
Introduction

4. • Complications
• Prévention
• Traitement
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires

5. • Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires

6. Fistule pancréatique
• « Talon d’Achille » de la chirurgie pancréatique
• Complication la plus fréquente et la plus grave
• Problème définition
DPC Pancréatectomie gauche
10-25% 15-40%

7. Fistule pancréatique- définition
Taux d’amylase dans le drain ou dans une collection
abdominale > 3 le taux sérique à partir de J3
Bassi et al, Surgery 2005
FP: définition et gravité

8. Facteurs de risque de FP
• Diamètre du Wirsung
• Consistance du Pancréas
• Obésité/ Pancréas Gras
• PG Niveau section
• CORPS > ISTHME
2012
2010

9. Prévention FP- pre-opératoire
Avant la chirurgie

10. Prévention FP- pre-opératoire
Facteurs de risque nutritionnels de morbi-mortalité
o - Dénutrition
o Cancer (asthenie, anorexie..)
o Ictère
o Restriction alimentaire (douleurs)
o Diabète non équilibré
o Sténose duodénale

11. Apprécier la sévérité de la dénutrition
o Sévère :
perte de poids > 20 %, ou > 10 % en 6 mois, ou > 5 % en 1 mois
ou albuminémie < 30 g/L
ou IMC < 18,5 kg/m2
o Modérée:
perte de poids = 10-20 %, ou 5-10 % en 6 mois
ou albuminémie = 30-35 g/L.
o Index spécifiques (scores clinico-biologiques)
o Renutrir si perte de poids > 10% (recommandations SFCD 2005)
Prévention FP- pre-opératoire

12. Immunonutrition pour tous les malades!
Essai randomisé, Gianotti et al, Gastroenterology 2002
a et b) p<0,05 vs conventionnel
c et d) p<0,05 vs conventionnel
Prévention FP- pre-opératoire

13. Immunonutrition pour tous les malades!
Aida, Surgery, 2014
Prévention FP- pre-opératoire

14. Prévention FP per-opératoire
Amélioration des techniques opératoires
Anastomose pancréatico-gastrique (PG) vs pancréatico-jéjunale
(PJ)
Stent
Prévention médicamenteuse
Inhibition de la sécrétion pancréatique
Pendant la chirurgie

15. Type d’anastomose
APJ APG p
Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns
Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns
Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns
Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002
Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014
Keck Ann 2015 22% 20% ns
Prévention FP- per-opératoire

16. Pas de différence
Prévention FP- per-opératoire

17. Prévention FP- per-opératoire
APG Moins morbide
APJ meilleure préservation fonction exocrine
Shen Gastr Re Pr 2012
Lemaire et al, Br J Surg 2000
Rault et al, J Am Coll Surg 2005
Munoz-Bongrand J et al, Am Coll Surg 2004
Aranha et al, J Gastrointest Surg 2003
?

18. Prévention FP- per-opératoire
 Le choix entre PG et PJ repose sur l’habitude et
l'expérience du chirurgien
 PG préférable en cas de facteurs de risque de fistule
- pancréas mou
- wirsung< 3 mm

19. Pose d’un stent
oui non p
Poon Ann Surg 2007 6.7% 20% 0,032
Pessaux Ann J Surg 2011 26% 42% 0.03
Motoi Br J Surg 2012 6% 22% 0.02
Prévention FP- per-opératoire

20. Prévention médicamenteuse
Inhibition de la sécrétion pancréatique
• Analogues de la somatostatine
2012
Moins Fistule pancréatique de tout grade
Prévention FP- per-opératoire

21. • Analogues de la somatostatine
2012
Moins complications
Prévention FP- per-opératoire

22. o Peu effets secondaires
o Faibles coûts
o Potentiel bénéfice
Prévention FP- per-opératoire
• Analogues de la somatostatine
Pour quels patients?
o Patients à risque de fistule

23. Prévention médicamenteuse
Inhibition de la sécrétion pancréatique
Placebo Pasireotide P
Fistule Grade 3 21% 9% 0,006
Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02
2014
Prévention FP- per-opératoire

24. Traitement FP
• Grade A: asymptomatique
– Pas de traitement spécifique
• Grade B: Traitement conservateur
• Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C ou
échec trt conservateur

25. Traitement conservateur
o Inhibition des sécrétions pancréatiques
o Nutrition parentérale vs entérale
o Somatostatine, analogues
o IPP
o Drainage efficace
o Par les drains peropératoires
o Drainage Rx vs endoscopique

26. 2012
Etude contrôlée randomisée
• Malades avec Fistule pancréatique Grade B
• NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours
• Apports caloriques, protéiques et azotés identiques
• Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30
• Pas analogues de la somatostatine ni IPP
Inhibition des sécrétions pancréatiques

27. Taux de fermeture à J30
60% (NE) vs 37% (NPE)
2012

28. N°
patients
N PF Type
de somatostatine
End Point
Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture
Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai
Scott 1993 19 2 Octreotide Taux
Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai
Leandros 2004 51 13 Somatostatine
Octreotide
Taux, délai
Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai
Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H
≥ 50% de réduction
2012

29. Taux de Fermeture
2012
Pas de différence

30. N° patients Type Délai fermeture
Scott 1990 16 Octreotide -
Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05
Scott 1993 19 Octreotide -
Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns
Leandros 2004 51 Somatostatine
Octreotide
10 vs 16 vs 18 J; ns
Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns
Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns
2012

31. 242 DPC
31 (13 %) Fistules pancréatiques
20 symptomatiques
4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage
impossible (2))
27 (87%) malades traitement conservateur
• Sonde naso-gastique
• Nutrition parentérale totale
• Analogues de la somatostatine
• Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10)
2004

32. 100% de succès du traitement conservateur
Mortalité nulle
Durée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j
Le taux d’amylase dans le drainage et le débit > ou <200ml
N’ont pas d’impact sur la
Durée hospitalisation
Durée de la TPN
2004

33. 2009
N=70
Drainage percutané 16
Changement de drain 49
Mixte 2
Chirurgie 3
97% de succès du traitement conservateur
Optimisation du drainage

34. Traitement FP
Quand la chirurgie?

35. 2013
Indication de re-laparotomie
DPD PG
Fistule Haut débit 0 0
Sepsis 96% 98%
Les deux 4% 2%
Sepsis
Traitement FP

36. Traitement FP
Indications de traitement chirurgical
– Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée
– Complication de la FP
• Hémorragie
– Echec du traitement conservateur
• Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou
endoscopique
• Echec de l’embolisation

37. FP-Traitement chirurgical
• Suppression anastomose et drainage
• Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie
• Recoupe partielle et nouvelle anastomose
• Totalisation pancréatectomie

38. Suppression anastomose et drainage
• Geste simple, rapide
• Risque diabète faible
• Fistule externe
– Délai moyen de fermeture: 44j (7-86)
Wu et al. Hepatogastroenterology
1996.
De Castro et al. Br J Surg 2005

39. Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie
• Supprime les tissus nécrotiques +/- corps
• Peu de diabète
• Diminue durée fistule
– Protection cutanée
– Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois)
• Nouvelle anastomose
– Systématique*
– Si persistance
• endoscopique : si pseudokyste
• chirurgicale
Denost et al. HPB 2012.
* Paye et al. Am J Surg
2013

40. Recoupe partielle et nouvelle anastomose
Bachellier et al. Arch Surg 2008.
• Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior
• Préserve la fonction pancréatique

41. Totalisation pancréatectomie
• Techniquement difficile
• Pertes sanguines élevées: 1800 ml
• Mortalité: 0 à 71%
• Diabète pancréatoprive
• Risque sur la vascularisation gastrique
Farley et al. Br J Surg 1996
Yeo et al. Surg Clin North Am 1995
Cullen et al.Am J Surg 1994
Schlit et al.Br J Surg 2002
Gueroult S et al. Arch Surg 2004
De Castro et al. Br J Surg 2005
Bachellier et al. Arch Surg 2008

42. o Fistule pancréatique
o Définition consensuelle, score de gravité
o Moyens de prévention
o APG, Stent, analogues somatostatine
o Traitement
o Grade A: aucun
o Traitement conservateur 90% des cas
o Traitement chirurgical
o Sepsis et/ou hémorragie incontrôlés
o Wirsungostomie
FP take home message

43. • Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires

44. Wente et al, Surgery 2007
Eshuis et al. Ann Surg 2014
Définition de l’ ISGPS
Incidence: 19 à 65%
Gastroparésie

45. • Collection intra-abdominale
• Principale cause
• Réalisation d’un scanner
• Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014
• Rétro-colique/ Pré-colique: NS
• Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008
• Non
• Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie abdominale
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Gastroparésie- facteurs de risque

46. • Traitement Préventif
• Controversé
• Erythromycine
• Diminution de 65% gastroparésie
• Traitement Curatif
• Sonde nasogastrique
• Erythromycine
• 250 mg x 3/jour
• Délai efficacité : 1 à 3 semaines
Yeo et al, Ann Surg 1993
Ohwada et al. Ann Surg 2001
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Gastroparésie- traitement

47. • Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires

48. Hémorragie
• Définition de l’ ISGPS
Délai, siège, sévérité
Wente et al, Surgery 2007

49. Hémorragie
• Incidence
• Siège de l’hémorragie
Wente et al, Surgery 2007
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
DPC Pancréatectomie gauche
4- 16% 2-3%

50. Problème technique
 Ré-intervention
Hémorragie digestive haute
 Vaisseaux sous muqueux
estomac
 Hémostase endoscopique
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Hémorragie- traitement
Précoce

51. Hémorragie tardive
 Associée à une fistule
 En deux temps: Hémorragie sentinelle
Malade hémodynamiquement stable
 Angioscanner
 Artériographie (Stent, embolisation)
Malade instable
 Reprise chirurgicale
Mortalité: 10 à 20%
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Hémorragie- traitement

52. Hémorragie- traitement
Traitement deux temps

53. • Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires

54. I. Anomalie vasculaire
• Ligament arqué
• Sténose athéromateuse
II. Problème peropératoire
• Plaie
• Dissection
Complications ischémique

55. Sténose / ligament arqué
Bilan préopératoire +++
Diagnostic préopératoire
DPC: Section AGD
 dévascularisation territoire sus mésocolique
Complications ischémique

56. Gaujoux et al. Ann Surg 2009
Complication ischémique « constituées » : Mortalité très élevée ,83% (5/6)
Complications ischémique

57. • TDM avec reconstruction vasculaire
• Sténose athéromateuse
• Traitement préopératoire
• Revascularisation lors de la chirurgie
• Ligament arqué
• Test de clampage de l’AGD
• Si répercussion hémodynamique
• Libérer le ligament arqué
Complications ischémique

58. Libération lig arqué

59. Score prédictif

60. Score prédictif

61. Score prédictif
Sélections des malades

62. • Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires

63. Morbidité et survie
DPC pour cancer
1995-2011
N=1144
Morbidité globale: 49,1%
Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT
Morbidité facteur pronostic négatif de survie

64. Conclusions
• Morbidité après pancréatectomie: élevée
- Fistule pancréatique
- Gastroparésie
• Entrainant:
- Une non administration de la CT post-opératoire
- Diminution de la survie globale
• Scores prédictifs pour l’évaluer
- BMI, diamètre du wirsung
• Mesures préventives
- Immunonutrition,
- Anastomose PG + stent,
- Analogues Somatostatine

65. Merci pour votre attention

66. 2013
Utilisation des antibiotiques
0%
20%
40%
60%
80%
100%
DPC PG
40 36
53 53
6 7
Jamais
Infection
Syst après FP
Systématique

67. Score prédictif