SlideShare une entreprise Scribd logo
BNP et D-D lors des dyspnées aiguës : 
Intérêt et limites 
P. Ray 
SAU, Hôpital Tenon 
COMUN 2014
CONFLITS D’INTERET 
Radiometer 
bioMérieux 
ThermoFischer B.R.A.H.M.S 
Roche Diagnostics 
BMD 
Abbott 
Sanofi-Aventis 
Novartis 
Boehringer Ingelheim 
Lilly 
AstraZeneca
6ème 
Vendredi 22 mai 2015
OBJECTIFS 
• Rappel sur le rôle des biomarqueurs en médecine d’urgence 
• Evaluation clinique / biostatistique usuelle 
• Les biomarqueurs vraiment INDISCUTABLES 
• Analyse des études d’impact 
• Recommandations 
• En pratique. Comment je fais ?
Cahier des charges 
d’un biomarqueur en MU… 
- Dépistage (IC) 
- Maladies fréquentes et potentiellement graves (IDM, ICA, EP) 
- Qualités équivalentes au gold-standard (ICA ?) 
- Facile à mesurer et rendu rapide (< 1 heure) 
- Disponible 24h/j en routine 
- Pas trop cher !! 
- Qualités diagnostiques ET pronostiques si possible 
- Modification de la prise en charge ou de l’orientation 
- Études interventionnelles ou d’impact montrent leur utilité sur des 
critères de jugement pertinents (mortalité, % d’ATB, % TDMc…) 
- Connaissances par le clinicien des biomarqueurs du labo !!!
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
Variation selon la prévalence ? 
Se=0,80 Sp=0,60 sont 
invariables 
Quand la prévalence augmente, la VPN 
baisse 
…EP haute probabilité et DD 
Ray et al., Anesthesiology 2010 
VPN
Quand les conditions SONT FACILES !!! 
Pas besoin de biomarqueurs
Mais, c’est PARFOIS difficile !!!
Indiscutablement…au SAU 
• Suspicion d’EP non forte : D-D « sensible » 
• Dyspnée SUSPECTE d’OAPc : BNP/NT-proBNP 
• DT suspecte de SCA nonST+ : cTn1, +/- 2ème cTn 
• SUSPICION d’infection respiratoire basse : PCT
Stratégie diagnostique de l’EP 
NON GRAVE, NON FORTE 
Après estimation de la probabilité clinique pré-test : D-dimères 
plasmatiques « sensible » 
Produits de dégradation de la fibrine 
Très sensible (technique ELISA) (Sens > 95-99%) 
Taux < 500 μg/L = PAS D ’EP ou TVP si probabilité non forte ? 
Très peu spécifique (32-47%) (grossesse, cancer, infection, âge, 
post-op, cirrhose, Dao, sujets âgés …) 
Coût/efficace Torbicki A et al, Guidelines Eur Heart Journal 2008 
Perrier A et al. Thromb Haemost 2001;86:475
Quelle sont les D-D utilisés 
dans votre SAU ???
D-Dimères : variabilité des performances selon les 
techniques de dosage 
Tests Sensibilité Spécificité RVN RVP 
ELISA* quantitatif 
(< 500μg/L) 97% 41% 0.08 - 
0,07 1.64 
Latex quantitatif 
(<500 μg/L) 89% 47% 0.20 - 
0,23 1.69 
Latex semi-quantitatif 
(<500 μg/L) 80% 56% 0.29 - 
0.36 1.81 
Hémagglutination 
qualitative (négatif) 83% 64% 0.31 - 
0.27 2.32 
Roy PM et al. BMJ 2005 ; 331 : 259. 
Stein PD et al. Ann Intern Med 2004 ; 140 : 589-602. 
* Tinaquant, VIDAS
Risque d’une récidive de 
MTEV, lorsque le patient 
n’est pas traité sur le seul 
fait qu’un dosage de D-D 
VIDAS négatif et d’une 
probabilité prs-test 
négative 
3/2166 
0.14% (95%CI, 
0.05-0.41%) 
3/391
Stratégies diagnostiques « classiques » 
Suspicion clinique 
EP et/ou TVP 
Se présentant au SAU 
í î 
Prob. Clin. 
Non forte 
(faible/intermédiaire) 
Prob. Clin. 
Forte 
ê 
ê ê 
D-dimères 
(ELISA) Angioscanner 
(et/ou Echodoppler 
ou scinti V/P) 
í î 
<ageX10* >ageX10* 
ê 
stop 
è 
Perrier, Chest 2004 
Stein et al. Radiology 2007 
Douma, BMJ 2010 
Righini JAMA 2014 
* Validé depuis JAMA 2014 
n=2898 patients
Age <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 
Suspicions EP (n) 321 222 247 278 369 254 
EP confirmée 15.6% 15.8% 22.7% 25,9% 30,6% 31,3% 
D-dimères négatifs 
et probabilité clinique 
non forte 
Righini, JTH 2007;5:1869 
165 
51,4% 
104 
46,9% 
106 
42,9% 
72 
25,9% 
46 
12,5% 
14 
4,9% 
Age et D-dimères 
Cette stratégie diagnostique est très – trop – fréquemment 
inutile chez la PA
Age <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 
Suspicions EP (n) 321 222 247 278 369 254 
EP confirmée 15.6% 15.8% 22.7% 25,9% 30,6% 31,3% 
D-dimères négatifs 
et probabilité clinique 
non forte 
Righini, JTH 2007;5:1869 
165 
51,4% 
104 
46,9% 
106 
42,9% 
72 
25,9% 
46 
12,5% 
14 
4,9% 
Age et D-dimères 
Cette stratégie diagnostique est très – trop – fréquemment 
inutile chez la PA
Age et D-dimères : propositions 
Douma, BMJ 2010 
Pour sensibilité 100% 
Proposition 
Valeur-seuil si âge > 50 ans: âge X 10
Age et D-dimères 
Age <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 
Suspicions EP (n)* 321 222 247 278 369 254 
EP confirmée* 15.6% 15.8% 22.7% 25,9% 30,6% 31,3% 
*Righini, JTH 2007;5:1869 
**Douma, BMJ 2010:314:c1475 
DD négatifs (<500) 
et PC non forte* 
165 
51,4% 
104 
46,9% 
106 
42,9% 
72 
25,9% 
46 
12,5% 
14 
4,9% 
DD négatifs (âge x10) et 
PC non forte** 54%% 36% 28% 21%
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
Patients et méthodes 
• Inclusion : 3346 patients suspects d’PE < 24h 
• 4 pays, 19 hopitaux européens 
• Diagnostic final : 19% de EP 
• VIDAS D-Dimer bioMérieux™, Tina-quant et Cobas 
Roche™, STA-liatest D-Dimer Stago™ , D-Dimer Hs 
500 IL ™, Innovance D-Dimer Siemens ™ 
• Probabilité non forte (Genève ou Wells) et DD 
négatifs : pas d’Ac 
• Suivi à 90j
Age-adjusted d-dimer cut-off levels 
to rule out PE: the ADJUST-PE study
Probabilité clinique 
< 500 μg/L 
Pas de ttt 
faible Moyenne Forte 
Angioscanner thoracique 
Echo veineuse ou refaire 
TDM, scinti 
+ 
Non compressibilité 
> ttt 
+ 
Négatifs 
Pas de ttt 
- 
- 
négatif 
Pas de ttt 
- 
Defect segmentaire 
+ ou supra > tttt 
D-dimères 
Perrier A. Am J Med 2004 
D-dimères Elisa 
(RVN< 0,1) 
Algorithme 
TDM… 
Mauvaise qualité et/ou PC forte 
A. N Engl J Med 2005 
Christopher study group. JAMA 2006 
ESC guidelines. Eur Heart J 2014; doi:10.1093.
Indiscutablement…au SAU 
• Suspicion d’EP non forte : D-D « sensible » 
• Dyspnée SUSPECTE d’OAPc : BNP/NT-proBNP 
• DT suspecte de SCA nonST+ : cTn1, +/- 2ème cTn 
• SUSPICION d’infection respiratoire basse : PCT
Mortalité de la dyspnée aiguë chez les PA 
Ray, Crit Care 2006
514 patients âgés admis pour dyspnée 
Impact d’un diagnostic erroné ou pas (1/3) 
et d’un TTT adéquat ou pas sur le pronostic hospitalier 
25% 
11% 
Ray, Critical Care 2006
Un des premiers problèmes de l’ICA 
c’est.. de la mettre en évidence… 
Maisel NEJM 2002
Echocardiographie non disponible
Embolie 
pulmonaire, CPA 
HTA 
Altération Myocarde 
Dilatation VD Dilatation VG 
BNP Actions directes 
Vasodilatation périphérique 
et pulmonaire 
Action indirecte 
activité du SRAA, endotheline 
Elévation de la pression et de 
l’étirement des myocytes VG 
+++ 
la diurèse 
la natriurèse 
la filtration glomérulaire 
la résorption sodée
Libération de BNP des myocytes ventriculaires 
myocyte 
préproBNP (134 aa) 
proBNP (108 aa) Peptide signal (26 aa) 
sécretion 
NT-proBNP (1-76) 
Forme inactive (90 min?) 
BNP (77-108) 
Forme active 
Elimination urinaire +++ 
Elimination par endopeptidase, rein et 
récepteurs A,B,C 
proBNP
Corrélation BNP et proBNP 
N = 181 
Ray JAmGeriatrSoc 2005
Cutoff 100 pg /ml 
- sensibilité 90 % 
- specificité 76 % 
- VPP 79 % 
- VNP 89 % 
- Acuité 83 % 
Maisel, NEJM 2002
Comparaison entre BNP et NT-proBNP 
Performance diagnostique globalement identique 
Comparaison 
BNP 
vs. NT-proBNP 
Mueller Chenevier- 
Gobeaux 
Alibay Lainchbury Ray 
Nombre de 
patients 
251 381 160 205 202 
Age moyen 73 79 81 70 80 
AUC BNP 92 80 82 89 85 
AUC NT-proBNP 90 73 84 89 80* 
Globalement, performance diagnostique équivalente ! 
Valeur seuil augmentée chez sujets âgés 
Zone grise augmente chez sujets âgés
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
En pratique : utilisation d’un double seuil !! 
Antécédents, examen physique, 
RThx, GdS, ECG 
Etiologies intriquées 
ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé > 
70 ans 
Suspicion d’ICA 
Diagnostic évident 
Pneumonie, OAPc, asthme allergique … 
BNP 
ou NT-proBNP 
NT-proBNP <500 pg/mL 500 < NT-proBNP < 2000 NT-proBNP >2000 pg/mL 
ICA toujours possible 
Doppler-echocardiographie 
ICA très peu probable 
Causes respiratoires ? 
ICA très probable 
Bolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess, 
VNI, Doppler-EC 
Autres investigations 
TDM thoracique sans puis avec 
injection pour éliminer une EP… 
Zone grise
INTERET PRONOSTIQUE AJOUTE...And so What ! 
Sakhuja, Clin Chem 2006 
Plus le BNP ou NT-proBNP est 
élevée…plus c’est grave 
Et si en plus la troponine s’élève 
…c’est encore plus grave !!!
Circonstances cliniques avec variation du BNP (liste non exhaustive) 
Pathologie Concentration 
Pathologies Cardiaques 
Insuffisance Cardiaque Forte augmentation 
Syndrome coronarien aigus Augmentation 
tachycardie supraventriculaire (ACFA) Augmentation 
Pathologies Pulmonaires 
Embolie pulmonaire Normale ou Augmentation 
BPCO Normale ou augmentation 
Hypertension artérielle pulmonaire primitive Normale ou augmentation 
SDRA, réanimation Normale ou augmentation 
Autres pathologies 
Insuffisance hépatique avec ascite augmentation 
Insuffisance rénale (aiguë ou chronique) Augmentation modérée ou importante 
Choc septique Augmentation 
Hémorragie méningée/AVC Normale ou Augmentation 
Anémie Normale ou Augmentation 
Obésité Normale ou Diminution
BNP et morbi-mortalité 
Admission au SAU 
Dyspnée aigue 
Randomisation * 
Dosage du BNP + 
recommandations Pas de dosage du BNP 
225 patients 227 patients 
Mueller NEJM 2004 
213 exclus 
cause traumatique évidente 
état de choc - insuffisance rénale
Résultats 
• Tableau end-points 
Durée d’Hosp. 8 vs 11 jours * 
% Hosp. 75% vs 85% ** 
USI 15% vs 24 % * 
Hospitalisation 
Prise en charge 5410$ vs 7264$ * 
USI 874$ vs 1516$ 
Coûts 
Hôpital : 6% vs 9% 
A 30 jours : 10% vs 12% 
Mortalité 
À 30 jours 10% vs 12% 
Réadmission
Trinquart et al. AJEM 2011
Pourquoi les études sont négatives ?
Pourquoi les études sont négatives ? 
• Trop de patients graves inclus 
• Pas assez de patients graves inclus 
• % de patients avec BNP dans la zone grise 
• % de patients avec probabilité intermédiaire faible (40%) 
• Bon biomarqueur, mais pas prise en charge standardisée 
• Réduction du temps de prise en charge au SAU suffit-il ? 
• ...
Syndromes cliniques d’ICA 
65% 
European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2008
Hypotension 
Choc 
BNP 
Troponine 
BNP 
Troponine 
Taille VD 
normale 
Pas de choc 
PESI ou sPESI=0 
Examen 
clinique 
Pas de choc 
PESI > II ou sPESI > 0 
VD 
dilaté 
Taille VD (TDM) 
Biomarqueurs 
Faible Intermédaire faible Int. fort Elévé 
Stratification 
du risque 
EP et BNP : 
Stratification du risque 
ESC guidelines. Eur Heart J 2014; doi:10.1093. 
1- Age > 80 ans 
1- Cancer 
1- Insf. cardiaque 
ou respiratoire 
1- PAs < 100 mmHg 
1- FC > 110 /min 
1- SaO2 < 90%
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
CONCLUSIONS 
• BNP/NT-proBNP pour l’ICA suspectée aux urgences 
• Biomarqueur diagnostic et pronostic 
• Mais, études d’impact pas toutes positives !!! 
• Dans l’EP, stratification du risque (ESC 2014) 
• DD négatifs : EP éliminée (si probabilité non forte) 
• DD sensible Elisa 
• Nouveau seuil adapté à l’âge > 50 seuil : âge x 10 
• Algorithme diagostique validé (ESC 2014)

Contenu connexe

Tendances

auto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigt
auto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigtauto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigt
auto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigt
Philippe Meurin
 
Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiques
Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiquesTests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiques
Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiques
Institut Pasteur de Madagascar
 
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 201407 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
embolie pulmonaire
embolie pulmonaireembolie pulmonaire
embolie pulmonaire
sguif
 
Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORLRadiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL
coutte
 
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des RisquesRadiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
coutte
 
Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012
Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012
Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012
coutte
 
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaireStratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Eric Vibert, MD, PhD
 
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau
Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 PittauQuoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau
Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibertQuoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibert
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella PittauPrise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Quelleplacedelatepdanschcmacastilla
QuelleplacedelatepdanschcmacastillaQuelleplacedelatepdanschcmacastilla
Quelleplacedelatepdanschcmacastilla
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Les biomarqueurs cardiaques
Les biomarqueurs cardiaquesLes biomarqueurs cardiaques
Les biomarqueurs cardiaques
SALIM ABDALLAH EL HADJ
 
Kinesitherapiepostthbsanchezfernandez
KinesitherapiepostthbsanchezfernandezKinesitherapiepostthbsanchezfernandez
Kinesitherapiepostthbsanchezfernandez
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Insuffisancehepatiqueaigue
InsuffisancehepatiqueaigueInsuffisancehepatiqueaigue
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
NouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewinNouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 

Tendances (20)

08 biologie dauville 2014
08 biologie dauville 201408 biologie dauville 2014
08 biologie dauville 2014
 
auto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigt
auto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigtauto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigt
auto surveillance de patients sous anticoagulants: mesure de l'INR au doigt
 
Kypho spine jack copie
Kypho spine jack   copieKypho spine jack   copie
Kypho spine jack copie
 
Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiques
Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiquesTests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiques
Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme sous les tropiques
 
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 201407 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
 
embolie pulmonaire
embolie pulmonaireembolie pulmonaire
embolie pulmonaire
 
Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORLRadiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL
 
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des RisquesRadiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
 
Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012
Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012
Radiothérapie Amiens Actualités VADS 2012
 
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaireStratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
 
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
 
Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau
Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 PittauQuoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau
Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau
 
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibertQuoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie ? - Éric vibert
 
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella PittauPrise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
 
Quelleplacedelatepdanschcmacastilla
QuelleplacedelatepdanschcmacastillaQuelleplacedelatepdanschcmacastilla
Quelleplacedelatepdanschcmacastilla
 
Les biomarqueurs cardiaques
Les biomarqueurs cardiaquesLes biomarqueurs cardiaques
Les biomarqueurs cardiaques
 
5 kane
5   kane5   kane
5 kane
 
Kinesitherapiepostthbsanchezfernandez
KinesitherapiepostthbsanchezfernandezKinesitherapiepostthbsanchezfernandez
Kinesitherapiepostthbsanchezfernandez
 
Insuffisancehepatiqueaigue
InsuffisancehepatiqueaigueInsuffisancehepatiqueaigue
Insuffisancehepatiqueaigue
 
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
NouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewinNouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
 

Similaire à BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray

Etude parité
Etude paritéEtude parité
Etude parité
Jc Templar
 
Ep
EpEp
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI LeilaBiomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Dr Riyadh Essefi
 
Immunothérapie des cancers des VADS
Immunothérapie des cancers des VADSImmunothérapie des cancers des VADS
Immunothérapie des cancers des VADS
coutte
 
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
SMMI2015
 
Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019
Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019
Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
les épanchements péricardiques post opératoires-meurinles épanchements péricardiques post opératoires-meurin
les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
Philippe Meurin
 
Cancer Prostate
Cancer Prostate Cancer Prostate
Cancer Prostate
urologiebj
 
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCIRosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Pierre Troisfontaines
 
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
NouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewinNouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009
odeckmyn
 
Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et  Pr laurence LeenhardtDr gilles Russ et  Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
all-in-web
 
Azt2
Azt2Azt2
Transplantation et chc
Transplantation et chcTransplantation et chc
Transplantation et chc
Vincent Di Martino
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Dr A. ILBOUDO
 
Embolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdf
Embolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdfEmbolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdf
Embolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdf
imeneziani1
 

Similaire à BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray (20)

Etude parité
Etude paritéEtude parité
Etude parité
 
Pedp jifa _8.1.2010
Pedp jifa _8.1.2010Pedp jifa _8.1.2010
Pedp jifa _8.1.2010
 
Ep
EpEp
Ep
 
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI LeilaBiomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
 
Immunothérapie des cancers des VADS
Immunothérapie des cancers des VADSImmunothérapie des cancers des VADS
Immunothérapie des cancers des VADS
 
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Pour le BNP JNUC4 Deauville 2015
 
Zabsonre Jifa Sm Vih
Zabsonre Jifa Sm VihZabsonre Jifa Sm Vih
Zabsonre Jifa Sm Vih
 
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
 
Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019
Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019
Controverse - Trauma Crânien Léger avec ou sans S100B ? COMUN 2019
 
les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
les épanchements péricardiques post opératoires-meurinles épanchements péricardiques post opératoires-meurin
les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
 
Cancer Prostate
Cancer Prostate Cancer Prostate
Cancer Prostate
 
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCIRosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
 
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
 
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
NouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewinNouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
Nouvellestechniquesimageriecarcinomehepatocellulairelewin
 
M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009
 
Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et  Pr laurence LeenhardtDr gilles Russ et  Pr laurence Leenhardt
Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt
 
Azt2
Azt2Azt2
Azt2
 
Transplantation et chc
Transplantation et chcTransplantation et chc
Transplantation et chc
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
 
Embolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdf
Embolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdfEmbolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdf
Embolie pulmonaire cours resident Pr Djami.pdf
 

Plus de Nicolas Peschanski, MD, PhD

Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021
Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021
Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Georges boussignac legacy with commentaries
Georges boussignac legacy with commentariesGeorges boussignac legacy with commentaries
Georges boussignac legacy with commentaries
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020
Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020
Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020
Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020
Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020
Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020
Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019
DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019
DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019
Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019
Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Neuro news COMUN 2019
Neuro news COMUN 2019Neuro news COMUN 2019
Neuro news COMUN 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3
Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3
Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Quiz ECG Syncope EMC2 2019
Quiz ECG Syncope EMC2 2019Quiz ECG Syncope EMC2 2019
Quiz ECG Syncope EMC2 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...
ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...
ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019
ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019
ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019
Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019
Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018
SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018
SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018
Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018
Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018
Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018
Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...
Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...
Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018
Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018
Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 

Plus de Nicolas Peschanski, MD, PhD (20)

Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021
Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021
Webinaire Détresse respiratoire - spécificité COVID-19 Urgences Le Mensuel 2021
 
Georges boussignac legacy with commentaries
Georges boussignac legacy with commentariesGeorges boussignac legacy with commentaries
Georges boussignac legacy with commentaries
 
Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020
Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020
Georges Boussignac legacy - Forum Risk Management, Italy Dec 2020
 
Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020
Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020
Georges boussignac, un destin hors du commun ESANUM 2020
 
Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020
Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020
Dos and donts in the emergency pre hospital setting covid-19 eccc 2020
 
DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019
DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019
DU SAMU Filière et traitements du Syndrome Coronarien Aigu en 2019
 
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019
 
Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019
Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019
Troubles conscience du sujet jeune - Un nouveau regard COMUN 2019
 
Neuro news COMUN 2019
Neuro news COMUN 2019Neuro news COMUN 2019
Neuro news COMUN 2019
 
Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3
Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3
Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3
 
Quiz ECG Syncope EMC2 2019
Quiz ECG Syncope EMC2 2019Quiz ECG Syncope EMC2 2019
Quiz ECG Syncope EMC2 2019
 
ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...
ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...
ST+ Mimics - Session Etat de l'Art - Le Syndrome de Takotsubo Congrès Urgence...
 
ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019
ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019
ECG Quiz Atelier Pré-Congrès Urgences 2019
 
Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019
Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019
Diaporama DPC Urgences SFMU SCA ST+ 2019
 
SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018
SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018
SCA non-ST+ de la personne âgée - D.U. MUPA 2018
 
Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018
Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018
Syncope de la personne âgée : apport de l'ECG - Forum de l'urgence 2018
 
Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018
Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018
Oxygénation Nasale Humidifiée à Haut Débit - Optiflow aux urgences COMUN 2018
 
Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...
Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...
Décision diagnostique : apprendre de ses erreurs Journée Médecine d'Urgence N...
 
Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
 
Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018
Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018
Controverse Biologie Délocalisée en SMUR Urgences 2018
 

BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray

  • 1. BNP et D-D lors des dyspnées aiguës : Intérêt et limites P. Ray SAU, Hôpital Tenon COMUN 2014
  • 2. CONFLITS D’INTERET Radiometer bioMérieux ThermoFischer B.R.A.H.M.S Roche Diagnostics BMD Abbott Sanofi-Aventis Novartis Boehringer Ingelheim Lilly AstraZeneca
  • 3. 6ème Vendredi 22 mai 2015
  • 4. OBJECTIFS • Rappel sur le rôle des biomarqueurs en médecine d’urgence • Evaluation clinique / biostatistique usuelle • Les biomarqueurs vraiment INDISCUTABLES • Analyse des études d’impact • Recommandations • En pratique. Comment je fais ?
  • 5. Cahier des charges d’un biomarqueur en MU… - Dépistage (IC) - Maladies fréquentes et potentiellement graves (IDM, ICA, EP) - Qualités équivalentes au gold-standard (ICA ?) - Facile à mesurer et rendu rapide (< 1 heure) - Disponible 24h/j en routine - Pas trop cher !! - Qualités diagnostiques ET pronostiques si possible - Modification de la prise en charge ou de l’orientation - Études interventionnelles ou d’impact montrent leur utilité sur des critères de jugement pertinents (mortalité, % d’ATB, % TDMc…) - Connaissances par le clinicien des biomarqueurs du labo !!!
  • 7. Variation selon la prévalence ? Se=0,80 Sp=0,60 sont invariables Quand la prévalence augmente, la VPN baisse …EP haute probabilité et DD Ray et al., Anesthesiology 2010 VPN
  • 8. Quand les conditions SONT FACILES !!! Pas besoin de biomarqueurs
  • 9. Mais, c’est PARFOIS difficile !!!
  • 10. Indiscutablement…au SAU • Suspicion d’EP non forte : D-D « sensible » • Dyspnée SUSPECTE d’OAPc : BNP/NT-proBNP • DT suspecte de SCA nonST+ : cTn1, +/- 2ème cTn • SUSPICION d’infection respiratoire basse : PCT
  • 11. Stratégie diagnostique de l’EP NON GRAVE, NON FORTE Après estimation de la probabilité clinique pré-test : D-dimères plasmatiques « sensible » Produits de dégradation de la fibrine Très sensible (technique ELISA) (Sens > 95-99%) Taux < 500 μg/L = PAS D ’EP ou TVP si probabilité non forte ? Très peu spécifique (32-47%) (grossesse, cancer, infection, âge, post-op, cirrhose, Dao, sujets âgés …) Coût/efficace Torbicki A et al, Guidelines Eur Heart Journal 2008 Perrier A et al. Thromb Haemost 2001;86:475
  • 12. Quelle sont les D-D utilisés dans votre SAU ???
  • 13. D-Dimères : variabilité des performances selon les techniques de dosage Tests Sensibilité Spécificité RVN RVP ELISA* quantitatif (< 500μg/L) 97% 41% 0.08 - 0,07 1.64 Latex quantitatif (<500 μg/L) 89% 47% 0.20 - 0,23 1.69 Latex semi-quantitatif (<500 μg/L) 80% 56% 0.29 - 0.36 1.81 Hémagglutination qualitative (négatif) 83% 64% 0.31 - 0.27 2.32 Roy PM et al. BMJ 2005 ; 331 : 259. Stein PD et al. Ann Intern Med 2004 ; 140 : 589-602. * Tinaquant, VIDAS
  • 14. Risque d’une récidive de MTEV, lorsque le patient n’est pas traité sur le seul fait qu’un dosage de D-D VIDAS négatif et d’une probabilité prs-test négative 3/2166 0.14% (95%CI, 0.05-0.41%) 3/391
  • 15. Stratégies diagnostiques « classiques » Suspicion clinique EP et/ou TVP Se présentant au SAU í î Prob. Clin. Non forte (faible/intermédiaire) Prob. Clin. Forte ê ê ê D-dimères (ELISA) Angioscanner (et/ou Echodoppler ou scinti V/P) í î <ageX10* >ageX10* ê stop è Perrier, Chest 2004 Stein et al. Radiology 2007 Douma, BMJ 2010 Righini JAMA 2014 * Validé depuis JAMA 2014 n=2898 patients
  • 16. Age <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Suspicions EP (n) 321 222 247 278 369 254 EP confirmée 15.6% 15.8% 22.7% 25,9% 30,6% 31,3% D-dimères négatifs et probabilité clinique non forte Righini, JTH 2007;5:1869 165 51,4% 104 46,9% 106 42,9% 72 25,9% 46 12,5% 14 4,9% Age et D-dimères Cette stratégie diagnostique est très – trop – fréquemment inutile chez la PA
  • 17. Age <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Suspicions EP (n) 321 222 247 278 369 254 EP confirmée 15.6% 15.8% 22.7% 25,9% 30,6% 31,3% D-dimères négatifs et probabilité clinique non forte Righini, JTH 2007;5:1869 165 51,4% 104 46,9% 106 42,9% 72 25,9% 46 12,5% 14 4,9% Age et D-dimères Cette stratégie diagnostique est très – trop – fréquemment inutile chez la PA
  • 18. Age et D-dimères : propositions Douma, BMJ 2010 Pour sensibilité 100% Proposition Valeur-seuil si âge > 50 ans: âge X 10
  • 19. Age et D-dimères Age <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Suspicions EP (n)* 321 222 247 278 369 254 EP confirmée* 15.6% 15.8% 22.7% 25,9% 30,6% 31,3% *Righini, JTH 2007;5:1869 **Douma, BMJ 2010:314:c1475 DD négatifs (<500) et PC non forte* 165 51,4% 104 46,9% 106 42,9% 72 25,9% 46 12,5% 14 4,9% DD négatifs (âge x10) et PC non forte** 54%% 36% 28% 21%
  • 21. Patients et méthodes • Inclusion : 3346 patients suspects d’PE < 24h • 4 pays, 19 hopitaux européens • Diagnostic final : 19% de EP • VIDAS D-Dimer bioMérieux™, Tina-quant et Cobas Roche™, STA-liatest D-Dimer Stago™ , D-Dimer Hs 500 IL ™, Innovance D-Dimer Siemens ™ • Probabilité non forte (Genève ou Wells) et DD négatifs : pas d’Ac • Suivi à 90j
  • 22. Age-adjusted d-dimer cut-off levels to rule out PE: the ADJUST-PE study
  • 23. Probabilité clinique < 500 μg/L Pas de ttt faible Moyenne Forte Angioscanner thoracique Echo veineuse ou refaire TDM, scinti + Non compressibilité > ttt + Négatifs Pas de ttt - - négatif Pas de ttt - Defect segmentaire + ou supra > tttt D-dimères Perrier A. Am J Med 2004 D-dimères Elisa (RVN< 0,1) Algorithme TDM… Mauvaise qualité et/ou PC forte A. N Engl J Med 2005 Christopher study group. JAMA 2006 ESC guidelines. Eur Heart J 2014; doi:10.1093.
  • 24. Indiscutablement…au SAU • Suspicion d’EP non forte : D-D « sensible » • Dyspnée SUSPECTE d’OAPc : BNP/NT-proBNP • DT suspecte de SCA nonST+ : cTn1, +/- 2ème cTn • SUSPICION d’infection respiratoire basse : PCT
  • 25. Mortalité de la dyspnée aiguë chez les PA Ray, Crit Care 2006
  • 26. 514 patients âgés admis pour dyspnée Impact d’un diagnostic erroné ou pas (1/3) et d’un TTT adéquat ou pas sur le pronostic hospitalier 25% 11% Ray, Critical Care 2006
  • 27. Un des premiers problèmes de l’ICA c’est.. de la mettre en évidence… Maisel NEJM 2002
  • 29. Embolie pulmonaire, CPA HTA Altération Myocarde Dilatation VD Dilatation VG BNP Actions directes Vasodilatation périphérique et pulmonaire Action indirecte activité du SRAA, endotheline Elévation de la pression et de l’étirement des myocytes VG +++ la diurèse la natriurèse la filtration glomérulaire la résorption sodée
  • 30. Libération de BNP des myocytes ventriculaires myocyte préproBNP (134 aa) proBNP (108 aa) Peptide signal (26 aa) sécretion NT-proBNP (1-76) Forme inactive (90 min?) BNP (77-108) Forme active Elimination urinaire +++ Elimination par endopeptidase, rein et récepteurs A,B,C proBNP
  • 31. Corrélation BNP et proBNP N = 181 Ray JAmGeriatrSoc 2005
  • 32. Cutoff 100 pg /ml - sensibilité 90 % - specificité 76 % - VPP 79 % - VNP 89 % - Acuité 83 % Maisel, NEJM 2002
  • 33. Comparaison entre BNP et NT-proBNP Performance diagnostique globalement identique Comparaison BNP vs. NT-proBNP Mueller Chenevier- Gobeaux Alibay Lainchbury Ray Nombre de patients 251 381 160 205 202 Age moyen 73 79 81 70 80 AUC BNP 92 80 82 89 85 AUC NT-proBNP 90 73 84 89 80* Globalement, performance diagnostique équivalente ! Valeur seuil augmentée chez sujets âgés Zone grise augmente chez sujets âgés
  • 35. En pratique : utilisation d’un double seuil !! Antécédents, examen physique, RThx, GdS, ECG Etiologies intriquées ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé > 70 ans Suspicion d’ICA Diagnostic évident Pneumonie, OAPc, asthme allergique … BNP ou NT-proBNP NT-proBNP <500 pg/mL 500 < NT-proBNP < 2000 NT-proBNP >2000 pg/mL ICA toujours possible Doppler-echocardiographie ICA très peu probable Causes respiratoires ? ICA très probable Bolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess, VNI, Doppler-EC Autres investigations TDM thoracique sans puis avec injection pour éliminer une EP… Zone grise
  • 36. INTERET PRONOSTIQUE AJOUTE...And so What ! Sakhuja, Clin Chem 2006 Plus le BNP ou NT-proBNP est élevée…plus c’est grave Et si en plus la troponine s’élève …c’est encore plus grave !!!
  • 37. Circonstances cliniques avec variation du BNP (liste non exhaustive) Pathologie Concentration Pathologies Cardiaques Insuffisance Cardiaque Forte augmentation Syndrome coronarien aigus Augmentation tachycardie supraventriculaire (ACFA) Augmentation Pathologies Pulmonaires Embolie pulmonaire Normale ou Augmentation BPCO Normale ou augmentation Hypertension artérielle pulmonaire primitive Normale ou augmentation SDRA, réanimation Normale ou augmentation Autres pathologies Insuffisance hépatique avec ascite augmentation Insuffisance rénale (aiguë ou chronique) Augmentation modérée ou importante Choc septique Augmentation Hémorragie méningée/AVC Normale ou Augmentation Anémie Normale ou Augmentation Obésité Normale ou Diminution
  • 38. BNP et morbi-mortalité Admission au SAU Dyspnée aigue Randomisation * Dosage du BNP + recommandations Pas de dosage du BNP 225 patients 227 patients Mueller NEJM 2004 213 exclus cause traumatique évidente état de choc - insuffisance rénale
  • 39. Résultats • Tableau end-points Durée d’Hosp. 8 vs 11 jours * % Hosp. 75% vs 85% ** USI 15% vs 24 % * Hospitalisation Prise en charge 5410$ vs 7264$ * USI 874$ vs 1516$ Coûts Hôpital : 6% vs 9% A 30 jours : 10% vs 12% Mortalité À 30 jours 10% vs 12% Réadmission
  • 40. Trinquart et al. AJEM 2011
  • 41. Pourquoi les études sont négatives ?
  • 42. Pourquoi les études sont négatives ? • Trop de patients graves inclus • Pas assez de patients graves inclus • % de patients avec BNP dans la zone grise • % de patients avec probabilité intermédiaire faible (40%) • Bon biomarqueur, mais pas prise en charge standardisée • Réduction du temps de prise en charge au SAU suffit-il ? • ...
  • 43. Syndromes cliniques d’ICA 65% European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2008
  • 44. Hypotension Choc BNP Troponine BNP Troponine Taille VD normale Pas de choc PESI ou sPESI=0 Examen clinique Pas de choc PESI > II ou sPESI > 0 VD dilaté Taille VD (TDM) Biomarqueurs Faible Intermédaire faible Int. fort Elévé Stratification du risque EP et BNP : Stratification du risque ESC guidelines. Eur Heart J 2014; doi:10.1093. 1- Age > 80 ans 1- Cancer 1- Insf. cardiaque ou respiratoire 1- PAs < 100 mmHg 1- FC > 110 /min 1- SaO2 < 90%
  • 46. CONCLUSIONS • BNP/NT-proBNP pour l’ICA suspectée aux urgences • Biomarqueur diagnostic et pronostic • Mais, études d’impact pas toutes positives !!! • Dans l’EP, stratification du risque (ESC 2014) • DD négatifs : EP éliminée (si probabilité non forte) • DD sensible Elisa • Nouveau seuil adapté à l’âge > 50 seuil : âge x 10 • Algorithme diagostique validé (ESC 2014)